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王慕华副主任医师 晋中市第一人民医院 泌尿外科 你了解精索静脉曲张吗？ 精索静脉曲张(VC) 是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。临床常表现为阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等，是男科临床常见疾病之一，也是男性不育的常见原因之一，其患病率根据评价方的法不同而有所区别（精索静脉曲张患者的一级亲属患病的概率显著增加）。 精索静脉曲张的分类 ①精索静脉曲张按年龄可分为成年型(年龄＞18岁)和青少年型(10-18岁)； ②精索静脉曲张按病因可分为原发性和继发性：原发性精索静脉曲张多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解;继发性精索静脉曲张较少见，多因左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流障碍所致，平卧后不能缓解。 精索静脉曲张的发病机制 原发性精索静脉曲张发病机制 ①静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流； ②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全； ③人的直立姿势影响精索静脉回流；左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为: ①左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大; ②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流( 称为“胡桃夹”现象) ; ③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧。 继发性精索静脉曲张发病机制 继发性精索静脉曲张发病常与左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等有关。 精索静脉曲张的诊断 病史 精索静脉曲张患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛、钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。（注意询问既往史及婚育史）。 体格检查 体格检查时应重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并行 Valsalva 试验以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团（应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹综合征）。 影像学检查 影像学检查手段主要包括：①彩色多普勒超声检查：彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值，是精索静脉曲张的首选辅助检查手段；②CT、MRI：一般不推荐。继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选；③血管造影：精索内静脉造影有助于降低高位结扎手术的失败率。 精索静脉曲张的分度 按体格检查分度 ①临床型Ⅰ度:阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压(Valsalva试验)时可扪及曲张的精索静脉。②临床型Ⅱ度: 阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉；③临床型Ⅲ度:视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。 彩色多普勒超声(CDFI) 分度 依据临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为临床型与亚临床型：亚临床型精索静脉曲张:临床触诊阴性，超声平静呼吸检查:DR1.8-2.1mm，但无返流，在Valsalva动作时有返流，TR1-2s。临床型精索静脉曲张分为3 度：①临床型精索静脉曲张Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2-2.7mm，在Valsalva 动作时有返流，TR2-4s。②临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8-3.1mm， 在Valsalva 动作时有返流，TR4-6s。③临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检 查DR≥3.1mm，在Valsalva 动作时有返流，TR≥ 6 s。 