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陈思副主任医师 望京医院 骨关节二科 这个脚我前也做过吧,这个脚这一脚也做过,但是没做两个人同时做哦,这做的这一脚,这两做的两个大夫给你做对,所以我现在也不好说没办,我问下你现在最主要是脚底下疼吧,对,脚中间那这个也都你这要做的话,可能这几个脚趾都得做啊,嗯,大拇指234,你这第五下疼不疼,疼,那就这个方第四呢,这个这个地方不算不熟,你现在去主要想解决哪个问题,是他和他这那就先做他俩好不好,对风湿病人先一步一步做,因为以前我们科也经常做类风湿足,一般类风湿病足的病人的话,脚质都畸形特别严重,我们一般都是一步一步来先解决你最疼的地方,因为你的类风湿的话,即使做完之后,它有可能还会再复发的,这个的话脱位是比较重的,有可能我们先尽量采取。 去微创,但是如果微创做不了的话,我们要给你切开做知道吗?要保证有可能要保证我要保证也做知道吗?我们要把它切开给它给它做成融合会更好,嗯。 这样的话,就能让他那个骨头啊,能够固定住知道吗?因为你这不然以后容易复发,然后这个地方的话,我觉得做一个微创手术就可以了,这个小拇指把手术之后是这样的,嗯嗯,现在只要不疼能解决,走路就是好走,你看我这个脚做的,他们说特别难看事情,我说不要,我跟你说是2022年09月30日 91 0 1
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 风湿病科 类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病,可发生于任何年龄。RA的全球发病率为0.5%~1%,我国大陆地区发病率为0.42%,男女患病比率约为1:4。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降,也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。1.遗传因素:遗传易患性也是RA患病的重要因素,与环境因素两者的贡献率各为50%;目前通过全基因组关联研究已经发现的RA易患基因已有30多个。2.环境因素:①吸烟:吸烟是与RA相关性最强的环境因素,吸烟者患RA的风险是不吸烟者的2~4倍,吸烟、基因和疾病严重程度之间存在关联,吸烟与血清学指标和治疗应答之间也存在关联。②酒精摄入:饮酒对于RA患病可能是保护性因素且呈剂量负相关。③感染:EB病毒、巨细胞病毒、弯曲杆菌以及牙龈卟啉单胞菌在内的肠道和口腔微生物与RA之间存在关联。3.环境-遗传交互作用:RA流行病学调查研究显示,携带共同表位且吸烟的人群内有ACPA者患RA的风险是不携带共同表位且不吸烟人群的1.5倍,在吸烟人群中携带共同表位纯合子,患RA的风险上升至21倍,风险值的提高归因于基因-环境交互作用。1.晨僵:病变关节如胶粘着的感觉,在适当活动后逐渐减轻。2.关节受累的表现:(1)持续性关节炎:压痛、肿胀及活动受限持续6周以上 (2)累及可动关节:只累及可动的滑膜关节 (3)小关节受累为主:四肢小关节,尤其掌指关节和近端指间关节肿痛受累多见 (4)对称性关节受累:左右两侧同一关节区的关节同时累及,不一定绝对对称 (5)多关节受累:累及5个或5个以上关节,14个关节区中有3个以上受累 (6)关节明显晨僵:持续在1小时以上,经活动或使用药物后缓解 (7)破坏性关节炎:关节畸形,功能丧失及残疾 (8)关节周围组织受累:肌腱、腱鞘及滑囊均可受累 (9)骨丢失和骨质疏松:发生骨丢失和骨质疏松3.关节外表现:关节病变可以致残,但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。心脏病、肺病、血管炎、脾肿大、粒细胞减少等。4.费尔蒂综合征(Felty综合征):指除有典型的类风湿关节炎临床表现外,还伴有脾脏肿大和白细胞计数减少。5.缓解性血清阴性、对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(RS3PE):6.成人Still病(AOSD):指系统型起病的幼年型关节炎,但相似的疾病也可发生于成年人,称为成人斯蒂尔病。2010年美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发布的RA诊断标准。1.有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀);2.具有滑膜炎,用其他疾病不能得到更好解释的;RA分类标准(评分算法:A-D的项目评分相加;患者如果按下列标准评分≥6/10,明确诊断为类风湿性关节炎)。A:受累关节-1个大关节(0分)-2-10大关节(1分)-1-3小关节(有或没有大关节)(2分)-4-10小关节(有或没有大关节)(3分) -超过10个小关节(至少一个小关节)(5分)B:血清学(至少需要1项结果)-类风湿因子(RF)和抗环瓜氨酸肽抗体(ACPA)阴性(0分) -RF和ACPA,至少有一项是低滴度阳性(2分)-RF和ACPA,至少有一项高滴度阳性(3分)C:急性期反应物(至少需要1项结果) -ESR(血沉)和CRP(C反应蛋白)均正常(0分) -CRP或ESR异常(1分)D:症状持续时间 -<6周(0分) -≥6周(1分) 注:在A-D内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有5个小关节和4个大关节受累,评分为3分。