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2022年10月20日
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 类风湿因子检查是风湿免疫科常见的一个检查项目。很多朋友检测血液时发现类风湿因子为阳性，也经常在门诊就诊时第一句话就问“我的类风湿因子是阳性/类风湿因子比正常值要高，我是不是得了类风湿？”正如它的名字一样，类风湿因子主要见于类风湿关节炎，是诊断类风湿关节炎的指标之一。目前的研究显示，类风湿因子可见于70～80%的类风湿关节炎患者，是类风湿关节炎患者血清中常见的自身抗体，也就是说，仍有20～30%的类风湿关节炎患者，其类风湿因子为阴性。1. 体检时，常要检查类风湿因子，那么类风湿因子究竟是什么呢？类风湿因子其实也是抗体，就是自身产生的针对治病因子的“战士”，是针对已经变性的IgG抗体Fc片段上抗原成分产生的自身抗体。我们可以将类风湿因子理解为针对体内抗体的抗体。类风湿因子包括IgM、IgA、IgG、IgD、IgE五型，这些抗体与IgG的Fc段结合，介导一系列的生物学反应，如：调节体内免疫反应；激活补体，加快清除微生物感染；清除免疫复合物使机体免受循环复合物的损伤；参与骨质破坏等。因其最初在类风湿性关节炎(类风湿关节炎)患者血清中发现，故此命名。2.有病人问是不是类风湿因子阴性，就一定不是类风湿性关节炎呢？那么，有病人会问是不是类风湿因子阴性，就一定不是类风湿关节炎呢？类风湿因子阴性就一定不是类风关？其实并不一定。前面介绍的类风湿因子有3种，一般的实验室只检测IgM型类风湿因子一种，大多不检测IgG、IgA型类风湿因子。所以类风湿因子阴性只表明IgM型类风湿因子阴性，而IgG、IgA型类风湿因子有可能阳性，它们对诊断的特异性更高。 因此，类风湿因子阴性，也并不能排除类风湿关节炎。仍有20%~30%类风湿关节炎患者可以出现阴性。 3.相反的，类风湿因子阳性，也不一定就是类风湿性关节炎类风湿因子阳性可以出现在类风湿关节炎的患者，但类风湿因子不是类风湿关节炎的特异性指标，很多其他情况，也可以出现类风湿因子的阳性。比如：其他的风湿病、感染、肿瘤。此外，一部分正常人也可以出现类风湿因子阳性。出现类风湿因子阳性还有可能是其他疾病，如其他风湿病，包括：干燥综合征（约50%），系统性红斑狼疮（约30%），硬皮病，皮肌炎；感染性疾病：细菌性心内膜炎、结核、麻风、血吸虫病；非感染性的疾病：弥漫性肺间质纤维化、结节病、巨球蛋白血症等。诊断类风湿关节炎共有7项标准，应符合其中4项才能诊断。而类风湿因子只是其中的一项标准，另外常见三项分别为红细胞沉降率（ESR），C反应蛋白（CRP），抗环瓜氨酸肽抗体（CCP），因此仅有类风湿因子阳性一项并不能诊断类风湿关节炎，还必须结合临床表现才能确诊。实验室检查中：类风湿关节炎患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率增快，C反应蛋白和血清IgM、IgG、IgA升高，多数患者血清中可出现类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实验室检查对类风湿的诊断和预后评估有重要意义。1. 尽量让自己处于温暖干燥的地方，远离风寒湿邪环境，不要被阴风吹袭，晚上睡觉注意保暖，盖好被子。平时可以在关节疼痛处热敷或者按摩治疗。2. 育龄期和更年期女性注意预防，多多观察自己的身体状况，检查自己的关节灵活性，不要让自己的身体着凉，不要被风吹，秋冬季节注意保暖，多多锻炼。产后的女性注意不要因带小孩过分劳累，不要受凉受潮。3. 应遵守医嘱，听医生的话，特别是服用保泰松、抗癫痫药、青霉胺、青霉素、利血平、普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、肼苯哒嗪、氯丙嗪这些药物，不要私自加减药量。4. 避免患上传染性疾病，普通人在患上感染性疾病后，容易发生免疫系统紊乱，从而成为类风湿易患人群。这是因为人体患上这些疾病后，发生免疫反应导致免疫紊乱，产生的抗体攻击自身关节从而患上类风湿关节炎。文章作者：闰月医话文章来源：风湿闰月说2022年10月10日1032
