免疫缺陷病

原发性免疫缺陷PID患儿容易发生各种病原微生物的感染，而且一旦感染病情往往较严重，甚至可以致死。美国免疫实施咨询委员会和许多国际组织均建议PID应根据情况接种疫苗。 PID的预防接种 PID患者原则上可接种灭活疫苗，与免疫功能正常者通常具有相同的安全性；然而，PID患者的免疫保护的强度和持久性会降低。PID患儿是否可接种活疫苗，需根据不同的PID种类决定。 联合免疫缺陷（CID） CID是指T细胞和B细胞功能联合缺陷引起的PID。CID细胞介导的免疫反应和产生抗体均有严重缺陷。根据病情轻重分为重症联合免疫缺陷（SCID）和临床症状轻于SCID的CID两大类。 接种建议　可以接种： CID患儿可接种任何灭活疫苗。禁忌接种： CID患儿禁忌接种各类减毒活疫苗， 如卡介苗（BCG）、 脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）、 麻疹疫苗、 风疹疫苗、 腮腺炎疫苗、 水痘疫苗等。SCID患儿恢复免疫接种应在干细胞移植治疗成功， 并已停止对移植物抗宿主病治疗1年后。

免疫细胞就像人类体内的“警察部门”，负责清除体内垃圾如凋亡细胞，叛徒如肿瘤细胞，外敌如病毒和病菌。作为“部门员工”，健康活力的免疫细胞，才是我们极为珍贵的生命宝藏。 免疫系统是身体的卫士，由免疫细胞、免疫器官、免疫物质组成，和外来病原体、体内变异细胞做斗争，维持人体内环境的健康。比如，皮肤和粘膜等组织作为先天性免疫系统，是阻止外来异物进入体内的第一道防线。而每个人身上每天有数万亿个细胞在复制，在致癌物（吸烟、电离辐射、幽门螺杆菌等）影响下，每天约有50-100万个细胞在复制过程中可发生突变，有的突变细胞进一步变为癌细胞。 我们之所以没有得癌，是因为我们的免疫系统，这世界上最好的“医生”，一直在和癌细胞周旋，免疫系统一方面识别和清除外来入侵的细菌、病毒等，另一方面也会将体内发生突变的肿瘤细胞、衰老细胞、死亡细胞或其他有害的成分清除掉。 快来一起认识下我们体内强大的免疫系统吧。 1.免疫系统的组成 我（免疫系统）就是人体（这个国家）的“军队”，时刻保护着机体，抵抗内部变异垃圾及外来病原微生物的侵扰。人们常把我的这种保护功能叫免疫力。我先说说我这个“军队”组成。 免疫系统分先天性免疫和后天性（获得性）免疫两大类。先天性免疫是人生下来就存在，获得性免疫是人生下来之后在生存过程中逐渐获得的。近来人们习惯按照我们的功能来分，具体如下： （1）固有免疫 固有免疫包括肥大细胞、巨噬细胞、NK细胞、中性粒细胞、DC细胞。免疫细胞在体内的分布有着重要的战略意义。 肥大细胞是守卫机体门户的“哨兵”细胞，主要分布在皮肤、粘膜下组织和血管壁周围等微生物进入机体所必经的通道。它们识别微生物所特有的各种危险信号，之后释放胞质颗粒中的炎症因子，召集各种免疫细胞至被侵组织部位，启动炎症过程。 巨噬细胞是分布于全身各种组织之中的“常驻边防部队”，它们具有较强的吞噬与杀伤能力，是微生物穿过体表后的第一道防线。占外周血白细胞总数2/3（60-70%）的中性粒细胞是不停地随血液循环巡逻机体的“野战”部队，能够在趋化介质（生化物质）的趋化下穿出血管壁、迅速抵达发生感染的组织部位，执行吞噬与消化微生物的功能。中性粒细胞的寿命仅有几天，因此又被称作免疫系统的“敢死队”。巨噬细胞与中性粒细胞统称为吞噬细胞。 自然杀伤细胞（NK细胞）是机体重要的免疫细胞，不仅与抗肿瘤、抗病毒感染和免疫调节有关，而且在某些情况下参与超敏反应和自身免疫性疾病的发生。自然杀伤细胞不具有典型T 、B 淋巴细胞表面标志和特征的淋巴细胞，其来源于骨髓淋巴样干细胞，在骨髓内发育成熟。主要存在于血液和淋巴组织，该细胞胞浆中有嗜天青颗粒，故称大颗粒淋巴细胞。 （2）适应性免疫 随着动物由低等向高等的进化，动物体内的免疫系统也由简单变得愈加复杂和有效，到了脊椎动物出现了具有高度记忆性和记忆功能的适应性免疫系统。这里的“适应性”是指免疫系统在接受了生存环境中的微生物或者其他外来物质的刺激之后，使其本身的状态发生了变化，获得了针对该种微生物或者抗原的免疫力，能够更为有效地完成防御的使命。 实际上适应性免疫系统是在固有免疫系统的基础上的一次飞跃，它使免疫系统增加了“现代化”的成分和功能。