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陈仁彪副主任医师 邵逸夫医院 介入科 精索静脉曲张的发病率约占正常成年男性的10%-15%，意味着每10位男性中就可能有1位。那到底什么是精索静脉曲张？为什么会发生精索静脉曲张？什么是精索静脉曲张？男性每个阴囊内都有条「绳索样组织」，这就是我们常说的精索，它是由3层被膜包裹着的输精管、血管等组成，平时在阴囊表面是看不到的。而精索静脉曲张，指的就是精索中的静脉异常伸长、扩张和迂曲。一般而言，轻度精索静脉曲张，站立时一般看不到阴囊表面有曲张，但可以摸到；中度精索静脉曲张站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显的曲张静脉；情况较为严重时，就会在阴囊表面看到蚯蚓状的团块。为什么会发生精索静脉曲张？精索静脉是负责睾丸的静脉回流的，静脉血自睾丸逆流而上，左右两侧分别注入肾静脉和下腔静脉。由于这两根静脉既直又长，假如精索静脉是根上水管道，要保证水顺利从下到上走，静脉下端水压就比较高，管壁承受着较大的压力，久而久之很容易引起管腔的扩张、变形和迂曲。再加上如果管壁由于某些原因薄弱（例如先天性发育问题），更容易发生曲张。因为精索静脉在这些解剖学上的特点，所以在我们的生活中，有些身材瘦高的人、长期站立久坐的人、或者经常干重活儿的人，他们的精索静脉腔内压力更高，也会更容易得精索静脉曲张。医生有话说：如果判断自己符合以上特征，大家也不用过分焦虑，在生活中我们加强预防，养成良好的生活习惯，就可以帮助我们有效避免精索静脉曲张。2022年09月22日309
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魏鹏医师 济南市中心医院 生殖男科 精索静脉曲张的患者经常能够遇到，尤其在生殖男科门诊，因为原发性不育男性的患病率为35%~40%，继发性不育男性的患病率高达80%。精索静脉曲张是一种进展性疾病，大多在青春期出现，经常在左侧诊断（90%）。临床上，精索静脉曲张分为三级：I级，仅在Valsalva动作时可触及；II级，对应于患者站立时可触及的扩张；III级，对应于可见的扩张。研究表明，左侧精索静脉曲张可引起双侧睾丸功能障碍。这是因为两侧睾丸之间存在着侧支静脉和腹膜后静脉旁路，所以单侧精索静脉曲张会导致双侧睾丸功能下降，这也解释了为什么单侧精索静脉曲张切除术的疗效差。在组织病理学水平上，精索静脉曲张会导致睾丸缺氧缺血性应激，从而引起包括生殖细胞在内的所有睾丸细胞类型的退行性改变。从精索静脉和睾提肌内静脉流入蔓状静脉丛的返流血液增加了睾丸的静水压和温度。这种促炎状况会显著降低睾丸生殖细胞数量。因此，精索静脉曲张通常引起睾丸的结构、生化和分子变化，从而导致少精子症或完全的无精子症 。甚至，精索静脉曲张的影响可能超出睾丸，影响下游附属器官，即输出小管、附睾、输精管及其他器官的蛋白分泌调节，导致射精量减少，这是精索静脉曲张患者的另一个常见特征。综上所述，精索静脉曲张非常流行，并可能对男性生殖造成各种有害影响。这种慢性应激会导致精液参数不良、DNA氧化损伤和DNA碎片化。异常的精子DNA有可能损害后代的健康。因此治疗对策，如显微外科精索静脉曲张切除术和适当的抗氧化剂治疗应作为一线治疗。2022年09月15日62
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 男性生育力持续下降已是不争事实！有文献报道：男性精子质量以每年百分之一的速度下降，这绝不是危言耸听！这个速度十分惊人，男性生育力已然到了最危险的时刻！每个人的生命，都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而，一些疾病就可能导致这些“小蝌蚪”失去活力甚至死亡，精索静脉曲张就是其中一种。那么，究竟什么是精索静脉曲张呢？又是什么引起的？请仔细阅读这篇文章，我想大部分关于精索静脉曲张的问题都可以在此找到答案。一.什么是精索静脉曲张？病因是什么？俗话说：苍蝇不叮无缝的蛋。男人的“蛋蛋”有层层组织包裹，自然没有缝，也不会有苍蝇来叮咬。不过这并不是说你的“蛋蛋”安全了。这不，有东西进来了。对，就是蚯蚓！当然，此蚯蚓非彼蚯蚓，它不会在你的阴囊里面松土，也不会吃掉你的“蛋蛋”，事实上它是一条条在精索静脉，只不过它现在变粗了，而且走行比较迂曲，所以看着像蚯蚓，而这种情况有一种更加专业的称呼方法：精索静脉曲张。精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。是男性中常见疾病。