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2020年09月03日
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张先闻主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 肾内科 2020年初，新冠肺炎疫情的爆发，各地陆续采取确诊病人隔离治疗、密切接触者隔离观察等系列防控措施；自疫情爆发以来，治疗药物、疫苗研发就备受关注。其中，疫苗是人类主动防御的手段，备受期待。2020年3月中旬，好消息传来---“新冠疫苗”研发成功，且将进入临床研究阶段，在不久的将来，将有无数的人群从疫苗接种中获益。 可是疫苗如果上市，是否所有人都可以接种呢？例如慢性肾脏病患者，通过接种疫苗是否可以获益呢？接种疫苗会有什么风险吗？ 慢性肾脏病患者免疫力低下，属易被传染的高危人群 肾脏在人体内发挥重要作用，很多慢性肾脏病患者在患病以前可能甚至还不知道肾脏对维持健康和生命的重要性。实际上，肾脏可以通过生成尿液，清除体内的废物和多余的水分， 维持身体内环境的稳定，保持水、电解质和酸碱平衡，维持骨骼的强壮、促进红细胞的生成等， 对于控制血压也有非常重要的作用。 那么，慢性肾脏病有哪些症状呢？有一些早期病人可能没有明显的不适感觉，一部分患者发现泡沫尿，或者血尿；如果肾脏疾病继续恶化，废物在体内堆积，会出现一系列症状：感觉乏力，精力不充沛 、注意力障碍、食欲下降、睡眠障碍 、 夜间抽筋 、 眼睑和踝部浮肿、尿频，特别是夜间、少尿或无尿；继而部分患者出现高血压、贫血、骨质脆弱、营养不良等表现。 这些问题可能会在很长的一段时间内慢慢出现，如果以上症状长期不缓解，怀疑得了慢性肾脏病，建议要做以下检测：测量血压 、尿常规、抽血检查肾功能、B超或CT、ECT检查等，如有需要，肾科医师还会建议患者作肾活检等。临床医生通过询问病情、症状、检体结合血尿B超等检查之后，会告知患者是否被确诊为慢性肾脏病。 在中国，慢性肾脏病患者患病率10.8%，也就意味着每10个人中有一个慢性肾脏病患者，受影响人群在一个1个亿左右，那么这么大的一组人群在任何疾病的预防和治疗上有着他们的特殊性，包括疾病防疫使用的疫苗。 疫苗发挥作用的原理及分类 疫苗，是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的预防性生物制品。每一种新疫苗的诞生，都是人类战胜一种传染病的伟大胜利；在历史上，疫苗已成为人类最伟大的发现之一，至今还没有任何一种医疗措施，或者任何一种治疗药物能如疫苗一样，以低廉的代价把某种疾病从地球上消灭，因为疫苗对于防御传染病有重大意义，所以这一次新冠肺炎暴发以来，疫苗的研发备受期待。 疫苗刺激人体的免疫系统对某种病原微生物处于高度戒备状态，一旦病原微生物入侵，人体的免疫系统可以立刻展开对病原微生物的围追堵截，防止病原微生物对人体造成进一步的伤害。也就是说，接种某种疫苗并成功免疫后，人体会对这种病原体时刻处于战备状态！ 疫苗有很多种类，包括减毒活疫苗、灭活疫苗、类毒素疫苗、多糖疫苗、亚单位疫苗等。 第一种常见的疫苗是减毒活疫苗：故名思意，第一是减， 第二是活，也就是说这种疫苗来源于致病性的病毒或细菌，但是通过处理后，毒性减弱，最终被改造成既具有复制生长和刺激免疫系统能力，同时又不会引起疾病的疫苗,优点是能更持久的刺激免疫反应，对健康成人而言是较好的疫苗类型。打个比方，减毒活疫苗就是老弱病残的病毒或细菌，种植过减毒活疫苗后，人体就会一直处于戒备状态，从而起到预防的作用。可是既然是活疫苗，就可以继续在人体内复制生长，一些有免疫缺陷的病人或正在用某些药物治疗的儿童，这其中包括慢性肾脏病病人，他们自身免疫系统也很弱，也是老弱病残的状态，就有无法正常控制这些活疫苗的复制的风险，从而引起严重的甚至致命的不良反应。