-
杜文明主治医师 中国中医科学院中医门诊部 中医科 类风湿关节炎是临证常见病之一,又是难治之病,属于中医的历节、痛风、痹证之属。临床一般分为急性发作期和缓解期。急性发作期主要表现为关节红、肿、热、痛,此乃风寒湿从热化;或周身关节(尤以手、趾)疼痛严重,形寒肢冷,甚而出现麻木,直至身重僵硬,系风寒从寒化。缓解期表现为关节痛减轻,而关节变形逐渐明显,特别是先从手或趾,且反复发作,渐渐加重,关节变粗,肌肉萎缩,屈伸不利,严重时累及大关节,最后躯干弯曲或强直,生活不能自理。原某某(日本人),女,55岁。患类风湿关节炎七八年。因关节疼痛难忍,服从中国带去的雷公藤片,服后虽疼痛可缓解,但出现白细胞下降,故停服,余未再服它药治疗。诊见两手关节已变形,屈伸不利,其关节呈梭形,持物不便;足趾变形轻微,但步履困难,以行走较多时为明显;周身关节亦时痛。每年冬月寒湿季节,手足关节痛重,夜寐更甚,因而影响睡眠。平素形寒肢冷,手足极度恶冷水,每日必饮滚热茶水,以解寒痛之苦,纳尚馨,二便顺调,面色苍白不化。舌质淡、苔薄白水滑,脉细弦。证属风寒湿痹。治以温经散寒,祛风除湿,通痹止痛。方拟桂枝附子汤合甘草附子汤加味:附片15g(先煎),桂枝13g,干姜6g,大枣10枚,白术10g,炙麻黄6g,细辛3g,甘草8g。3剂,水煎服。服第1剂后微汗,余无其他不良表现,嘱继服。服后第4日,观其面色仍苍白不化,形寒未加重,药后确有微汗,第3剂药后身有温暖感。按上方再服5剂。药后一切正常,身恶寒已明显减轻。改制蜜丸缓图其疗效。处方:附片30g,桂枝15g,炙麻黄13g,细辛10g,白术10g,白芍15g,木瓜10g,干姜10g,当归10g,水蛭15g,炙甘草6g,老鹳草30g,红花10g。上方5倍量共研细末,炼蜜为丸,每丸重9g。每服1丸,每日2或3次。服1个月后,来电话报告其病情,初服蜜丸(每服1丸,每日3次),大便曾溏,之后渐成形,纳如常。突出表现为关节痛大减,形寒已不显,手遇冷水亦可忍,行走比以前有力。关节变形未变,伸屈似比以前有进步。上方去木瓜,加威灵仙15g。上方10倍量共研细末,炼蜜为丸,每丸重9g。每服1丸,每日3次。药尽后再诊,诊见面色红润,精神爽快,操持家务比前灵活。周身关节痛已不显,当时虽为冬月,关节重痛未再出现,夜寐宁,纳便如常。舌质微微现红、苔薄白无水滑之象,脉仍细弦。据上述病情再投以蜜丸。处方:附子20g,桂枝13g,白芍13g,炙麻黄6g,细辛3g,干姜6g,当归10g,威灵仙10g,黄芪15g,鸡内金10g,炙甘草6g。上方10倍量共为细末,炼蜜为丸,每重9g。每服1丸,每日3次。此方坚持服用年余后,手指变形的关节比前灵活更多,伸屈有力,持物方便如常人,足趾变形基本复常,生活起居已如常人。患者要求继续服药。又投上方10倍量共为细末,炼蜜为丸,每重9g。每服1丸,每日3次。继续改善症状,并以巩固疗效。按该患者治用桂枝附子汤合甘草附子汤加味,以温养经脉,祛风胜湿,通阳蠲痹为法而获效。方中以附子为君,用量最多时为30g,取其辛温,通行十二经,温阳散寒,化湿止痛;桂枝通阳化气,二者合用增强助阳胜寒化湿之力;白术苦温,健脾除湿,既治寒湿之痹又可止痛;附子、桂枝、白术三者合用,更有温阳化气之功;风寒湿之邪,留注关节,若徒恃猛力驱散,风邪虽易去,而寒湿之邪不易去除,故炙甘草与附子同用,使附子猛烈之味,缓而发挥作用,即宜缓而渐进之,以达风寒湿俱除之效;炙麻黄、细辛同用,借助温经散寒,祛风去湿,通阳开痹之力,又助附子、桂枝温通表里;麻黄得白术,使麻黄发汗而不过汗,白术得麻黄能并行驱逐表里之湿。该患者一向形寒而无汗,药后渐有微汗,寒证得缓;细辛通经散阴寒,以通痹止痛,细辛配附子能散寒通脉,以疗寒凝气滞关节痛;另加威灵仙、木瓜等,意在散风祛湿和脾舒筋,使变形的关节,渐能屈伸有力;水蛭用其改善微循环,使僵硬的关节渐加活动;生姜、大枣外以和营,内以健脾。(王凌 北京医院)2022年11月04日 987 0 0
-