导致精索静脉曲张的常见原因有：⑴人们的日常活动经常处于直立的姿势，精索内的静脉血液必须克服自身的重力自下向上回流；⑵静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用；⑶精索静脉瓣缺失或功能不良导致血液反流。此外，左边静脉曲张发病率明显高于右边，这主要跟左侧精索静脉的解剖特点及毗邻有关。⑴左侧精索内静脉行程长，位于乙状结肠后面，且呈直角进入肾静脉，回流阻力大；⑵近端钳夹现象：肠系膜上动脉与腹主动脉形成夹角或腹主动脉后左肾静脉先天畸形，压迫左肾静脉,从而造成左侧精索内静脉正常血液回流受阻形成近端钳夹现象；⑶远端钳夹现象：左髂总静脉受右髂总动脉压迫,使左输精管静脉血液回流受阻形成所谓远端钳夹现象。二.静脉曲张为什么导致不育？精索静脉曲张与精液异常、睾丸萎缩、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等有关，具体机制可能为：高温：精索静脉曲张可使睾丸温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，导致生精障碍，导致睾丸间质细胞合成睾酮减少。高压：精索静脉压升高导致睾丸灌注不足，妨碍睾丸的新陈代谢。缺氧：精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧，二氧化碳蓄积，干扰睾丸的正常代谢，影响精子发生和成熟。毒性物质的影响：精索静脉曲张时，肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等物质带入精索内静脉，导致睾丸内精子的成熟障碍。静脉曲张时附睾损害：使精子获得向前运动的动力减弱，速度下降。两侧精索静脉间有交通支，影响对侧精索静脉发生曲张病变。三.精索静脉曲张发病率有多高？总体来说，精索静脉曲张的发病率在普通男性中约为20%，在不育男性中约为40%。本病多见于成年男性，而青少年中相对较少。国内相关文献报道，6~19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%。精索静脉曲张属于血管病变，多见于左侧，约占85%～90%，双侧为10%。精索静脉曲张是男性不育的首位原因，在原发性不育症患者中占35%，继发性不育患者中占50%-80%。四.精索静脉曲张有哪些常见的症状？精索静脉曲张通常无症状，多在常规体检时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时发现。精索静脉曲张带给男人的伤痛主要是伴有坠胀感、隐痛、不适等症状，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。可合并有下肢静脉曲张、痔等疾病。五.如何诊断精索静脉曲张？精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊，但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性，所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病，特别是以躯体症状为表现的心理疾患。目前我国临床上将精索静脉曲张分为四级。亚临床型：触诊和病人屏气增加腹压（Valsalva试验）时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。I级：只有在屏气增加腹压(Valsalva试验)后触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉。精索静脉内径2.1-2.7mm。II级：休息时能摸到，但看不到。精索静脉内径2.8-3.0mm。III级：休息时能摸到和看到,精索静脉内径≥3.1mm。六.哪些精索静脉曲张需要手术？①睾丸缩小、质地变软，患侧睾丸体积比对侧小，小于20%的体积；②精液检查异常；③精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量，且久治不愈者；④Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病；⑤双侧精索静脉曲张；⑥青少年期精索静脉曲张（10-18岁）：Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；患侧睾丸容积低于健侧20%者；睾丸生精功能下降；由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；双侧精索静脉曲张。