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吴镝主任医师 北京电力医院 肾内科 我们首先要建立正确的对“狼疮(lupus)”的正确的定义。狼疮并不是一个具体的“病”，由于语义或者定义的问题，大多数病友甚至是医生，都会潜在地形成这样一种概念：有一个叫“狼疮”的东西，潜伏在我身体里，使我发病。所以我要把它清除出去，也就是所谓的“去根”。但是目前医疗水平还不发达，所以我注定“狼疮”缠身......。而实际上，“狼疮”是一个集合名词！而不是一个具体事物！ ? 你如果出现了皮疹、红斑、发热、关节炎等这些症状，符合狼疮诊断11条中的4条，临床上就诊断为系统性红斑狼疮了。看到没，“狼疮”是一系列身体症状和检验异常的组合形成的一个“集合名词”。就像“感冒”一样，感冒也是集合名词。一个人出现发热、咳嗽、流涕等症状时统称为感冒，而不是因为你体内有一个叫“感冒”的东西而出现发热、咳嗽等症状。大家都会问，我是不是流感病毒啊，是不是细菌性肺炎啊，是不是新冠病毒啊。这些细菌和病毒才是所谓的“根”，所以“狼疮”和“感冒”是平行的诊断名词。并不是一个具体的东西。如果您还是想不明白，再举个例子。您突然咯血了，您会认为自己体内有一个叫“咯血”病的东西么？您肯定很紧张地问大夫：我是肺癌？是肺结核？是肺炎？......看到没，“咯血”也是与“狼疮”、“感冒”等属于一类的集合名词，并不是具体的某个东西。如果走出这一误区，大家才会对我们后续治疗的开展有了明确的认识，也就不会有一辈子的恐惧了。” 狼疮为什么会侵犯肾脏呢？ ?狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最常见并且比较严重的并发症，40%-80%的狼疮患者会有不同程度的肾损害的临床表现。那么为什么肾脏会被损害呢？其实，肾脏被损伤是迫不得已的。肾脏在我们的身体里就像一个过滤器，是人体最重要的排毒器官，每天都有约200L的血液从这里经过。流通的血液在肾脏接受安检，血液的不好的物质会通过尿液（2L）等措施排出体外。而导致“狼疮”的某种原因（非常多，因人而异）破坏了机体免疫细胞间的平衡，导致免疫细胞本身不攻击外来病原体，而是疯狂攻击自身细胞，或者产生的一些异常抗体蛋白，攻击自身器官。而这些细胞与蛋白随着血液流经全身，倒霉的是肾脏这一血流极其丰富的器官，这些异常的细胞、蛋白都会经过肾脏顺便损伤一下肾脏细胞。这也就是为什么95%的狼疮会出现肾损害的原因。 ? 狼疮患者应如何预防狼疮肾炎的发生？ ? 实际上狼疮只要发作了，几乎不可避免会影响到肾脏。所以这个问题应该是“如果预防狼疮复发？” 首先，这里我们还是要先强调，“狼疮”不是一个具体事物，而是一个集合名词！狼疮发作与复发，临床医生首先要看抗核抗体（ANA）的滴度变化。ANA是判定是否为狼疮的最主要的一个指标。但是我们不能只看它是不是高了或者低了。我们更应该问问——这个抗核抗体的“核”是从何而来？没有了“核”的提供，也就没了抗核抗体这个东西，狼疮最重要的指标就是缺失的，狼疮的诊断也很难成立了。是不是有点“去根”的意思了？这个核是什么呢？实际上就是细胞核或者线粒体里面的DNA（当然还有其他很多组分，抗核抗体也是一个集合名词，是很多抗体的总称）。这些DNA怎么释放出来的呢？主要是细胞的坏死与碎裂！具体的过程我这里就不多讲了，机制很复杂。结果就是大量的DNA释放入血，时间长了，就针对它们产生了抗核抗体，dsDNA就是这么来的。后面大家也就知道临床是什么样子了。导致细胞碎裂的原因有很多，比如光照诱导（主要是紫外线）皮肤细胞破裂，以及药物、感染等因素，因此，防止细胞继续死亡，继续释放坏死物质是预防的关键。例如出现细菌感染则需立即治疗，做好日常防晒等工作。顺便说一句，很多医生交代的“避免感冒”就是一个彻头彻尾的废话，没有人能避免感冒，正常人也不能。迅速处理好“感冒”的病因，避免细胞大量死亡才是正道。 ? 狼疮肾炎如何治疗？ 找对切入点，避免广撒网！ 导致“狼疮”状态的免疫异常步骤大致有12步。“条条大路通罗马”，每个步骤就是一条通向“狼疮”的路，但每个人可能走的路是不同的，所以治疗的靶点也是不同的，明白这个道理，大家就应该知道——不存在一个“一针灵”的治疗狼疮药物！有的人可能是B细胞的异常增殖，有的人可能是T细胞出现异常、有的人可能是树突细胞异常，再或者是T、B细胞之间的通信出现异常。大多数人是干扰素异常激活导致的狼疮启动。 因此，找准切入点尤为重要。这需要临床医生不但要懂临床，更要掌握全面的免疫系统的知识，这对临床医师是极大的考验！所谓的“纯临床医生”是不可能具有这样的能力的。可以通过相关的检查(如免疫性检查，包括：免疫球蛋白、免疫细胞学指标、体液免疫学指标、补体系统、淋巴细胞亚型检测、甚至是基因检测等)、以及临床表现判断出患者到底是哪一环出现问题。找好切入点再针对性治疗。对点用药，而不是大撒网，一味的使用激素等药物进行压制病情。就好比北京雾霾，北京雾霾的来源可能是河北，山东、河南的，但是你却只顾治理北京本地的雾霾，虽能解一时之好，但雾霾还是能卷土重来，只有找准源头才能彻底根治。 ? 狼疮肾炎患者能否使用生物制剂治疗、其优点是什么？ 生物制剂的优点在于精细化，有针对T、B细胞起作用的，有针对补体系统的，有针对干扰素系统的，有针对淋巴细胞增殖的，有针对树突细胞的，目前已经不少于20种。如何使用生物制剂还是在于是否能准确判断是哪一阶段出现问题，能否找到用药的切入点。 ? 最理想的情况是：医生能分析出每个病人特有的走向“狼疮”的路，而每条路都有一个适合的生物制剂在“等你”。好药要会用，找到用药的切入点，才能控制狼疮患者的病情稳定，甚至实现停药。我们的团队在长期临床实践中，系统地运用免疫学最新进展，基本实现了对具体病人的狼疮启动点的判定，所以就有患者实现了精准治疗，病情稳定，目前也已经停药。而且有病友成功怀孕并生了宝宝。 生物制剂的出现相较于传统的激素等药物生物制剂的优点在于副作用少，更精细化，同时也为未来狼疮的治疗提供了前进方向。 ? 现在大家应该明白，告诉你不能“根治”的医生说的对不对了吧。2021年11月29日
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