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 风湿病科 类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA的全球发病率为0.5%~1%，我国大陆地区发病率为0.42%，男女患病比率约为1:4。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。1.遗传因素：遗传易患性也是RA患病的重要因素，与环境因素两者的贡献率各为50%；目前通过全基因组关联研究已经发现的RA易患基因已有30多个。2.环境因素：①吸烟：吸烟是与RA相关性最强的环境因素，吸烟者患RA的风险是不吸烟者的2~4倍，吸烟、基因和疾病严重程度之间存在关联，吸烟与血清学指标和治疗应答之间也存在关联。②酒精摄入：饮酒对于RA患病可能是保护性因素且呈剂量负相关。③感染：EB病毒、巨细胞病毒、弯曲杆菌以及牙龈卟啉单胞菌在内的肠道和口腔微生物与RA之间存在关联。3.环境-遗传交互作用：RA流行病学调查研究显示，携带共同表位且吸烟的人群内有ACPA者患RA的风险是不携带共同表位且不吸烟人群的1.5倍，在吸烟人群中携带共同表位纯合子，患RA的风险上升至21倍，风险值的提高归因于基因-环境交互作用。1.晨僵：病变关节如胶粘着的感觉，在适当活动后逐渐减轻。2.关节受累的表现：（1）持续性关节炎：压痛、肿胀及活动受限持续6周以上 （2）累及可动关节：只累及可动的滑膜关节 （3）小关节受累为主：四肢小关节，尤其掌指关节和近端指间关节肿痛受累多见 （4）对称性关节受累：左右两侧同一关节区的关节同时累及,不一定绝对对称 （5）多关节受累：累及5个或5个以上关节，14个关节区中有3个以上受累 （6）关节明显晨僵：持续在1小时以上，经活动或使用药物后缓解 （7）破坏性关节炎：关节畸形，功能丧失及残疾 （8）关节周围组织受累：肌腱、腱鞘及滑囊均可受累 （9）骨丢失和骨质疏松：发生骨丢失和骨质疏松3.关节外表现：关节病变可以致残，但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。心脏病、肺病、血管炎、脾肿大、粒细胞减少等。4.费尔蒂综合征（Felty综合征）：指除有典型的类风湿关节炎临床表现外，还伴有脾脏肿大和白细胞计数减少。5.缓解性血清阴性、对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）：6.成人Still病（AOSD）：指系统型起病的幼年型关节炎，但相似的疾病也可发生于成年人，称为成人斯蒂尔病。2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的RA诊断标准。1.有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀）；2.具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的；RA分类标准（评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿性关节炎）。A：受累关节-1个大关节（0分）-2-10大关节（1分）-1-3小关节（有或没有大关节）（2分）-4-10小关节（有或没有大关节）（3分） -超过10个小关节（至少一个小关节）（5分)B：血清学（至少需要1项结果）-类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）阴性（0分） -RF和ACPA，至少有一项是低滴度阳性（2分）-RF和ACPA，至少有一项高滴度阳性（3分）C：急性期反应物（至少需要1项结果) -ESR（血沉）和CRP（C反应蛋白）均正常（0分） -CRP或ESR异常（1分）D：症状持续时间 -＜6周（0分） -≥6周（1分） 注：在A-D内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。