如果你有以上的情况，可以找陈善闻医生进行精索静脉曲张手术！七.手术是否一定有效？一般精索静脉曲张手术后精液改善率约60-70%，怀孕率30-40%。多数患者术后半年到一年精液质量即有所改善，但也有许多需要1-2年的时间恢复。这期间，应该定期复查，随时掌握术后恢复的情况，与大夫密切配合，及时调整治疗方案。对于经济状况较好的患者，可以配合药物治疗，以便获得最佳的疗效。一些患者在术后短期内发现术后疗效欠佳，精液质量改善不明显，即丧失信心或转而要求采用辅助生育治疗，应该强调，精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程，故手术后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样是需要时间的。再者，辅助生育的方法一般费用较昂贵，成功率有限（例如：试管婴儿的一次的费用是2万五-3万，成功率30-40%），所以，应在手术后疗效确实不满意的情况下谨慎采用。陈善闻医生心语：介绍这些，并不是为了推卸责任，而是因为医学是有阶段性和局限性的，不是万能的，这是医学现状。我们可以自豪地所说，我们提供的是现阶段一流的技术，但不是万能的丹术。许多患者希望医生直接给出结论：做还是不做？我认为，在全民教育程度大大提高的今天，给患者充分知情权，充分了解医学的现状和不足，共同作出选择才是最合理的。八.手术早进行好还是晚进行好？要结合病人意愿，疾病手术与否要与病人进行沟通。如果静脉曲张严重但不影响生育，一般不建议进行手术。但如果精索静脉曲张严重，并且已经有小孩，精液也属于正常，但如果病人过几年还想要小孩，则要进行随访，如果发现精液质量下降，则要进行手术。儿童精索静脉曲张，还要进行评估，排除一些原发疾病（如胡桃夹综合征）导致继发性精索静脉曲张，必要时需要对原发疾病进行处理。对于青少年精索静脉曲张，除了常见病因外，还要寻找是否有其他原发性疾病。现有文献资料表明精索静脉曲张对青少年睾丸功能进行性损伤，表现为睾丸体积减小及精液参数异常。相反，精索静脉曲张是否对成人睾丸功能也产生进行性损害，目前尚缺乏令人信服的资料。九.精索静脉曲张治疗方式？优劣性？从19世纪40年代开始，科学家和临床医生就在不断的研究和探讨精索静脉曲张的治疗方法。总体来说，经历了从最初的保守治疗、药物治疗、硬化治疗到现在的栓塞治疗、手术治疗。到目前为止，全球的科学家和临床医生普遍认为手术是最好的治疗方法，效果最好。其实，手术也是经历一个漫长的发展过程，最初是高位结扎术，这种是很经典的手术方法，治愈了大量的患者，但是，这种术式由于是开放手术，是肉眼下直视下操作的，精索的动脉和淋巴管都很细小，大部分情况下肉眼很难辨别，容易误扎到动脉和淋巴管，术后容易出现睾丸萎缩和阴囊水肿，并且由于位置较高，术后复发率也较高。20世纪末，利用腔镜进行手术大大提高了手术质量和减少了术后并发症的发生率，但是由于该种术式要进入腹膜后以及要全麻，不免增加了麻醉风险和手术风险。也是在20世纪90年代，显微技术的发展提高了精索静脉曲张结扎术的手术质量，由于该种术式是在较低的位置皮肤较表浅的位置开口，只有2－75px长，深度也只有3－100px，不进入腹腔，一般不会伤到肠道，大大减少了手术风险。并且由于是在显微镜下操作（放大倍数5－10倍），这样淋巴管和动脉看的非常清楚，就可以避免误扎，大大减少了手术的并发症，并且手术效果较之前的所有术式更加好，费用也低于腹腔镜手术，国外基本上都采用显微镜下的术式。十.常见并发症？复发、水肿和睾丸萎缩。但是我们显微手术复发率小于2%，极少水肿，目前我们还没见睾丸萎缩病例。十一.显微精索静脉结扎术后需要注意那些？①术后1-2周适时地抬高阴囊，有条件可进行冰敷（每日3-4次，每次20分钟），以上策略都可根据您的需要适当延长。术后2-3周内建议穿有阴囊支撑作用的运动短裤。②为了最大限度地促进伤口愈合与恢复，建议您术后空出一周的休息时间。多躺少站——促进侧枝循环开放，促进睾丸附睾血液及淋巴液回流——减少附睾炎及鞘膜积液并发症。③术后应禁欲2-4周，包括自慰与性交。梦遗、晨勃与自发勃起不会造成损害，请您勿需担心，避免主动刺激即可。④术后切口有轻微的不适、疼痛、肿胀及炎症属正常现象。阴囊、腹股沟区可肿胀至网球般大小，以上情况可在数周内缓解。切口区变硬或形成局部硬结是常见反应，数月后组织痊愈变软后即可缓解。切口及附近区域可有轻微麻痹感，数月内即可改善。⑤出现以下情况时请及时联系医生：疼痛持续加重且止痛药无效；切口和阴囊红肿并在数日内恶化；高热、寒战、恶心呕吐或切口流脓。⑥三个月内不宜从事登山、跑步、长距离骑自行车摩托车、打球等剧烈运动及重体力劳动;平时不要久站久立。