其主要特点之一是其能够区分不同微生物或者抗原之间的细微差异，与现代战争的“精确打击”有点相似，因此又被称作特异性免疫系统。 T淋巴细胞和B淋巴细胞是免疫系统的“现代化”军队。人体内的淋巴细胞总数与脑细胞或者肝细胞的数量相当。它们以淋巴结为驻扎“营地”，在血液与淋巴系统之间不断循环。他们通过各自表达的T细胞受体（TCR）和B细胞受体（BCR）识别抗原，适应性免疫应答（反应）。可以分为细胞免疫应答和体液免疫应答。 B淋巴细胞通过BCR识别抗原后被活化，开始增殖并进一步分化为浆细胞。浆细胞的主要功能是合成并分泌抗体，又被称为免疫球蛋白。B细胞所分泌的抗体分子与BCR具有同样的抗原特异性。 T淋巴细胞分为CD4和CD8两大类。前者为辅助性T细胞，是免疫应答的“指挥官”，主要通过膜表面的分子和所分泌的细胞因子与其它细胞交换信息，发号施令。后者为杀伤性T细胞，能够直接杀伤被微生物感染的宿主细胞，清除病原体在体内的“加工厂”和“避风港”。 补体是人体万里长城的重要成员之一，并不是一个单独的成分，而是由许多蛋白质组成的一个复杂系统。又叫做补体系统，因其英文名为Complement，所以取其第一字母C代表补体。补体本身固有成分按阿拉伯字数字排序分别称为C1，C2，C3…C9，还有两种分别称为B因子及D 因子的成分；平常我们在医院看病时，医生开的化验单上写有C3，就意味着要对血中补体第三成分进行检查。 在正常情况下，补体的各个成分比较稳定，但一旦被触发（如微生物和抗体结合后），它们便逐个按顺序地行动，来保卫我们的机体。补体除固有成分外，还有一些像我们监察机构一样的调控成分，它们能控制补体行动的强度，不至于行动过分而不分敌我，甚至破坏自身正常的组织，引起疾病。 2.人体的免疫原理 我在人体内，有好多职业。就像一个国家，有“国防军”、“公安局”、“清洁队”一样。有时我当兵，有时值勤，有时我当清洁工。今天我给大家说说我是怎样完成这些职业的。 根据防范的病原体不同分为两种：特异性免疫和非特异性免疫。 特异性免疫只能防止一种细菌或一种病毒感染。比如服用了小儿麻痹糖丸，就只能预防小儿麻痹；注射了乙肝疫苗，就只能预防乙型肝炎。非特异性免疫则是什么细菌、病毒都能防，比如皮肤什么细菌都阻挡；干扰素什么病毒都“干扰”。 特异性免疫是后天获得的，是人生下来之后，通过打预防针或接触病原微生物患过某种疾病而获得的某种特定的免疫力；非特异性免疫则是先天的，爹妈给的，生来就有。 （1）特异性免疫：针对性防范，有的放矢 人类认识特异性免疫是从天花开始的。那是1000多年以前，当时天花肆虐。随着人们与天花的接触，逐渐发现，不但大难不死的天花病人以后不会再得天花，而且有些接触过天花病人的人也不会得天花。 这启发了人们，人们开始把天花病人结的痂剥下来，干燥后碾成粉末，吹到没有得过天花的人的鼻子里，希望能预防天花，结果成功了，被吹过天花痂粉的人真的不得天花了。后经数百年的探索，终于诞生了我们后来接种的“牛痘”疫苗，并最终消灭了天花。 人类也从此开始研制各种疫苗，现在已经能够生产许多疫苗，预防多种传染病。像儿童打的白百破三联疫苗就可以预防白喉、百日咳、破伤风；儿童、成人都能注射的乙肝疫苗可以预防乙型肝炎等等。那么，这种特异性免疫是怎样产生的呢？这还得从“根儿”上——骨髓说起。 骨髓属于免疫器官。骨髓内有一种很重要的细胞叫做骨髓造血干细胞，具有多种分化潜能，就像一名18岁应征入伍的新兵一样，既可以被培养成通信兵，也可以被训练成炮兵。干细胞可以根据身体需要变成（医学叫分化）红细胞、白细胞、吞噬细胞等等，其中有一部分会变成淋巴干细胞。 淋巴干细胞又兵分两路：一路原地不动，就在骨髓变成B细胞，然后随血液到达脾脏、淋巴结定居；另一路则随血液到达胸腺，在胸腺分化成T细胞，也随血液到达脾脏、淋巴结，和B细胞一起待命，准备发挥免疫功能。 外界病原微生物（医生叫它们抗原）侵入机体后，如果能够“过五关斩六将”进入血液到达脾脏、淋巴结的话，T、B细胞就该发挥作用了。 首先，T细胞受到这种病原微生物的刺激会进入激活状态，变成医生们说的致敏T细胞。致敏T细胞有两个特点：一是对这种病原微生物有攻击能力，能杀死这种病原微生物；二是对这种病原微生物有识别和记忆功能，下次再见到这种病原微生物时能认识它，并继续攻击它。 