精索内静脉造影下的分度 根据精索内静脉造影的结果可分为 3 度:①轻度: 造影剂在精 索内静脉内逆流长度达5 cm;②中度: 造影剂逆流至腰椎4 ～5 水平;③重度:造影剂逆流至阴囊内。 睾丸功能评价 睾丸功能评价包括睾丸的大小及质地、精液检查、血清睾酮、血清FSH、黄体生成素(LH) 、 泌乳素(PRL) 、雌激素(E)、血清抑制素B、睾丸活检等。 精索静脉曲张的治疗 对于原发性精索静脉曲张患者的治疗应综合患者的实际情况，如是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等，其治疗手段主要包括一般治疗、药物治疗及手术治疗。对于继发性精索静脉曲张患者的治疗应积极寻找和治疗原发病。 一般治疗 包括生活方式和饮食的调节（如控制烟酒、清淡饮食、避免进行增加腹压的运动等）及物理疗法（包括降温疗法和阴囊托法等）等。 药物治疗 包括针对精索静脉曲张的药物、改善症状的其他药物（如对于局部疼痛不适者可给予非甾体类抗炎药等）、改善精液质量的药物 （适用于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者）等。 手术治疗 成年临床型精索静脉曲张手术适应证：1.同时具备以下3个条件:①不育;② 精液质量异常; ③ 女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可治愈；2. 虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者；3.精索静脉曲张临床症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显， 可考虑行手术治疗；4. Ⅱ度或Ⅲ 度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者。亚临床型的精索静脉曲张：对于亚临型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗;但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗。青少年型精索静脉曲张手术适应证：① Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张;② 患侧睾丸容积低于健侧20%者;③ 睾丸生精功能下降 ;④ 由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;⑤ 双侧精索静脉曲张。注意：儿童期及青少年期精索静脉曲张应积极寻找有无原发疾病。 手术方式 精索静脉曲张的外科治疗方法包括手术治疗和介入治疗(顺行或逆行) 。手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术、显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术及腹腔镜精索静脉结扎术等。 手术并发症 精索静脉结扎术后常见的并发症主要有鞘膜积液、睾丸动脉损伤及精索静脉曲张持续存在或复发等。鞘膜积液：鞘膜积液是精索静脉结扎术后最常见的并发症，淋巴管损伤或被误扎是引起鞘膜积液的主要原因。睾丸动脉损伤：术后睾丸萎缩的发生多因手术时结扎或损伤睾丸动脉所致精索静脉曲张持续存在或复发：精索静脉曲张复发的原因与精索内静脉结扎术后新建立的侧支循环静脉功能异常及漏扎精索内静脉的属支、精索外静脉、引带静脉等有关。 随访 随访的目的是评估疗效、尽早发现并发症并给予相应的治疗。2020年06月16日1484
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朱照伟副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 一 什么是精索静脉曲张？精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张通常见于左侧，约占77%-92%，双侧为10%(7%-22%)，单纯发生于右侧的少见(1%)。二 精索静脉曲张有哪些临床表现？可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。三 精索静脉曲张需要做哪些检查？1.体格检查：应重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括站立位和平卧位检查，并行Valsalva试验以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。2.彩色多普勒超声检查(推荐) 对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值，其诊断的敏感性及特异性均较高，还可以在不育患者中发现更多的亚临床型精索精脉曲张患者。是精索静脉曲张的首选辅助检查手段。可测定平静呼吸试验时的精索静脉内径(DR)(推荐)。3.CT、MRI(可选) 一般不推荐，仅对继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。4.