ACPA:ACPA是anti-citrullinatedproteinantibody，即抗瓜氨酸化的蛋白抗体RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞因子的产生及其作用，能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变。故RA一经确诊，应及时给予规范治疗。研究显示，不规律使用改善病情抗风湿药（DMARDs）是RA患者关节功能受限的独立危险因素之一。1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）。2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）。3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）。4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）。5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）。6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）。8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）。9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）。10：建议RA患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动（2C）。文章作者：梅斯医学文章来源：梅斯风湿新前沿2022年09月28日1295
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韩丹副主任医师 郑州人民医院 风湿免疫科 类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的以多关节受累为主要表现的自身免疫性疾病，以关节 软骨和骨组织的进行性破坏为特征，最终导致关节畸形和功能障碍。其临床表现个体差异很大，主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎，以外周小关节受累为主，晨僵明显，伴有关节外系统损害，约70%的患者类风湿因子阳性。我国该病患病率为0.32%~0.36%，多见于中年女性，男女之比为1∶2.4。类风湿关节炎也具有自身的特征，今天我们就一起来聊一聊类风湿关节炎的临床特点。01 晨僵时间长 类风湿关节炎所导致的关节晨僵时间特别长，一般在一个小时以上，不少患者持续四五个小时，甚至更长的时间。晨僵时间的长短提示炎症水平的轻重程度，长时间的晨僵往往是类风湿关节炎病情处于活动期的标志。02 并发症多 类风湿关节炎是一种全身性疾病，除了引起关节肿胀、晨僵、关节畸形等关节病变外，还可导致发热、失眠、焦虑、抑郁、肺间质纤维化、贫血、白细胞减少、眼部巩膜炎、下肢溃疡等并发症，部分严重并发症甚至可危及生命。03 异常指标多 由于是一种全身性疾病，且能造成多系统多脏器损伤，类风湿关节炎患者血液中存在多种异常指标。除了常见的类风湿因子阳性、抗环瓜氨酸肽抗体阳性、血沉增快、C反应蛋白升高外，不少患者还会出现抗核抗体阳性、免疫球蛋白升高、白细胞减少、血小板升高、肿瘤标记物升高等。04 治疗药物种类多 RA的治疗目的主要是为了减轻疼痛，控制病情进展，阻止发生不可逆的骨改变，尽可能地保护关节和肌肉的功能，改善病 人的生活质量。随着治疗药物及治疗手段增多，类风湿关节炎形成了达标治疗。非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药(DMARD)、糖皮质激素、植物药制剂、生物制剂等都是类风湿关节炎常用治疗药物。参考文献：《中国现代医生》2008年46卷7期75-76页ChinesePracticalJournalofRuralDoctor2015Vol.22No.182022年09月20日334