B细胞在病原微生物的刺激下会产生一种物质，这种物质能够与该病原微生物结合，使之失去活性，医生管这种物质叫抗体。如果今后这种病原微生物再次侵入机体，致敏T细胞就会冲上前去与它们作斗争，抗体则会与它们结合，使其失去致病能力。由此可见，机体的免疫系统只要见过某种病原微生物一次，就具备了对该病原微生物的免疫力。这也是为什么人只要服用或注射了某种疫苗，或患过这种传染病就能对这种病原体有免疫力的原因。 （2）非特异性免疫：广泛性防范 非特异性免疫功能是由三大防线构成的： 第一道防线：机械阻挡，如前面所说的皮肤、黏膜，负责阻挡外界病原微生物进入机体。 第二道防线：吞噬细胞，它们存在于血液和各种组织中，作用是吞噬、消灭进入机体的细菌、病毒等病原微生物。 第三道防线：血液、组织液和各种分泌液中存在着的多种抗微生物物质，比如唾液中的溶菌酶可以溶解进入口腔的细菌，人体细胞受到病毒感染后，可以产生干扰素，干扰素能够杀死病毒。由此可见，非特异性免疫是特异性免疫的基础，特异性免疫和非特异性免疫相辅相成，共同维护人体健康。 以细菌为例，如果某种细菌从呼吸道或消化道进入人体，首先呼吸道或消化道的黏膜进行阻挡；没阻挡住，它进入到血液或组织中，吞噬细胞和它作斗争——吃掉它或破坏它；还没把它消灭掉，它会进入淋巴结、脾脏，在这里T细胞在它的刺激下会变成致敏T细胞，B细胞在它的刺激下会产生抗体，继续与它作斗争。 以后如果这种细菌再次入侵，具有识别功能的致敏T细胞会产生得更多，B细胞也会生成更多的抗体，使体内与这种细菌作斗争的力量更加强大。这就是免疫系统为您效力的过程。怎么样，它是不是您须臾不可离的保护神。 3.排异反应和过敏反应 （1）排斥反应：盲目排斥“异己” 您已经知道，作为免疫系统的我，对外来病原微生物具有识别能力。事实上，我不但能识别病原微生物，还能够识别一切外来物，只要不是我主人的组织细胞，我都认识，而且一概攻击。因为不同人的细胞表面样子是不一样的，医生称这种不一样为“抗原不一样”，称这种能力为“自我识别能力”。正是因为有这种“自我识别能力”，才能担当起免疫的三大功能。可是，有时候也会因为具有这种能力而犯错误。 我的行为准则是：凡是自己的都是好的，坚决保护；凡是外来的，都是坏的，一概排斥。问题也就随之而来。举个大家最熟悉的例子：比如我的主人受伤了，伤得很重，需要输血。可不管多么危急，所输的血的血型必须与我主人的血型一样（即抗原一样），否则，我会把输进主人体内的血当“异己”排斥掉，医生称之为“溶血反应”，即输进主人体内的红细胞被溶解。 再如，移植排斥反应。假如主人的某个器官———肾（心脏等，随便什么器官）不行了，而正好有一个好心人愿意把自己的器官献给主人。应该说，这是好事吧，可是不行，因为过不了我这一关。我是不能够让任何“异己”物质进入主人机体的，因为我不会区分好坏。 这就麻烦了，尽管人类已经完全解决了器官移植的技术问题，在很多情况下，也能够解决器官供体问题，但就是因为过不了我这一关，致使人类至今不能随心所欲地进行器官移植。不知有多少需要脏器移植的人，因我而绝望。这是我“忠于职守”犯下的第一个错误。 （2）过敏反应：自身免疫性疾病 按理说，我应该能够识别“自己”的物质，对自己的组织细胞不产生免疫反应，可有的时候也会出现错误。有时是我的问题，有时则是主人的问题。比如有时人被链球菌感染，患了扁桃腺炎，半个月后又突然得了肾炎，这就是我在识别功能上出了问题。原来链球菌与人的肾脏细胞有一部分长得相似，我本来是想生产抗链球菌的抗体，因为识别错误而产生了抗自己主人肾细胞的抗体，结果引起了肾炎。 有时就是主人的问题了，比如他服用了一些药物，或受到了电离辐射，使他自身的组织细胞发生了变化，与原来长得不一样了。我当然认不清了，还以为是“外来异物”呢，于是产生抗体，加以攻击，结果引起诸多疾病。 有的时候，干脆“什么原因也没有”（事实上，可能是目前还没有搞清楚），我会“凭白无故”地产生对自己主人细胞的抗体，引起自身免疫反应，医生称这类疾病为“自身免疫性疾病”。 （3）敌友不分：“大水冲了龙王庙” 有的时候，既不是外来抗原，我也没犯什么错误，可还是出了问题。比如有些人在遭到严重的眼外伤后，医生会动员病人摘掉眼球，为的是防止“交感性眼炎”。 交感性眼炎是什么病呢？原来，眼球里面的组织从一出生就被包裹着，从来没有进入过血液、淋巴结和脾脏，T细胞、B细胞则从来没有接触过它们，自然也就不认识它们。