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刘栋主任医师 郑大一附院 肾脏内科 蛋白尿是肾病患者常见的临床表现之一。正常人尿液中含有极少量蛋白，随尿液排泄的蛋白量一般不超过0.15g/天，而24小时尿蛋白定量大于0.15g即为异常蛋白尿。尿蛋白的出现提示了肾脏的滤过屏障出现了问题，不能有效的阻挡蛋白质的流出，长此以往，若不加以控制，会导致肾功能的恶化发展到尿毒症。所以说，及时有效的控制尿蛋白对于肾病患者长期预后有着重要的积极意义。长期以来，临床上对于蛋白尿的治疗以激素和/或免疫抑制剂为主，大部分病人的的尿蛋白在这样的组合拳下可得到有效的控制，然而仍存在一部分病人，其蛋白尿用目前的常用方案难以奏效，这时候，尝试中医药治疗不失为一种解决办法。昆仙胶囊由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子和菟丝子４味中药的提取物组成。现代药理研究证实，其具有类激素、免疫制剂的作用，临床上广泛用于治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、狼疮性肾炎、慢性肾脏病等疾病。研究发现在治疗狼疮性肾炎时，与单用糖皮质激素治疗相比，联合昆仙胶囊的患者24小时尿蛋白定量明显低于单用激素治疗组。以及激素联合昆仙胶囊治疗狼疮性肾炎效果并不亚于激素联合环印酰胺。研究观察狼疮肾炎复发性蛋白尿的临床疗效中，接受包括环磷酰胺(总量4g以上)、糖皮质激素等治疗，蛋白尿仍见复发(尿蛋白≥0.5g／24h)，在原来激素治疗镀不变的基础上，停用一切其他免疫抑制剂，加用昆仙胶囊治疗后，显示昆仙胶囊联合激素治疗能有效治疗狼疮肾炎的复发性蛋白尿，因此在治疗狼疮肾炎方面，昆仙胶囊值得关注以及进一步研究探讨。儿童过敏性紫癜中，与单用激素相比，联合昆仙胶囊治疗总有效率以及疗效优于泼尼松片。肾病综合征中，在常规治疗基础上，观察到昆仙胶囊联合他克莫司胶囊治疗临床效果显著优于单用他克莫司组，同样观察到小剂量激素联合昆仙胶囊具有显著治疗效果。在难治性肾病综合征患者中，发现昆仙胶囊联合强的松治疗6个月时总缓解率为65.4%，明显高于单用强的松治疗的35.0%，而且不良反应轻微,患者的耐受性良好。我中心研究发现对于特发性膜性肾病患者，激素不耐受时，应用昆仙胶囊联合免疫抑制剂或ARB治疗有效，以及应用激素联合免疫抑制剂无效或疗效欠佳时，换用激素联合昆仙胶囊部分患者治疗有效。由北大第一医院牵头的昆仙胶囊治疗进展型IgA肾病的随机对照研究正在进行中，以及由我中心牵头的昆仙胶囊在中高危膜性肾病中临床试验正在进行，其疗效如何有待揭示。昆仙胶囊为“九五”国家中医药重点科技攻关项目成果，是含有雷公藤甲素的纯中药复方制剂，于2006 年4 月获得生产批件( 国药准字Z20060267) 和新药证书。目前，西医治疗肾病无明显进展，而中西医结合治疗已渐渐受到临床的重视，综上，在以后临床工作中，遇到常规药物无法控制的蛋白尿的情况下可以加用昆仙胶囊，以期获得更好的治疗效果。2020年03月19日
