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楼跃主任医师 南京医科大学附属儿童医院 骨科 许多家长在网上咨询时遇到的一些疑惑，上传的骨盆X片不同的专家有不同的解读，甚至观点完全相反，搞得家长无所适从。归纳起来，家长提出了二个很有意义的命题：（1）髋臼发育不良该如何诊断和治疗？（2）如何看待婴幼儿骨盆X片上测量的髋臼指数？这二个看似简单的命题，即使对于儿童骨科的专业医生来说其实并不简单。 髋臼指数是指在骨盆正位X线片上，通过双侧髋臼Y形软骨顶点画一直线并加以延长，再从Y形软骨顶点向骨性髋臼顶部外侧上缘最突出点连一直线，此线与骨盆水平线的夹角即为髋臼指数。髋臼指数能够较为准确的反映髋臼对股骨头的覆盖程度，因此髋臼指数已被广泛用于评估髋臼的发育程度，是髋关节发育不良的诊断与疗效评估最重要的临床指标之一。这一点相信儿童骨科医生都不会有异议。 但为什么专家会出现不同的观点呢？这就存在如何解读家长上传的骨盆X片的问题。首先准确地测量髋臼指数要依赖于骨盆正位X片是否标准。因为我们人体的髋关节是三维立体的结构，投射在骨盆X片上则是二维平面结构。同一个孩子摄片时体位的不同，可以测出不同的髋臼指数！因此摄片时人体所处的体位和投照角度对髋臼指数的准确测量有很大影响。最终导致得出的结论不同。所以只有标准体位的骨盆X片，才有可能测出准确的髋臼指数。Tonnis描述了骨盆正位X片标准拍片体位：自然平躺，双侧下肢稍微分开，与肩同宽，双侧下肢轻度内旋约20度。 关于髋关节发育不良的诊断，好大夫在线的提示给出了很好的回答：“任何关于疾病的建议都不能替代执业医师的面对面诊断”。这明确的提示大家，任何疾病的诊疗除了各种检验、检查外，还需要医生和患者面对面的“诊”和“断”。查阅了一下案头资料，美国版的《小儿骨科杂志》（J Pediatr Orthop） 2002第22卷第5期上的文章“Natural History of Hips With Borderline Acetabular Index and Acetabular Dysplasia in Infants”说的很清楚“发育性髋关节脱位的处理在过去20年中已经被很好地描述了。然而，对临床上髋关节稳定，但骨盆平片上髋臼指数增大的婴儿的处理仍然是有争议的”。作者提出：“对于临床稳定的髋关节，很多人用外展支架治疗轻度-中度髋关节发育不良，但是没有证据表明这样做是有效果的”。因此“系统使用外展支架是不合理的。这些病例自然演变成正常髋关节是可能的，因此，一些作者推荐不处理和简单的临床和放射的随访”。作者得出的一个重要的结论是“在临床和放射上稳定的髋关节，在形态和功能上不会向移位或恶化的方向发展”。实际应用中，选择出需要治疗的髋关节是非常重要的。我们的观点是没有不稳定或移位，仅仅是髋臼指数增大或孤立的髋臼发育不良的髋关节，是不需要处理的。对于这些病例，临床和放射方面的随访是必要的。对于不稳定髋关节、X光片上有移位和脱位的病例，是外展支架治疗的适应征”。髋关节是否稳定是不可能从X片上可以解读的，这需要临床体格检查。Barlow氏征是检查髋关节稳定与否的一个重要体征。如果标准骨盆X片上测量髋臼指数（髋臼角）明显增大，加上临床检查Barlow氏征（+），需要外展支架等治疗；如果髋臼指数增大，股骨头有移位或脱位，也需要积极地治疗；仅单纯髋臼指数增大，而髋关节稳定，不需要积极治疗，绝大多数可以逐渐恢复正常。 如何看待婴幼儿骨盆X片上测量的髋臼指数？J Pediatr Orthop1995第15卷第6期上的一篇研究文章“Erros in Measurement of Acetabular Index”值得一读。作者对4具分别为15天，2月，3月和21月大男婴尸体的骨盆，X光摄片机以60KV mAS 在0.8s，在矢状位头部方向倾斜5°，10°，15°，20°，25°，30°和尾部方向倾斜5°，10°，15°，20°，25°，30°透射一系列的X线片进行研究，测量髋臼指数，分析测量误差。作者得出的结论是：“在测量髋臼指数过程中，有很多潜在的误差来源。包括观察者误差，和患儿拍X光片时的定位差异”。“如果闭孔比例保持在0.5到2，那么由髋骨旋转导致的误差是±3°。如果骨盆的屈伸限制在±10°，那么由骨盆的屈伸引起的误差为±3°。同一观察者多次观察误差为±2°，不同观察者观察误差为±3°。这样总的误差为±5°。我们还没有找到满意的方法来限制骨盆的屈伸限制在±10°之间。