程永静主任医师 北京医院 风湿免疫科 随着生物制剂靶向治疗的迅速发展,类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)的治疗选择得到极大丰富,越来越多的RA患者开始使用生物制剂治疗。今天我们就为大家简单介绍一下RA常用的几类生物制剂以及选用这些治疗的注意事项。1. RA的生物制剂有哪些生物制剂是指通过基因工程合成的具有免疫调节作用的蛋白质。RA的生物制剂主要靶向参与发病的T/B淋巴细胞亚群或炎症细胞因子,发挥拮抗作用。常用药物包括有肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-α抑制剂、白介素(interleukin,IL)-6受体拮抗剂、抗CD20单抗和T细胞共刺激信号抑制剂等。2. RA的各类生物制剂有什么特点?(1)肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-α抑制剂该类药物能够快速抗炎、降低疾病活动度并阻止骨质破坏,常作为RA生物制剂的首选药物。主要包括依那西普(益赛普、恩利)、阿达木单抗和英夫利昔单抗等。其中,依那西普是几种TNF-α受体融合蛋白,是最早应用于RA的生物制剂,能快速控制RA症状,抑制病情进展。一般每周皮下注射2次,其导致抗药物抗体产生、结核等严重感染发生的概率较低,可实现减量治疗;阿达木单抗是全球首个TNF-α的全人源单抗,一方面该药物免疫原性低,患者发生过敏反应的风险较小,药物浓度稳定,起效快速,一般每2周皮下注射一次。 (2)IL-6受体拮抗剂:托珠单抗(雅美罗)对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者,可使用托珠单抗,该药物作用迅速,能够有效抗炎并阻止骨质破坏,对缓解RA患者疲劳、乏力等全身症状具有优势,一般每月输注一次。(3)抗CD20单抗:利妥昔单抗(汉利康/美罗华)利妥昔单抗药物治疗RA的疗效明确,安全性高,常与甲氨蝶呤联用,尤其适合TNF抑制剂治疗无效患者。(4)T细胞共刺激信号抑制剂:阿巴西普(恩瑞舒)经其他药物治疗但应答不足的中、重度活动性RA成年患者,可使用阿巴西普缓解症状,延缓RA结构性损伤进程,改善功能。其疗效持久,感染住院风险也小于其他生物制剂,可兼顾有效性和安全性。3. 生物制剂适用于哪些患者?(1)病程小于6个月、初次治疗的RA患者:①关节肿痛症状严重,医生判断为高疾病活动度。②X线/CT/核磁共振/超声提示关节破坏,或存在关节外表现,或有抗环瓜氨酸蛋白(CCP)抗体阳性、类风湿因子(rheumatoid factor,RF)阳性等预后不良因素。(2)经传统药物治疗无效的患者:已经使用过1种或以上改善病情抗风湿药物(如甲氨蝶呤、来氟米特等)持续治疗3个月,关节肿痛等症状无缓解或加重,医生判断疾病仍处于活动状态。4. 使用生物制剂前需要完善哪些检查?生物制剂虽然拥有众多治疗优势,但也具有增加感染、肿瘤的发生率的潜在风险。在使用此类药物之前,患者应当完善结核、肝炎、肿瘤等相关疾病的筛查,经医生综合评估后方可决定用药。5. 生物制剂何时停?RA持续缓解1年以上时,经专科医生评估后,可谨慎减低药物剂量或种类。原则上,治疗首先减停糖皮质激素,其次则是生物制剂。特别是在生物制剂与其他传统抗风湿改善病情药物联用时,优先减停生物制剂。6. 如何复查监测?在RA治疗及生物制剂治疗过程中,初期需每2-4周监测关节肿胀、疼痛及晨僵等疾病症状,监测疾病活动指标如ESR,CRP等变化。每3月评估病情,综合评估及调整用药。2022年10月20日 1125 0 0
-
郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 风湿病科 类风湿因子检查是风湿免疫科常见的一个检查项目。很多朋友检测血液时发现类风湿因子为阳性,也经常在门诊就诊时第一句话就问“我的类风湿因子是阳性/类风湿因子比正常值要高,我是不是得了类风湿?”正如它的名字一样,类风湿因子主要见于类风湿关节炎,是诊断类风湿关节炎的指标之一。目前的研究显示,类风湿因子可见于70~80%的类风湿关节炎患者,是类风湿关节炎患者血清中常见的自身抗体,也就是说,仍有20~30%的类风湿关节炎患者,其类风湿因子为阴性。1. 体检时,常要检查类风湿因子,那么类风湿因子究竟是什么呢?类风湿因子其实也是抗体,就是自身产生的针对治病因子的“战士”,是针对已经变性的IgG抗体Fc片段上抗原成分产生的自身抗体。我们可以将类风湿因子理解为针对体内抗体的抗体。类风湿因子包括IgM、IgA、IgG、IgD、IgE五型,这些抗体与IgG的Fc段结合,介导一系列的生物学反应,如:调节体内免疫反应;激活补体,加快清除微生物感染;清除免疫复合物使机体免受循环复合物的损伤;参与骨质破坏等。因其最初在类风湿性关节炎(类风湿关节炎)患者血清中发现,故此命名。2.有病人问是不是类风湿因子阴性,就一定不是类风湿性关节炎呢?那么,有病人会问是不是类风湿因子阴性,就一定不是类风湿关节炎呢?类风湿因子阴性就一定不是类风关?其实并不一定。前面介绍的类风湿因子有3种,一般的实验室只检测IgM型类风湿因子一种,大多不检测IgG、IgA型类风湿因子。所以类风湿因子阴性只表明IgM型类风湿因子阴性,而IgG、IgA型类风湿因子有可能阳性,它们对诊断的特异性更高。 因此,类风湿因子阴性,也并不能排除类风湿关节炎。仍有20%~30%类风湿关节炎患者可以出现阴性。 3.相反的,类风湿因子阳性,也不一定就是类风湿性关节炎类风湿因子阳性可以出现在类风湿关节炎的患者,但类风湿因子不是类风湿关节炎的特异性指标,很多其他情况,也可以出现类风湿因子的阳性。比如:其他的风湿病、感染、肿瘤。此外,一部分正常人也可以出现类风湿因子阳性。出现类风湿因子阳性还有可能是其他疾病,如其他风湿病,包括:干燥综合征(约50%),系统性红斑狼疮(约30%),硬皮病,皮肌炎;感染性疾病:细菌性心内膜炎、结核、麻风、血吸虫病;非感染性的疾病:弥漫性肺间质纤维化、结节病、巨球蛋白血症等。诊断类风湿关节炎共有7项标准,应符合其中4项才能诊断。而类风湿因子只是其中的一项标准,另外常见三项分别为红细胞沉降率(ESR),C反应蛋白(CRP),抗环瓜氨酸肽抗体(CCP),因此仅有类风湿因子阳性一项并不能诊断类风湿关节炎,还必须结合临床表现才能确诊。实验室检查中:类风湿关节炎患者可有轻至中度贫血,红细胞沉降率增快,C反应蛋白和血清IgM、IgG、IgA升高,多数患者血清中可出现类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实验室检查对类风湿的诊断和预后评估有重要意义。1. 尽量让自己处于温暖干燥的地方,远离风寒湿邪环境,不要被阴风吹袭,晚上睡觉注意保暖,盖好被子。平时可以在关节疼痛处热敷或者按摩治疗。2. 育龄期和更年期女性注意预防,多多观察自己的身体状况,检查自己的关节灵活性,不要让自己的身体着凉,不要被风吹,秋冬季节注意保暖,多多锻炼。产后的女性注意不要因带小孩过分劳累,不要受凉受潮。3. 应遵守医嘱,听医生的话,特别是服用保泰松、抗癫痫药、青霉胺、青霉素、利血平、普鲁卡因酰胺、苯妥因钠、肼苯哒嗪、氯丙嗪这些药物,不要私自加减药量。4. 避免患上传染性疾病,普通人在患上感染性疾病后,容易发生免疫系统紊乱,从而成为类风湿易患人群。这是因为人体患上这些疾病后,发生免疫反应导致免疫紊乱,产生的抗体攻击自身关节从而患上类风湿关节炎。文章作者:闰月医话文章来源:风湿闰月说2022年10月10日 1032 0 1
-
郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 风湿病科 类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病,可发生于任何年龄。RA的全球发病率为0.5%~1%,我国大陆地区发病率为0.42%,男女患病比率约为1:4。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降,也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。1.遗传因素:遗传易患性也是RA患病的重要因素,与环境因素两者的贡献率各为50%;目前通过全基因组关联研究已经发现的RA易患基因已有30多个。2.环境因素:①吸烟:吸烟是与RA相关性最强的环境因素,吸烟者患RA的风险是不吸烟者的2~4倍,吸烟、基因和疾病严重程度之间存在关联,吸烟与血清学指标和治疗应答之间也存在关联。②酒精摄入:饮酒对于RA患病可能是保护性因素且呈剂量负相关。③感染:EB病毒、巨细胞病毒、弯曲杆菌以及牙龈卟啉单胞菌在内的肠道和口腔微生物与RA之间存在关联。3.环境-遗传交互作用:RA流行病学调查研究显示,携带共同表位且吸烟的人群内有ACPA者患RA的风险是不携带共同表位且不吸烟人群的1.5倍,在吸烟人群中携带共同表位纯合子,患RA的风险上升至21倍,风险值的提高归因于基因-环境交互作用。1.晨僵:病变关节如胶粘着的感觉,在适当活动后逐渐减轻。2.关节受累的表现:(1)持续性关节炎:压痛、肿胀及活动受限持续6周以上 (2)累及可动关节:只累及可动的滑膜关节 (3)小关节受累为主:四肢小关节,尤其掌指关节和近端指间关节肿痛受累多见 (4)对称性关节受累:左右两侧同一关节区的关节同时累及,不一定绝对对称 (5)多关节受累:累及5个或5个以上关节,14个关节区中有3个以上受累 (6)关节明显晨僵:持续在1小时以上,经活动或使用药物后缓解 (7)破坏性关节炎:关节畸形,功能丧失及残疾 (8)关节周围组织受累:肌腱、腱鞘及滑囊均可受累 (9)骨丢失和骨质疏松:发生骨丢失和骨质疏松3.关节外表现:关节病变可以致残,但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。心脏病、肺病、血管炎、脾肿大、粒细胞减少等。4.费尔蒂综合征(Felty综合征):指除有典型的类风湿关节炎临床表现外,还伴有脾脏肿大和白细胞计数减少。5.缓解性血清阴性、对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(RS3PE):6.成人Still病(AOSD):指系统型起病的幼年型关节炎,但相似的疾病也可发生于成年人,称为成人斯蒂尔病。2010年美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发布的RA诊断标准。1.有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀);2.具有滑膜炎,用其他疾病不能得到更好解释的;RA分类标准(评分算法:A-D的项目评分相加;患者如果按下列标准评分≥6/10,明确诊断为类风湿性关节炎)。A:受累关节-1个大关节(0分)-2-10大关节(1分)-1-3小关节(有或没有大关节)(2分)-4-10小关节(有或没有大关节)(3分) -超过10个小关节(至少一个小关节)(5分)B:血清学(至少需要1项结果)-类风湿因子(RF)和抗环瓜氨酸肽抗体(ACPA)阴性(0分) -RF和ACPA,至少有一项是低滴度阳性(2分)-RF和ACPA,至少有一项高滴度阳性(3分)C:急性期反应物(至少需要1项结果) -ESR(血沉)和CRP(C反应蛋白)均正常(0分) -CRP或ESR异常(1分)D:症状持续时间 -<6周(0分) -≥6周(1分) 注:在A-D内,取病人符合条件的最高分。例如,患者有5个小关节和4个大关节受累,评分为3分。ACPA:ACPA是anti-citrullinatedproteinantibody,即抗瓜氨酸化的蛋白抗体RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞因子的产生及其作用,能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变。