ACPA:ACPA是anti-citrullinatedproteinantibody,即抗瓜氨酸化的蛋白抗体RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞因子的产生及其作用,能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变。故RA一经确诊,应及时给予规范治疗。研究显示,不规律使用改善病情抗风湿药(DMARDs)是RA患者关节功能受限的独立危险因素之一。1:RA的早期诊断对治疗和预后影响重大,临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断(1A)。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断(2B)。2:建议临床医师根据RA患者的症状和体征,在条件允许的情况下,恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像(MRI)等影像技术(2B)。3:RA的治疗原则为早期、规范治疗,定期监测与随访(1A)。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度,即达标治疗,最终目的为控制病情、减少致残率,改善患者的生活质量(1B)。4:对RA治疗未达标者,建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次(2B);对初始治疗和中/高疾病活动者,监测频率为每月1次(2B);对治疗已达标者,建议其监测频率为每3~6个月1次(2B)。5:RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量,ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体(ACPA)的数值等实验室指标(1B)。同时要考虑关节外受累情况;此外还应注意监测RA的常见合并症,如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等(1B)。6:RA患者一经确诊,应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用(1A)。存在甲氨蝶呤禁忌时,考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶(1B)。7:单一传统合成DMARDs治疗未达标时,建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗(2B)。8:中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状(2B)。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素(1A)。9:RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后,可考虑对其逐渐减量,减量过程中需严密监测,谨防复发(2C)。在减量过程中,如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上,临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用(2C)。10:建议RA患者注意生活方式的调整,包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动(2C)。文章作者:梅斯医学文章来源:梅斯风湿新前沿2022年09月28日 1295 0 2
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2022年08月30日 80 0 1