因此减毒活疫苗不推荐慢性肾脏病患者使用。 第二种常见的疫苗是灭活疫苗，又被称为“死”疫苗。这里的死是指经过化学方法或物理的方法，将具有感染性的完整病原微生杀死，使其失去传染性，保留抗原性制成。所以灭活疫苗没有活性，不能复制，因此在免疫缺陷病人中也可以使用，其中就包括慢性肾脏病患者。 此外还有类毒素疫苗、多糖疫苗、亚单位疫苗、DNA 接种疫苗等。疫苗的种类越来越多，为人类提供的保护也越来越多，可是，要知道任何事物都有两面性，在获益的同时，也存在一定的风险， 对于慢性肾脏病病这一类特殊的患者接种疫苗需要考虑的问题也更复杂。 慢性肾脏病患者接种疫苗需谨慎 一方面，我们充分认识到慢性肾脏病患者疫苗接种是非常有必要的。因为大多数慢性肾脏病患者免疫功能存在缺陷；感染病原菌的机率明显升高；还有一类已经开始血透的尿毒症患者由于维持性的血透，更容易获得某些血源性感染。 另一方面，虽然慢性肾脏病患者疫苗接种有其必要性，但是长久以来，临床医师和患者本人对慢性肾脏病患者接种疫苗不积极，主要是对安全性和有效性有所顾虑；从有效性的角度看：疫苗是通过预先激活人体免疫系统发挥作用，但是慢性肾脏病患者免疫力低下，接种了疫苗，免疫系统不一定能被激活，也就是说慢性肾脏病患者接种疫苗的效能比正常人差；有统计数字表明，接常规程序和剂量接种，仅50%~60%慢性肾脏病患者可以产生抗体；那怎么解决接种效能差的问题呢？只有重复接种或者超过正常剂量接种，可是这样的处理方式，一方面花费增加，另一方面接种带来的副面反应也可能增多。还有一部分正在服用激素和免疫抑制剂的慢性肾脏病患者，药物也会影响了疫苗的免疫效果； 除此以外，疫苗接种是否会对肾脏产生不良影响？比如，早年有肾移植患者接受流感疫苗后发生急性排斥反应的报道。也曾有一篇发表在柳叶刀杂志上的论文中提到，在106例18岁以下的肾病综合征患者中，接种脑膜炎球菌C结合疫苗（MCCV）后，肾病综合征复发率明显增加。所以是否给这些肾脏病综合征的儿童接种疫苗需要慎重考虑。 所以由于慢性肾脏病患者的特殊性，常用的疫苗接种模式可能并不适用于慢性肾脏病患者。那么是不是作为慢性肾脏病患者就不可以享受疫苗带来的益处了呢？很显然不是的，正象今年的世界肾脏日的主题一样，“人人享有肾脏健康---防治一体，平等关爱。慢性肾脏病患者仍可享受疫苗带来的诸多益处。 三种推荐慢性肾脏病患者接种的疫苗 多国指南中均推荐慢性肾脏病患者接种的疫苗有三种，乙型肝炎疫苗、流感疫苗、肺炎球菌疫苗，通过这三种疫苗的接种，慢性肾脏病患者的获益是远大于风险的。其中流感疫苗是建议每年接种的，使用时间是每年流感季节前，建议每年10月前完成接种。流感疫苗建议以下人员进行接种：所有透析前的慢性肾脏病患者和已进入透析的患者；慢性肾脏病患者的家庭成员以及血透室医护人员。因为当慢性肾脏病患者周围的密切接触者是安全的，慢性肾脏病患者本人才是安全的。当然，慢性肾脏病患者应当使用灭活流感疫苗也是就前面讲过的死疫苗，不应使用减毒活流感疫苗。我国目前批准上市为III价流感灭活疫苗(TIV)和四价灭活流感疫苗（IIV4）， 但是如果要国外接种流感疫苗，请与医生确认后再使用。 最后总结一下，慢性肾脏病患者属于免疫力低下人群，不建议使用减毒活疫苗，只能使用灭活疫苗；在未来，当新冠肺炎疫苗上市后，应当在专科医师指导下，合理选用适合慢性肾脏病患者使用的疫苗。因此，疫苗虽然很好，但是慢性肾脏病患者使用有限制，中医观点：“正气存内，邪不可干”，提高自身的抵抗力，合理的安排工作、生活与适当的运动，配合中西结合的治疗方案，持续保障肾脏健康，才是上策。2020年03月21日3336