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应振华主任医师 浙江省人民医院 风湿免疫科 类风湿关节炎（RA）是一种慢性全身性炎症性疾病，病因未明。目前已知的诱发因素包括遗传因素、环境因素等诸多其他因素。而其中环境因素是对RA患病和病程影响可控可调节的重要外部因素，它包括有饮食、居住条件、工作状况、社会地位、受教育程度、烟酒习惯等 饮食是每人每天的“必修课”，也是最为重要的环境因素。而随着近年科学研究的深入，越来越多的证据表明注重饮食干预对RA患者病情发展、活力、身体痛感以及精神健康都有不同程度的影响。 因此，注重饮食策略的干预，对于RA患者有着极其重要且不可忽略的作用。饮食如何影响RA患者的病情？学术资料表明，合理、科学的饮食，可以帮助类风湿关节炎患者减轻炎症反应和缓解痛疼，抑制滑膜细胞增殖，减缓RA进程，防止病情复发或延迟复发，并可减少非甾体消炎药（NSAIDs）的用量。因此，对于类风湿患者的饮食方面，根据已有文献显示，主要列举以下几种饮食类型的影响：壹 /鱼类食用鱼类，可以摄入的n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA），进而可以减少内毒素刺激的单核细胞和巨噬细胞产生肿瘤坏死因子（TNF-α），IL-1β和IL-6，产生抗伤害和抗炎作用；贰 /黄酮类化合物能够调节减轻炎症反应和抑制滑膜细胞增殖，减缓RA疾病进展。例如洋葱、胡萝卜等食物中的槲皮素，芹菜和其他蔬果中的芹菜素和木犀草素等；叁 /花青素花青素，存在于许多蓝色、紫色的蔬菜、水果中，例如蓝莓、黑枸杞和石榴等，其蕴含的花青素-3、葡萄糖苷（C3G）、飞燕草色（DP）等成分，能抑制类风湿性滑膜成纤维细胞增殖、预防RA进展；肆 /表儿茶素麦食子酸酯（EGCG）表儿茶素麦食子酸酯（EGCG）常见于绿茶中，实验表明可降低血清II型胶原IgG2a抗体，抑制T细胞增殖和CD4T细胞、CD8T细胞和B细胞亚群的相对比值，但对RA的干预和预防效果仍有待观察考证。伍 /不合理的饮食不合理的饮食将诱发RA患者体内炎症加重，导致病情发展：高脂饮食诱发巨噬细胞炎症蛋白-2/白细胞介素-8水平升高；高盐饮食会激活更多巨噬细胞、Th17细胞和减少T调节因子细胞作用，不利于到TGFβ和IL-9血清水平降低；高糖饮食则会提高患RA的概率，年轻成人食用任何高糖饮料超过5次/周（但不含苏打水）患关节炎的可能性是非使用者或低食用者的三倍。因此，RA患者应拒绝高糖、高盐、高脂饮食饮食推荐因此，根据相关文献显示，对于类风湿患者的饮食管理，以下几种食物类型值的推荐：壹 /黑木耳、香菇等黑木耳、香菇等食品能够有效提升人体的免疫力，有利于缓解局部红肿症状；贰 /水果、蔬菜等水果、青菜等食物能够很好的满足人体对于微量元素、维生素等的需求，这对于改善患者新陈代谢具有积极等作用，从而发挥消肿止痛、清热解毒的功效；叁 /扁豆、芹菜、豆腐、薏仁等扁豆、芹菜、豆腐、薏仁等食物具有健脾利湿的功效；肆 / 丝瓜、苦菜、苦瓜等丝瓜、苦菜、苦瓜等食物具有清热解毒消肿止痛的功效；饮食禁忌除此之外，类风湿患者在日常饮食的过程中也要注意一下禁忌，避免病情加重：壹 /甜食甜食中的糖类容易引发过敏，导致患者关节滑膜炎进一步加重，因此应禁食；贰 /高胆固醇、高动物脂肪的食物高胆固醇、高动物脂肪的食物当中所产生的花生四烯酸代谢产物容易加重关节炎肿胀与疼痛症状；叁 /奶糖、干酪、小米、巧克力、花生等奶糖、干酪、小米、巧克力、花生等容易导致类风湿关节炎进一步加重，应禁食。其他注意事项：肆 /吸烟、喝酒RA患者戒烟、戒酒也有助于疾病的治疗。1、甲氨蝶呤和非甾体消炎药（NSAIDs）作为治疗的常用药，其副作用会因为喝酒而增加。2、非甾体消炎药（NSAIDs）易引起消化道溃疡，而饮酒会引起消化道黏膜的糜烂，当两种危险因素共存时，消化道出血的风险会明显增加。3、研究表明，吸烟者患ＲA的风险是不吸烟者的2～4倍，吸烟的RA患者发病更趋于年轻化、病情活动度更高、身体功能障碍更明显、生活质量更差。总结综上所述，虽然饮食管理无法改变RA患者病理机制，完全改善患者的病情。