血管造影(可选) 精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败原因。5.精液检查 对不育患者或有生育要求者推荐精液检查，鉴于精液质量存在波动，建议在3周内连续两次精液检查，检测项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等(推荐)。四 如何评价精索静脉曲张的严重程度？1.按体格检查分度 ①临床型Ⅰ度：阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压(Valsalva试验)时可扪及曲张的精索静脉。②临床型Ⅱ度：阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。③临床型Ⅲ度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。2.彩色多普勒超声(CDFI)分度按照临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为临床型与亚临床型，其中临床型分为3度。①亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声平静呼吸检查：DR1.8～2.1mm，但无返流，在Valsalva动作时有返流，TR1～2s。②临床型精索静脉曲张Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2～2.7mm，在Valsalva动作时有返流，TR2～4s。③临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8～3.1mm，在Valsalva动作时有返流，TR4～6s。④临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1mm，在Valsalva动作时有返流，TR≥6s。五 精索静脉曲张的手术指征？注意：并非所有精索静脉曲张都需要手术治疗。1.成年临床型精索静脉曲张 (1)同时具备以下3个条件：① 存在不育；② 精液质量异常；③ 女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈(推荐)。 (2)虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者 (可选)。(3)精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗 (可选)。(4)Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者(可选)。2.亚临床型精索静脉曲张 对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗；但对于一侧临床型，另一侧为亚临床型的精索静脉曲张患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗。3.青少年型精索静脉曲张 ①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；②患侧睾丸容积低于健侧20%者；③睾丸生精功能下降；④由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；⑤双侧精索静脉曲张。六 精索静脉曲张如何选择手术方式？精索静脉曲张的外科治疗方法包括手术治疗和介入技术(顺行或逆行)。手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。在选择治疗方式时应该充分考虑疾病的具体情况、医院的条件、术者的擅长和经验等因素，需要与患者做充分的沟通并尊重患者的意愿。七 精索静脉曲张手术治疗后如何随访？接受手术的患者，第一次随访可在术后1-2周进行，主要检查有无手术相关并发症；第二次随访在术后3个月进行，此后每3个月随访1次，至少随访1年或至患者配偶成功受孕。本文内容参考《中国男科疾病诊断治疗与专家共识》2020年06月10日3237
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李彬彬主任医师 佛山市第一人民医院 泌尿外科 精索静脉曲张是常见病，成年男性总体发病率约11.7％，在精液检查异常男性的发病率约25.4％，在男性不育患者中的发病率约35~40％，是我门诊接诊的男科疾病中发病率仅次于慢性前列腺炎的病种。来看此病的病友形形色色，有久站后自觉阴囊和腹股沟坠胀不适的，有自觉尿频、尿急夜尿频多的，有感觉腰膝酸软的，有勃起不坚和早泄的，有自觉乏力和精神不振的，有的是洗澡的时候无意中摸到阴囊内有一团“软绵绵”肿物的，有的患者虽然存在很严重的精索静脉曲张但无任何不适症状在兵检或者婚检的时候查体发现的。也有很多的都是结婚以后，几乎拼了老命，仍然造人不成功，到医院检查才发现的。鉴于精索静脉曲张这么高的发病率，很多男性同胞由于缺乏对此病的了解和认识，导致发现时严重的精索静脉曲张已经对精液质量造成了影响导致不育。