急性腹膜炎

急性腹膜炎是指腹膜的脏层和（或）壁层因各种原因受到刺激或伤害，进而发生急性炎症反应，是一种常见的外科急腹症，通常表现为持续性腹痛、恶心呕吐等。

基本病因

根据发病原因的不同，本病可分为继发性腹膜炎和原发性腹膜炎。

继发性腹膜炎

是最常见的腹膜炎，常由腹内脏器的穿孔、炎症、缺血及损伤引起。

• 消化道急性穿孔：如胃或十二指肠溃疡急性穿孔、胃癌或结肠癌急性穿孔等。
• 炎症和感染：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、坏死性肠炎等。
• 血管闭塞性疾病：如肠系膜血管栓塞、脾梗死等。
• 腹部外伤：包括腹壁穿透性损伤、腹壁闭合性损伤等。
• 绞窄性肠梗阻：如肠扭转、闭袢性肠梗阻等。
• 医源性感染：如腹腔穿刺、腹膜透析等操作过程中无菌操作不当或是胃肠道吻合口漏、胆漏等导致的医源性感染。

原发性腹膜炎

是腹腔内无原发疾病或感染病灶存在而发生的腹膜炎，多见于抵抗力低下人群，临床较少见。

高危人群

下述人群更容易患急性腹膜炎，需加以注意：

• 有基础疾病的人群：
  胃、十二指肠溃疡
  急性阑尾炎、急性胰腺炎等炎症疾病
  晚期肾病、肝硬化合并腹水等严重慢性病
  自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂等造成腹腔内出血
  肠系膜血管栓塞、脾梗死等血管闭塞性疾病
• 受到腹部外伤的人群。
• 需要进行腹部开放性操作（如腹腔穿刺、腹部造瘘）的人群。
• 抵抗力低下人群，如做过脾切除手术、系统性红斑狼疮等。

典型症状

• 腹痛：是最主要和最常见的症状。腹痛的范围可局限于一处或是弥漫至全腹疼痛，多数为突然发生，持续存在，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。
• 恶心、呕吐：是最早出现的常见症状。最初由于腹膜受刺激，引起反射性恶心、呕吐。呕吐物多是胃内容物，持续时间长短不一。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 消化道症状：随着病情发展，会因感染中毒或是继发性肠麻痹而引起腹胀、食欲减低、厌食。
• 全身症状：随着病情发展，可因炎症反应引起全身感染中毒症状，包括体温升高、心率及呼吸加快。
• 感染性休克：若病情未能得到及时控制，会引起感染性休克，表现为面色苍白、眼球凹陷、手足发凉、脉搏细速、血压下降、意识不清等。
• 患者还可表现为被迫体位、表情痛苦、腹式呼吸减弱或消失等。

并发症

本病的并发症有：

• 菌血症
• 脓毒血症
• 感染性休克
• 弥散性血管内凝血（DIC）
• 多器官功能衰竭
• 膈下脓肿、盆腔脓肿

本病可以通过下列方法进行预防：

• 积极治疗基础疾病，防止疾病进展为急性腹膜炎。
• 需要做腹部开放性操作时，应当前往正规医院开展。
• 针对免疫力降低的人群，可适当进行体育锻炼，养成良好的生活作息，提高机体免疫力，并预防感冒发生。

本病主要依靠腹部体格检查及腹部影像学检查进行诊断，具体检查方法如下：

体格检查

• 腹部体格检查：通过腹部触诊，可以了解患者的腹壁紧张度、腹痛部位、是否存在腹部压痛及反跳痛（即按压腹部片刻，突然松手后疼痛更明显），从而有助于急性腹膜炎的临床确诊。