但是饮食作为RA最容易改变的环境因素之一，有着简单、易实现、消耗低的特点，同时对于患者的病情控制有着重要的临床意义，科学且合理的饮食策略可以有效地延缓患者的病情，提高患者的生活质量。与此同时，乐观的心态、规律运动和睡眠组成的健康生活方式也是帮助抵御炎症、维持健康的重要工具。因此，类风湿关节炎患者要注重日常的饮食和生活管理，以此来缓解患者自身的病情，提高患者的生活质量。参考文献[1]蔡欣荣.肉类摄入对类风湿关节炎疾病活动度的影响研究[D].湖北恩施:湖北民族大学,2020.[2]范星宇,洪梦琴,杨敏.类风湿性关节炎与饮食关系的研究进展[J].WorldLatestMedicineInformation,2019,19(86):78-79.[3]王丽琴.饮食干预对类风湿关节炎患者生活质量的影响[J].WorldLatestMedicineInformation,2017,17(3):181-182.本文转载自梅斯风湿新前沿杭州风湿……编辑/ 姜兆雨审核 / 应振华2022年09月02日246
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王建明主任医师 中日医院 中医风湿病科 类风湿关节炎(RA)男女发病率之比为1∶（2～4），中青年女性是类风湿关节炎的好发人群，许多女性患者在病程中会经历1次或多次妊娠。与普通人相比，类风湿关节炎女性患者的生育能力受损，受孕时间延长，受孕率降低，且存在妊娠后疾病活动的风险。为什么妊娠影响病情？ 研究发现，女性激素因素在类风湿关节炎的发病过程中起了重要作用。女性怀孕、生产、母乳喂养、更年期或使用外源性类固醇，如口服避孕药（OCs）或激素替代疗法（HRT）等都会导致激素环境发生变化，致使女性免疫系统紊乱。 怀孕期间，由于胎儿抗原和高水平的雌激素、孕激素和人绒毛膜促性腺激素的影响，患者促炎和抗炎机制重新平衡，48%~65%的类风湿关节炎妇女在妊娠期间病情可以改善。 但大部分妊娠期间病情稳定的患者，多在分娩后疾病活动度提高。几项回顾性研究发现，产后疾病活动度加重风险在62%~90%，产后第12周左右风险最高。这是由于免疫细胞，细胞因子模式和激素的变化。如，产后8周对Teff细胞产生TNF和IFN-γ的抑制作用较弱；催乳素水平的增加可以激活B细胞，抑制调节性T细胞功能；孕酮迅速撤退也可能是分娩后病情活动风险增加的诱因。类风湿关节炎遗传吗？ 类风湿关节炎的发病与遗传有一定的关系，但并不是引发疾病的唯一因素。该病的病因与发病机制尚未完全明确。类风湿关节炎不属于遗传性疾病，但家族聚集性是RA的强危险因素之一。从20世纪50年代开始的以双胞胎、一级亲属、多病患家系等为研究对象的研究显示，RA的遗传度约为20%～60%，在类风湿关节炎患者家族中，类风湿关节炎发病率比一般人群高2~10倍。这是可能是由于遗传与环境因素等的共同作用。得了类风湿可以生育吗？ 虽然孕期用药不规范或疾病活动进展等很多情况可能会导致早产或流产的发生，但目前RA女性患者流产率是否增高尚存在争议。普遍认为，对于患有类风湿关节炎的育龄期女性患者，若病情稳定是可以怀孕的。在备孕时及妊娠期间，应至少每3个月监测一次疾病活动度并维持较低疾病活动度。 病情稳定的类风湿关节炎本身不会对胎儿造成影响，但母亲患有继发性干燥综合征或血清化验抗SSA抗体阳性，则可能导致新生儿狼疮，这是类风湿关节炎患者在怀孕前要高度重视的。妊娠用药注意事项 类风湿关节炎疾病活动对胎儿存在一定的不良影响，因此对患者进行妊娠评估、咨询和管理非常重要。对于育龄女性患者，在有备孕计划时就要停用可能影响性腺功能的药物。 对于非甾体抗炎药，妊娠前3个月及妊娠后期必须严格限制使用，妊娠中期必要时可以使用。哺乳期间最好使用半衰期短的药物，如布洛芬等。妊娠期间或妊娠前1年禁止使用细胞毒药物，如甲氨蝶呤、环磷酰胺等，金制剂、青霉胺、中药制剂雷公藤等也最好不用。 欧洲抗风湿病联盟（EULAR）在2016年指出：甲氨蝶呤、来氟米特、霉酚酸酯和环磷酰胺由于证实具有的致畸性，需要在受孕前停药，且在母乳中有一定的蓄积作用，也禁止在哺乳期间使用；激素不会导致婴儿先天畸形率增加，泼尼松或甲泼尼龙可以在整个妊娠期间以最低有效剂量维持，但高剂量和在妊娠晚期使用会增加妊娠期糖尿病和妊娠期高血压的风险；柳氮磺吡啶（每日剂量最高2000mg）、羟氯喹（每日剂量200~400mg）、硫唑嘌呤（最高达2mg/kg·d）和环孢素被证明在怀孕期间可以安全使用。