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韩飞主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 什么是糖皮质激素？糖皮质激素是治疗狼疮性肾炎的最常用药物，有抗炎及免疫抑制作用。用药剂量取决于患者的病情。早期症状轻微、无明显脏器损害的患者，小剂量糖皮质激素即可有利于控制病情；中度活动型狼疮肾炎患者则需要在糖皮质激素治疗基础上，需联合其他免疫制剂；而对于严重狼疮活动的患者，出现肾功能的严重受损、大量蛋白尿、水肿、高血压，甚至肾功能明显下降，为了迅速控制病情，可静脉滴注甲基强的松龙冲击治疗，待病情稳定后逐渐减量，以维持剂量（一般是每天1.5-2片）继续治疗，疗程至少3年。糖皮质激素能较快地减轻症状控制病情，但有可能导致患者肥胖、面部痤疮等容貌的改变，用药期间还有可能出现高血压、高血糖、易于感染、骨质疏松、消化道出血等副作用。因此在激素用药期间，患者需要注意避免感染，观察大便颜色又无发黑，定期监测血糖、血压、血脂，及时补充服用钙剂、骨化三醇预防骨质疏松，应用制酸剂、胃粘膜保护剂保护胃粘膜。医生会根据病情决定是否联用免疫抑制剂，在病情得到控制好转后，逐渐减少激素用量，随之副作用也会减轻。什么是“诱导治疗”？诱导治疗是活动期狼疮性肾炎患者经过强化治疗达到有效的、持续的临床反应的治疗。诱导治疗目的在于迅速控制病情，力求疾病完全缓解（包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复）。诱导期疗程一般为3-6个月。目前临床上采取的常用方案为糖皮质激素联合免疫抑制剂如环磷酰胺、霉酚酸酯、钙调免疫抑制剂等。除了轻症的狼疮性肾炎，一般都需要使用糖皮质激素治疗。在诱导期，通常根据患者肾脏病理改变的轻重选用不同剂量的激素治疗，根据需要采用口服或静脉输注的形式。激素的减量需要在医生指导下使用，不可以自行减药或停药，超过2天以上不服用就可能引起激素撤减综合征，临床上表现为高热、胃肠紊乱、神志淡漠、萎靡等肾上腺皮质功能不全的症状，少数病人遇到严重应激情况下可发生谵妄甚至昏迷。所以切记药不能随意停。激素联合环磷酰胺、激素联合霉酚酸酯方案都是目前广泛使用的活动性狼疮性肾炎诱导缓解的治疗方案，而针对不同的年龄层次和不同的病情，药物选择也有所不同。不过无论何种方案，都需要检测肝肾功能、血常规、尿常规、C反应蛋白、血清补体、红细胞沉降率等，一般每月一次，尽早发现可能的副作用，同时检测对狼疮性肾炎活动的治疗效果。而那些年龄较小、有生育要求、轻度肝肾功能不全、经济情况尚可的患者一般首选霉酚酸酯，其疗效与环磷酰胺相仿，但肝肾毒性、骨髓抑制、闭经、脱发副作用的发生率较低。他克莫司或环孢素A联合激素治疗方案，在狼疮性肾炎当中的使用相对较晚，但在很多研究中被证明不仅能有效迅速控制狼疮性肾炎患者的低白蛋白血症，明显减少尿蛋白，对于减少激素用量、减轻激素毒副反应也有较好的作用。对于传统方案无效、难治性或复发的狼疮性肾炎患者，可以切换这些方案，但同样需要检测肝肾功能、血常规、尿常规、C反应蛋白、血清补体、红细胞沉降率等，一般每月一次。蛋白尿转阴能不能停药？尿蛋白转阴、治疗有效后，不可以立即停用激素、他克莫司、霉酚酸酯等免疫抑制剂，原因在于大多数狼疮性肾炎只是通过免疫抑制剂使疾病活动得到控制。如果贸然停用免疫抑制剂和激素或改用中药，狼疮性肾炎会复发，会再次出现浮肿、大量蛋白尿，血粒细胞减少、贫血等症状，为再次治疗带来困难。为维持疾病长期缓解，狼疮性肾炎需要在较长的一段时间内应用小剂量免疫抑制剂维持治疗，部分病人甚至需终身维持。本文系韩飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月25日7360