当眼睛（比如左眼）遇到外伤时，左眼球破裂，左眼里面的组织细胞难免会进入到血液中，我就傻了——“这是什么东西？”“没见过，一定是异物。” 于是我开始产生抗眼球组织的抗体。抗体不分左右呀，自然是左右眼一起抗，于是就会发生“左眼伤风右眼跟着感冒”，即医生说的交感性眼炎。最后的结果是右眼也保不住，所以医生只好让您把受伤的左眼去掉，以达到“丢卒保车”的目的。 像眼球这样的情况还有几种，比如甲状腺、男性的睾丸，都因一直处于包裹之中，致使虽然是自家人，我却不认识。就像对待家里的一个亲戚似的，本来是一家人，可因为他一直在外地，我从来没有见过他，一天他突然登门造访，我不认识他，自然把他当外人，持排斥态度，态度自然不好了。

内容来自：北京博仁医院在日常的生活中，包围着我们的除了看不见摸不着的空气，还有数以亿计的细菌、病毒。这些“坏家伙”无时无刻不在想着伺机入侵我们的身体，大搞破坏。当然，我们也不是那么软弱可欺，为了抵挡这些随时入侵的敌人，我们身体里有支时刻在战斗的“免疫细胞军团”，守护着我们的健康。今天我们就来认识一下这个军团的主要成员——可爱的免疫细胞们。什么是免疫细胞？免疫细胞是指参与免疫应答或与免疫应答相关的细胞。免疫细胞可以分为多种，在人体中各种免疫细胞担任着重要的角色。包括淋巴细胞，即T细胞，B细胞，NK细胞，以及树突细胞，单核吞噬细胞，中性粒细胞，嗜碱粒细胞，嗜酸粒细胞等。它们不仅够抵抗、消灭外来入侵的细菌、病毒，同时也能清除自身衰老、癌变的细胞。在人体中，不同免疫细胞担任的角色也有所不同。中性粒细胞——健康巡查兵作为“免疫细胞军团”中位于一线的士兵，中性粒细胞是人体中数量最多的白细胞，它们在血管、组织内四处游走，是人体健康的巡查兵。一旦发现入侵的敌人，中性粒细胞会发挥“吃货”特性（吞噬作用），并凭借人海战术，将入侵的敌人慢慢全部吃掉。不过，中性粒细胞战斗起来也能很疯狂，在杀敌过程中也会杀死健康得细胞。鉴于这一点，它们会在五天后自杀，舍生取义。中性粒细胞追杀细菌巨噬细胞——人体的清道夫由血液中的单核细胞穿出血管分化形成的巨噬细胞，可以说是“以一敌百”的战斗高手。与喜欢人海战术的中性粒细胞不同，一个吞噬细胞可以抵御100个入侵者，它们把入侵者全部吞下并困在膜内，之后入侵者会被酶分解而死亡。对人体而言，巨噬细胞可以说是清道夫般的存在，它们一直在为我们的身体做清洁工作。吞噬细胞不仅能够吞掉那些随着呼吸进入肺里面的细小尘埃，还会吞掉人体衰老死去的细胞。巨噬细胞吞噬细菌孢子T淋巴细胞——免疫细胞军团头号杀手T淋巴细胞不但可以直接杀伤直接杀伤入侵的敌人（与靶细胞特异性结合，破坏靶细胞膜，直接杀伤靶细胞），还可以呼唤其他的免疫细胞共同御敌（T淋巴细胞可以释放淋巴因子，使免疫效应扩大和增强）可以称得上是“免疫细胞军团”的头号杀手。来源于骨髓的T淋巴细胞们，在刚出生不久的就会被送到胸腺，在胸腺经过困难复杂的训练。最终，只有极少一部分成熟的T细胞完成，彼时的它们带着各自不同的装备各奔东西（经血流分布至外周免疫器官），去发挥细胞免疫及免疫调节等功能。T细胞是相当复杂的一个群体。它们不断在体内更新，在同一时间可以存在不同发育阶段或功能的亚群，按照功能和表面标志不同可以分成很多种类：细胞毒T细胞（CTL，CytotoxicTcell）: 消灭受感染的细胞。这些细胞的功能就像一个“杀手”或细胞毒素，因为它们可以对产生特殊抗原反应的目标细胞进行杀灭。辅助T细胞（Th，HelperTcell）:在免疫反应中扮演中间过程的角色：它可以增生扩散来激活其它类型的产生直接免疫反应的免疫细胞。调节T细胞（Treg，Regulatory Tcell）：负责调节机体免疫反应。通常起着维持自身耐受和避免免疫反应过度损伤机体的重要作用。记忆T细胞(TM，MemoryTcell)：在再次免疫应答中起重要作用。T淋巴细胞B淋巴细胞——精准导弹库B淋巴细胞是体内唯一能产生抗体的细胞，这些抗体具有特异性，能够对一些入侵者（抗原）进行精准打击。外周血中，B细胞约占淋巴细胞总数的10%-15%。当有外来入侵者（B淋巴细胞受抗原刺激）时，在T细胞的协助下，B细胞活化、增殖并分化成为合成和分泌各类免疫球蛋白的浆细胞。B细胞在体内存活的时间较短，仅数天至数周，但其记忆细胞在体内可长期存在。