在生物制剂中，肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）研究较多，使用较广泛，安全性较高，可以在孕早期和孕中期使用。但在为育龄妇女选择TNFi时，需要考虑分子结构和半衰期。EULAR在2019年指出：可以在整个孕期持续使用TNFi，首选依那西普或培塞利珠单抗，且可以同时母乳喂养。 因此，有生育需求的类风湿关节炎女性患者必须重视疾病，积极治疗，控制病情，注意用药，但也不要过分焦虑。在有妊娠计划时，患者应该及时主动与风湿科、内分泌科及生殖科医生沟通，避免因计划外怀孕导致的病情加重及妊娠不良结局等情况，共同保障患者及胎儿的健康。参考文献[1]阎小萍主编；张淑芳总主编；卫生部合理用药专家委员会组织编写.类风湿关节炎与强直性脊柱炎合理用药300问第2版.北京：中国医药科技出版社,2013.09.[2]李蓉，马丹，张莉芸.类风湿关节炎女性患者妊娠的研究进展.中华风湿病学杂志，2021，25(03):202-206.[3]FörgerF,VilligerPM.Immunologicaladaptationsinpre-gnancythatmodulaterheumatoidarthritisdiseaseactivity[J].NatRevRheumatol，2020，16（3）：113-122.[4]GötestamSC,HoeltzenbeinM,TincaniA，etal.TheEULARpointstoconsiderforuseofantirheumaticdrugsbeforepreg-nancy，andduringpregnancyandlactation[J].AnnRheumDis.，2016，75（5）：795-810.[5]LauCS,ChiaF,DansL，etal.2018updateoftheAPLARrecommendationsfortreatmentofrheumatoidarthritis[J].IntJRheumDis，2019，22（3）：357-375.[6]张晓英,靳家扬,何菁,甘雨舟,陈家丽,赵晓珍,刘佳佳,尤旭杰,李雪,郭建萍,李小峰,李静,李茹,栗占国.类风湿关节炎患者风湿病家族史特征及临床意义[J].北京大学学报(医学版),2019,51(03):439-444.[7]SammaritanoLR,BermasBL,ChakravartyEE，etal.2020AmericanCollegeofRheumatologyGuidelineforthemanagementofreproductivehealthinrheumaticandmusculoskeletaldiseases[J].ArthritisRheumatol，2020，72（4）：529-556.[8]LauferVA,ChenJY,LangefeldCD,etal.Integrativeapproachestounderstandingthepathogenicroleofgeneticvariationinrheumaticdiseases[J].RheumDisClinNorthAm,2017,43(3):449-466.2022年08月19日259
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王建明主任医师 中日医院 中医风湿病科 2010年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)正式提出，类风湿关节炎(RA)的目标治疗是达到临床缓解，而对于中长病程RA患者，疾病低活动度可作为替代目标。2013年EULAR在RA治疗推荐更新中再次强调，RA患者的治疗均应以达到缓解或低疾病活动度为目标。那么，如何判断是否达到治疗目标呢？今天，就来简单介绍一下RA常用的疾病活动度评估方法。