-
张佩莲主任医师 云南省中医医院 皮肤科 在狼疮性肾炎的治疗中，激素与免疫抑制剂控制狼疮肾炎首选药物，糖皮质激素可以抑制炎症细胞趋化和聚集，抑制多种致炎因子及抗体的产生和作用，减轻补体系统激活，起效快。所以狼疮患者在病情活动期为了抑制病情发展，糖皮质素是很好的药物。医生要根据患者的病情实际活动度常规逐渐撤减糖皮质激素用量至最小维持量的治疗方案；糖皮质激素长期应用，可导致肥胖、感染、血压升高、血糖升高、消化道溃疡、骨质疏松等副作用。使用糖皮质激素治疗狼疮性肾炎时要权衡利弊，病情活动时利大于弊，就应该使用且根据病情活动度来给予匹配足量使用，当病情缓解后就需要逐量递减直至停药。这是糖皮质激素治疗狼疮性肾炎的大体原则，需因人因病权衡利弊使用。2020年06月01日
1020
0
1
-
2020年06月01日971
0
2
-
唐政主任医师 东部战区总医院 肾脏病科 大多数SLE患者在疾病控制后，狼疮性肾炎（LN）患者尿蛋白定量小于1.0g/日，血压和肾功能正常，可以安全地妊娠、生育。 一般来说，在无重要脏器损害，病情稳定半年以上的患者，细胞免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等)停药至少6个月以上（服用来氟米特者可以使用考来烯胺洗脱药物对生殖的影响，缩短停药至备孕期间)，激素在低剂量维持时方可妊娠。 SLE和LN患者在妊娠期间可以安全使用的免疫抑制药物有：环孢素，他克莫司，硫唑嘌呤和羟氯喹等；可以安全服用的降压药物有：拉贝洛尔，钙离子拮抗剂和甲基多巴等。 非缓解期的SLE和狼疮性肾炎患者妊娠，存在流产，早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的风险，因此，疾病活动期者应避孕，避孕不宜使用避孕药物。 当 SLE和LN患者妊娠后，需要产科和风湿免疫科或肾脏科医生共同随访，并共同确定治疗方案。 对于有 习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，需根据病情选择口服低剂量阿司匹林(75mg)和(或)低分子肝素抗凝，以减少不良妊娠事件。2020年05月15日1664
0
0
-
黄闰月主任医师 广东省中医院 风湿科 有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。系统性红斑狼疮（SLE）是一种临床表现多样，致病机理复杂的自身免疫疾病，其特征是自身免疫耐受丧失和形成特异性自身抗体，导致多器官炎症。其中，狼疮性肾炎是由SLE进展累及肾脏，出现肾病临床表现和肾功能异常，也是SLE最常见的并发症，严重影响患者生活质量和生存率。什么是狼疮性肾炎？狼疮性肾炎(lupus Nephritis,LN)是系统性红斑狼疮累及肾脏所引起的免疫复合物诱导性肾炎，临床可出水肿、血尿、蛋白尿、高血压等症状。研究发现，大部分患者确诊系统性红斑狼疮时已伴有肾脏损害。而根据肾脏病理结果显示，几乎所有为系统性红斑狼疮患者均可出现不同程度肾脏损伤。西医治疗狼疮性肾炎西医从病理方面进行研究，认为狼疮性肾炎的主要病理改变是系膜细胞及基质增加、毛细血管增生、肾小球免疫复合物沉积及炎性细胞浸润等免疫活动损害肾小球，并最终导致了肾间质纤维化和肾小球硬化。对于已经确诊系统性红斑狼疮的患者，需要定期复查尿常规、肾功能，如果发现异常，需进一步完善肾活检检查，明确肾脏损害程度及病分型，选择合适的治疗方案。西医治疗目的是保护肾功能，延缓疾病进展及预防复发。本病是由于免疫活动过度损害肾脏，因此主要通过免疫抑制剂来减少免疫复合物的产生、沉积。目前主要以糖皮质激素及免疫抑制剂为主，主要包括他克莫司、环孢素A、环磷酰胺、霉酚酸酯等。需要注意的是，这一类药物均有可能产生一定的不良反应，因此患者在服药期间需要配合主诊医生的治疗方案，定期监测及时调整药物。中医治疗狼疮性肾炎中医近几年对于狼疮性肾炎研究颇多，根据狼疮性肾炎表现可归属于“水肿”“阴阳毒”“虚劳”等范畴。