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才礼扬副主任医师 甘肃省人民医院 手足外科 类风湿性关节炎(RA)是一种以对称性,多关节,小关节病变为主的慢性、全身性、自身免疫性疾病。主要表现为关节肿痛,晚期可发生关节强直和畸形,功能严重受损。发病年龄大多在16-55岁,男女比例为1:4;15%-17%的患者足部受限受累,拇趾跖趾关节是最常受累位置。多种病原体感染遗传免疫紊乱生活环境与身体状况影响此疾病的病理改变为关节滑膜炎,血管炎和类风湿结节。一般症状:RA常缓慢起病,有乏力,食欲缺乏,体重减轻及发低烧等症状。关节表现:①最常见双手近端之间关节、掌指关节及腕关节出现症状②其次为足跖趾关节与后足的关节出现症状,表现为对称性、多关节、小关节肿痛,活动受限。指关节呈梭形肿胀,晚期可畸形。③晨僵,早晨起床后出现关节僵硬,持续时间常与病情活动程度一致。足部类风湿导致前足发生拇外翻、跖趾关节脱位和半脱位并发爪形趾,突出的跖骨头形成痛性胼胝甚至溃疡,趾间关节屈曲挛缩,形成背侧痛性鸡眼和趾端鸡眼,穿鞋困难,行走后足部肿胀。踝关节类风湿性关节炎早期表现为踝关节肿胀、疼痛和功能受限,晚期表现为关节破坏,僵硬,难以行走。RA治疗的目的在于减轻疼痛,缓解症状,控制病情发展,阻止不可逆的骨损害,尽可能的保护关节和肌肉的功能,提高患者的生活质量。一般治疗:急性期卧床休息,严重者可功能位石膏固定;在固定期间,坚持进行肌肉的收缩训练,并定期拆去固定物,做关节的功能锻炼。药物治疗:抗风湿药物联合非甾体药物抗炎治疗。理疗:促进局部血循环,促进代谢,消肿止痛。前足RA的手术治疗:前足重建术(拇趾跖趾关节融合,其余趾关节切除成形术)中足RA的手术治疗:第一跖楔关节受累最常见,可选择跖楔关节融合手术治疗。后足RA的手术治疗:主要表现为跟骨外翻,中足足弓塌陷。常合并踝关节破坏。可选择截骨融合等骨性稳定手术,即可矫正畸形和减轻症状。2022年07月24日 852 0 0
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梁炳生主任医师 山西医科大学第二医院 骨科 一、病例资料xxx女58岁类风湿足10余年,右侧较重。诊断:踇外翻、2-5趾爪形趾、23趾跖痛症。名词解释: 类风湿足是足部关节滑膜内免疫复合体引起炎症细胞免疫应答,致滑膜增生关节破坏。常见表现为踇外翻,2-5跖趾关节背伸脱位,趾间关节屈曲,导致爪形趾畸形锤状趾。术前资料二、术前讨论1、问题:1)重度踇外翻踇囊炎交叉趾;2)2–5跖趾关节脱位,爪形趾,锤状趾畸形;3)23跖趾关节跖侧胼胝,跖痛症;2、手术预案:1)Silver手术+踇跖骨基底截骨矫形+2-5跖趾关节成形+24趾间关节成形;2)Silver手术+踇跖趾关节融合+2-5跖骨头截骨跖趾关节成形;三、手术根据类风湿足病理特点,决定采用第二套方案。1、切口踇背侧、2.3趾间、4.5趾间,注意保护皮瓣血液循环。2、踇跖趾关节融合1)踇长伸肌腱内侧背面直切口,切开关节囊,显露跖骨头和近端1/3的近节趾骨基底;2)此病例踇外翻达50度,遂行外侧软组织松解,踇跖骨头内侧骨赘切除;3)踇跖趾关节切除,暴露踇近节趾骨基底,与趾骨干垂直切一薄层;平行于近节趾骨基底的平面切除跖骨头表面;摆锯微调,矢状面跖趾夹角20~30度;正确位置是将足放在负重姿势,踇趾尖刚好离开负重面,踇5度外翻,踇趾旋转中立位(趾甲朝向背侧)4)踇跖趾关节融合专用锁定板固定;3、2–5跖趾关节成形1)2、4趾蹼处两个背侧纵切口显露2-5跖趾关节;起自趾蹼,向近侧延伸3cm;2)环形锐性分离近节趾骨基底部的所有软组织,滑膜切除;将足趾向远端牵引,剥离跖骨远端内外侧的软组织,锐性切除关节囊,环形剥离跖骨头颈部软组织;跖骨颈水平切除跖骨头,截骨面向外侧呈平滑斜坡状;3)切除骨质要足够,截骨后留8mm间隙,1~5趾长度排列成弧形2趾最长其次长度顺序1、3、4、5;4)1.2mm钛钉逆行固定成形后的跖趾关节,由近节趾骨基底打入,趾端穿出,逆行固定跖趾关节;4、足踝中立位石膏固定3-4周,佩戴前足免负重支具下床功能锻炼;术后资料:四、讨论1、类风湿足手术治疗目的:缓解疼痛、矫正畸形改善行走功能;踇跖趾关节融合联合其余跖趾关节成形远期效果较好;2、手术中注意问题;1)骨质切除不足!跖趾关节周围软组织松解不充分!2)跖骨残端长度不相等,2-5跖残端不能形成光滑的弧形曲线;3)残留骨碎片;4)微创操作,彻底止血;5)保留关节仅限于轻中度患者;山大二院骨科梁炳生医生手术团队 2022.7.16于太原2022年07月16日 683 0 2
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2022年07月08日 713 0 2
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张舸主任医师 北京市海淀医院 风湿免疫科 大家好,今天我给大家讲一下类风湿关节炎常见的受理关节,类风湿关节炎哪些地方会受理呢?比如疼痛呀,沉僵呀,关节肿胀呀,这些地方最常见的就是近端指尖关节和掌指关节,也就是从手指甲往下数的第二排和第三排节,还有足的跖指关节,这是最常见的发病部位,这些关节可以对称也可以不对称,大部分患者发病的时候是对称的,早上起起来以后,沉僵,关节疼,肿胀,这是大部分患者患者症状。然后还有哪些关节呢?咱们从头往下开始数,然后颈椎寰枢关节,颈椎的关节受力,然后还有咽合关节,咽合关节炎,有的患者因为是口腔出问题了,诶,从吃饭的时候老觉得不对劲啊,咬东西无力,甚至咬东西时候费劲儿,咱往。 下面就就是肩膀这块,一宫关节,用骨关节,就是这个地方,以为是肩周炎了,好疼,早上起来老僵,还有胸锁关节,胸锁关节它这个地方,哎呀,这个这个地方比较疼,胸锁关节,然后肘关节,还有腕关节,这些都是经常出现部位,然后咱们往看下肢髋关节受累,膝关节,踝关节这些关节都可以受累,所以说类风湿的关节表演比较多样化,如果你出现了关节疼痛,出现了晨僵,及时的进行类风湿的检查。2022年05月03日 325 0 4