或者听信江湖医生、就诊于个别私人医院，造成了不必要的经济损失。关注男性健康，我觉得有必要把精索静脉曲张这个病的来龙去脉讲一讲，以解惑。一、什么是精索静脉曲张？精索静脉好比是睾丸的下水道，职责就是及时高效的清理掉睾丸产生的废物，医学上称为静脉回流。精索静脉曲张是一种血管病变，是指精索静脉回流受阻或静脉瓣功能不全，血液反流导致精索内蔓状静脉丛伸长、扩张及迂曲。通俗来说，就是静脉血管比本来的模样变长、变粗。好比本来买的是一条紧身裤，结果没穿上两天，竟然变成了肥佬裤。上图中左侧（蓝色）是正常的精索静脉，右侧（蓝色）是异常扩张的精索静脉（精索静脉曲张）。二、精索静脉曲张在男性人群中发病率较高精索静脉曲张在普通男性人群中患病率约 10% ～ 15% ，在原发性男性不育中为 30% ～ 40% ，在继发性男性不育中 为 69% ～ 81%，精液异常男性中约占25.4%。精索静脉曲张患者的一级亲属共患病的概率显著增加，有 21.1% 父亲和 36.2% 兄弟可能均出现精索静脉曲张。本病在青春期前的患病率为 9% ～ 26%。国内报道，6 ～ 19 岁青少年精索静脉曲张总患病率为10.76%。三、精索静脉曲张有哪些危害㈠对生育的影响：目前认为，精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。但引起不育的确切机制迄今尚未完全清楚，一般认为可能与下列因素有关: ①睾丸内温度增高; ②缺氧; ③肾和肾上腺代谢物逆流; ④活性氧损伤; ⑤睾丸微循环障碍; ⑥一氧化氮( NO) 机制; 最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症。这是一个错综复杂的病理过程，很可能是多种因素共同作用的结果。此外，精索静脉曲张还可能损害附睾功能，影响精液质量。㈡对疼痛的影响 精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为 2% ～ 10%。其发生机制尚不清楚，可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关，这些因素使伤害感受器激活产生神经冲动由脊髓向上传到大脑而引起疼痛。㈢对雄激素的影响 精索静脉曲张可能对男性雄激素存在影响，有研究认为精索静脉曲张患者的血清睾酮（也就是“雄激素”）水平降低，而雄激素水平低下，类似于“阉割”，不良后果可想而知。多个研究报道精索静脉曲张患者经手术治疗后可提高血清睾酮水平。四、怎么判断自己得了精索静脉曲张？㈠自我感觉：精索静脉曲张通常不会出现任何体征或症状。 有些时候会出现一侧或者双侧阴囊根部持续性或间歇性的坠胀感、甚至疼痛。这种疼痛可能有以下特点：从锐痛到钝痛不等长时间的站立或体力活动可加重疼痛在一天的时间中疼痛逐渐加重仰卧休息时疼痛可减轻㈡自我进行阴囊内容物检查：随着时间的推移，精索静脉曲张可能会扩大并变得更加明显。 这种情况可能会导致睾丸肿胀，几乎总发生在左侧。严重的精索静脉曲张看起来像一团“蚯蚓”，阴囊内也能摸到柔软的静脉团。 左侧阴囊可见曲张的静脉团（图片来源：Google）五、精索静脉曲张严重程度分级㈠按体格检查分度亚临床型：触诊和病人屏气增加腹压（Valsalva试验）时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。I度：触诊不明显,但病人屏气增加腹压(Valsalva试验)时可扪及曲张静脉。II度：视诊阴囊未见明显曲张的静脉团，但触诊可扪及曲张静脉。III度：阴囊肿大，肉眼即可见阴囊表面曲张的静脉团。㈡阴囊彩超检查分级存在临床症状、扪及可以静脉曲张的男性同胞，建议到医院泌尿外科就诊，进一步查阴囊彩超就可以确诊有无精索静脉曲张。按照彩超的检查情况，再进行临床严重程度分级，以判断是否需要手术。彩色多普勒超声对精索精脉曲张的分度标准六、彩超确诊了精索静脉曲张还要进一步做哪些检查？除了基本的体格检查及彩超检查外，我们还要检查睾丸的大小、质地、精液分析、性激素等。㈠睾丸的大小和质地可以通过触摸判断睾丸的质地；而睾丸大小易受主观因素影响，一般通过Prader 睾丸测量器或彩色多普勒超声测量。通常认为: 生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少 20 ml 以上，而用 Prader 睾丸测量器总容积至少为 30 ～ 35 ml 以上。睾丸测量器㈡精液分析对不育患者或年轻有生育要求者推荐精液检查。可以对精液量、液化时间、PH值、精子总数、精子浓度、精子形态学及活力、精浆白细胞、精浆弹性硬蛋白酶、精子 DNA 碎片、微量元素( 如锌) 、中性 α-葡糖苷酶等检测等情况等有一个基本的判断。精液采集的基本要求：一般要求禁欲5-7天，到医院现场取精为宜，推荐手淫取精，手淫前清洁双手和阴茎，要把全部的精液都射入容器中，取精过程中不要使用润滑油或唾液，更不要用避孕套收集，避孕套内往往有杀精剂。鉴于精液质量存在波动，建议在3周内连续两次精液检查。㈢激素检查包括睾酮（雄激素）、 血清卵泡刺激素( FSH) 、黄体生成素( LH) 、泌乳素( PＲL) 、雌激素( E) ，血清抑制素 B等。