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黄正平主治医师 广东省第二人民医院 风湿免疫科 狼疮性肾炎（LN）是继发性肾小球肾炎常见的病因之一，下面们一起来学习一下美国国家肾脏病基金会（NKF）的专家对患者所做的关于 LN 的总结。什么是狼疮性肾炎（LN）？有两种类型的狼疮：（1）系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统的狼疮，可以损害皮肤、关节、肾脏和脑，可能是致命的。（2）另一种类型的狼疮是「盘状狼疮」，仅仅只影响皮肤。影响肾脏的 SLE 称为「狼疮性肾炎」（LN）。狼疮是一种自身免疫性疾病，意味着本来保护免疫系统（身体的防御系统）此刻变得开始攻击机体，这将对器官和组织造成损害，比如肾脏。狼疮性肾炎将导致肾小球和小血管的炎症。狼疮性肾炎（LN）的病因是什么？没人知道狼疮性肾炎的具体病因。家族史和环境因素，比如感染、病毒、有毒的化学物质或空气污染物（比如燃料、工厂烟雾）可能在疾病的发病过程中起作用。所有年龄段的男性和女性都可能得狼疮。但是，大约被诊断的患者中 90% 是女性。狼疮性肾炎（LN）的症状是什么？LN 可以产生许多症状和体征，每个人的情况都可能不同。LN 的体征包括：1. 尿液中有血（血尿）：肾小球疾病可以导致肾小球渗漏血液至尿液中。尿液可能看起来呈现粉红色或浅棕色。2. 尿液中有蛋白质（蛋白尿）：肾小球疾病可以导致肾小球渗漏蛋白质到尿液中，尿液由于蛋白的原因看起来会充满泡沫。3. 水肿：体内有过多的液体，肾脏无法清除就会导致身体的某些部位肿胀，比如腿部、踝部或眼睛周围。4. 体重增加：由于体内积聚过多的液体，不能及时清除。5. 高血压可以做哪些检查来发现是否患有狼疮性肾炎呢（LN）？医生将会进行体格检查，了解既往病史并做些特别的化验检查。这些检查包括：1. 尿液化验：为了检查尿液中有无蛋白质和血液。2. 血液化验：为了检查血中蛋白质和胆固醇水平；为了检测肾小球滤过率（GFR）来显示肾脏过滤废物的能力；为了检测血液中抗磷脂抗体和抗核抗体（ANA）的水平。3. 肾活检：用特定的穿刺针在 B 超引导下取出一小段肾脏组织在显微镜下观察肾脏的病理变化。如何治疗狼疮性肾炎（LN）？使用阻断免疫系统的药物来治疗狼疮。这些药物包括：糖皮质激素和抗疟疾的药物。每个人的情况都不一样，医生将会为制定适合治疗方案。LN 常用的治疗方法包括：1. 糖皮质激素和免疫抑制药物：使用这些药物来使免疫系统（机体的防御系统）平静下来，停止攻击肾小球。2. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）：这些降压药物被用来减少尿蛋白丢失和控制血压。3. 利尿剂：这些药物帮助体内排出过多的液体，减轻肿胀，还可以用来降低血压。4. 饮食习惯改变：可能需要做一些饮食习惯的调整，比如减少食物中盐（钠）和蛋白质的摄入以减轻肾脏处理废物的能力。这些治疗方法有不良反应吗？应该经常和医生讨论所接受的治疗方法的获益和风险。上述治疗方法中的任何一种药物都有各自的不良反应。幸运的是，大部分患者中的这些不良反应都是可以治疗的。同医生谈论治疗方案，应该时刻考虑到全身健康状况和肾脏的健康情况。如果是一位有生育要求的女性 LN 患者，就应该和医生一起商讨治疗方案对妊娠的影响。有多种不同的方法来保证治疗过程对妊娠过程伤害很小。