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白海涛主任医师 厦门大学附属第一医院 儿科 慢性肾脏病是严重危害人类健康和生命的常见病。近年来，慢性肾脏病的发病率、患病率在全球范围内呈明显上升趋势。肾病的患病率达10%或以上有已成为重要的公共卫生问题。2012年中国慢性肾脏病流行病学调查估算，我国慢性肾脏病患者可能多达 1.2 亿。慢性肾脏病导致死亡在不同死亡原因中增长最快。全社会应重视慢性肾脏病防治，不仅医疗人员，政策制定者、患者本人、普通大众等都要提高对慢性肾脏病的认识。 世界肾脏日，是由国际肾脏病学会和国际肾脏基金联盟联合提议设立，定为每年3月份的第二个星期四。其目的在于提高全社会对慢性肾脏病日益增长、负担高昂的认识，推动对慢性肾脏疾病知晓、预防和诊治的全程防控战略体系的实施。 今天是第十五届世界肾脏日 ，今年肾脏日的主题是：肾脏健康--从预防到监测，人人享有平等健康权 CKD由于起病隐匿、早期症状不明显，因此知晓率、早期诊断率和治疗率均很低，慢性肾病的早期检出和治疗非常关键。成年肾脏病往往在儿童时期就已存在，预防CKD，应从儿童开始. 享有肾脏健康，从儿童做起，我们可以做什么？ 一、认识慢性肾脏病的危险信号，儿童CKD的致病的常见原因： 1、先天性肾及泌尿系畸形，占48%-59%，包括尿道畸形、多囊肾、马蹄肾、先天性肾缺如等。 2、高血压肾病，占10%~19%。儿童会有高血压，某些继发性高血压比如原发性醛固酮增多症常在儿童时期就开始发病，此外营养过剩导致的肥胖也可能儿童期就出现高血压。 3、肾小球肾炎，占5%-14%， 细菌或病毒感染、过敏性紫癜，川崎病，系统性红斑狼疮等风湿性疾病都可以导致肾损伤。 4、遗传性肾病 家庭成员中有慢性肾脏病，一部分是由遗传因素引起的，早期儿童可以没有典型表现 5、药物性肾损伤，肾毒性药物，尤其是含有关木通等成分的药物可以导致肾损伤 6、体重异常：肥胖、低体重、早产儿也是慢性肾脏病的危险因素 二、认识慢性肾脏病的常见表现 1.水肿是儿童肾脏疾病常见的症状 2.排尿的异常：尿量少，夜尿增多，尿有异味，尿色异常，尿液泡沫增多，排尿哭闹 3.生长发育落后，贫血是慢性肾脏病严重的表现 4.无症状发热 小儿泌尿系统感染常常表现为无症状反复发热。 三、定期检查，早期发现，早期治疗 泌尿系统超声检测和定期尿检是早期发现的简单有效方法 1.泌尿系统超声或CT检查可以早发现，宝宝出生时泌尿系统超声检测异常，需要早期到小儿肾科就诊，制定随访及监控计划 2.定期体检：健康人群每年应该尿常规检查2次，有高危因素的孩子需要增加频率，注意体重控制及监测血压。 3.发热也是泌尿系统疾病的常见症状，发热的孩子不要忘记查尿常规。 关爱儿童，关爱肾脏，我们共同努力2020年03月12日1541
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王林辉主任医师 上海长海医院 泌尿外科 正常人每天的尿量为1 000~2 000 ml，平均为1 500 ml左右。无论尿量增多还是减少，都可能是肾脏疾病的表现，特别是夜间多尿，往往是肾脏疾病的信号。每天尿量超过2 500 ml称为多尿。多尿可由内分泌或代谢性疾病引起，如尿崩症、糖尿病、钾缺乏、高钙血症等。肾脏疾病引起的多尿，多见于慢性肾衰竭的早期，此时以夜尿量增加为其特点。急性肾衰竭的多尿期也可表现为多尿，是肾浓缩尿液功能变差的表现。每天尿量少于400 ml称少尿。按引起少尿的病因分类，可分为肾前性少尿、肾性少尿和肾后性少尿。肾前性少尿是由于肾脏供血不足导致的少尿。比如出血等导致的全身缺血，此时肾脏供血也会减少。血少，由血液滤出的尿液自然也就减少，此时如果及时补液输液，尿量会慢慢恢复；若不能及时诊断治疗，可引起肾脏功能的损害。肾性少尿通常是由肾脏本身疾病引起的少尿。无论是原发于肾脏的炎症，还是身体其他疾病导致的肾炎，均可引起肾脏的损害，甚至导致肾衰竭，从而引起少尿甚至无尿。比如药物过敏引起的肾衰竭，常见的有青霉素、磺胺类药物、利福平、氨基糖苷类抗生素等，也见于汞、铅、砷、金等重金属盐类中毒等。