狼疮性肾炎

狼疮肾炎是造成系统性红斑狼疮患者死亡的常见原因，应积极措防治狼疮肾炎发生。若已经存在狼疮肾炎，则应在专科医师指导下正确、规范治疗，长期随访，切勿失去治疗时机，导致肾功能衰竭。如下：1) 早期诊断和及时合理治疗系统性红斑狼疮以减少狼疮肾炎的发生；经常检查尿液及肾功能，及时发现肾损害。2) 系统性红斑狼疮患者应经常测血压，查肝功能、电解质等。3) 做肾穿刺，充分评估肾损害情况，有利于判断预后和制定治疗方案。4) 合理用药，及早使用免疫抑制剂，防止狼疮肾炎发展。5) 定期随诊和按医嘱用药。

诱导缓解方案：糖皮质激素冲击治疗加环磷酰胺冲击治疗（尤其是伴有中枢神经损伤等重要器官受累时），糖皮质激素冲击治疗加霉酚酸酯治疗（尤其是伴有中枢神经损伤等重要器官受累时），口服糖皮质激素联合环磷酰胺静脉冲击治疗；口服糖皮质激素联合霉酚酸酯治疗；口服糖皮质激素联合他克莫司或环孢素A治疗；或口服糖皮质激素联合霉酚酸酯、他克莫司或环孢素A多个免疫抑制剂多靶点治疗。维持治疗方案：口服皮质激素联合环磷酰胺静脉冲击治疗；口服糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗；口服糖皮质激素联合霉酚酸酯治疗。

活动性病变是指下列情形:毛细血管内细胞增生，核碎裂，纤维素样坏死，肾小球基底膜破坏，细胞性或纤维细胞性新月体形成、白金耳等。另外，有明显炎症细胞浸润及肾小管受损多见于活动性疾病。活动性指标高者，肾损害进展较快，但积极治疗仍可以逆转。慢性病变是指存在节段性或全球性肾小球硬化、纤维性粘连、纤维性新月体形成。慢性指标提示肾脏不可逆的损害程度，药物治疗只能减缓而不能逆转慢性指数的继续升高。

尿常规和尿沉渣最常用，可以发现蛋白尿、镜下血尿（肾小球源性）、脓尿和管型尿；24小时尿蛋白定量和尿蛋白电泳可以了解尿蛋白的多少及类型，以评估肾脏病变的严重程度；血常规、血生化（肌酐、尿素氮、电解质、血糖、血脂和肝功能），动脉血气分析，（计算）肌酐清除率，以及同位素测定肾小球滤过率（肾图）可以提示肾脏滤过功能减退、酸碱失衡及电解质紊乱；肾脏B超可以了解肾脏大小和结构；经皮肾穿刺活检病理检查甚为重要，通过光学显微镜和电子显微镜可以直接观察到肾损害情况，了解其病理特点、病理分型、活动性指标和慢性损害指标，有利于医师判断预后，制定更合理的治疗方案；血清补体（C3、C4和CH50）水平和抗ds-DNA抗体滴度常常与增殖型狼疮肾炎活动相关。

在狼疮性肾炎的治疗中，激素与免疫抑制剂控制狼疮肾炎首选药物，糖皮质激素可以抑制炎症细胞趋化和聚集，抑制多种致炎因子及抗体的产生和作用，减轻补体系统激活，起效快。所以狼疮患者在病情活动期为了抑制病情发展，糖皮质素是很好的药物。医生要根据患者的病情实际活动度常规逐渐撤减糖皮质激素用量至最小维持量的治疗方案；糖皮质激素长期应用，可导致肥胖、感染、血压升高、血糖升高、消化道溃疡、骨质疏松等副作用。使用糖皮质激素治疗狼疮性肾炎时要权衡利弊，病情活动时利大于弊，就应该使用且根据病情活动度来给予匹配足量使用，当病情缓解后就需要逐量递减直至停药。这是糖皮质激素治疗狼疮性肾炎的大体原则，需因人因病权衡利弊使用。