狼疮性肾炎（LN）的长期预后怎么样？大部分患者长期预后良好。可能需要长期服用药物。即使较少复发的患者或无症状的患者也应该定期至医院检查随访。如果肾脏功能衰竭了会发生哪些情况？如果肾脏功能衰竭了，可以接受透析或肾移植治疗。LN 患者对这些治疗方式的应答和反应同其它类型的肾脏疾病一样良好。许多 LN 患者都接受了肾移植。那些预防身体排斥新肾脏反应的药物与治疗狼疮的药物相同或相似。新的肾脏重新产生狼疮性肾炎的现象并不常见。拥有新肾脏的狼疮患者同其它肾移植患者一样反应良好。本文系黄正平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月26日3512
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刘必成主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 狼疮性肾炎是临床上常见的继发性肾小球疾病，有些患者病情危重，及时治疗可以显著改善预后。正确的诊治是促进疾病缓解的关键。临床实践中，发现患者对狼疮性肾炎认识上主要存在如下问题，现给予简要解答。1、什么是狼疮性肾炎（LN）？ 狼疮性肾炎是指由系统性红斑狼疮累及肾脏而引起的系统性病变，是一种自身免疫功能紊乱性慢性病，以血清中出现自身抗体和全身多系统、多器官受累为主要特征。患者可出现全身系统性的炎症症状，如发热、关节炎、浆膜炎、肺炎、心肌炎、胰腺炎、结膜炎、皮疹、脱发、贫血、白细胞、血小板减少、月经紊乱、精神神经症状、肝功能异常等。在肾脏方面主要表现血尿、蛋白尿，部分患者可出现肾病综合征，伴有浮肿、高血压、肾功能损害等。重症狼疮性肾炎可以表现为进行性的肾功能下降，甚至急性肾功能衰竭等。狼疮性肾炎反复发作，则可以发展为慢性肾功能衰竭。2、如何诊断狼疮性肾炎？狼疮性肾炎的诊断主要依据患者病史、症状、体征和实验室检查。如果一个患者出现原因不明的蛋白尿、血尿、肾功能损害，与此同时，病人有发热、关节疼痛、皮疹、脱发、贫血、白细胞、血小板减少、神经系统损害、肝功能异常等多系统受累的表现时，就应该想到狼疮性肾炎的可能。血清免疫学检测自身抗体（如抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体、抗磷脂抗体等）阳性对疾病诊断具有重要的提示价值。肾脏穿刺活检可以明确肾脏病变的分期、活动程度及严重性，对治疗方案的选择和预后判断都具有重要的指导意义。此外，进行全身详细检查有助于全面了解多系统器官受累情况。3、LN严重吗？能否治愈？ LN是否严重一般要看疾病受累器官的多少和器官损害程度。如果患者仅仅表现轻度蛋白尿，而肾功能正常，病变就比较轻。如果患者出现大量蛋白尿、进行性肾功能下降、或者伴有其他系统严重受累，如出现癫痫、神志障碍、严重心肌炎、冠状血管炎症、或严重肝功能损害、或严重贫血、血栓及出血倾向，则属于重症狼疮。狼疮性肾炎是慢性病，容易反复发作，治疗目标主要是让患者获得长期完全缓解，提高生活质量，减少复发。随着各种新型免疫抑制剂的问世，狼疮性肾炎治疗技术已经有了很大进步，患者预后显著改善，死亡率已降至很低。经过肾脏专科医生规范化诊疗，大部分LN患者可以长期维持缓解，正常生活和工作。即使是重症狼疮性肾炎患者缓解率可以达到60%-70%以上。现在我们治疗狼疮性肾炎有多种国际上比较公认的方案，所以即使一种方案未能获得缓解，可以换用另一种方案，我们的临床经验表明，对各种方案均无反应的患者是极少的。不过有的患者治疗反应可能较慢，需要半年甚至更长时间，因此需要有耐心，积极配合。