病性多属本虚标实，主要的辩证分型可分为正气不足，肾精亏虚型、邪毒侵袭，湿瘀互结型，肝肾阴虚，热伤血络型。治疗分别选用不同的方剂进行加减，对于患者患者临床症状大有裨益。除了中医理论的研究，中药制剂方面近年来也收效甚多，比如常用的雷公藤多甙片治疗狼疮性肾炎，结果显示雷公藤多甙片联合小剂量激素能明显改善狼疮性肾炎患者的远期临床疗效；常规激素及环磷酰胺治疗基础上联合灯盏花素治疗活动性狼疮性肾炎，结果证明灯盏花素+激素+环磷酰胺治疗方案提高治疗的总有效率，并且降低了西药的副作用。随着临床实践的深入，都会有越来越多的新药应用于狼疮性肾炎的治疗中，而中西医结合治疗的方案是取长补短的过程，所以往往能获得更佳的疗效。因此，狼疮患者大可不必“谈狼色变”，积极配合治疗才是关键！有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。2020年05月05日2217
0
1
-
刘林林主任医师 中国医大一院 肾内科 无论在门诊或病房，很多患者朋友都会问我有关“激素”的问题，我可以感觉到大家对于“激素”的恐惧和纠结，所以今天我们就了解一下“激素”的来龙去脉。 首先，什么是“激素”呢？肾内科所常用的“激素”准确名称是“糖皮质激素”。糖皮质激素是由肾上腺皮质合成和分泌的一类激素的总称，是正常人体内存在的激素，其分泌具有24小时的生物节律。大家常听说的“氢化可的松”（短效）、“泼尼松”（中效）、“甲泼尼龙”（中效）、“地塞米松”（长效）都属于糖皮质激素。肾脏病临床治疗上常用中效的糖皮质激素，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 那么，肾内科的患者为什么需要应用糖皮质激素呢？那是由于很多肾脏疾病的发病机制都是免疫异常，因此免疫调节或免疫抑制就成为治疗这些肾脏疾病的重要方法。糖皮质激素的作用广泛且复杂，生理水平下的糖皮质激素主要影响物质的代谢，超过生理剂量时具有抗炎和免疫抑制的作用。 哪些肾脏疾病常用糖皮质激素治疗呢？这里首先要说一句，通常我们建议患者在行肾活检明确病理类型和病理严重程度、活动度的基础上，结合病因和临床特点决定是否应用糖皮质激素，同时根据患者的具体情况选择糖皮质激素的类型、剂量、使用方法和时间。以下肾脏疾病可能需要应用激素： 1.原发性肾小球疾病：如微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、新月体肾小球肾炎等； 2.继发性肾小球病：狼疮性肾炎、系统性血管炎等； 3.部分小管-间质性疾病； 4.肾移植排斥反应的防治。需要强调的是，并非以上疾病的任何情况都需要应用激素，也并不是只用激素就可以，要根据具体临床及病理情况综合而定。 下面再说说大家关心的糖皮质激素的副作用： 1.肾上腺萎缩、库欣综合征； 2.高脂血症、高血压、动脉硬化、血栓形成； 3.神经系统； 4.胃肠道系统； 5.免疫低下、易患感染； 6.皮肤改变； 7.骨骼改变； 8.白内障、青光眼； 9.内分泌系统改变：如高血糖； 10.生殖系统改变。 最后，小结如下： 1.糖皮质激素是很多肾脏疾病的常用治疗手段； 2.是否应用糖皮质激素治疗应根据病理、临床表现以及病因进行综合评估； 3.糖皮质激素的使用、减量和停用必须遵医嘱，不能擅自决定，以免疾病反复或发生比较严重的副作用； 4.随着医学发展，有些病理类型出现一些新的治疗方法，可能替代糖皮质激素而单独使用，有激素使用禁忌的患者可以选择；5.如果肾脏疾病必须使用激素，在治疗过程中医生会针对其副作用进行配伍用药，当然即使如此，也有一些副作用难以避免，那么就要评估疾病与副作用究竟哪个更加影响患者的健康，从而做出最有利于患者的决定。 还是要提醒大家，科普文章的目的是让大家更加了解疾病和治疗的相关知识，以便与自己的医生做更加有效的沟通，而疾病的实际诊治要根据自身具体情况，遵照自己医生的医嘱。 祝大家节日快乐、健康幸福！2020年05月02日3477
0
7
-