⑦不吸烟饮酒,饮食易清淡,不吃辛辣的食物,注意蛋白质的摄入,营养均衡,经常穿紧身内裤或用阴囊托以防阴囊下坠。⑧术后半年后术前的症状，多数朋友症状会得以缓解或治愈。此时可以增加运动量或运动负荷，如慢跑、打篮球等。让自己高兴起来，保持乐观的心情是非常重要的，有利于术后恢复。十二.静脉曲张治疗后会复发吗？精索静脉曲张治疗后有可能会复发。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。十三.术后不适症状会有加重可能吗？理论上会有，但极少见，可能见于两种情况：术后水肿、萎缩，这和手术有关；精索静脉曲张本身不是病因，而病因仍然存在，如辐射、环境激素、其他病因等；十四.精索静脉曲张的保守治疗？无症状或症状较轻的患者，建议其采取非手术治疗，常用方法有阴囊托带、局部冷敷、避免过度性生活造成盆腔及会阴部充血等。轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（1-2年）如出现精液分析异常，睾丸缩小，质地变软等应及时手术治疗。具体如下：⑴要注意生活规律、作息规律、适当进行运动。避免重体力劳动及运动，避免久站、长时间登山等，做到劳逸结合。过度运动会导致静脉压力过大影响精索静脉。吸烟、酗酒对于该病也有一定影响。⑵针对精索静脉曲张的药物：①七叶皂苷类：代表性药物为迈之灵，具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等。②黄酮类：代表性药物为爱脉朗2片分午餐和晚餐时两次服用，为微粒化纯化黄酮，其小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿。可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状，并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展。⑶改善症状的其他药物针对局部疼痛不适患者，可以使用非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，这类药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还可能改善其精液质量。⑷改善精液质量的药物：①肉碱类②雌激素受体拮抗剂③抗氧化药物④人绒毛膜促性腺激素⑤植物药及中药类等。⑸可使用阴囊托抬高阴囊，改善睾丸坠胀不适，也可以使用一些物理降温法，如冷毛巾敷。⑹多食用一些富含维生素的蔬菜水果。这些方法也对预防精索静脉曲张有很好的效果。⑺建议6个月去医院复查一次睾丸彩超，有生育要求的建议复查精液。具体的治疗方法可以找陈善闻医生咨询，他会给出你最佳的治疗方法。十五.如何评价精索静脉曲张睾丸功能⑴睾丸的大小、质地:睾丸是精子的生产线，睾丸越小，意味着产能萎缩，会造成少精子症，自己怎样估计睾丸大小是否正常呢？自己可以用手做成OK手势去套睾丸，如果大小和O型环差不多，说明睾丸大小正常。睾丸大小、质地易受主观因素影响，睾丸大小可通过Prader睾丸测量器或彩色多普勒超声测量，但前者易高估睾丸容积，特别是在小睾丸情况下。一般认为生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20mL以上，而用Prader睾丸测量器总容积至少为30-35mL。⑵精液检查:鉴于精液质量存在波动，建议在3个月内连续两次精液检查，检测项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子密度、活动率等。⑶血清睾酮：建议行血清总睾酮检查，有条件的单位还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检测。⑷血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）（可选）、血清抑制素B（可选）：血清FSH是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能，也预示着较好的治疗效果。⑸睾丸活检:一般不推荐，仅在使用上述方法后仍不能充分评价睾丸生精功能时使用。2022年07月10日1713