4、LN如何治疗？它会复发吗？LN治疗应该根据患者病情程度不同而采取个体化的治疗方案。患者在疾病活动期间，应该注意休息，充足睡眠，保持心情舒畅，饮食清淡，不要饮酒或吃刺激性食物，有皮疹者尽量避免太阳照晒，外出要戴帽子。24小时尿蛋白定量小于1克的轻症患者一般用中等剂量激素和羟氯喹等治疗，同时采用ACEI/ARB类药物等对症治疗即可，要注意门诊定期随访。重症患者需要住院检查，如果合并有感染，应首先控制感染。严重肾功能损害导致少尿无尿时，需要先透析对症支持治疗。重症狼疮性肾炎的关键治疗措施是通过强化免疫抑制治疗诱导缓解，常用措施包括大剂量激素冲击、激素联合CTX、激素联合骁悉（或FK506），或者激素+骁悉+ FK506，各种方案究竟如何配伍选用，要根据患者年龄、临床表现、肾脏病理类型、既往对治疗反应、以及医生个人的经验来定的。III、IV、V型LN一般病情较重，常合并大量蛋白尿或肾功能损害，特别是病理上合并有新月体、微血栓和血管炎等表现者，需要强化免疫抑制治疗。重症患者疾病高度活动时，为了促进疾病缓解，可以先做免疫吸附或血浆置换，清除体内自身抗体，同时加用免疫抑制剂。疾病缓解的标志是患者蛋白尿、血尿消失，肾功能正常，全身症状如发热、皮疹、关节痛等症状缓解，血液自身抗体滴度明显下降或转为阴性。诱导缓解所需要的时间因人而异，可能一个月到半年。LN肾炎完全缓解后，可以在医生的密切随访下，将免疫抑制剂逐渐减为最小维持量，长期服用，以维持疾病的缓解。不适当减药、劳累、感染、妊娠等均容易导致疾病复发。复发后需要重新开始新一轮治疗方案，大多数患者去除诱因可以继续维持缓解。5、LN患者能否生育？LN患者疾病未缓解时一般不能怀孕，因怀孕可能加重病情，患者所服用的药物也可能导致胎儿发育异常。完全缓解的患者如果怀孕，也有可能导致疾病复发，因此应该十分谨慎，怀孕前接受肾脏专科医生的仔细评估。女性患者如果坚持要生育，一般需要在疾病完全缓解一年以上，且能够停药时再怀孕。如果疾病缓解，但自身抗体阳性，也可以通过定期做免疫吸附清除体内自身抗体。一般认为怀孕期间维持小剂量的激素对胎儿影响不大。6、LN患者生活中应注意些什么？首先，应该树立战胜疾病的信心，消除恐惧心理，相信科学，正确对待疾病。尽管治疗过程复杂，每一个患者对治疗反应不一，但目前狼疮性肾炎已是一个可治之症。轻症患者只要服用一些药物，对生活几乎没有影响。重症患者经过努力大多数也可以获得完全缓解。复发的患者仍然还可以通过治疗获得缓解。其次，要注意避免精神紧张，要注意休息，避免劳累。要防止太阳或紫外线照射。饮食要清淡，注意补充充足维生素。第三，科学治疗，坚持定期随访。各种免疫抑制剂都有一定副作用，有一定的使用周期，随意更改方案不仅达不到治疗效果，还会导致复发，因此需要在医生严格指导下使用。最后，疾病缓解后一般仍需要长期应用小剂量免疫抑制剂，以维持缓解状态，减少复发风险。此外，患者还要注意：大剂量免疫抑制剂应用期间，由于机体抵抗力低下，容易发生感染，因此要注意保暖，避免去人群集中的地方，防止交叉感染。一旦出现感染，应该迅速找专科医生诊治，以免病情加重。本文系刘必成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年03月25日12487