一旦同一敌人再次入侵，体内的记忆细胞会快速做出反应，实现精准打击。B淋巴细胞NK细胞——人体抗癌的第一道防线存在于外周血和脾脏的NK细胞（自然杀伤细胞），能够抑制细菌、病毒的入侵，清除体内癌变、病变及衰老的细胞，具有延缓机体衰老的功能。比如NK细胞可以识别T细胞上的丨型干扰素，并清除异常的T细胞。不仅如此，与其他抗肿瘤的免疫细胞相比，NK细胞发挥杀灭肿瘤的启动时间最快。它的激活只需要接受癌细胞的一些分子作用就可以立即发挥作用，投入战斗。而不是像T细胞，需要经过免疫系统的肿瘤抗原加工提呈才知道谁是敌人，所以NK细胞也被称为人体抗癌的第一道防线。NK细胞追杀癌细胞

前言：我们神经科的许多自身免疫病都需要免疫抑制剂的治疗，激素在疾病急性期起着“化腐朽为神奇的功效”治疗，但是激素既不能长期使用，也不能预防复发，因此就需要选择其它的免疫抑制剂作为后续治疗，如上次讲到的环磷酰胺，还有硫唑嘌呤、环孢菌素、他克莫司（FK506）、霉酚酸酯、雷帕霉素、米托蒽醌等等。由于硫唑嘌呤为口服制剂，应用方便，且价格便宜，容易获取，故使用较为普遍，如在视神经脊髓炎、重症肌无力等疾病的缓解期预防性治疗中都作为最常选用的药物之一，用药的目的在预防疾病复发的同时，减少激素的使用，最大程度上减少激素所带来的副作用。那下面，我们先来了解一下今天的主角：硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA），又称依木兰（Imuran）。20世纪40年代，由Eliton和Hitchings，用于白血病的治疗。1963年，Starzl将AZA与激素结合，成为经典的肾移植免疫抑制方案。以后普遍用于风湿免疫疾病的治疗手段。AZA作用机制：AZA可通过口服，肠道吸收，体内代谢为6-巯基嘌呤后发挥免疫抑制作用，AZA系嘌呤类似物，故其可以竞争性抑制嘌呤生物合成而抑制DNA、RNA以及蛋白合成，抑制淋巴细胞增殖反应。 体外研究发现，它可抑制T、B细胞表面受体的。表达（CD2），阻断丝裂原诱导的反应以及抗体反应，主要作用于处于增殖阶段的T、B细胞，故能抑制细胞免疫和体液免疫反应，T细胞的细胞免疫抑制较明显，但不抑制巨噬细胞的吞噬功能。AZA抑制抗原和丝裂原诱导的体外T细胞增殖反应其程度弱于CTX，其具有轻度抗炎效应。据回顾性研究提示，硫唑嘌呤用于一线或二线治疗时，70-90%的病人可获改善。 AZA的副作用及应对措施1. 掉头发 比较常见。应对措施：减药后会改善。停药后会再长出来的。还可以选择使用假发。2. 对生殖系统的伤害 硫唑嘌呤有致畸作用，孕妇禁用。应对措施：发生副反应的时候应该停止使用。硫唑嘌呤的致畸作用在停止服用后4个月后会消失。硫唑嘌呤对生殖系统的损害不是永久性的，4停药个月以后基本不会影响了。3. 白细胞减少和肝功能损害 白细胞减少和肝功能损害是最重要的副反应，应该定期监测，最初8周最好每周检测一次，6个月内每月检查一次，以后每2-3月检查一次。如果肝功能和白细胞有严重问题，需要停药的。应对措施：可以服用叶酸来控制的。4. 继发肿瘤 长期服用可能轻微增加患淋巴瘤的风险（也可能是其它的癌症）,一般神经科用本药在2年左右的时间，相对风险不高。应对措施：一旦发现肿瘤，需要及时的专科处理。5. 粘膜溃疡 粘膜溃疡较常见而又容易疏忽的，所有的粘膜都有发生溃疡的可能。应对措施：可预防性长期使用维生素B2，如果已经出现了溃疡就要用复合维生素B治疗，复合B不推荐长期作用，症状后尽早改用维生素B2。6. 感染 患者由于免疫力下降，可出现多系统的感染，最多的感染是尿路感染和霉菌感染，最严重的是肺炎。应对措施：严密观察患者生命体征及是否有咳嗽咯痰等症状，一旦出现症状，则及时查血常规、胸片或肺CT等检查，定期复查尿常规，如果发生感染，则尽早需要抗感染治疗，预防性使用抗生素是没有推荐的。其它还有发热，恶心，呕吐，缺少食欲或腹痛等等，如果出现，必须严密观察，必要时需要停用。AZA也有这么多副作用，还能用吗？同样的，不要担心，只要是规范用药，大部分患者（70%）服用AZA时未出现上述任何副作用。但需要注意的是，与CTX一样，在用药前，一定要做好全面的免疫系统评估，排除免疫缺陷性疾病，并筛查其它感染性疾病，如肝炎标志物，一旦患者乙肝抗原阳性，需要检测HBV-DNA，必要时需要加用抗病毒治疗，结核的T-SPOT检测等等。