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柳树凯副主任医师 河北省临漳县人民医院 泌尿外科 精索静脉曲张指的是阴囊蔓状静脉丛静脉的扩张和迂曲，是男性不育症中最宜手术矫正的病因。精索静脉曲张是引起男性不育的最常见的因素，在男性不育症患者中，精索静脉曲张的发病率（30%~40%）要显著高于一般人群（15%~20%)。患者多为青壮年，青春期前该病的发病率较低，约2%-1%，左侧精索静脉患病的几率明显显高于右侧，这与其解剖学特点有关。【病因学】精索静脉曲张依据病因可分为原发性精索静脉曲张和继发性精索静脉曲张，原发性精索静脉曲张是因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张；继发性精索静脉曲张可由腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉引起，可导致单侧或双侧精索静脉曲张。临床上讲的精索静脉曲张主要是精索内静脉曲张。原发性精索静脉曲张90％为左侧病变，左侧发病率高主要与以下几个原因。1．左侧精索静脉比右侧长8-~10cm，左侧精索静脉压大于右侧。2．左精索静脉呈直角注入左肾静脉，直立性体位使静脉回流阻力增大，易反流。3．人类左侧精索静脉瓣缺乏率高达40%，右侧仅为3%4．左侧精索静脉走行于乙状结肠后面，易受道压迫影响其通畅。5．精索静脉本身疾病。睾丸触诊可触及迂曲静脉的精索静脉曲张可以导致不育，已经成为国内外医师的共识。【病理学】精索静脉曲张可能引起睾丸及附睾的水肿，间质小血管病理性改变；附睾间质水肿，上皮细胞变性，表面刷状缘排列紊。【免疫因素】随着研究的深入，精索静脉曲张引起的不育症，还与免疫因素有关。相关研究发现，在此类患者外周血及精液中发现了抗精子抗体（ASA),ASA进入睾丸或者附睾可以干扰生精和精子的成熟，减少精子的数目，并可能出现精子形态和功能的异常。【诊断】一、临床表现患者可有男性不育史，也可以是以久站后患侧阴囊疼痛不适为主诉来诊。主要症状有立位时患侧阴囊肿胀，局部坠胀、疼痛感，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放散，劳累或久站后症状加重，平卧、休息后症状减轻或消失。静脉曲张程度与症状可不一致。查体一般可见：立位时患侧阴囊胀大，睾丸下垂，表面可见或可触及蚯蚓状曲张的静脉团；卧位扩张的静脉团缩小。此点可与继发性精索静脉曲张相鉴别。二、辅助检查1．影像学检查：(1）超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：彩色多普勒超声检查，可以准确判定精索内静脉中血液反流现象，具有无创伤、可重复性好、诊断准确等特点，应作为首选检查。对于亚临床型的精索静脉曲张，诊断标准尚未统一，一般认为静脉管径在大于.张的程度成正比，但是受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率较高，可以作为选择性检查。(3）精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种有创性检查，诊断结果较为可靠，但是由于其技术难度较高，从而限制临床应用。造影结果可以分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5m;中度：造影剂逆流至腰椎4-5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。2．实验室检查(1）精液分析（推荐）：根据美国泌尿外科学会以及美国生殖医学会推荐，对精索静脉曲张导致的不育患者至少应行2次精液分析。但是，有文献报道对于川I度精索静脉曲张患者初次精液分析异常的患者进行二次分析的必要性，学者们产生了争论。Mishal等报道称，他们对于112位首次精液分析异常的川l度精索静脉曲张的患者3~8周后再次行精液分析，虽然有的患者某项指标在参考范围内外浮动，但是有111位患者（99.1%）精液常规仍然异常。对于这样的患者，公式化的二次分析可能是没有必要的。.在精索静脉曲张的检查中为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为B超是测量睾丸大小最为准确的方法。【治疗】精索静脉曲张的治疗，结合国内外文献及治疗经验，一般以手术治疗为主，部分采取（或联合）药物治疗一、保守治疗无症状或症状较轻的患者，建议其采取非手术治疗，常用方法有阴囊托带局部冷敷、避免过渡性生活造成盆腔及会阴部充血等。轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（12年）如出现精液分析异常，睾丸缩小，质地变软等应及时手术治疗。二、药物治疗1．复合肉碱制剂（勃锐精）2袋／次（每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg)，口服，每天两次，连续服用46个月。2．