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张凌主任医师 中日医院 肾内科 居高不下的慢性肾衰患病率及发病原因中日友好医院血液净化中心在1992年成立使仅有28个透析病人，10年后（2002年统计）达到了220个透析病人，每天会有100多位透析病人在这里得到治疗，中午12点是上午和下午透析病人交叉时间，病人和家属，还有医务人员100多人在等候大厅里熙熙攘攘，热闹非凡，许多初次来到这里的人士都会发出惊叹“怎么这末多肾衰竭病人哪！”其实不光是在北京，在全球范围内慢性肾衰竭患病人数的逐渐增多，已日益成为人们关注的话题。根据国际肾脏病协会对部分国家和地区1994~1997年发病率及患病率的统计，表明慢性肾衰竭的发病率在世界范围内呈持续增高趋势，尤其是美国发病率(每年新发生慢性肾衰竭病人)增长最快，达7.6%。亚洲部分国家和地区的统计数据表明，近几年发病率也有明显的增长。从患病率（每年新发生和原有慢性肾衰竭病人的总和）来分析，日本有着最高的平均患病率增长率（7.4%），这与日本肾衰竭患者长期透析后存活率高，并且很少进行肾移植有关。就新加坡以及香港、台湾地区来说，其总的患病率增长趋势亦是显而易见的。有人初步统计全球透析患者6年前已超过100万，其每年发病率为20余万人。我国国内的统计资料不够完整，大约每年新发生慢性肾衰并得到透析治疗的患者约为1万人左右，维持血液透析和腹膜透析治疗的总人数约为5-6万人。我国的透析医疗技术已达到发达国家水平，我们的最长存活透析病人已超过20年，和美国、日本相当。但是全国大陆的透析总人数却和台湾大致相当，是日本透析总人数的四分之一（2002年日本透析人数统计为24万人，透析病人最长存活时间23年）。这说明我们经济还不发达，多数病人得不到应有的治疗，是非常遗憾的一件事情。我国是人口大国，随着经济的发展和医疗保险制度的普及，近几年我国慢性肾衰透析病人肯定会有大幅度增长。慢性肾衰的患病人数的快速增长带来了医疗费用的大幅度攀升，这不能不让人担忧，最近美国根据现有实际统计数据，利用回归方程推测出美国在未来10年内每年慢性肾功能衰竭患者的患病总人数及新发病人数，截止到2010年，无论患病人数还是新发病人数仍将呈明显上升趋势，以此推测2010年美国的慢性肾衰竭总人数为66万多人。有人预测，未来10年世界慢性肾衰治疗费用至少需要1.1万亿美元，如此庞大的数据使政府感到棘手。在美国这种重复使用血液透析器的国家都是如此，日本这种透析病人很多，并且还一次性使用血液透析器的国家更难以承受，目前日本政府每年用于透析的医疗费用投入90亿美元，以至于日本厚生省也在讨论是否推广重复使用血液透析器以减轻政府财政压力。是什么原因致使慢性肾衰患者数量居高不下，而且还有如此高的增长速度呢？主要的原因有：一是一般人群的寿命增长，患肾衰病人中以老年人为主；二是引起肾衰的主要原发病如糖尿病和高血压病明显增多，而对这两种病的防治不力，致使进展成慢性肾衰的病人增多；三是其他肾损害增多，如中草药肾病、药物性肾损害等，四是通过肾替代疗法延长了肾衰患者的生命等多种因素综合所为。西方国家最常见的慢性肾衰病因依次是：糖尿病肾病、高血压病、肾小球肾炎、多囊肾等，然而，在我国及亚洲其他一些国家的病因则依次是：原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、间质小管肾病（包括马兜铃酸肾病）等。怎样才能降低肾衰的发生率与患病率呢？关键的措施是：早发现易发生慢性肾病的危险人群，如糖尿病病人；高血压病病人；先天尿路畸形的儿童；反复尿路感染的中年妇女；前列腺肥大的老年人等，积极预防和治疗原发疾病，防止或延缓进展成肾衰竭。还要防止病人自身不重视、不去就诊以及一些基层医生的防治意识不够，导致丧失了很多防治机会，结果使肾衰病人不断增加。就像控制非典型性肺炎的源头感染病人一样重要，基层医疗单位的非肾科医生应该意识到，找他就医诊的病人中有相当一部分是慢性肾衰的高危人群，很好控制其危险因素就能减少或延缓肾衰发生，尽管他们来就医的主诉可能并非肾病本身的症状。美国有一报告指出，慢性肾病患者肾功能降低的速度经过积极控制能减少10%~30%，若这样从2000到2010 年的美国医疗费用就分别可减少186~606亿美元，这笔数字是很惊人的。病情延缓对病人的好处自然会非常明显，但实际上病人常常不理解这些，他们不是减少随访次数，就是不按医嘱服药，多数病人到肾科诊治时的肾功已很差，出现了较多合并症，如严重贫血，心力衰竭，肾性骨病等，甚至需要紧急透析。如有一统计指出，透析患者中，透析前三个月未看病的占81%，透析前一个月未看病的占47%，这些病人都因诊治得太晚而后果极坏，一些病人因为严重合并症等原因而无条件接受肾替代疗法而死亡。因此我们提出”推迟开始透析时间，就等于防止死亡”的观念，可见延缓慢性肾病的进展具有多大的意义。除了大家都熟悉的糖尿病和高血压病原因以外，在此特别值得一提的是间质小管肾病，主要指药物性肾损害，已知的西药有抗生素如庆大霉素、丁胺卡那等，非甾体类消炎药，止痛剂，造影剂等。近日肾病界学者对个别种类中草药导致的肾病已日益重视，北京一家大医院统计的数据是惊人的，在这家医院2000-2002年收治的慢性肾衰竭透析病人中，因长期服用中草药导致肾病的患者约占10%，此现象已引起社会各方面的高度重视。其实，在1993年比利时学者就首先报告服用中草药制成的减肥药后出现慢性肾衰竭和弥漫性肾间质纤维化，认为这些病例的肾间质纤维化与中草药有关，并将这类肾病命名为“中草药肾病”。此后，欧洲和亚洲（包括中国、日本等）又报告不少类似病例。由于文献报告的这些中草药的主要毒性成分是马兜铃酸，故国内一些学者建议将其称为马兜铃酸肾病。马兜铃酸的中药用途涉及止咳化痰、利湿消肿、行气、除风湿等方面，多为常用中药，其中关木通在著名的龙胆泻肝丸，八正散，冠心苏合丸中为主药，而该药目前在临床上应用很普遍，其他像天仙藤，青木香，广防已，寻骨风等都属于马兜玲类植物也有肾毒性。所以对此应引起足够的重视。中药引起的肾损害有些甚至是急性或者亚急性进行性肾功能损害，这种损害呈不可逆性，停药后肾功能仍然不能恢复，往往在数月或者1年至2年内发展为终末期肾病。然而，中草药中也有很多种类是保护肾脏的，如大黄、川芎、黄芪、冬虫夏草等在肾脏病的治疗中占重要的地位，所以在使用中草药时关键是要做到全面认识、合理利用、趋利避害，注意其消极作用，克服其不良反应，这样才能很好地发挥我国传统医学的优势。慢性肾功能衰竭是一种悄悄到来的杀手，它的危害性并不次于心、脑血管病，它会严重影响人们的生活质量，带来沉重的经济负担。我们只有更多地了解它、认识它，才能做到心中有数，以便早期预防、早期发现、有效治疗，健康、快乐地度过每一天。2012年02月10日18084
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