黄向阳主任医师 华西第四医院 风湿免疫科 研究表明，高达40%的系统性红斑狼疮（SLE）患者会发展为肾脏疾病。2012年，欧洲风湿病联盟–欧洲肾脏协会–欧洲透析和移植协会（EULAR/ERA–EDTA）制订了针对狼疮性肾炎（LN）的联合推荐意见，该小组由风湿病学家、肾脏病学家、肾脏病理学家和儿科医生组成。自那以后，出现了很多新的研究进展，包括使用钙调磷酸酶抑制剂（CNI）和“多靶点”疗法、疾病监测和治疗靶点。因此，EULAR/ERA–EDTA推出了最新版LN管理建议。 在2019年5月的小组会议上，文献检索的结果在汇总后分发给所有成员，进行介绍和讨论。专家组对2012年的建议进行了重新评估和相应修订，按照牛津循证医学中心的定义，通过证据水平（LoE；等级：1-4）和推荐等级（GoR；等级：A（最高）至D（最低））来衡量整体证据。 总体原则 SLE累及肾脏是导致患病率和死亡率的主要原因，引发高昂的医疗和社会成本。应该通过多学科诊治并由患者和医生共同决定最佳治疗方案。 应当警惕累及肾脏的症状和体征，建议肾脏病理学家进行组织学评估，同时在专业的医疗中心进行护理，以确保获得最佳疗效。 治疗的目标包括患者生存、长期保留肾脏功能、预防疾病复发、预防脏器损害、并发症管理以及改善与疾病相关的生活质量。 活动期LN的管理包括初期使用强化免疫抑制剂治疗以控制疾病活动，随后长期使用低强度治疗巩固疗效并预防复发。 建议/陈述 1. 疑似LN患者的检查 ◆ 1.1 当出现肾脏受累的证据时，应考虑进行肾脏活检，尤其是存在持续性蛋白尿 ≥0.5 g/24 h[或晨尿尿蛋白与肌酐比值（UPCR）≥ 500 mg/g]（2b/B）和（或）无法解释的GFR降低的情况下（2b/C）。 ◆ 1.2 肾脏活检依然是必不可少的，其诊断和预后价值不能用其他临床或实验室变量代替。（2b/B） 2. 肾脏活检的病理学评估 ◆ 2.1 建议使用国际肾脏病学会/肾脏病理学会ISN/RPS 2003分类系统（2a/B），并额外评估活动性指数和慢性指数（1b/A）以及与抗磷脂抗体（aPL）/综合征相关的血栓和血管疾病。（2b/C） 3. 免疫抑制治疗的适应证 ◆ 3.1 对于IIIA型或IIIA/C（±V）型和IVA型或IVA/C（±V）型肾炎，推荐联合应用免疫抑制剂和糖皮质激素治疗。（1a/A） ◆ 3.2 对于单纯V型肾炎，如果患者存在肾病范围蛋白尿（2b/B）或UPCR超过1000 mg/g（尽管合理使用了肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂）（5/D），建议应用糖皮质激素和免疫抑制剂。 4. 成人LN的治疗 治疗目标 ◆ 4.1 治疗的目的是优化（保留或改善）肾功能，同时在3个月内将蛋白尿水平降低至少25%（2b/D），6个月降低50%（2a/B）以及在12个月内UPCR低于500~700 mg/g（完全临床缓解）（2a/B）。 ◆ 4.2 基线时为肾病范围蛋白尿的患者可能需要6~12个月的额外治疗才能实现完全临床缓解；在这种情况下，如果蛋白尿改善，则无需立即转换治疗。（2a/C） 初始治疗 ◆ 4.3 对于III型或IV（±V）型的LN患者，建议使用吗替麦考酚酯（MMF）[目标剂量：2~3 g/d，或等剂量的麦考酚酸（MPA）]或静脉注射小剂量环磷酰胺（每2周500 mg，共6剂），与糖皮质激素联合治疗，因为它们具有最佳的药效比。（1a/A） ◆ 4.4 联合使用MMF（目标剂量：2~3 g/d，或等剂量的MPA）与钙调磷酸酶抑制剂（CNI）（尤其是他克莫司）可作为一种替代疗法，尤其是对于有肾病范围蛋白尿的患者。（1a/B） ◆ 4.5 对于肾衰竭高危患者（包括肾小球滤过率降低、组织学上有新月体形成、纤维蛋白样坏死或严重的间质性炎症）可以按照4.3-4.4中所述方案治疗（2b/B），但也可考虑静脉注射大剂量环磷酰胺（每月0.5~0.75 g/m2，共6个月）（1a/B）。 ◆ 4.6 为减少糖皮质激素的累积剂量，建议使用甲泼尼龙静脉冲击治疗（根据疾病严重度给药，总剂量为500~2500 mg）序贯口服泼尼松[0.3~0.5 mg/（kg·d）]治疗最多4周，并在3到6个月内逐渐减量至≤7.5 mg/d。（2b/C） ◆ 4.7 对于单纯V型肾炎，考虑到以下疗法有最佳的药效比，建议作为初始治疗方案，即MMF（目标剂量为2~3 g/d；或等剂量的MPA）（2a/ B）联合甲泼尼龙静脉冲击（根据疾病严重度给药，总剂量为500~2500 mg）治疗，随后口服泼尼松（20 mg /d，在3个月内逐渐减量至≤5 mg /d）（2b/C）。 ◆ 4.8 对于V型肾炎，尤其是存在肾病范围蛋白尿的患者，替代治疗方案包括静脉注射CY（2b/C）、或CNI（特别是TAC）单药治疗（2b/B）或与MMF/MPA联合治疗（1b/B）。 ◆ 4.9 羟氯喹（HCQ）应以不超过5 mg/（kg·d）的剂量共同给药（2a/B），并根据GFR调整剂量。（3b/C） 后续治疗 ◆ 4.10 如果初始治疗后患者的症状有所改善，建议后续使用免疫抑制剂治疗，包括MMF / MPA（剂量：1~2 g /d）（尤其是在初始治疗阶段应用过该药时），或硫唑嘌呤（AZA）[2 mg/（kg·d）]如果计划怀孕，则优先使用），如果需要控制疾病活动度，则联合应用小剂量泼尼松（2.5~5 mg/d）。（1a/A） ◆ 4.11 在达到完全临床缓解后至少治疗3~5年，可尝试逐渐停止治疗（先减停糖皮质激素，后减停免疫抑制剂），HCQ应长期使用。（2b/C） ◆ 4.12 对于单纯V型肾炎，在考虑了药物的肾毒性风险后，可以考虑继续使用、转换或添加最低有效剂量的CNI（尤其是TAC）。（2b/B） 无应答/难治性疾病 ◆ 4.13 如果未达到治疗目标，建议对可能的原因进行彻底评估，包括评估患者对治疗的依从性以及治疗药物监测。（5/D） ◆ 4.14 对于活动性无应答/难治性疾病，可以将治疗改为上述替代初始疗法之一（2b/B-C），或给予利妥昔单抗（RTX）（在第0和14天给予1000 mg）。（2b/C） 5. 辅助治疗 ◆ 5.1 对于所有UPCR> 500 mg/g或患有动脉高血压的患者，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗。（5 /D） ◆ 5.2 建议根据血脂水平以及经系统性冠状动脉风险评估或其他经过验证的方法评估的10年心血管疾病发生风险，使用他汀类药物。（5/D） ◆ 5.3 建议采取骨骼保护措施[补充钙/维生素D和（或）抗吸收剂]以及接种灭活疫苗，以减少与治疗和疾病相关的并发症。（5/D） ◆ 5.4 如果aPL（按照国际共识声明中明确的抗磷脂综合征分类标准加以定义）为阳性，可根据aPL分类，在平衡获益和出血风险后使用乙酰水杨酸（80~100 mg /d）。（ 2a/C） ◆ 5.5 血清白蛋白 50 mL/min，则效果最佳（2b/C）。 ◆ 9.2 在妊娠期和哺乳期，应继续以安全剂量服用兼容性药物，例如HCQ（1b/B），以及泼尼松、AZA和（或）CNIs（尤其是TAC）（3b/C）。 ◆ 9.3 应在计划妊娠前至少3~6个月减停MMF / MPA，以确保替代免疫抑制剂不会导致疾病复发。（5/D） ◆ 9.4 在妊娠期间，建议使用乙酰水杨酸以降低先兆子痫的发生风险。（2b/C） ◆ 9.5 应至少每4周对患者进行一次评估。评估最好由多学科团队进行，其中应包括具备该疾病专业知识的产科医生。（5/D） ◆ 9.6 在妊娠期LN出现复发，应根据复发的严重程度，使用上述提到的可接受药物以及MPA静脉冲击治疗。（3b/C） 10. 儿科患者的管理 ◆ 10.1 儿童中LN在出现时更常见，并且随着损伤加重，疾病也会更严重。患儿的诊断、管理和监测与成年人类似。（3b/C） ◆ 10.2 对成人专家的协调过渡对于确保患儿的坚持治疗和优化长期疗效至关重要。（5/D） 文章编译整理自：Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis 2020;0:1–11. doi:10.1136/annrheumdis-2020-2169242020年04月11日3526