肾后性少尿，就是肾脏排出尿液的管道被堵塞。常见于尿路结石、肿瘤、前列腺肥大或前列腺癌、糖尿病神经源性膀胱等。任何原因引起的肾脏严重供血不足、肾脏本身疾患以及尿路梗阻三个环节，只要存在之一，即可引起少尿甚至无尿。临床上三个环节常互为因果关系，如肾脏缺血的早期，仅为肾脏供血不足，若不能及时诊断治疗，可引起肾脏损害，此时即使补足血容量也不能使尿量立刻恢复。下尿路梗阻，早期肾脏过滤血液排尿的功能尚属正常，若不能及时解除梗阻，肾脏也会因大量积水而影响肾功能，压迫肾脏有功能的区域，引起肾皮质萎缩，严重影响肾脏排尿排毒的功能，此时就算解除尿路梗阻也不能使肾功能完全恢复。肾脏本身疾患，排出人体“废液”的功能受到影响，若不及时治疗，积聚在身体各个组织器官的“废液”会逐渐增多，水肿逐渐加重，肾功能也会进一步损害，使尿量进一步减少，从而又进一步加重肾功能的损害。2019年11月21日4421
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赵进喜主任医师 东直门医院 肾病内分泌科 有一些还是要分儿之类拨水的这种情况，当然更要强调的是这个慢性肾衰啊，它本身第一症状就是诗就是香港的症状就是失语的症状就是老血压呕吐啊，慢性肾衰尿毒症，中医叫关格关格关是啥意思啊，大小便不通格是什么呀，就是恶心呕吐的意思就是吃饭不行的意思，所以慢性肾衰的患者普遍存在消化道症状，恶心，呕吐，食欲减退，出现恶心，呕吐，不意味着就是吃药引起的，而且中药啊，有许多药本身就有和胃的作用，就有治恶心，只吐的作用啊，我们治疗肾衰最强调的叫何为，解着解着就是排毒和为人就是要解决这个恶习呕吐，食欲方面的问题这样呢，不但能改善这个恶心呕吐症状，还能保护肾功能降低这个肾衰指标，肌酐等等这些。2019年10月25日2345
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 作者：袁芊芊 吴高松过滤人生中，最难熬的不是透析，而是肾衰引起的并发症和不被接纳的无奈... ...骨骼清奇的狮面人今日武汉大学中南医院吴高松主任的门诊还是一如既往的熙熙攘攘的就诊病人，一位面部骨骼畸形，呈类似“狮面征”样改变的中年妇女引起了我的注意，黝黑的皮肤、变形的关节、干燥的嘴唇，钙化坏死的手指末端… …这是一个透析八年的慢性肾衰患者，双膝关节及软组织钙化一年余，骨痛皮痒失眠一年余，易激惹… …完全没有生活质量。始作俑者：四个旁腺一台戏甲状旁腺特征这些症状的来源都离不开甲状腺背后的“戏精”——甲状旁腺小：甲状旁腺是人体最小的内分泌腺体，椭圆形，最大径仅有5mm左右；多：重要的腺体没有备份怎么放心？绝大多数人有上下两对、共4枚甲状旁腺；少部分人存在超量腺体，也有人仅有3枚旁腺；匿：腺如其名，甲状旁腺与甲状腺的位置关系十分紧密，常躲藏在甲状腺侧叶后方，因其本身呈橘色-棕黄色并被周围黄色脂肪囊包绕或遮挡而不易识别。升钙降磷：甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），调节人体内钙磷平衡。慢性肾衰的并发症：继发性甲状旁腺功能亢进肾衰引起血钙降低血磷升高，低钙血症长期刺激甲状旁腺增生肥大分泌PTH以平衡血液中的钙磷值。当甲状旁腺过度代偿分泌过多的PTH，形成继发性甲状旁腺功能亢进症。PTH发挥升钙降磷的作用，溶解骨骼中的钙以补充血钙，因此出现骨痛、骨骼畸形、病理性骨折等症状；过多的血钙异位沉积到血管心瓣膜等软组织，则会引起心脑血管事件，约50%的慢性肾衰病人死亡原因为：并发症继发性甲旁亢引起血管异位钙化导致的心脑血管疾病。