阻止狼疮性肾炎患者发展到狼疮性肾炎肾衰竭，关键还是对于狼疮性肾炎的治本治疗，激素与免疫抑制剂联合诱导缓解和维持治疗，阻断肾脏纤维化进程，恢复狼疮性肾炎患者受损的肾脏功能，从根本上修复肾脏组织，减少蛋白、潜血漏出，延缓阻止病情发展到狼疮性肾炎肾衰竭。其次注意日常护理与饮食，可以有效的阻止狼疮性肾炎发展到肾衰竭，摆脱透析、肾移植的危险 。

狼疮性肾炎肾衰竭早期，除了血肌酐升高外,往往无临床症状，而仅表现为基础疾病的症状，通过定期检测尿液和血液检查、影像学和肾脏活检帮助诊断。当肾脏功能已接近完全丧失时，狼疮性肾炎病人的肾衰竭症状就很明显，但由于患者的情况不同，肾衰竭病人的病症会有所不同。 以下是狼疮性肾衰竭的一些患病症状： （1）浮肿：对于狼疮性肾炎肾衰竭患者来说，浮肿是较典型的症状之一，常出现手足踝浮肿、尿量减少、尿频(尤其在夜间)，其它症状还有气短，眼睛周围肿胀。 （2）贫血：也是狼疮性肾炎患者的一个典型症状。由于病人肾脏功能遭受损害，人体不能产生制造红细胞所需的足够荷尔蒙，因而产生贫血。贫血的人经常会感到寒冷和疲惫。 （3）血肌酐、尿素氮明显升高：狼疮性肾炎肾衰竭患者的肾脏功能几乎完全丧失，毒素和废物在体内不断堆积，病人可能会感到浑身不适，常出现括恶心，呕吐，夜间睡眠不好，没有胃口，瘙痒和疲劳。此时对于狼疮性肾炎肾衰竭患者而言，暂时性的透析是缓解症状，保证生命的一个必要措施，所以若病情已经发展到肾衰竭的狼疮性肾炎患者千万不要一味的排斥透析，如果狼疮性肾炎病情是急进性发展，一边透析一边积极治疗，为积极治疗赢得时间，可以使肾功能改善，可以脱离透析治疗。 （4）其他：狼疮性肾炎肾衰竭患者的可能出现的其它患病症状：血尿(呈茶色或血红色)、高血压、尿液中出现泡沫、腹泻、极度口渴、睡眠不安，或嗜睡、性欲下降。

狼疮性肾炎患者的病理类型较轻，且在狼疮性肾炎诊断初期就给予积极激素、免疫抑制剂治疗诱导缓解后，还需要维持治疗，定期到专科随诊检测尿常规、肾功能，若复方积极治疗控制，则狼疮性肾炎发展到狼疮性肾炎肾衰竭的几率较小。

在影响狼疮性肾炎预后的众多因素当中，肾脏病变类型是最重要的影响因素。其中狼疮性肾炎:I型、Ⅱ型及V型预后良好,而狼疮性肾炎IV型预后最差。此外狼疮性肾炎的预后情况还与狼疮性肾炎病变的活动情况程度息息相关，病变持续活动或反复活动者的预后较非活动病例差。影响狼疮性肾炎预后的第三个因素为狼疮性肾炎的病因，药物引起的狼疮性肾炎停药后病情迅速好转，此种病因类型的狼疮性肾炎预后良好，狼疮性肾炎病因不明则预后较差。此外，狼疮性肾炎治疗及时早期，是否充分控制活动期则直接影响狼疮性肾炎的预后情况。

狼疮性肾炎的预后曾经一度不被看好，有些学者认为狼疮性肾炎经常性的反复发作，约20%的狼疮性肾炎患者将于10年内发展为尿毒症。但随着对狼疮性肾炎进行早期诊断、制定联合糖皮质激素及细胞毒药物等严格的治疗方案，使得狼疮性肾炎的预后有了很大程度的改进。