氯米芬、常用剂量为25mg/d，口服剂量范围为12.5mg～40mg/d。经腹股沟管高位结扎术后联合应用HCG和氯米芬的疗效明显优于单纯手术治疗。人绒毛促性腺激素（HCG)1000U／次，肌肉注射每周3次，总剂量30000氯米芬25mg,30为一疗程，用药25d，停药5d，连用三个疗程。3、．其他中药治疗有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。三、外科治疗症状严重、已经影响到生活和工作的患者或者经非手术治疗无效的者，应进行手术治疗。1．手术适应证(1）阴囊触诊时可以明确触及曲张静脉或者症状明显，查体发现睾丸明显缩小，即使已经生育，患者有治疗愿望也可以考虑手术。(2）合并男性不育，除外其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者，无论曲张程度，应及时手术。(3）临床观察发现，前列腺炎及精囊炎在精索静脉曲张患者中发病率明显增加，约为正常人2倍，如同时存在，且前列腺炎久治不愈，可选择手术治疗。(4）青少年时期的精索静脉曲张，往往导致睾丸病理性改变，因此对于青少年期精索静脉曲张伴有睾丸体积缩小的患者，提倡早期手术治疗。(5）精索静脉曲张伴非梗阻性少精症的患者，一般主张同时行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于术后实施辅助生殖。2．手术禁忌证精索内静脉高位结扎术的禁忌证主要是腹腔感染及盆腔开放手术病史导致广泛粘连。3．手术方式(1）开放手术开放手术途径主要有两种，即经腹股沟管精索内静脉高位结扎术和经腹膜后精索内静脉高位结扎术。 A．经腹股沟管精索内静脉高位结扎 B．经腹膜后精索内静脉高位结扎术：(2）腹腔镜手术：腹腔镜手术具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时行双侧手术等优点，因此一般认为腹腔镜手术主要适用于双侧高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术术后复发的患者。(3）显微镜下手术：显微外科手术术后复发率低（0.8%-4%）并发症少，主要优点在于能够结扎除输精管静脉外的所有引流静脉保留动脉、淋巴管及神经。(4）精索静脉介入栓塞术：4．手术并发症(1）阴囊水肿或睾丸鞘膜积液是术后最常见的并发症。(2）睾丸萎缩。(3）神经损伤经腹股沟手术容易损伤髂腹股沟神经、生殖股神经、精索上及精索下神经。(4）急性附睾炎急性附睾炎的发生与睾丸动脉的损伤有关。(5）其他并发症术后腰背痛、睾丸疼痛，可能由于术中过分牵拉精索引起。2022年04月17日747
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 精索静脉曲张是受先天和后天环境因素共同影响的疾病，日常生活中有不少不良的习惯会增加患精索静脉曲张的风险，可以多注意以下方面。01久站久坐肌肉组织和静脉网络会组成一个像水泵功能的结构，活动时可以促进血液回流，有人体第二心脏之称。而久站久坐的情况下，肌肉群处于静止或者不活跃的状态，而静脉瓣膜又长时间承受着地心引力的压力，静脉血液回流难度增加，久而久之就会影响静脉瓣膜功能。02超重和肥胖我们通常用身体质量指数（BMI）来衡量肥胖情况，当BMI＞24时，即为超重，而＞28时，即为肥胖。肥胖是静脉病重要的危险因素，肥胖会加重精索静脉曲张疾病的的症状，有精索静脉曲张的患者，更容易发展到严重的阶段，更加容易出现疼痛,不育,甚至性功能障碍。03运动方式有些运动方式如负重深蹲，举杠铃等运动方式会明显增加胸、腹腔压力。临床上一些静脉曲张患者经过这类运动之后，短期内精索静脉血管团块明显增加，说明胸腹腔压力增加，容易导致精索静脉的高压，加速了静脉曲张的进展。有调查显示，在空降兵部队其发病率可达27%。2022年04月02日1235
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 精索是什么？精索是睾丸和附睾上方的柔软圆索，为输精管、睾丸、附睾等提供血液供应和神经支配，是睾丸、附睾和输精管静脉血和淋巴回流的必经之路，从而为精子的生成提供良好的环境。精索是由输精管、提睾肌、精索内动脉、精索外动脉和输精管动脉、精索蔓状静脉丛、精索神经、精索淋巴及包绕上述组织的筋膜所组成。精索静脉曲张是什么？精索静脉曲张属于泌尿外科的常见疾病，临床表现为睾丸萎缩、阴囊疼痛等症状。很多人在得了精索静脉曲张后，不知道该不该治，也不知道具体的治疗方法。精索静脉曲张病因是什么？精索静脉曲张是指精索静脉回流受到阻塞、血液反流等从而引起局部血液淤滞，导致患者静脉丛出现扩张、伸长现象。