只要全面评估患者的病情，是相对比较安全的。硫唑嘌呤服用注意事项:1. 巯基嘌呤甲基转移酶 (TPMT)与硫唑嘌呤的代谢密切相关，它的缺乏是部分患者服用硫唑嘌呤后出现严重副作用的原因。研究显示，10%的中国人编码TPMT的基因异常，也就是说这类患者不能正常代谢硫唑嘌呤，若使用常规剂量，可出现严重不良反应。因此，在提倡精准医学的今天，对于有条件的患者，用药前最好行血TPMT水平或TPMT基因型检测，若异常，硫唑嘌呤应减量或换用其他药物。2. 开始的服用剂量一般为50mg，治疗一个星期后需要化验血常规、肝功能，如果正常，就可以加量至50mg Bid，对大多数的患者，在以后的2年之内需要维持这个剂量。21天是一个非常重要的副作用出现的日期，所以使用21天以后一定要检查血常规和肝功能。以后每3个月检查一次。3. 硫唑嘌呤可能与别嘌呤醇、甲氧苄氨嘧啶和复方新诺明等相互作用。服用硫唑嘌呤时，特别禁用血管紧张素转化酶（ACE) 抑制剂，二者合用可加重降低白细胞的副作用。4. 通常AZA治疗3-6个月后就可以显现疗效，一般服用需要达2年，如果病情稳定，可开始减量，具体什么时候开始减硫唑嘌呤没有一个固定的时间，要看病人的病情来决定的，减量也需要逐渐减。重要的事说三遍：用药前，全面评估患者的病情及免疫功能，按原则用药!!!结语：AZA就像小说中的了悟禅师，无论什么都是不紧不慢，按他的话，即“泥佛不渡水，金佛不渡炉，木佛不渡火，真佛内里坐”，天天这样用功，时时这样用功，也不紧，也不慢，久而久之，功夫就相应了。参考资料：《药理学》、《病理生理学》，图片来源于网络。

前言：我是看免疫病的，我们的患者包括多发性硬化、视神经脊髓炎、中枢神经系统血管炎、脊髓炎、视神经炎、还有各种风湿免疫性疾病相关的中枢神经系统疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合症、白塞氏病、结节病等的中枢损害，还有自身免疫性脑炎，周围神经病，尤其CIDP等都需要糖皮质激素的治疗，而且一旦用上去 ，可能用的时间不止1个月，有的长达半年甚至更长时间，这个时候对于医生和患者双方来讲，了解激素的副作用是非常重要的。我们经常遇到患者不规律应用激素，如随意加减、停药，不规律撤减等，这极易使病情反复，再次对激素治疗反应欠佳，增加激素的依赖性和副作用，造成后续治疗的困难。故从基础做个科普。糖皮质激素的种类很多，我这里仅仅介绍一下我们最常用的甲强龙和强的松。按糖皮质激素半衰期(血浆和生物)，甲强龙主要和血浆中白蛋白结合，强的松主要和血浆中激素结合蛋白结合。按半衰期分为短、中、长效，我们常用的强的松和甲强龙属中效激素。按糖皮质激素糖盐代谢作用，强的松和甲强龙属于中效激素。人体自身会分泌成人糖皮质激素，每天皮质醇分泌量5-25mg。糖皮质激素生理分泌的昼夜变化如下图：糖皮质激素生理分泌的昼夜变化与给药的合理时间夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生早8时的高峰，每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴。故推荐清晨6-8时间用药，以最大程度地减少应用激素后对自身皮质醇激素分泌的影响。糖皮质激素是临床上应用最多的、具有最强的抗炎和免疫抑制效果的药物之一，其在治疗疾病的同时也会产生副作用，免疫病的患者疾病本身控制良好，但可能出现严重的副作用，因此，糖皮质激素是双刃剑。我们最常见到的副作用是由于激素的作用，患者可出现极度饥饿，不断进食以缓解饥饿感，因此可能大量进食，摄入过多热量，患者出现满月脸，水牛背（向心性肥胖）（如下图中的小胖），痤疮，多毛等。详见如下述长期大量应用糖皮质激素可引起一系列不良反应，主要有以下几点： 1. 糖、蛋白质和脂肪三大物质的代谢紊乱 出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖而四肢肌萎缩、多毛、痤疮、类固醇性糖尿病、类固醇性肌病等等，一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。由于糖皮质激素抑制蛋白质的合成，可延缓创伤病人的伤口愈合。