总体评价指标：VAS、PGA、MDGA、HAQ1.VAS（疼痛视觉模拟标尺） 使用10cm长的标尺，从0~10有10个刻度，0表示无痛，10表示剧痛，让患者量化选择符合自己疼痛感受的刻度，能够直观地显示疼痛程度。2.PGA（患者总体评估） 患者需要根据自身感受回答关于他们受疾病影响程度的问题，并使用0~10的量化评分表进行评价，0代表健康，10代表最差。3.MDGA（医生总体评价） 医生根据自己所观察到的患者疾病状态进行评价，同样使用0~10分的量化表，评分越高表示疾病状态越差4.HAQ（健康评估问卷） HAQ问卷内容主要包括4个方面，残疾、不舒服、药物副作用及花费，得分越高，代表患者功能越差。评估RA患者最常用的是残疾问卷，具体如下： 为提高评估的时效性，医生通常将以上问卷进行简化，仅保留8个提问：即①自己穿衣服，包括系鞋带和纽扣。②上床、下床。③端一满杯水送到嘴边。④在室外的平地上行走。⑤自己洗澡，并且擦干身体。⑥蹲下，拾起地上的衣服。⑦开关水龙头或瓶塞。⑧上下车。患者得分越高，功能越差。量化评价指标1.1981年ACR：诱导RA完全缓解 美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准(1981年)： ①无疲劳感 ②无关节痛 ③无关节压痛或关节活动痛 ④无关节肿胀或腱鞘肿胀 ⑤晨僵≤15分钟 ⑥血沉正常(魏氏法,女性<30mm/h,男性<20mm/h) 需满足6项中的5项,并连续维持2个月。 改良ACR标准：省略了以上第1项，5项中需满足4项。2.DAS及DAS28 EULAR提出的评估标准，最初为DAS44，即检查44个指定关节。DAS44包括4项核心指标：关节指数(RAI)、关节肿胀数(SJC)、急性期反应物水平(ESR或CRP)、100mm疼痛视觉模拟标尺(VAS100mm)。 因使用DAS44评定时关节检查耗时较长，且计算指定的28个关节的肿胀数和压痛数与DAS44同样有效而可靠，于是提出简化的DAS28评分法。(TJC压痛关节数，SJC肿胀关节数) DAS28可以随时评估患者疾病活动度，在临床上使用广泛。3.SDAI及CDAI SDAI：简化的疾病活动指数 由DAS标准演化而来，与DAS28相比计算更加简便，CRP代替了ESR，添加了MDGA指标。 CDAI：临床疾病活动性指数 基于DAS标准演化而来，CDAI标准无需实验室检查即可判断疾病活动度。4.ACR/EULARRA缓解标准 2011年ACR/EULAR定义的RA疾病缓解标准(评估时可采用以下两种中的任意一种标准)： 基于Boolean定义 任何时间点，患者需满足下列要求： ①压痛关节数≤1 ②肿胀关节数≤1 ③CRP≤1mg/dL ④PGA≤1(0~10标尺) 基于指数定义 任何时间点，患者SDAI≤3.3 2018年中国RA诊疗指南指出，2011年ACR/EULARRA缓解标准特异度较高，便于评价与记忆，因此已逐渐采用于临床实践，但其达标率较低，故而医师可根据临床实际情况来选择恰当的疾病评估标准。5.ACR20/50/70 1996年ACR提出的一项评价RA疾病缓解程度的标准： ①压痛关节数(TJC)(28个关节) ②肿胀关节数(SJC)(28个关节) ③疼痛视觉模拟标尺(VAS) ④医生总体病情评估(MDGA) ⑤患者总体病情评估(PGA) ⑥物理功能评估(HAQ) ⑦急性期反应物水平(ESR或CRP) (28个关节分别为PIP、MCP、腕、肘、肩、膝关节) 根据ACR标准，若患者TJC和SJC改善≥20%，且以下五项中至少三项改善≥20%:①VAS②PGA③MDGA④HAQ⑤ESR或CRP，就称为达到ACR20。参照以上标准，如果改善程度≥50%或≥70%，则称为达到ACR50或ACR70。 其中，ACR20能有效评估某种治疗方式或治疗药物的疗效，被视为临床试验评估中的金标准，也是FDA用于评定RA新药疗效的工具。但ACR标准无法及时评估患者的疾病活动程度，不能应用于患者间的比较，且对病情稳定的患者没有评估价值。疾病缓解or低疾病活动度 达到疾病缓解或许是RA患者的最终目标，然而对于达到低疾病活动度的患者，继续以达到疾病缓解为目标的治疗或许并不能得到额外的临床获益，反而增加了患者的治疗负担和药物不良反应发生几率。 对于不能达到完全缓解的患者，争取病情控制在最低疾病活动度状态是次要目标，这对控制病情也是有益的。参考文献：[1]2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志,2018,04:242-251.[2]牛红青,张莉芸,李小峰,刘雅妮.类风湿关节炎疗效评价指标研究进展[J].中华风湿病学杂志,2008,01:55-57.[3]刘素苗,张莉芸,陆翔.类风湿关节炎疾病评估的研究进展[J].中华风湿病学杂志,2012,08:565-567.2022年08月19日4067