其病因主要有先天性解剖因素和后天性因素两种。从人体解剖学角度看，左侧精索内静脉呈直角注入左肾静脉，并受到前方乙状结肠的压迫，而且左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间通过。故当站立或结缔组织松弛时，肠系膜上动脉挤压左肾静脉，形成近端钳夹现象，这在医学上又叫胡桃夹综合征或左肾静脉压迫综合征。精索静脉曲张的人多吗？青春期男孩发育较快、身高迅速增长、脊柱过度伸展、体形急剧变化，导致肠系膜上动脉与主动脉夹角变小，压迫肾静脉，故是胡桃夹综合征的高发人群。精索静脉曲张可见于15%～20%的青春期后男性，即20～30岁青壮年。精索静脉曲张的危害临床和实验室研究已经证明，无论精索静脉曲张的轻重程度如何，都会损害精子质量，这也正是此病的危害之一。据统计，40%左右的男性不育是由精索静脉曲张引起。精索静脉发生曲张后，由于体内较阴囊温度高的血液倒灌，所以睾丸处温度升高。睾丸处温度升高，就会影响睾丸的生精功能。这就是为什么人类在生理进化过程中会把睾丸置于阴囊的原因——为了帮助睾丸散热。这也是医生建议不育男士尽量少穿牛仔裤的主要原因。另一方面，在血液逆流时，肾静脉及肾上腺静脉内的代谢废物，如类固醇、儿茶酚胺等到达睾丸处，也可对其产生不良影响；而且精索静脉曲张患者的静脉血中血管活性物质增多，也影响精子的活动力。所有这些因素，导致精索静脉曲张患者往往因精液质量差而不育。目前常用的手术方式有： （1）经髂窝、腹股沟、外环下的开放性精索内结扎术。该方法存在一定的复发率，且可能发生误伤动脉及输精管、睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症。（2）精索内静脉栓塞术。该方法需特殊设备及技术，手术操作也较复杂，手术效果好,安全,无创口。（3）腹腔镜下精索静脉高位结扎术。该方法需特殊设备、全麻，费用高，但复发率、并发症风险较前两者低。（4）显微镜下精索静脉结扎。该方法相对于其他术式具有以下优点：视野清、操作方便，曲张的静脉及其侧支、提睾肌静脉、睾丸动脉、输精管等均清楚可辨；动脉、动脉分支、输精管可基本上避免损伤；睾丸萎缩的可能极小，并发症降到最低水平；能充分结扎曲张的静脉及分支、侧支，复发率低；术中能充分保留精索淋巴管，减少睾丸鞘膜积液的发生；对于重度曲张的患者，该切口手术可将阴囊内曲张的静脉一并切除，减少对患者心理的影响；创伤小、痛苦小、费用低、可以不住院、门诊局麻下即可进行。预防精索静脉曲张可以预防吗？精索静脉曲张可以预防，具体的预防措施如下：尽量不做可以增加腹压的剧烈运动；减少久坐的时间，适当参加室外活动；注意均衡饮食，避免饱餐、营养过剩、肥胖、便秘等。2022年03月27日766
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朱朝辉主任医师 武汉协和医院 泌尿外科 1.人体平时多是站立位，使得精索内静脉血液必须克服重力自下向上回流。因此当腹部长时间受压时（比如久坐、久站、剧烈运动、经常搬运重物等），血液回流困难，则反流的几率会增加。2.身高、体重、体重指数（BMI）的影响：研究显示患病人群身高、体重高于正常对照组，而他们的BMI则低于正常对照。既高个子偏瘦的人群发病率稍高于一般人群。3.左肾静脉受压：左侧精索静脉注入左肾静脉，左肾静脉压力升高时，精索静脉回流受阻则会导致反流。且这种情况引起的精曲手术后可能复发，主要治疗方法是解除其根源左肾静脉受压的问题。4.解剖结构：左侧精索内静脉大约比右侧长8～10cm，从血液动力学上相对于右侧来讲，回流阻力增加，故左侧精索静脉曲张的发生率远大于右侧。5.精索内静脉瓣膜异常或缺乏：精索内静脉瓣膜起着阻止血液反流的作用，如果静脉瓣膜缺乏或功能不全，则会导致血液反流。2022年02月14日1205
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 人体的血管分为静脉、动脉、毛细血管。其中静脉负责将身体各部分的血液带回心脏，静脉血管内壁的瓣膜作用于防止血液倒流，因而，静脉血液是向上流动的。 “静脉曲张”相信大家并不陌生，是一种血管病变，会出现在很多部位。而出现在不同部位还有不同的名字，比如，常见出现在腿上的叫做下肢静脉曲张、出现在菊花部位的叫痔疮、那么出现在蛋蛋上的叫什么呢？ 精索静脉曲张（varicocele, VC）是指精索内的静脉蔓状丛异常伸长、扩张和迂曲，可以导致患侧睾丸发育滞缓和体积减小、阴囊部疼痛和不适，以及男子不育。VC在成年人中的发病率约为15%，在精液异常男性中的发病率约为25.4%，在男性不育患者中的发病率占30%~40%。 一．男性患VC病因 1.