在某些情况下，特别是儿童处于痛苦状态时，骨盆的屈伸可能达到20°，误差甚至能达到10°”。作者进一步指出“即使在X线片上没有任何迹象，也有可能发生非常大的误差（10°）”。作者提醒：“在测量髋臼指数时外科医生应该注意巨大误差存在的可能！”。 最后谈一点我个人感觉，这二篇应该是较权威性的研究性文章，其结论是：（1）婴幼儿骨盆X片测量髋臼指数存在较大的差异，不能仅凭一次骨盆X片测量的髋臼指数增大就匆忙诊断“髋臼发育不良”，应分析拍片时孩子的体位，排除因骨盆旋转、扭转等造成的误差，并关注其他评判指标，还需要结合临床。（2）使用外展支架治疗“髋臼指数增大”要慎重；如果骨盆X片上髋臼指数明显增大，并伴有股骨头外移或临床检查Barlow氏征（+），需要外展支架治疗。如果X片仅仅是髋臼指数增大，用外展支架治疗要慎重。当然4个月以下小婴儿，采用Pavlik吊带治疗的话，指针可以大大放宽。 对于骨盆X片髋臼指数偏大，临床检查髋关节稳定的孩子，实在无法判断是否存在髋臼发育不良，可以做髋关节MRI检查。因为髋关节X片仅显示骨性髋臼的发育情况，忽略了髋臼软骨发育情况。儿童骨骼发育绝大多数是通过软骨成骨模式，如果MRI显示髋臼软骨发育良好，髋臼外缘软骨有足够的厚度，即使骨性髋臼指数偏大，也不构成髋臼发育不良。相反，如果软骨性髋臼发育不良，即使骨性髋臼指数正常，也不能排除髋臼发育不良，需要密切观察，定期复查。2011年07月30日
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陈后平主任医师 贵阳市妇幼保健院 儿童骨科 发育性髋关节脱位（Developmental Dysplasia of the Hip, DDH)指患儿出生时或在发育过程中髋臼变浅或股骨头脱出髋臼之外的现象。又叫先天性髋关节发育不良，先天性髋关节脱位。新生儿及婴幼儿髋脱位特点： 1、先天性髋脱位在新生儿期诊断较为困难，一旦确诊治疗容易，且会获得理想的治疗效果。因为新生儿期病理改变最轻，易于矫正；生后第一年骨盆发育最快，尤其在新生儿期更快。 2、临床症状 外观：大腿、小腿与对侧不对称，可表现为增粗变短或变细、外旋（单侧）；臀部增宽（双侧）。 皮纹：臀部、腹股沟与大腿皮纹增多、增深和上移不对称。 肢体活动：患肢活动少，在换尿布时最易发现。 3、体征 患肢股动脉减弱或消失； 内收肌紧张痉挛； Barlow试验阳性 Ortolani征或外展试验阳性，此2法仅用于3月龄之内。 4、X线检查 Von-Rosen位骨盆平片：正常延长线经髋臼外缘相交于腰5与骶1的平面以下； 骨盆平片：髋臼指数 正常为20-25°，至12岁时基本恒定于15°，异常为>30°； Perkin's方格 正常位于内下象限 Shenton氏线 Nelaton线征破坏。 测量 Hilgenereiner股骨干骺端顶点至水平线的距离为H，正常为10mm；股骨干骺端顶点至髋臼最内缘的距离为d，正常以12 mm为标准。当H值小于10 mm或d距离大于12 mm应怀疑髋发育不育。 Bertol测量法：正常上方间隙a为9．5 mm，内侧间隙b为4．3 mm。若a小于8．5 mm，b大于5．1 mm应怀疑髋脱位。若a小于7．5 mm，b大于6．1 mm可诊断为髋脱位。超声波在早期诊断DDH中的价值是什么？超声波髋关节检查技术在很多医学发达国家和地区被公认为早期诊断DDH的首选方法，成为当前早期发现和干预治疗儿童DDH的重要手段。超声波具有穿透软骨的特性，特别适合在股骨头尚未出现骨化的新生儿和婴儿中施行检查。随着股骨头骨化中心的形成和增大，超声波的作用也将下降。超声波髋关节检查具有很高的灵敏度和精确性表现在发现髋臼形态变化的能力上比X线片测量髋臼指数（AI）更为精确，它发现盂唇和园韧带变化的能力与髋关节造影相当Graf指出：超声波提供了早期鉴别髋关节成熟的可能，选择最佳治疗方法并实施监视的可能。国际上常用的方法是Graf法：探头置大转子上,纵轴和躯干纵轴平行,前后平行移动探头，以获得较清晰的髋额状断面声像，测得α、β角。再根据α、β角的大小将髋关节分为4型。Ⅰ型α>60°、β<55°，属正常髋关节，骨性髋臼发育良好；Ⅱ型：α43°～60°，β55°～77°，即髋关节发育不良；Ⅲ型：<43°，β>77°，半脱位；Ⅳ型：完全脱位。α角(骨顶角)是指由骨顶线（BD）和基线（AB）相交而成的夹角；β角(软骨顶角)：由软骨顶线（BC）和基线（AB）相交而成的夹角。2011年03月17日6291