故RA一经确诊,应及时给予规范治疗。研究显示,不规律使用改善病情抗风湿药(DMARDs)是RA患者关节功能受限的独立危险因素之一。1:RA的早期诊断对治疗和预后影响重大,临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断(1A)。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断(2B)。2:建议临床医师根据RA患者的症状和体征,在条件允许的情况下,恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像(MRI)等影像技术(2B)。3:RA的治疗原则为早期、规范治疗,定期监测与随访(1A)。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度,即达标治疗,最终目的为控制病情、减少致残率,改善患者的生活质量(1B)。4:对RA治疗未达标者,建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次(2B);对初始治疗和中/高疾病活动者,监测频率为每月1次(2B);对治疗已达标者,建议其监测频率为每3~6个月1次(2B)。5:RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量,ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体(ACPA)的数值等实验室指标(1B)。同时要考虑关节外受累情况;此外还应注意监测RA的常见合并症,如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等(1B)。6:RA患者一经确诊,应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用(1A)。存在甲氨蝶呤禁忌时,考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶(1B)。7:单一传统合成DMARDs治疗未达标时,建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗(2B)。8:中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状(2B)。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素(1A)。9:RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后,可考虑对其逐渐减量,减量过程中需严密监测,谨防复发(2C)。在减量过程中,如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上,临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用(2C)。10:建议RA患者注意生活方式的调整,包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动(2C)。文章作者:梅斯医学文章来源:梅斯风湿新前沿2022年09月28日 1297 0 2
-
2022年09月08日 112 0 1
-
2022年09月06日 700 2 1
-
2022年08月22日 150 0 1
-