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孙瑛副主任医师 北京大学人民医院 风湿免疫科 系统性红斑狼疮是一种复杂的自身免疫病，会对机体多个器官造成损害，肾脏首当其冲。怎么发现肾脏是否已被疾病侵害？出现了狼疮性肾炎是不是代表疾病已经很严重了，应该吃什么药治疗呢？带着患者的诸多疑虑，好大夫在线请教了北京大学人民医院风湿免疫科的孙瑛教授。孙教授指出，系统性红斑狼疮是一种多系统、多器官受损，体内可检出多种自身抗体的自身免疫性疾病。疾病多见于年轻女性，临床表现复杂多样，多数起病隐匿，病程迁延、反复。首发症状可表现为关节肿痛，皮疹，血液系统改变（白细胞或血小板减少）、肾脏病变，以及消化系统、神经系统、心脏、肺部出现异常。肾脏是系统性红斑狼疮最常见的受累脏器之一，50%-70%的患者在疾病过程中可出现肾脏受损的临床症状即狼疮性肾炎。如给患者做肾活检，几乎所有的患者可检出肾脏的病理性改变。狼疮肾炎是一个慢性的过程，症状时轻时重，轻者可无症状，或仅有镜下血尿、蛋白尿，或出现血压升高和夜尿增多。严重者有大量蛋白尿、低蛋白血症和水肿、高血压和肾功能损害。狼疮肾炎的严重程度影响疾病的预后，尿毒症是系统性红斑狼疮的严重并发症，也是系统性红斑狼疮患者主要的死亡原因之一。尽管目前还没有根治狼疮的方法，一旦确诊，应选择恰当的方法，积极治疗，可使病情缓解。因此，应强调狼疮的早期诊断和早期治疗，及时了解病变受累的范围、程度及疾病的活动性，制定合理的治疗方案。糖皮质激素是治疗红斑狼疮的最主要药物，有抗炎及免疫抑制作用。根据患者病情的严重程度、活动性，选择激素的剂量也不同：早期症状轻微，无明显内脏损害的患者，可选用抗疟药（氯喹或羟氯喹）、小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d）即有利于控制病情。中度活动型狼疮患者除糖皮质激素（0.5-1mg·kg-1·d-1）外，需联合使用其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、来氟米特等。狼疮肾炎病变晚期，患者肾功能严重受损，会出现大量尿蛋白，血肌酐升高，水肿，高血压以及低蛋白血症、肾病综合征，最严重的后果可能导致肾功能衰竭，甚至是尿毒症。为避免疾病进一步恶化，重度活动型狼疮诱导缓解期应迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求使疾病完全缓解。患者需服用糖皮质激素如泼尼松1mg/kg，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，逐渐减量，小剂量维持（＜10mg）。如症状很重不易控制，可静脉滴注大剂量激素（500-1000mg）、大剂量免疫制剂（环磷酰胺）、大剂量丙种球蛋白冲击治疗。病情稳定后，逐渐减少激素的用量，以维持量继续治疗——维持量是抑制疾病活动，维持临床状况持续稳定所需的最小剂量，剂量因人而异，一般是10-15mg/d，长时期维持。免疫制剂还有雷公藤、硫唑嘌呤、环孢素（CsA）、吗替麦考酚酯（即骁悉）等，需根据患者的病情选用。如上述治疗效果不佳，还可选用利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体），即生物制剂，这也是治疗狼疮性肾炎的一种方式。这种治疗方法起效快，副作用小，但最大的缺点就是价格很高，需要自费，仅用于狼疮性肾炎重症、激素和免疫抑制剂治疗效果不佳的患者。另外，还可使用血浆置换等治疗方法。狼疮性肾炎容易反复发作，而患者的自觉症状往往不太明显。医生需定期监测患者的病情变化及药物治疗的效果与副作用。患者需2-4周复查血、尿常规，肝、肾功能，每3-6月进行血清学检查，如果尿蛋白增加，24小时尿蛋白＞1g或血肌酐（Scr）＞5mg/dl、尿沉渣阳性（+），抗ds-DNA抗体升高、补体（C3、C4）降低、伴有肾外活动性表现，示有疾病活动。