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使生长发育受到影响。应对措施：低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可预防这些副作用。2. 水盐代谢紊乱 长期应用糖皮质激素，由于水、钠潴留，如浮肿、低血钾、高血压等。应对措施：在应用激素期间尽量减少盐分摄入量，适当增加含钾丰富的食物如橘子、橙子、香蕉等水果，可食用一些热量较低的食物如黄瓜、番茄等水果，并控制总的热量摄入，必要时加用保钾利尿剂。3.诱发或加重感染糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，特别是原有抵抗力下降者，更易发生感染。应对措施：在决定采用长时间的激素治疗之前应先整体评估患者的免疫状态，需要排查结核、肝炎等潜在的感染。4.消化系统并发症 糖皮质激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡，糖皮质激素也能掩盖溃疡的初期症状，以致出现突发出血和穿孔等严重并发症，应加以注意。长期使用时可使胃或十二指肠溃疡加重。在合用如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾体解热镇痛药时更易发生此副作用。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。应对措施：加用抑制胃酸分泌或保护胃黏膜保护剂。 5.骨质疏松糖皮质激素可抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄，抑制肠内钙的吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性。应对措施：如发生骨质疏松症则尽量减少激素的应用。可补充活性维生素D、钙尔奇D(碳酸钙D3)，骨化三醇、密钙息（鲑鱼降钙素）、福善美（阿仑膦酸钠片）等。6.神经精神异常 糖皮质激素可引起多种形式的行为异常，也可诱发癫痫发作。行为异常包括欣快、神经过敏、激动、失眠、情感改变或甚至出现明显的精神症状。某些病人还有自杀倾向。应对措施：用药后严密观察，如果出现精神症状，可予抗精神病药物对症处理，待激素减量后症状可自行好转。7.白内障和青光眼糖皮质激素抑制晶状体上皮Na+-K+泵功能，导致晶体纤维积水和蛋白质凝集有关。糖皮质激素使眼前房角小梁网结构的胶原束肿胀，阻碍房水流通可使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化。撤药综合征：1. 原发疾病复发2. 肾上腺皮质萎缩或功能不全：长期使用激素，由于体内糖皮质激素水平长期高于正常，可引起负反馈作用，而影响下丘脑及垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素，使内源性糖皮质激素分泌减少或导致肾上腺皮质激素功能不全。一旦遇到应激时，如出血、感染，则可出现头晕、恶心、呕吐、低血压、低血糖或发生低血糖昏迷。3. 其它全身症状如乏力、关节痛、肌痛糖皮质激素减量原则：1. 疗程短者可直接停药，大剂量冲剂治疗3-5天也可直接停药，使用激素时间大于1周，可序贯减量，前提是准确评估患者病情2. 早期快减，晚期慢减，根据患者具体情况具体定3. 不成文的规定：激素使用、减药停药完全根据患者的病情来决定，故作任何决定前请先准确评估患者病情准确评估患者病情是前提！！！(重要的事说三遍)特殊人群的激素应用问题儿童、老人尤其合并糖尿病、高血压、骨质疏松、心血管病变的老人、孕妇和哺乳期妇女、有活动性结核或其他传染病者、精神病病人和癫痫病人的激素应用需要根据患者具体情况具体定，激素在这些患者中的应用并非禁忌。建议：患者使用激素请在专科医生的指导下进行，切勿自作主张，切记、切记！本文系赵桂宪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