才礼扬副主任医师 甘肃省人民医院 手足外科 类风湿性关节炎(RA)是一种以对称性,多关节,小关节病变为主的慢性、全身性、自身免疫性疾病。主要表现为关节肿痛,晚期可发生关节强直和畸形,功能严重受损。发病年龄大多在16-55岁,男女比例为1:4;15%-17%的患者足部受限受累,拇趾跖趾关节是最常受累位置。多种病原体感染遗传免疫紊乱生活环境与身体状况影响此疾病的病理改变为关节滑膜炎,血管炎和类风湿结节。一般症状:RA常缓慢起病,有乏力,食欲缺乏,体重减轻及发低烧等症状。关节表现:①最常见双手近端之间关节、掌指关节及腕关节出现症状②其次为足跖趾关节与后足的关节出现症状,表现为对称性、多关节、小关节肿痛,活动受限。指关节呈梭形肿胀,晚期可畸形。③晨僵,早晨起床后出现关节僵硬,持续时间常与病情活动程度一致。足部类风湿导致前足发生拇外翻、跖趾关节脱位和半脱位并发爪形趾,突出的跖骨头形成痛性胼胝甚至溃疡,趾间关节屈曲挛缩,形成背侧痛性鸡眼和趾端鸡眼,穿鞋困难,行走后足部肿胀。踝关节类风湿性关节炎早期表现为踝关节肿胀、疼痛和功能受限,晚期表现为关节破坏,僵硬,难以行走。RA治疗的目的在于减轻疼痛,缓解症状,控制病情发展,阻止不可逆的骨损害,尽可能的保护关节和肌肉的功能,提高患者的生活质量。一般治疗:急性期卧床休息,严重者可功能位石膏固定;在固定期间,坚持进行肌肉的收缩训练,并定期拆去固定物,做关节的功能锻炼。药物治疗:抗风湿药物联合非甾体药物抗炎治疗。理疗:促进局部血循环,促进代谢,消肿止痛。前足RA的手术治疗:前足重建术(拇趾跖趾关节融合,其余趾关节切除成形术)中足RA的手术治疗:第一跖楔关节受累最常见,可选择跖楔关节融合手术治疗。后足RA的手术治疗:主要表现为跟骨外翻,中足足弓塌陷。常合并踝关节破坏。可选择截骨融合等骨性稳定手术,即可矫正畸形和减轻症状。2022年07月24日 852 0 0
-
郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 风湿病科 类风湿关节炎(RA)是一种病因未明的慢性、系统性、炎症性疾病,主要累及滑膜关节,改善病情抗风湿药(DMARD)是RA的主要治疗药物,包括传统合成(csDMARDs)、生物(bDMARDs)和靶向合成DMARD(tsDMARD)如JAK抑制剂(JAKi)。近年来,JAKi如托法替布、巴瑞替尼在RA中越来越受欢迎,尽管存在一些安全性问题,但当前的治疗指南仍推荐JAKi和bDMARDs作为初始csDMARDs治疗失败患者的选择。临床试验表明,在DMARD初治患者中,托法替布和巴瑞替尼单药治疗优于甲氨蝶呤(MTX),在初始csDMARD或肿瘤坏死因子抑制剂(TNFis)治疗失败的患者中,优于安慰剂。有研究报道称巴瑞替尼的疗效优于阿达木单抗,但托法替布并不优于阿达木单抗。目前尚无比较JAKis和bDMARDs的真实世界研究,也不清楚与其他bDMARDs相比,JAKis的疗效究竟如何。为了填补这一空白,Barbulescu等人描述了瑞典RA患者使用巴瑞替尼和托法替布的情况,并将其与bDMARDs的有效性进行了对比。研究纳入了在2017年1月至2019年11月期间接受任何JAKi或bDMARD治疗的所有RA患者,从瑞典风湿病质量登记处(SRQ)提取了患者的基线特征、纵向临床测量数据以及bDMARDs或JAKis的起始/终止数据。患者被分为6个治疗队列:托法替布(n=316)、巴瑞替尼(n=1420)、阿巴西普(n=1050)、IL-6抑制剂(n=849;托珠单抗和Sarilumab)、利妥昔单抗(n=1101)和TNFis(n=6036;依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗、赛妥珠单抗和戈利木单抗)。从基线开始对每个治疗事件进行随访,评估治疗1年后达到欧洲抗风湿病联盟(EULAR)定义的良好DAS-28反应、HAQ-DI改善(较基线降低>0.2)、CDAI缓解(评估时CDAI≤2.8)的患者比例,将停止治疗视为“无反应”。此外,还评估了治疗3个月后药物的保留情况以及治疗反应,包括基于红细胞沉降率的28个关节疾病活动评分(DAS28-ESR)、健康评估问卷残疾指数(HAQ-DI)和临床疾病活动指数(CDAI)较基线的变化。共有8006名患者参与了10772次治疗,患者平均年龄为59岁,79%为女性。大约18%的患者参加了一个以上的治疗队列。