应根据病情随时调整药量。虽然糖皮质激素能减轻症状控制病情，但有导致患者肥胖、满月脸、高血压、血糖增高，以及易于感染、骨质疏松等副作用。因此在激素用药期间应严密观察患者症状变化，及时补充钙剂以及阿法D3醇预防继发性骨质疏松。病情得到控制好转后，逐渐减少激素用量，副作用也会减轻。系统性红斑狼疮是一种复杂的自身免疫病，为了达到对疾病的全面控制，患者需在正规医院与风湿免疫科大夫密切配合，通过长期服药，阻止病情进展，保护重要脏器不受损害。如出现肾脏受损的患者也不必过于担心，坚持规范化治疗可以有效控制疾病的进展，保持正常生活包括生育；但如果不遵从医嘱，擅自停药或迷信偏方，使病情反复发作，最终很可能导致尿毒症的发生。2015年04月20日7354
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刘湘源主任医师 无锡中和综合门诊部 风湿免疫科 尊敬的刘主任： 您好！ 我妻2006年确诊为狼疮，当时听到这个消息，我们全家好似晴天霹雳，好久才从震晕的情况下清醒过来，真不敢相信命运是这样的残酷。妻本身得病就乏力，脾气也不好，经常抓住一件小事就极度生气，钻牛角尖，我只能在很多时候牵就她、原谅她和开导她，但是，我们对这个病感到无能为力、无奈之极！ 在当地断断续续地治疗，很不应该的是：感觉好了就自己减激素，看完医生后，还不很相信医生，就随便不吃医生开的羟氯喹和来氟米特等，导致病情反反复复，强的松加了减、减了加。因为听说中药副作用小，就打听到省中医院有一位著名的教授，我们就经常去拿中药，我就给她熬起了中药，虽然难喝，但也坚持喝，一年要喝4个月的中药，但经过长时间的观察，我发现中药对狼疮活动期的作用甚微，甚至拖延下去会加重病情。 苦于身边没有名医、没有行家来确诊如何治疗这种复杂的疾病，我就开始留心网上的名医名家，直到去年2014年8月，经过网上长时间的查找和比对，我终于发现了北医三院的您，您在网上评分相当高，您率领您的团队建立的博客，为病人和病人家属建立了普及风湿病的宝库，我如获至宝，决定到京拜访您。8月11日，我们终于顺利见到了您！您的平易、谦和、坚定和博学感染了我们，您对病人贴心关怀，始终微笑对待，一再加号，耽误了下班时间，轮到我们看病的时候，已是下午6:30了（其他科室的大夫已下班回家了），我们终于等到能进您诊室近距离见到您了。我们来到诊室，您正在给一位女士看病，您的意见已经非常明确了，但在病人的追问下，您仍然重复了三四次，关键的是您依然微笑着！我们看到您这样对待病人，由衷地佩服！ 您看到妻子的检查结果不好，说：“加重了，活动期”，您给开了四种药：赛可平、甲强龙、羟氯喹和来氟米特。从那时起到现在，我们没敢随便停药，一直坚持吃。而且，我加了您科室的微信公众平台，每天都认真阅读里面的文章！一旦有了重要发现，我就转告妻子，让她也来阅读！从决定找您看病起，我们有了一个想法——一定听您的话，真正重视起来，决不应再拿自己的身体不当回事了！ 苦于春运，苦于较远，本应年前就该去复查的，终究没能成行。但看到很多病友用邮件与您交流，我们斗胆也想用邮件来打扰您，请您百忙之中出手帮助我们，为下步治疗给予诊断（您视病人为亲人，真正是“大医精诚”！）距上次见您看病已有7个多月了，2015年3月5日，我们到医院检查了血常规、血沉、尿常规、尿微球蛋白、补体C3、补体C4、抗核抗体和抗双链DNA抗体，让我们振奋的是抗双链DNA由原来的阳性转为了阴性，抗核抗体也降到了1:100了，尿蛋白也仅1个加号，尿白细胞1个加号，血沉31mm/h，我把这次检查结果和上次在北医三院您过目的检查结果一并发给您，请您费心诊断一下，我们万分感谢！ 