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2022年08月05日471
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才礼扬副主任医师 甘肃省人民医院 手足外科 类风湿性关节炎（RA）是一种以对称性，多关节，小关节病变为主的慢性、全身性、自身免疫性疾病。主要表现为关节肿痛，晚期可发生关节强直和畸形，功能严重受损。发病年龄大多在16-55岁，男女比例为1:4；15%-17%的患者足部受限受累，拇趾跖趾关节是最常受累位置。多种病原体感染遗传免疫紊乱生活环境与身体状况影响此疾病的病理改变为关节滑膜炎，血管炎和类风湿结节。一般症状：RA常缓慢起病，有乏力，食欲缺乏，体重减轻及发低烧等症状。关节表现：①最常见双手近端之间关节、掌指关节及腕关节出现症状②其次为足跖趾关节与后足的关节出现症状，表现为对称性、多关节、小关节肿痛，活动受限。指关节呈梭形肿胀，晚期可畸形。③晨僵，早晨起床后出现关节僵硬，持续时间常与病情活动程度一致。足部类风湿导致前足发生拇外翻、跖趾关节脱位和半脱位并发爪形趾，突出的跖骨头形成痛性胼胝甚至溃疡，趾间关节屈曲挛缩，形成背侧痛性鸡眼和趾端鸡眼，穿鞋困难，行走后足部肿胀。踝关节类风湿性关节炎早期表现为踝关节肿胀、疼痛和功能受限，晚期表现为关节破坏，僵硬，难以行走。RA治疗的目的在于减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨损害，尽可能的保护关节和肌肉的功能，提高患者的生活质量。一般治疗：急性期卧床休息，严重者可功能位石膏固定；在固定期间，坚持进行肌肉的收缩训练，并定期拆去固定物，做关节的功能锻炼。药物治疗：抗风湿药物联合非甾体药物抗炎治疗。理疗：促进局部血循环，促进代谢，消肿止痛。前足RA的手术治疗：前足重建术（拇趾跖趾关节融合，其余趾关节切除成形术）中足RA的手术治疗：第一跖楔关节受累最常见，可选择跖楔关节融合手术治疗。后足RA的手术治疗：主要表现为跟骨外翻，中足足弓塌陷。常合并踝关节破坏。可选择截骨融合等骨性稳定手术，即可矫正畸形和减轻症状。2022年07月24日852
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林涛副主任医师 上海市第五人民医院 风湿免疫科 许多病友都担心自己患有免疫疾病，不能接种疫苗。事实上，因为患有类风湿关节炎，身体存在免疫功能紊乱，对外来病原体入侵的抵抗力是降低的，因此与健康人群相比，发生细菌、病毒感染的风险更高，特别是常见的流行病（比如肺炎、流感），更应该接种疫苗。但是，接种疫苗的种类与时机是需要关注的问题。总体来说，类风湿关节炎病友们是不能接种减毒活疫苗的。在病情处于稳定期，疾病控制良好的时候，可以接种灭活疫苗，比如流感疫苗、病毒性肝炎疫苗等。如果必须接种减毒活疫苗的话，可以选在开始使用生物制剂、小分子靶向药物治疗前接种，待疫苗产生效果后才能开始使用这些生物制剂。无论是接种哪种疫苗，疫苗对人体产生的保护作用都依赖于正常的免疫应答，由于类风湿关节炎疾病本身和使用的改善病情抗风湿药物都会影响免疫应答，因此类风湿关节炎病友们接种疫苗的保护作用可能较正常人有所下降。考虑到接种疫苗的安全性与有效性，建议在病情稳定的情况下接种疫苗，如果病情处于活动期则需要与医生充分沟通，来决定是否接种。2022年07月24日617
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