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万伟副主任医师 上海长海医院 风湿免疫科 系统性红斑狼疮是一种病因尚不明确，可以侵犯全身多系统的慢性弥散性结缔组织病。患者体内会产生大量自身抗体，使免疫系统攻击自身的组织，引起全身多脏器和组织受损。系统性红斑狼疮好发于育龄期女性，以10-40岁年龄段最为多见，我国的发病率约为30-70/10万。 狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的一种常见且严重的内脏损害，而长期大量的蛋白尿存在是预后不良的标志之一。目前临床上多采用糖皮质激素联合环磷酰胺等免疫抑制剂诱导缓解治疗，疗效已被充分肯定。然而，在维持期及狼疮性肾炎复发性蛋白尿治疗方面常用的就是吗替麦考酚酸酯治疗，往往蛋白尿下降程度以及治疗效果不是让临床医生和患者非常满意。下面我们介绍一例使用昆仙胶囊联合糖皮质激素治疗狼疮性肾炎复发性蛋白尿的病例，并且联合最新相关临床研究结果简单地做个阐述。 病例：患者，吴X，30岁，江苏盐城人，无职业，育有一女，爱人子女体健。 患者2018年1月无明显诱因下出现反复发热1月，最高体温38.8℃，无寒战，伴有口腔溃疡，双手冻疮样皮疹，偶伴瘙痒。无咽痛，无咳嗽咳痰，自行使用解热镇痛药后体温有所下降，后又上升。双手皮疹无好转。病程伴全身乏力，体重减轻5Kg,睡眠差，小便泡沫多，大便正常。既往体健。否认家族遗传病。当地医院查白细胞10.2x109/L，ESR46mm/H，CRP7.5g/L，肝肾功正常。尿常规：尿白细胞+，尿蛋白弱阳性。治疗上予头孢抗感染治疗后无好转。后至我院风湿免疫科门诊进一步诊治，收入院。入院后完善相关检查，查：ESR62mm/H，CRP5g/L，抗核抗体1：320，阳性，抗Sm抗体+,抗ds-DNA抗体阳性，补体C3、C4明显下降。尿常规：尿蛋白++，尿红细胞+，24小时尿蛋白定量：3.5g/2400ml。其余肝肾功能，肿瘤指标，PCT均正常。诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎。由于患者拒绝行肾脏穿刺检查，治疗上予糖皮质激素联合环磷酰胺诱导缓解。环磷酰胺每月一次连续6次治疗后患者各项指标均好转，24小时蛋白尿定量1.0g/2500ml，激素也减至2片/天。后将环磷酰胺改为吗替麦考酚酸酯维持治疗。3月前，患者无明显诱因出现乏力，腰酸，小便泡沫增多，无尿频尿急。至我科门诊查ESR34mm/H，CRP5g/L，尿蛋白+++，24小时尿蛋白定量3g/2500ml，血常规、肝肾功正常。后经与患者充分沟通并取得同意后增加昆仙胶囊1粒/次，2次/天。由于患者担心激素副作用要求激素暂不增加。1月后复查患者主诉症状较前好转，我科门诊查ESR26mm/H，尿蛋白++，血常规、肝肾功正常，24小时尿蛋白定量1.5g。3个月后门诊复查ESR14mm/H，尿蛋白阴性，血常规、肝肾功正常，24小时尿蛋白定量0.25g。患者主诉较前明显好转，暂无不适。目前继续3个月随访。 讨论 肾脏损害是系统性红斑狼疮最常累及的脏器表现，肾脏活检几乎100%有肾脏病理变化，同时狼疮性肾炎也是系统性红斑狼疮主要死亡原因之一，目前多采用糖皮质激素联合免疫抑制剂联合治疗，极大地改善了狼疮性肾炎患者地预后，但仍有部分患者疗效不佳，因此还需有待进一步补充与改善。 昆仙胶囊是国家科技部九五科技攻关项目，具有免疫抑制，细胞因子拮抗，抗炎镇痛，补肾通络等功效。临床应用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎等多种自身免疫性疾病，有研究显示，昆仙胶囊具有治疗慢性肾脏病引起的蛋白尿作用，具体之际是增加肾血流量、降低肾小球毛细血管通透性，改善受损组织血液供应，从而使肾小球基底膜漏过蛋白减少，肾小管重吸收作用增加达到消除蛋白尿地作用。在狼疮性肾炎治疗方面，昆仙胶囊治疗地位与作用还需进一步研究探讨。2020年03月02日3793
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