0
0
-
2020年03月23日2829
1
2
-
2020年03月03日1
0
6
-
郑新春副主任医师 上海市光华中西医结合医院 风湿病科 系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病，在中医学中根据本病的临床表现称之为 “红蝴蝶疮”、“阴阳毒”，临床以面部鼻梁和双颧颊部出现蝶形红斑为主要特征。这种疾病常常累及肾脏、血液系统、肺、心脏等系统和器官，患者深受其扰，其中最常见的就是狼疮性肾炎，肾脏损害可出现在本病的任何阶段，有时在发病多年后才发生，但以 1～2 年较多，并随着病程的迁延而增多，发生率约 75%。分为肾炎型或肾病型，多表现为蛋白尿、氮质血症、高胆固醇血症和低血清蛋白血症。如果医治不当，严重的还会发展为肾衰竭、尿毒症。肾功能衰竭是系统性红斑狼疮患者的主要死亡原因之一。 那么，为什么系统性红斑狼疮这个听起来像是皮肤病的疾病会对肾脏产生那么大的影响呢？从开头介绍可以看出，这其实是一个有着皮肤表现的免疫性疾病，狼疮肾的发病与免疫复合物在肾小球沉积密切相关，系统性红斑狼疮患者体内会产生多种自身免疫性抗体，如抗核抗体、抗DNA抗体等，这些自身抗原与自身抗体相结合会不断形成免疫复合物，随着血液循环沉积于肾小球的不同部位，从而导致了狼疮性肾炎。 如果系统性红斑狼疮患者小便中出现了蛋白、管型等，就应该警惕是否存在肾脏损伤，值得注意的是，在临床上肾外表现与肾损害并无明显平行关系，即有明显红斑表现的患者，不一定有肾损害；相反病期长的肾损害患者，往往可能没有红斑表现。甚至有一部分患者前期并没有出现红斑狼疮的表现，直接就因为尿常规结果异常就诊。所以不论是否确诊系统性红斑狼疮，都应在出现小便异常等症状时及时前往医院就诊。临床上对于狼疮性肾炎诊断的金标准是进行肾穿刺活检，病理检查可以评估狼疮是否活动以及肾脏病变的性质，同时也是判断疾病预后的重要依据之一。 现在临床医生对于治疗狼疮肾的药物有激素、环磷酰胺、吗替麦酚酯和他克莫司等，可以对狼疮肾进行较好的治疗和干预其进一步发展，大部分患者的预后得到明显改善，有数据显示近年来狼疮肾10年存活率已提高到80％-90％。但是长期使用激素会带来许多副作用，尤其是激素造成的骨质疏松、股骨头坏死，影响患者的日常生活能力。 昆仙胶囊是对付狼疮肾的另一种武器，该药物是昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟丝子的复合制剂，有效成分包括雷公藤甲素等物质，现代药理研究证明昆明山海棠含有的雷公藤甲素等物质，有较强的抗炎和免疫抑制的作用。已有临床报道将其运用于狼疮肾患者取得了良好的疗效，可明显改善患者肾功能状况，降低血清免疫球蛋白水平。但是昆明山海棠有大毒，对肝脏和生殖功能会产生影响，淫羊藿、枸杞子、菟丝子均为补益肝肾之品，可以同时缓解昆明山海棠的毒性，提高用药的安全性。 参考资料： [1]中华中医药学会.系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育.2011.9(11):146-148. [2]项协隆,邵思思,黄蔚霞.昆仙胶囊治疗狼疮肾炎伴肾病综合征表现患者的肾功能及血清IgE IgG水平改善研究[J].中国药物与临床.2019.19(5):710-713.2020年03月02日3412
0
2
-
2020年02月25日1875
0
0
狼疮性肾炎相关科普号
魏日胞医生的科普号
魏日胞 主任医师
中国人民解放军总医院第一医学中心
肾脏病科
5030粉丝5.3万阅读
赵新菊医生的科普号
赵新菊 副主任医师
北京大学人民医院
肾内科
4843粉丝25.3万阅读
彭嘉丽医生的科普号
彭嘉丽 主治医师
解放军452医院
肾病内科
8粉丝8821阅读