您的病人家属春暖花开 2015-3-10回复 春暖花开：你好！我很高兴收到你的来信！来信字数不多，但真实地描绘了你爱人生病后的求医之路，也感谢你对我的认可和信任！我仔细阅读了你爱人近期的检查结果，进行了认真分析，发现她的结果比以前好了很多，尿蛋白明显降低，自身抗体中的双链DNA抗体转阴，ANA的滴度也明显降低，说明病情得到了有效控制，祝贺你和你爱人！ 你爱人治疗的成功完全源自于能认真服从医嘱，按时按点服用有效药物，并定期复查。你和你爱人对狼疮这种疾病缺乏足够的认识和了解，也不相信当地大夫，擅自停用或减少药物，导致病情一次又一次的加重，以至于上次来找我看病时，已出现了重度狼疮肾炎，尿蛋白很高，虽未住院做肾穿刺活检，但根据临床表现，推测是较严重的IV型（弥漫型）或V型（膜性）狼疮肾炎。狼疮肾炎的治疗关键期是头半年到1年，即诱导缓解期，力求这期间有效控制狼疮肾炎的活动，之后就进入了巩固维持期，大约至少维持治疗3年以上，以后是否停药完全根据患者的临床表现和化验结果等。对你爱人这种较严重的狼疮肾炎，国际上常用激素冲击加吗替麦考芬酯（骁悉或赛可平）口服，或激素冲击加环磷酰胺冲击。考虑你爱人较年轻，且有生育愿望，以前也用过比较多的免疫抑制剂，故本次未用可导致绝经的环磷酰胺，而是果断采取了免疫抑制剂联合多靶点治疗方案，即激素+赛可平+来氟米特+羟氯喹。与类风湿关节炎多以甲氨蝶呤或来氟米特为中心的多种病情改善药联合治疗不同的是，狼疮的多种免疫抑制剂联合治疗，多以环磷酰胺为中心，联合霉芬酸酯、来氟米特、甲氨蝶呤、雷公藤、硫唑嘌呤、环孢素或美罗华。对于不能以环磷酰胺为中心者，可选择霉芬酸酯与环孢素；霉芬酸酯与来氟米特等联合治疗， 但注意的是，霉芬酸酯不能与硫唑嘌呤；环孢素A不能与他克莫司联合治疗，因作用机制相似，疗效增加不明显，而副作用可能明显增加。联合两种免疫抑制剂治疗时，应相应减少每种免疫抑制剂的用量，有条件者最好密切监测血药浓度，当患者平时容易感冒或监测的T淋巴细胞和B淋巴细胞明显降低时，应进一步减少免疫抑制剂的剂量。羟氯喹是狼疮的基础用药，对肾损伤也有保护作用，在减少终末期肾病及高血压、感染、血栓发生率上有重要作用。你爱人现已服用该方案近8个月了，临床表现明显减轻，化验示尿蛋白明显减少，dsDNA从1:20变成阴性，肝肾功能和血常规正常，希望能进一步检查24小时尿蛋白定量，并继续减少激素、赛可平和来氟米特剂量，最终也许仅用一种羟氯喹长期维持疗效。狼疮病情是否处在活动期，需要综合判断，既要结合症状，也要参考化验指标。如果近期新出现了面部红斑、溃疡或皮疹尿液中泡沫增多，全身乏力或发热等表现，结合补体降低和抗ds-DNA较之前升高等指标。 总之，你要对该病有一个正确的认识，消除心理恐惧，既不能谈“狼疮”色变，也不能太轻视它，学会日常生活中自我识别此疾病活动的表现，积极配合我们的治疗，定期复查并随诊。另外，情绪对此病影响很大，所以，放松心态，保持好心情，适当运动，不知不觉中你会发现自己的疾病减轻了好多。春天已经来了，在享受大自然美丽风光时，不要忘记我们要尽量减少紫外线照射，外出活动时不要忘记加强对自己的防护。祝，早日康复，加油！北京大学第三医院 李欣艺 刘湘源（liu-xiangyuan@263.net) 2015/3/142015年03月27日2645