久站或久坐引起静脉曲张： 从事经常站立工作者和久坐办公室的白领人员、学生等人群由于长时间维持 相同姿势很少改变使血液淤积在下肢静脉血管中，血液循环不通畅，在日积月累的情况下破坏静脉瓣膜而产生静脉压过高造成静脉曲张。 2.吸烟饮酒引发静脉曲张： 吸烟饮酒，容易造成血管硬化，影响血液循环，再加上长期站立，下肢血液不能正常回流，从侧面上加速了静脉曲张的形成。因此，静脉曲张患者应该立即戒烟戒酒。 二．患VC会有哪些危害 精索就像一根“多芯电缆”，里面有许多根不同功能的小电线，包括输精管、静脉、睾丸动脉等。VC主要就是因为这根“电缆”里的静脉，出现了故障。正常的精索静脉，会把血液里的代谢废物、二氧化碳和血液一起从蛋蛋输送回心脏。但出了故障的精索静脉，就没办法完成这项“自下而上”的任务。从而导致了静脉内血流淤积，血管也变得膨胀粗大，也就形成了我们所看到的 “蚯蚓”。 同时患有VC是一个恶性循环的过程，当静脉中一个瓣膜坏掉静脉就会受压扩张，这会牵连到下一个瓣膜；如此，逐渐影响到更多的瓣膜，最后，越来越高的压力造成静脉血管曲张变形。此时我们可以用手触摸睾丸处，如蜘蛛网般呈放射状缠绕并扩张隆起，疼痛、灼热感也会越发严重，更甚者有可能会使精液质量下降影响生育，或畸形率提升导致流产等无法顺利生育问题。 三．VC引起不育的原因 主要原因至今尚未完全阐明，可能与以下因素有关： （1） 精索静脉回流不畅，导致静脉内血液回流到睾丸，致睾丸局部温度升高； （2） 微循环障碍； （3） 肾上腺和肾脏分泌代谢产物返流； （4） 氧化应激； （5） NO机制。 在VC引起不育的诸多原因中，精索静脉血液回流不畅导致睾丸局部温度升高是重要病因。VC导致睾丸温度升高的机制可能为：蔓状静脉丛和围绕睾丸白膜的静脉丛成为一个逆流热交换系统，导致睾丸内温度升高，此时不仅使患侧睾丸温度升高而且由于双侧睾丸间存在交通支，亦使健侧睾丸温度升高，以患侧明显，较健侧高0.3℃。 睾丸对温度的要求很高(33-34度)，阴囊承担着调节睾丸温度的重任。当遇冷睾丸的温度过低时，阴囊皮肤收缩、阻止热量的流失;而当睾丸过热时，阴囊皮肤就会松弛、散热。但必需清楚，阴囊的温度调节功能是有一定限度的。当温度的变化超出了其调节的范围时，睾丸的生理功能就不可避免地受到损害。尤其过热可抑制精子的生长和成熟，造成精液中精子数量减少或活动能力降低，影响男性的生育功能。阴囊温度升高对睾丸精子发生和睾酮合成都会产生影响。研究表明，阴囊局部温度升高幅度与睾丸生精功能损害的程度成正比。睾丸内生精过程需要在一个较躯体中心温度低2-4℃左右的环境中才能正常进行，睾丸温度增高即使很少，精子细胞整合氨基酸的速度也会明显减慢，进而干扰了正常蛋白质的合成，影响精母细胞的分化，导致精子发育停滞，引起男性不育。对VC患者阴囊温度检测示多数患者高于36.5℃，夜间可升至37℃。 四．申精宝治疗VC原理+疗效 1.优点：申精宝是一种医用降温贴，外层由无纺布背衬，材质为水凝胶，含有0.5%的薄荷醇，不应含有发挥药理学、免疫学或者代谢作用的成分。使用时间为夜间睡眠后，具有良好降温作用。长期VC患者对男性的生育力已产生损伤，避免或减少VC对男性生精功能进一步的影响，对于无症状的轻度VC，使用申精宝医用降温贴可规避外科手术创伤和并发症风险，无毒副作用，使用时间为睡眠期，对青壮年男性工作生活无干扰，易于坚持； 2.治疗功效： ①提高备孕期男性精子质量及数量。 ②有效改善VC导致的精囊温度升高引起的精子数量及质量的下降。 ③缓解VC引起的立位时阴囊肿胀，局部坠胀疼痛感。 ④阴囊潮湿引起的搔痒、异味，出汗等症状。 合并VC的少弱精子症患者应用申精宝处理8周后，阴囊温度可下降1℃，精子密度有显著性提高，精子活率及正常形态率也有所改善；而未接受申精宝医用降温贴治疗的患者则没有出现变化。 针对申精宝医用降温贴能使VC患者夜间阴囊温度降低的特点，合并VC的男性不育患者应用申精宝医用降温贴和VitE联合治疗，效果明显优于单纯VitE给药，不仅有效降低阴囊温度，改善睾丸生精环境，还可减轻氧化应激反应损伤，安全有效，易于实施，是具有推广意义的治疗选择。 3.申精宝使用说明 适用人群：需要提高精子质量和备育期的男士，及精索静脉曲张者 用法用量：根据申精宝大小，剪去适宜申精宝（可以半片）；撕开外装后去除贴片保护膜，贴于阴囊部位。建议每日一贴 使用反映：使用后阴囊会感到凉爽。极少数使用者会有轻微刺感，属正常反应，随着时间的推移刺痛感逐渐消退。 治疗周期：治疗周期一般为72天-90天，使用90天后到专业医院进行精子质量检查。2021年11月03日1540
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