血清 FSH 是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清 FSH 水平提示较好的睾丸生精功能，也预示着较好的治疗效果。FSH、LH 与青少年精索静脉曲张患者睾丸生精功能相关性大，可用于评价其睾丸生精功能。血清抑制素 B 相对于 FSH 能更准确评价睾丸生精功能，可作为预测术后生精功能改变的指标。七、确诊了精索静脉曲张该注意些什么？当一个疾病有这么高的发生率，说明它的损害是有限的。对于我们来说，大多数精索静脉曲张，对我们并没有太大的危害，根本不需要特殊的处理。所以当我们有精索静脉曲张的患者，首先不必紧张，你要进行判断，精索静脉曲张，我把它分为几个情况：①有些人可能阴囊没有任何症状，一般不用做任何处理；偶尔有阴囊坠胀不适，比如有明确的原因，熬夜、工作压力大、久坐、久站，出现症状的时候，首先是调整你的生活方式，改变错误的生活习惯。②如果你的生活习惯纠正过来，仍然有频发的阴囊坠胀不适，经常疼痛，这时候可以找医生来帮你评估一下，经过纠正生活节奏、缓解压力后，再用点药物，患者的有些症状就可以缓解了。③除非有一种情况，患者持续性疼痛，干扰到正常工作和生活，睡不好觉、干不好工作，再进展下去就会损害精液质量，可能影响生育。所以，当你有精索静脉曲张，又有不育的问题，这时候可能需要手术治疗了。未完待续，精索静脉曲张手术相关请参考第二部分泌尿外科 李彬彬参考资料：《坎贝尔泌尿外科学》《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》、nucleus医学视频动画李彬彬佛山市第一人民医院泌尿外科2020-5-152020年05月15日8697
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曾建峰副主任医师 中山市中医院 泌尿外科·男科 精索静脉曲张自摸图册精索静脉曲张在男性中非常常见，在普通男性中，精索静脉曲张发病率约占20%，而在不育男性中精索静脉曲张的发病率高达40%，因此被称为导致男性不育的头号杀手。然而大部分精索静脉曲张的患者是没有任何不舒服，大多因为不育在男科门诊就诊检查时发现的，这时精索静脉曲张已经对睾丸造成损害导致不育，如何早发现，保护好自己的蛋蛋，自我检查很重要，今天晨博君送上一套精索静脉自摸图册.精索静脉曲张，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。外观表现在阴囊一大一小异常明显，偏大的一侧阴囊常常可见蚯蚓状团块。常常分为三型：轻度、中度、重度。增加负压的情况下比如用力鼓肚子时，可以自己摸到阴囊一边比另一半多东西，这是轻度。不鼓肚子直接能摸到阴囊里有曲张的团块，这是中度。蚯蚓状团块都能看到了，这是已经是重度。如果通过自摸检查，高度怀疑，怎么办，尽快来医院做阴囊彩超检查，可以明确诊断是否有精索静脉曲张。别望下翻了，还看吗？赶去厕所看看自己的蛋蛋。2020年04月18日20521
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 提问： 陈主任您好，我是这样的情况：我今年28岁，跟我媳妇结婚三年了，期间一直在准备怀孕，家里长辈也很着急，但是不管怎么努力都一直没怀上。我媳妇虽然不说但是我知道她心里也不舒服，但是碍于面子就一直没有去医院检查，我们婚前做过婚检，而且媳妇的身体一直都很好， 我感觉很可能是我自己的问题。了解到你是这方面的专家，想私下先找您咨询一下。之前这方面一直没什么问题，但是最近几年结婚压力大，每天拼命加班挣钱。就感觉自己左边的蛋蛋比之前好像小一些了，而且明显的感觉到跟另外一个比起来会软一些，但是不是什么太大的问题而且也不疼、夫妻生活一直很正常就没注意。百度了一下这很可能是精索静脉曲张，但是也不能确定。想跟您咨询一下这到底是不是这个病啊，可以根治吗，我还能生小孩吗？ 回复： 我是陈善闻博士，现就职于上海复旦大学附属华山医院泌尿外科，专注守护男性健康，让男人可以一直都很强！ 对于您的提问，我归纳为以下四个方面： （1）自身存在的问题：婚后3年，长期备育但一直没怀上；左边的蛋蛋（睾丸）较前变小（萎缩）； （2）存在的困惑：上述不好的变化是否是精索静脉曲张导致？ （3）求助意图：自身是否患病，精索静脉曲张是否可能性大？如果是，是否有好的方法，而且是能达到根治疾病、挽救生殖功能的目的。 那么我们这一讲的主题就是“精索静脉曲张危害男性生殖健康，‘蛋蛋的忧伤’需要倍加呵护！” （2）存在的困惑：上述不好的变化是否是精索静脉曲张导致？ （3）求助意图：自身是否患病，精索静脉曲张是否可能性大？如果是，是否有好的方法，而且是能达到根治疾病、挽救生殖功能的目的。 那么我们这一讲的主题就是“精索静脉曲张危害男性生殖健康，‘蛋蛋的忧伤’需要倍加呵护！”2019年07月16日7400