治疗组之间人口统计学特征无显著差异。从治疗线的排列顺序来看,TNFis主要为第一或第二b/tsDMARDs,其次是利妥昔单抗,而阿巴西普和IL-6is更频繁地用作三线或后期治疗。在JAKis中,巴瑞替尼更多用作二线或三线治疗,而托法替布则用于后期治疗。联合治疗常用的csDMARD是甲氨蝶呤(MTX),但JAKis与MTX联合治疗的频率较低,巴瑞替尼占45%,托法替布占37%,而bDMARD的平均比例为59%。JAKi起始治疗时RA患者的平均疾病活性略高于TNFi,但与非TNFibDMARDs起始治疗的患者相当。约40%的观察结果缺少基线疾病活动。有合并症的患者通常使用阿巴西普或利妥昔单抗,其次是JAKis而非TNFis。药物保留率粗制的Kaplan-Meier药物保留曲线和1年仍在治疗的患者比例及随访期间治疗中止的风险比(表1)显示,随访期间利妥昔单抗的药物保留率最高,其次是巴瑞替尼、其他bDMARD,最后是托法替布(图1)。调整混杂因素后,巴瑞替尼的药物保留率仍显著高于托法替布、阿巴西普、IL-6抑制剂和TNFis,而托法替布、IL-6抑制剂和TNFis的保留率相似。3个月治疗反应巴瑞替尼组在60天内停止治疗并被排除在该分析之外的患者比例为6%,托法替布、阿巴西普、IL-6i、利妥昔单抗和TNFi组分别为13%、6%、8%、4%和5%。与基线相比,治疗3个月后,所有治疗均降低了RA的疾病活动度和致残性。插补后,对于DAS28-ESR,粗平均变化范围从托法替布的-0.91到IL-6i的-2.01;对于HAQ-DI,从托法替布的-0.16到利妥昔单抗的-0.25;对于CDAI,从托法替布的-9.05到IL-6i的-10.56(图2)。调整混杂因素后,IL-6i的DAS28评分有所降低,但比巴瑞替尼多0.81个单位,比托法替布多0.86个单位;巴瑞替尼的DAS28评分较利妥昔单抗改善>0.19个单位,HAQ-DI评分较阿巴西普(>0.08个单位)、TNFi(>0.06个单位)和IL-6i(>0.05个单位)均有所改善,与TNFi(改善>1.47单位)和利妥昔单抗(改善>1.44个单位)相比,CDAI评分也有所改善;托法替布的DAS28-ESR(IL-6i除外)、HAQ-DI或CDAI评分的改善与bDMARDs相似(图2)。1年治疗反应调整混杂因素后,IL-6i组中达到良好EULAR反应者的比例比巴瑞替尼组高8.7个百分点(pp),比托法替布组高9.7个百分点,而TNFi组比巴瑞替尼组低4.3个百分点;与除利妥昔单抗外的其他任何药物相比,巴瑞替尼组达到HAQ-DI改善的患者更多,与利妥昔单抗和TNFi相比,巴瑞替尼组达到CDAI缓解的频率更高(图3)。托法替布与任何bDMARD或巴瑞替尼在良好EULAR反应、HAQ改善或CDAI缓解方面均无统计学差异,因为小剂量托法替布疗效有限。尽管如此,托法替布组达到良好EULAR反应者的比例高于TNFi组[-3.2pp(95%CI:-11.9,5.4)],达到HAQ-DI改善的比例高于IL-6i组[-4.1pp(95%CI:-14.1,5.8)],获得CDAI缓解的比例高于利妥昔单抗组[-4.6pp(95%CI:-11.9,2.7)]和TNFi组[-5.1pp(95%CI:-11.5,1.3)]。此外,研究发现,与单药治疗相比,托法替布与csDMARDs联合治疗的有效率更高,而巴瑞替尼与csDMARD联合治疗的有效率和单药治疗的差异较小。托法替布单药治疗似乎不如巴瑞替尼单药治疗,但当与csDMARD联合使用时,两种JAKis是相当的。托法替布主要用作三线或更晚的治疗,其达到良好EULAR反应和CDAI缓解的患者比例与巴瑞替尼类似,但达到HAQ-DI改善的比例较少。这项真实世界的研究结果表明,JAKi的总体疗效至少与bDMARDs相同,巴瑞替尼可能比TNFis更有效,这与随机试验的证据大体一致。RA-BEAM研究报告巴瑞替尼优于阿达木单抗,而ORAL-STANDARD和ORAL-STRATEGY研究发现托法替布与阿达木单抗的疗效相似。