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 风湿病科 类风湿关节炎(RA)是一种以多关节受累,可伴有关节外表现的疾病。近年来,随着各种新的药物不断涌现,RA患者的预后不断改善。但在RA患者中,有一类亚群必须引起风湿科医生的注意,即老年RA患者。 老年RA患者包括60岁以后发病的老年RA患者和年轻时发病且已经明确诊断的老年患者。由于人类预期寿命的不断延长,这部分患者的数量会越来越多。而与年轻RA患者相比,老年RA患者似乎有着不同的临床模式和生物学特征,且要兼顾更多的老年共病,因此,二者治疗选择也有所不同。 一、年龄增长导致免疫衰老,使得老年人RA易感性增加 免疫系统对衰老过程非常敏感,也称为“免疫衰老”,这使得自身免疫性疾病如RA的发生风险大大增加。尽管免疫系统的各个环节都无法幸免于难,但T细胞受累似乎格外严重,具体表现为新生成的T细胞会随着年龄增加逐渐减少。为了弥补这种下降,外周T细胞不断增值,直至衰老耗尽。当在自身免疫耐受中发挥重要作用的T细胞逐步衰老消耗时,就打开了免疫性疾病如RA趁虚而入的“潘多拉魔盒”。 RA的特点是免疫衰老异常加速,这种现象通常出现在RA早期且与病程无关。与年龄匹配的健康个体相比,RA患者的胸腺分泌减少、T细胞多样性丧失、T细胞衰老提前20~30年(图1)。此外,RA免疫衰老的特征还包括端粒缩短、DNA修复异常、T调节细胞的功能失调等。 图1 随年龄和RA而变化的免疫衰老 二、老年RA与年轻RA区别很大 鉴于不同年龄段免疫系统的变化,老年RA与年轻RA在临床表现和生物学标志物上有着很大的差距。 图2 老年RA人群特点 在临床表现方面,与年轻RA相比,老年RA的特征性表现为男性发病率较多,多为急性发病,全身特征明显,更多累及大关节和近端关节且伴有风湿性多肌痛样症状,患者功能预后更差。 在生物学指标方面,与年轻RA相比,老年RA患者的类风湿因子阳性率更低,白介素(IL)-6水平和红细胞沉降率(ESR)更高,肿瘤坏死因子(TNF)-α水平显著降低。 环境和遗传因素的不同组合可能促进了老年RA发病率的增加。环境和基因是RA发病的高危因素,但老年RA患者可能受环境影响更多,比如吸烟时间更长。也有研究提示HLA-DRB1基因对老年RA也有意义,但大多并无定论,仍然需要更多的证据去证实。 此外,鉴于老年患者会有更多的共病,比如心血管并发症、肺部疾病、肿瘤、慢性感染等,这也在很大程度上促进了RA进展,大大增加了这部分患者的死亡率。当然RA本身也可能增加并发症如心血管疾病的发生风险等,二者中间的因果关系纷繁复杂,可谓是“剪不断、理还乱”。 三、老年RA患者的治疗需要考虑更多因素 老年RA患者的治疗无法直接从常用的指南中“生搬硬套”,因为指南里的大多数循证医学证据纳入的患者都避开了老年患者这个特殊群体。由于顾忌颇多,风湿科医生在治疗老年RA患者时往往采用更加温和、稳健的治疗策略,比如常用的甲氨蝶呤(MTX)虽然在老年RA中同样应用,但往往会减少剂量。多种传统药物联合使用的概率也大大降低。尽管泼尼松龙会增加老年患者的心血管风险,但与年轻患者相比,老年患者使用泼尼松龙的频率略高。 但庆幸的是,目前常用的大部分RA药物对于老年患者的效果可以和年轻患者相媲美,不同队列、不同药物都证明了这一结论。生物制剂方面,尽管因为不良反应停药的可能性较大,但TNF-α拮抗剂被证明对于老年患者同样有效。阿巴西普和JAK抑制剂对于老年RA的疗效也基本与年轻RA相当。 这些药物的广泛使用不仅可以改善RA患者的关节炎症状态,还对患者的长期预后,尤其是降低心血管并发症有益。因此不能仅仅因为顾及年龄就不积极治疗RA原发病,疾病进展的慢性炎症状态对于患者的预后可能影响更大。 所以当面对老年RA患者时,风湿科医生应该更加细致地做好治疗前评估(图3),注意完整评估患者的共病,根据风险高低决定治疗策略和治疗用药。 图3老年RA患者治疗的流程图 目前对于老年RA患者尚无独特的治疗方法,需根据不同患者的具体情况制定个体化治疗方案。有研究者尝试提出一种可以在日常临床实践中采用的量身定制的方法。 这些建议包括:慎重使用DAS28-ESR评分(因为年龄对ESR影响较大);注意激素使用剂量;治疗前合理选择疫苗接种避免风险;注意体重和年龄对药物剂量的影响;使用MTX等药物可以小剂量开始缓慢减量;尽量使用半衰期短的生物制剂,避免感染等。 综上所述,老年RA患者的治疗至关重要,但临床实践中其治疗结果却不尽如人意,这可能与缺乏更多循证医学证据和对不良事件、相关共病、多药和认知功能障碍的关注度不够有关。因此,老年RA患者的治疗方法必须与其风险状况相平衡,同时需要仔细选择药物类型、调整药物剂量以及更严密地监测疾病。2022年01月01日 1773 3 10
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