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周凯副主任医师 东部战区总医院 泌尿外科 1、按体格检查分度 ①临床型Ⅰ度：阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压（Valsalva试验）时可扪及曲张的精索静脉。 ②临床型Ⅱ度：阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。 ③临床型Ⅲ度：视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。 2、彩色多普勒超声（CDFI）分度 CDFI诊断精索静脉曲张的分度标准：按照临床及超声诊断可将精索静脉曲张分为亚临床型与临床型，其中临床型分为3度。 ①亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声平静呼吸检查DR 1.8~2.1mm，但无反流，在Valsalva动作时有反流，TR 1~2s。 ②临床型精索静脉曲张Ⅰ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR 2.2~2.7mm，在Valsalva动作时有反流，TR 2~4s。 ③临床型精索静脉曲张Ⅱ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR 2.8~3.1mm，在Valsalva动作时有反流，TR 4~6s。 ④临床型精索静脉曲张Ⅲ度：临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1mm，在Valsalva动作时有反流，TR≥6s。 对于程度较轻或可疑精索静脉曲张患者，宜采用立位超声检查以提高超声检查率。中度和重度患者可采用平卧位超声扫查，对于观察静脉反流及其程度有帮助。 3、精索内静脉造影下的分度 根据精索内静脉造影的结果可分为3度： ①轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm； ②中度：造影剂逆流至腰椎4~5水平； ③重度：造影剂逆流至阴囊内。 参考《2016版中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识》2019年07月16日5038
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黄晓军主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 泌尿外科 网上有很多人拿着精索静脉的B超报告，不知道精索静脉内径和返流的数值是正常还是异常；如果是异常，是严重还是不严重。这些问题困扰着患者，下面就这些问题给以初步解答，当然除了超声诊断和分级标准外，还有其他的诊断和分级标准，这些不在本文讨论范围之内。一、定义：精索静脉曲张是指精索的蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，使局部静脉异常扩张、伸长和迂曲，阴囊内形成血管性团块。精索静脉曲张可以导致男性不育，严重者导致阴囊坠胀不适而影响工作和生活，因此需要治疗。二、精索静脉曲张的超声诊断标准：同时满足下述两项者可诊断为精索静脉曲张。1.平静呼吸时精索静脉最大的内径（DR）≥1.8mm，Valsava试验（患者站立、屏气使腹压增加，此时检查阴囊内精索静脉即为Valsava试验）时DR≥2.0mm；2. Valsava试验阳性，即Valsava试验时彩色及频谱多普勒测及返流信号且返流持续时间TR≥1s。三、超声分级标准按照临床及超声诊断，将精索静脉曲张分为4级，分别是亚临床型精索静脉曲张、临床型精索静脉曲张Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。1.亚临床型精索静脉曲张：临床触诊阴性而超声检查精索静脉内有返流，DR：1.8-2.1mm，TR：0.8-2s；2.临床型精索静脉曲张Ⅰ级：临床触诊阳性且超声检查DR：2.2-2.7mm，TR：2-4s；3.临床型精索静脉曲张Ⅱ级：临床触诊阳性且超声检查DR：2.8-3.1mm，TR：4-6s；4.临床型精索静脉曲张Ⅲ级：临床触诊阳性且超声检查DR≥3.1mm，TR≥6s。四、精索静脉曲张的治疗1.保守治疗：无症状或者症状轻微的而没有生育要求的患者，可以试行非手术治疗，包括阴囊托带、局部冷敷、口服中西药物等；2.手术治疗：是目前最有效的方法，有开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术。适用于伴有男性不育的精索静脉曲张患者、症状严重或非手术治疗症状缓解不显著者。因为精索静脉曲张的发病率在青春后期已经接近成年人，年龄越大，病程越长，睾丸功能损害就越重，恢复生育的可能性就越小，因此，应当尽早在青少年期就手术治疗。儿童期Ⅲ级精索静脉曲张主张手术治疗，以免影响生育功能。2019年06月21日4069
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王国强医生的科普号
王国强 主任医师
内蒙古医科大学附属医院
泌尿外科
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上海交通大学医学院附属瑞金医院
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