累及各个系统的临床表现1）骨骼系统：骨痛、身高降低、骨骼畸形(狮面征)、骨质疏松、骨折；2）循环系统：异位钙化于心血管及心肌，导致心功能下降，可出现心功能衰竭；3）神经及精神系统：周围神经炎、失眠、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差、易激惹等；4）造血系统：因促红细胞生成素抵抗引起血液系统病变诸如中重度贫血、凝血功能异常等；5）其他：皮肤瘙痒、皮肤及软组织肿瘤样钙化、营养不良等。《苦海茫茫，多学科联合送来曙光——开展尿毒症病人继发性甲旁亢手术》https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI5NTYzNzEwMg==&mid=2247486177&idx=1&sn=a95e185891872d22d37e35648a37d391&chksm=ec51d3e0db265af6a2786ba1a90c3a83c9feee74fb8eac2c900c35514540ea6af85208fc8ea9&token=1627829167&lang=zh_CN#rd严重影响生活质量的症状骨痛皮痒失眠痛到睡不着！痒到睡不着！最后的希望:甲状旁腺切除术继发性甲旁亢的治疗：药物治疗vs手术治疗早期继发性甲状旁腺功能亢进症没有明显症状，大剂量活性维生素D制剂可以降低PTH，但在钙磷异常的情况下，大剂量活性维生素D会导致钙磷代谢紊乱更加严重，异位钙化加重，住院率死亡率上升。在实际工作中，最难的就是如何通过细致用药，维持钙磷及PTH水平都在合理水平......正因为药物治疗的困难，手术治疗变成了肾友们最后的希望。多学科联合个体化手术方案大多数患者选择手术治疗时往往失去最佳手术时机，手术凶险异常，此时肾衰患者往往合并高血压、心力衰竭，血管严重钙化，血钾高，对手术及麻醉的耐受性差，风险极高，这都为手术增加了新的难题，此时患者均有手术的绝对适应证和手术的相对禁忌证。问题来了：做与不做？做手术则外科医生需要承担巨大风险，如履薄冰；不做手术患者只能回家等死；此时外科医生需要有担当冒风险为病人提供最后一次生的希望；我们的做法是：术前多学科会诊，包括肾内科、麻醉科、重症医学科、超声科、心内科等多个科室，共同商讨手术的流程及注意事项，手术时为患者逐一排雷。手术目标：改善生活质量提高生存期骨不疼了皮不痒了口不干了睡得着了不便秘了患者术后当晚可以睡一个前所未有的好觉！骨痛术后即改善明显，骨骼畸形无法逆转，所以早期手术干预可以完全避免狮面征、指端钙化、身高变矮等严重并发症的发生；皮痒术后缓解，由于透析等其他因素可能会有部分严重患者仍有皮痒，大约需半年左右消失；当临床症状明显改善时，生化指标显得并没有那么重要。实际上，对于肾衰透析患者，体内钙磷值维持平衡受到透析程度、是否规律透析、患者自身个体差异等影响，术后钙磷值会处于一个可以耐受的相对正常水平；手术可以明显提高无病生存率和延长生存时间。术后需要个体化补充钙剂和骨化三醇，大约需要补钙1-3个月。在我国约有1亿多慢性肾脏病患者，终末期肾衰竭-尿毒症患者大约138万，随着血液净化技术的发展，维持性透析患者存活时间不断延长，严重的钙磷代谢紊乱导致的继发性甲状旁腺功能亢进症是困扰临床医生的一个重要问题。在中国，有大量需要手术的这一部分患者没有接受正规手术治疗，生活质量极差，心血管事件发生的风险极高。武汉大学中南医院吴高松教授团队已经成立了继发性甲状旁腺功能亢进症手术方式决策及围手术期多学科协作管理团队，为这部分患者提供全程全方位全天候终生管理，提高患者生存期及生活质量。为湖北省及中国继发性甲状旁腺功能亢进症患者规范化治疗做出我们的贡献！我们营造了一个个由肾友患者、外科医生、透析科医生、心理咨询师等等组成的交流团体，希望为那些挣扎在生命线上的肾斗士们带来更多的温暖、提供全方位的终身管理服务。让患者有病可治、有医可依… …2019年08月11日5781
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