在这项研究中,巴瑞替尼始终优于TNFis,托法替布的点估计值介于巴瑞替尼和TNFis之间,两者均无统计学差异。此外,与托法替布或TNFis相比,巴瑞替尼的药物保留率更高,与除利妥昔单抗外的任何替代方案相比,巴瑞替尼在第一年内因报告无效而停药的频率较低。与研究MTX反应不足的三项RCT相比,这项研究的大部分结果来自至少一次b/tsDMARD失败的患者。我们观察到调整后的反应比例相对较低,特别是在TNFi队列中,其中许多患者以前使用过TNFis,因此可能不太可能对随后的TNFis作出反应。与一些观察性研究类似,我们发现托法替布和TNFis的停药率和临床反应相当,尽管其他人报告TNFis或托法替布的停药率更高。3项小型观察性研究将巴瑞替尼与托法替布进行了比较,一项报告称巴瑞替尼和托法替布治疗6个月的CDAI缓解率分别为40%和30%,另外两项研究发现巴瑞替尼和托法替布之间没有显著差异,其中一项报告CDAI缓解率接近20%。在这项研究中,治疗1年时巴瑞替尼和托法替布的粗CDAI缓解比例分别为15%和11%,通过调整差异减少到1pp。尽管具有统计学意义,但巴瑞替尼和TNFis的差异很小,其临床意义仍有争议。然而,这项研究与RA-BEAM试验中报道的巴瑞替尼与阿达木单抗之间的差异相似,与阿达木单抗相比,巴瑞替尼治疗1年的CDAI缓解率高4个pp,HAQ改善率高10个pp。关于csDMARD联合治疗,巴瑞替尼联合治疗并不优于单药治疗,这与RA-BEGIN试验的结果一致。相反,我们观察到托法替布联合治疗与单药治疗相比具有更高的良好EULAR反应和HAQ-DI改善率,这与ORAL-STRATEGY研究一致,但与其他两项观察性研究相反。考虑到托珠单抗对ESR的强烈影响,预计观察到的DAS28-ESR显著降低。利妥昔单抗的药物保留率最高,这可能部分解释了其相对较高的1年反应率,因为它受无反应者估算的影响较小。这是研究是迄今为止规模最大的基于人群的研究,比较了使用巴瑞替尼、托法替布或bDMARD的RA患者,观察到与bDMARD或托法替布相比,巴瑞替尼的治疗保留率更高,具有总体等效或更好的治疗反应,而托法替布与bDMARD相当。由于JAKi的安全性问题,美国食品和药物监督管理局(FDA)仅在TNFi治疗失败后才推荐使用JAKis。文章来源:风湿免疫界文章作者:爱风湿2022年07月12日 715 0 0
-
敖奇主任医师 内蒙古国际蒙医医院 治未病中心 【典型案例】赵某某,女,32岁,教师。 【主要表现】全身大小关节疼痛如针刺,游走性加剧,伴有关节肿大变形、上肢较重、肢体不能活动、白带多等证状6年余。 【病史】6年前因产后居住于潮湿暗凉处,并食用油腻及酸性食物过多,活动量小等,3周后自感全身不适,四肢轻度发热及针刺样疼痛,逐渐不能翻身,大小关节疼痛,活动不便,经当地医院治疗3年之久,时轻时重,在一次重感冒后疼痛更甚,腕关节、食指关节逐渐变形,活动受限,夜间疼痛加剧。 【蒙医诊断】图来病。 【西医诊断】类风湿性关节炎。 【蒙医治疗原则】 以补肾益肝、祛风祛湿、散寒通痹的原则,进行内外兼治。 【常用蒙药】 额勒吉根琪素一25、嘎日迪一13、额尔敦乌日勒、那茹一3、森登一4、壮仑一5、嘎日迪一5等。 根据患者的症状体征,舌脉进行辨证用药,连服两个月。外用蒙药浴+局部蒙药手足疗+艾灸的方法,作了2个疗程后,全身症状大减,关节活动范围明显改善,体重加重。两个疗程后再次蒙药浴+內服药连服2个疗程,全身症状消失。经实验室检查各项指标均转阴性及正常范围,随访两年来已完全恢复正常,生活自理,并能参加劳动。2022年06月05日 855 0 0
相关科普号
陈东阳医生的科普号
陈东阳 主任医师
南京鼓楼医院
运动医学与成人重建外科
1万粉丝7.3万阅读
曲世晶医生的科普号
曲世晶 副主任医师
山西医科大学第二医院西院
风湿免疫科
3317粉丝15.2万阅读
赵亮医生的科普号
赵亮 主任医师
南方医科大学南方医院
关节与骨病外科
2601粉丝40.3万阅读