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颉强主任医师 西安市红会医院 小儿骨科 发育性髋关节脱位是一种较常见的畸形，过去称为先天性髋关节脱位，1992年北美小儿矫形外科学会将其改名为发育性髋关节脱位或发育性髋关节发育不良。发病率为1～3.9‰。患者女性多于男性，约6:1。单侧较多，左侧比右侧多，双侧者较少。（一） 病因及病理病因不明，与遗传因素有一定关系，常有家族史，姐妹或兄弟可同患此病。原发性髋臼和股骨头发育不良及关节囊、韧带松弛是其主要原因。胎儿在子宫内位置不正，髋关节过度屈曲，也是形成脱位的原因之一。病理改变包括骨骼和软组织两方面变化，其改变随年龄的增长而日益加重。1. 骨骼改变2. 软组织改变（二） 临床表现与诊断1. 症状初生婴儿的症状不明显。如母亲细心可发现患肢较短，大腿内侧的皮纹不对称，把尿时大腿分不开，在双侧脱位时尤为明显，有时可听到弹响声，从而就诊。多数患儿学会走路时间较晚，有跛行，步态不稳，才引起家长注意而就诊。成长后，有易乏及腰、髋部疼痛，继发性髋臼处发生创伤性关节炎，疼痛逐渐加重，走路困难。2. 临床检查1) 新生儿期检查（1） 外观与皮纹 患侧大腿内侧皮肤皱襞变深增多，臀皱襞变高。患肢可缩短，轻度外旋。（2） 股动脉搏动 脱位后股骨头对股动脉的衬托消失，搏动减弱。（3） Allis征或Galeazzi征 患儿仰卧，屈髋屈膝，双腿并拢，两足着床，患膝低于健膝。（4） 外展试验 正常婴儿屈髋屈膝外展时，两侧大腿均可平贴床面，髋脱位时则受限，内收肌紧张。（5） Ortolani试验及Barlow试验 检查者双手握住患儿双下肢，拇指放在大腿内侧，其他手指放在股骨大转子处。首先保持双髋、膝关节屈曲90°，然后轻轻外展双髋关节，并用手指向前方推顶股骨大转子，此时检查者可感到股骨头滑入髋臼内时的弹动声音，即为Ortolani试验阳性。Barlow征与Ortolani试验操作相反，检查者将双髋关节内收并用拇指向后方推压股骨小转子，此时检查者可感到另一个弹动声音，说明股骨头从髋臼中滑出去，即为Barlow征阳性。上述体征是进行新生儿髋脱位普查时最重要的体征。2) 较大儿童的检查（1） 姿势 双侧脱位者，会阴部增宽，臀部后耸，腰椎前突加大，腹部突出。（2） 跛行 - 单侧；双侧-呈“鸭式步态”，摇摆行走（3） 套叠试验（望远镜征、抽筒样试验） 固定骨盆，内收患肢，牵拉推动髋关节时，有股骨头上下活动之感为阳性。（4） Trendelenburg试验（单腿站立提腿试验） 患腿站立提起健腿时，健侧臀部下降，骨盆向健侧倾斜为阳性。（5） 髂前上棘与坐骨结节连线为Nelaton线。脱位时股骨大转子顶点高出此线。3. X线检查及CT检查X线检查的主要表现：股骨头骨骺 股骨头骨骺小，出现晚或股骨头向上移位。髋臼角增大（正常为22°左右），髋臼浅。股骨颈闭孔线（Shenton线）沿闭孔上缘、股骨颈下缘画线，正常时为一完整弧形，在髋脱位者，股骨颈闭孔线断裂。Perkins'方形（髋臼方形） Perkins'方形系沿两髋臼外侧缘画一线与横轴丫线（H线）垂直所形成，丫线（H线）系两髋臼三向软骨的联线。正常股骨头骨骺应在该方形的内下象。髋脱位时股骨头骨骺向外上方移位，位于Perkins'方形的外、上方。近年来，随着技术水平的进步和临床医生、科研人员的共同努力，一些新的检查手段也被应用到该病的检查和治疗方案的确定中。CT的三维重建更加直观、全面的评价了脱位髋关节的病理形态，为治疗方案的确定建立了个体化的可能。4. 诊断根据上述的症状、临床检查和X线表现，髋脱位的诊断并不困难。特别是患儿开始行走并出现跛行或摇摆步态之后，极易引起家长注意而来就诊确诊，但此时诊断已为时较晚。预后关键在于早期诊断、及时治疗。发现和治疗越早，治疗方法越简单，治疗效果越好；反之，延误诊治，则后患无穷。如能在新生儿期确诊并进行治疗，方法简单，且疗效最为理想，日后X线检查可完全正常。1岁以内诊治，大多可望治愈，说明早期诊断的重要性。当前的问题是对新生儿的髋关节脱位的诊断水平不高，我国尚未普遍建立普查及登记制度，而且由于新生儿期临床表现很不典型，若检查不仔细，也容易漏诊。应要求骨科医生和产科医生熟悉上述新生儿期检查法，能到新生儿室对新生儿进行普遍检查，尽早确诊。2010年01月31日12133
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