影像学检查

• 腹部平片：如发现有膈下游离气体，往往是胃、十二指肠等消化道穿孔的特殊表现。如发现包括结肠在内的肠管广泛充气扩张，提示有麻痹性肠梗阻，支持急性腹膜炎的诊断。如有孤立性的肠管扩张，应考虑肠扭转或闭袢性肠梗阻。
• 腹部彩超：可以了解肝、胆、胰、脾的状况，确定有无胆囊肿大、胆道扩张、胆囊或胆道结石，了解胰腺有无水肿、轮廓是否清晰。
• 腹部 CT：对腹腔内实质性脏器病变（肝、脾损伤，急性胰腺炎等）的诊断帮助较大。

实验室检查

• 腹腔内渗液检查：通过诊断性腹腔穿刺术吸取腹腔内渗液，并对渗液进行常规检查、生化检查、涂片及细菌培养，对于畸形腹膜炎的诊断和治疗具有重要意义。
• 血常规检查：血液中白细胞计数及中性粒细胞比例均明显增高，中性粒细胞常有中毒颗粒及核左移现象，提示感染。
• 尿常规检查：尿液可因失水而浓缩，比重增加，可出现蛋白尿、管型等。
• 血生化检查：可发现代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒和电解质紊乱等指标。

其他检查

• 腹腔镜检查：对于临床症状不典型及诊断不明确的患者，可通过腹腔镜检查提高急性腹膜炎的确诊率。

急性腹膜炎治疗包括非手术治疗和手术治疗。目前继发性腹膜炎主要的治疗方式为手术治疗，原发性腹膜炎主要的治疗方式为非手术治疗。

手术治疗

• 手术适应证
  对于保守治疗 6-8 小时，腹膜炎症状不缓解反而加重的患者。
  腹腔内原发病严重的患者，如胃肠道、腹腔内脏器损伤破裂等。
  腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹、中毒症状甚至休克的患者。
  腹膜炎病因不明，且腹部症状逐渐扩散至全腹的患者。
• 手术原则
  去除原发病灶；清除脓液；充分引流。
• 手术方式
  包括剖腹探查术及腹腔镜探查术。

药物治疗

• 抗感染治疗：根据引起感染的细菌或腹水培养结果选择敏感的和能穿透腹膜的抗生素治疗。
• 镇静镇痛药：针对诊断明确的患者，可以使用哌替啶类止痛剂，但尚未明确诊断的患者暂不推荐镇痛治疗，以免掩盖病情。
• 营养支持：补充葡萄糖、脂肪乳等营养液，提供身体所需能量，同时补充白蛋白、氨基酸等。

一般治疗

• 卧床休息：一般取半卧位姿势卧床休息，可以促进腹腔内渗出液向盆腔流动，减轻中毒症状。
• 禁食：通过禁食减少消化液的分泌，同时起到胃肠减压作用。
• 胃肠减压：一旦腹膜炎诊断明确，应立即进行胃肠减压，预防和治疗胃肠道胀气，降低肠腔张力，促进肠蠕动。
• 吸氧：随着炎症过程氧耗不断增加，患者可出现低氧血症和呼吸性碱中毒。因此，严重的腹膜炎时，应当给予吸氧治疗，通常采用面罩或鼻导管给氧。

• 平时进食时应注意细嚼慢咽，忌暴饮暴食。
• 对于有高危因素的人群，不建议进食山楂、柿子、黑枣等易致肠梗阻的食物。
• 饭后应避免剧烈运动。
• 制定锻炼计划，进行适度的体育锻炼，增强自身抵抗力。
• 对于有高危因素的人群，应该了解腹膜炎的特征，如果有突发腹痛、高热等情况，应尽快就医。
• 对于有腹膜炎病史的人群，如果突然出现剧烈腹痛，且症状随着时间逐渐加重，应怀疑既往导致腹膜炎的原发病复发，应尽快到医院就诊，明确诊断。

若患者不接受正规且及时的治疗，急性腹膜炎可发展为电解质紊乱、代谢性酸中毒甚至感染性休克，危及生命。病情严重时，感染扩散面积大，即发生弥漫性腹膜炎，即便经过正规治疗，死亡率仍达 20％以上。部分患者会出现粘连性肠梗阻，不易治愈。