如今，医学学科分类越来越精细，需要患者在就医时有明确的方向。对于全身系统疾病患者来说，找准方向并非易事，他们往往四处求医、却迟迟不能得到有效的治疗。在全身系统性疾病当中，IgG4相关性疾病就是典型代表。 一个新疾病体2012年，在IgG4相关性疾病国际专家研讨会上，“IgG4相关性疾病”的概念正式提出，自此，IgG4相关性疾病作为一个新的疾病体正式走进医学临床工作，越来越多的患者被确诊进而得到了综合有效的治疗。 IgG4相关性疾病有哪些临床表现？IgG4相关性疾病是一种多器官受累的免疫介导性纤维炎症性疾病，主要临床表现为胰腺、唾液腺、泪腺、淋巴结、肾脏等多个器官组织肿胀性改变，临床表现多样（如图）：胰腺受累可有腹痛、后背痛、血糖异常等表现；唾液腺（如腮腺、颌下腺）受累可有口干、面部肿胀等表现；泪腺受累可有眼睑肿胀、眼干表现；腹膜后纤维化患者可有下腹部疼痛表现，纤维组织压迫输尿管还会导致肾盂积水、肾功能异常；胆管受累患者皮肤黄染、瘙痒明显；还有部分患者以全身淋巴结肿大为主要表现等等。 在没有认识到该诊断之前，患者往往会在各专科就诊：唾液腺（如腮腺、颌下腺）受累患者可能最先就诊于口腔科；泪腺受累患者会最先向眼科医生寻求帮助；胰腺受累患者往往因“胰腺占位”就诊于消化科或肝胆科。另外，由于该病临床表现复杂，且以“肿块”为主要特征，故许多患者在一次又一次的就医经历中被误诊为恶性肿瘤，如胰腺癌、胆管癌、淋巴瘤等疾病，给患者的心理造成巨大的影响。因此，医院各科室协力合作，才能使更多的出现“奇怪”症状的患者得到早期诊治。 IgG4相关性疾病如何确诊？多数患者血清IgG4可升高，外周血浆母细胞升高也可帮助诊断，但目前该项目并没有在全国范围内广泛开展。值得注意的是，只有IgG4升高并不能诊断该病，还需要结合患者有无该病常见的临床表现及病理结果综合判断。在临床表现及实验室结果异常的前提下，病理活检对于该病的诊断十分重要，另外，病理检查还可帮助排除恶性肿瘤性疾病，在该病的诊断及鉴别诊断中占有非常重要的地位。 如何治疗IgG4相关性疾病？目前，对于IgG4相关性疾病的治疗还没有公认的最优方案。糖皮质激素是本病的一线治疗药物。绝大多数患者对中小量激素反应很好，但减量或停药可能导致复发，因此当病情缓解后还需要在医生指导下调整治疗方案。另外，部分患者可能需要联合免疫抑制剂治疗才能更好的控制病情，但是目前这方面的临床研究还很少。对于难治性病例，国外报道利妥西单抗治疗效果较好，但因研究例数较少且成本较高，尚未在国内广泛推广。 IgG4相关性疾病的预后如何？该病预后较好，多数患者在接受激素治疗后不久就可以看到症状及实验室指标改善，随着病情的稳定，激素的剂量可逐渐减小。 因此，表现多种多样的IgG4相关性疾病本身并不可怕。只有在揭开它的 “神秘面纱”、早诊断、早治疗，我们才能在抗击病魔的道路上找到正确的方向。 通知：周五上午设IgG4相关性疾病专病门诊，由朱剑大夫主诊。请广大病友提前预约。 本文系朱剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

原发性免疫缺陷病(primary immunodeficiency diseases, PIDD)，是人体各类免疫细胞，因发展、成熟、活化的过程失控，使患儿对抗外来病菌的专责免疫细胞失职，常引起感染。在美国PIDD基金会，提出十大警讯 (ten warning signs)，要怀疑罹患有PIDD。总计包括：1. 一年中八次以上新发耳部感染2. 一年中二次以上严重鼻窦感染3. 二个月以上抗生素应用无效4. 一年中二次以上细菌性肺炎感染5. 婴儿体重不增或体重异常6. 再发深部皮肤或者器官脓肿7. 一岁后持续鹅口疮8. 需静脉使用抗生素以清除感染9. 二次处以上深部感染10.原发性免疫缺陷家族史一些特殊的PIDD，也常在成年后才发病，先天免疫缺损疾病的成人，有六项警讯。包括：1. 在一年内有四次以上需要抗生素治疗的感染(中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎)；2. 反复性感染或感染需要延长抗生素治疗；3. 二次或以上严重细菌性感染(骨髓炎、脑膜炎、败血症、蜂窝组织炎)；4. 三年内二次或以上X-ray确认的肺炎；5. 不寻常的位置或菌种的感染；6. 有PIDD的家族史；家长如果怀疑孩子有免疫缺陷，需要到医院做相关检查才能确诊，如有问题可以预约电话咨询与我联系。