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高冠民主任医师 郑大一附院 风湿免疫科 系统性红斑狼疮是一大类个体差异很大的疾病，大概有三分之二的病人会影响到肾脏，如果肾脏累及而不干预，有一半的病人可能会在五年左右致命，合适的治疗能使90%的病人健康存活30年以上而不会出现什么问题。所以狼疮肾炎需要积极的去处理以尽可能的挽救肾脏功能，减少肾脏受累对全身的影响。其中糖皮质激素仍然是目前控制疾病活动最有效的药物，虽然新的生物制剂和免疫抑制剂的联合治疗能替代激素的一部分功能，能够做到尽可能短期和尽可能小量的使用糖皮质激素，但无激素治疗仍然只是一个追求的理想。 狼疮活动期最好还是能尽可能用够剂量，争取疾病尽快缓解 如果病人能在三个月到半年内完全缓解，并保证不复发，大部分病人可以在5年左右停用激素甚至停用所有药物，但是如果长期不缓解，或者虽然已经达到缓解但反复发作则停药的可能性极小甚至需要终生服药。 所以理想的治疗是足量激素应用，用足疗程，不随便减停药物，尽可能争取疾病完全缓解并能长期维持不复发。过大剂量长期治疗的最大问题是副作用的问题，为减少副作用需加用免疫抑制剂如环磷酰胺、来氟米特、霉酚酸酯、环孢素、普罗可复、硫唑嘌呤等免疫抑制剂或者生物制剂、羟氯喹等以替代激素的部分作用，减少激素的副作用和激素的依赖。在一些进展较快的狼疮肾炎或者存在可能致命的肾脏外表现的时候可能需要大剂量激素冲击治疗或者血浆置换、免疫吸附、大剂量丙球冲击等强有力的措施以尽可能阻止疾病发展，尽快使疾病走向缓解，为后继治疗争取机会。 狼疮达到临床缓解一般认为就是达到了疾病的平稳阶段，这个时候应该逐渐减少激素用量，一般在30mg之前应尽快减量，能多快就可以多快，但30mg以下剂量减药应缓慢一些，特别是20mg左右是最容易复发的剂量，需要减药的速度越来越慢并争取逐步过渡到两天一次的服用方法。活动期尽可能每日分开2-3次使用以求疗效最佳，维持期尽可能隔日服用以求副作用最小。减药的速度以能维持疾病缓解不复发又尽可能快为原则，大夫一般会根据每次复查结果和病情变化情况定期调整，甚至有时需短期加量，过快的减量或者停药往往意味着疾病反跳和复发，并需加用更多的药物来控制，势必会延长治疗时间，减少减停药物的机会并相应出现更多的副作用。活动期可以两周到两月复查一次，稳定期可以3-6月复查一次。复查的两个最重要的目的是监测药物的副作用和疗效，据此调整治疗措施。 病人担心副作用，其实医生更担心病人出现副作用使治疗陷入被动，所以医生会根据病情的变化随时调整治疗措施，把握好疗效和副作用以及经济付出的平衡，所以要相信你的医生也在为你考虑而不要自作主张。另外在出现副作用之前要采取一些措施来预防副作用，如情绪乐观、生活规律，饮食节制，控制盐分和肉类食物的每天摄入量，不过度减肥也不要使体重过快上涨，另外可以辅助应用一些药物减少副作用，如钙剂、维生素D，活血化瘀中药，虫草制剂，仙灵骨葆等。出现副作用之后也不要紧张，定期检测、早期发现大部分副作用是可以控制和恢复的。2015年02月25日19255
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狼疮性肾炎相关科普号
高冠民医生的科普号
高冠民 主任医师
郑州大学第一附属医院
风湿免疫科
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韩飞医生的科普号
韩飞 主任医师
浙江大学医学院附属第一医院
肾脏病中心
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郭兆安医生的科普号
郭兆安 主任医师
山东中医药大学附属医院
肾病科
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