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张勇主任医师 广东省第二人民医院 神经外科 脑脓肿是一种严重的危及生命的颅内感染性疾病。化脓性病原体侵蚀破坏脑组织，引起局限性化脓性炎症和组织坏死，继而形成坏死性脓腔。脑脓肿科普01病因染性致病病原体通过不同途径播散进入中枢神经系统定植，进而破坏正常脑组织结构，形成脓腔及占位效应，并诱发周围炎症反应和大面积脑组织水肿。血源性远隔部位感染灶产生的菌血症或脓毒血症，使细菌经血行播散至脑内，约占脑脓肿发病的10%~17%，脓肿多位于大脑中动脉分布区的脑白质或皮髓质交界处，且以多发性脓肿常见。成人肺脓肿、支气管扩张和脓胸、胆道感染、盆腔炎、牙周感染、皮肤的痈疖是最常见的感染源，在儿童先天性紫绀型心脏病是潜在的致病原因（占发病的4%~7%），细菌性心内膜炎形成的脓性栓子也是常见感染源。局部扩散性最常见，占脑脓肿发病的38.7%~70.2%，多为耳源性和鼻源性，由副鼻窦化脓性炎症（形成额叶脓肿）或中耳和乳突的感染（形成颞叶和小脑脓肿）向颅内扩散，头皮局部化脓性疖肿或颅骨骨髓炎经导静脉扩散到颅内也是常见原因。损伤性●颅脑开放性损伤导致的异物嵌入；●外伤性脑脊液鼻漏、耳漏导致的脑保护屏障的破坏，细菌直接从外界的侵入。隐源性不能明确感染来源的一类，多为潜在的血源性感染，就诊时原发感染灶经抗菌治疗后已痊愈或自行消散，临床大约有10.1%~42.3%的脑脓肿找不到原发病灶。02症状脓肿有不同的发展阶段，各个阶段互相衔接，使得临床表现纷繁复杂。脑脓肿的三个发展阶段：●急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞浸润，脑组织局部发生软化坏死，继而出现多数小的液化区，附近脑组织有水肿表现。●化脓阶段：局部液化区扩大互相融合形成脓腔，开始有少量脓液，邻近脑组织严重水肿和胶质细胞增生。●包膜形成阶段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4-8周，脓肿外周的肉芽组织同血管周围结缔组织、神经胶质细胞增生，逐步形成脓肿包膜。典型症状脑脓肿的不同部位会导致不同的临床症状和表现。颅内压增高症状●表现为退烧后仍有头痛、呕吐。●头痛可以是持续性有阵发性加剧，清晨较重，用力或弯腰可加重，呕吐多为喷射性。●部分患儿可出现嗜睡、精神淡漠，后期可出现昏迷。●检查可见脉缓、血压增高及视乳头水肿等。●婴幼儿可表现有前囟张力膨隆、头围增大。●特别指出的是婴幼儿颅压增高症状可与成人不同，心率多变快或不规则、呼吸浅而快，心率变慢、血压增高并不多见。●一旦出现血压增高、呼吸变慢，往往病情急剧恶化、甚至呼吸可突然停止。局限性神经功能障碍●取决于脓肿的部位，额叶脓肿可有神情淡漠及性格的改变；●颞叶脓肿可有同向性偏盲和感觉性失语；●额顶部脓肿可有对侧的轻偏瘫和感觉障碍；●小脑的脓肿可出现共济运动障碍、眼球震颤、肌张力和腱反射低下等；●位于大脑半球表浅的脓肿尚可引起癫痫的发作，大发作和局限性发作均可发生，而且多数慢性期脑脓肿以此为首发症状。脑脓肿危象●脑脓肿位于颞叶和小脑时容易产生脑疝，颞叶脓肿易产生颞叶钩回疝，患者可有剧烈头痛、呕吐、脉缓，随之昏迷，患侧瞳孔扩大。●小脑脓肿可引起急性小脑扁桃下疝，剧烈头痛、呕吐后突然昏迷，两侧瞳孔散大，脉缓，血压升高，呼吸不规则、变慢，甚至完全停止。●另一危象是脓肿破溃，可向皮层表面蛛网膜下腔和深部脑室内破溃。●因脓腔内压力高，且脑室侧包膜菲薄纤维结构不完整，脓肿易向脑室破溃。●一旦脓液因破溃大量涌入蛛网膜下腔或脑室内，形成蛛网膜下腔积脓、播散性脑膜炎、脑室炎，患者会昏迷、高热、抽搐或呈角弓反张状，预后极差，多数患者在短期内死亡。03药物治疗由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。●延迟起始抗生素的治疗可能会导致糟糕预后，一旦临床怀疑是脑脓肿就应该立即进行抗生素治疗。●起始抗生素治疗选择，应该针对最可能导致脓肿的病原微生物，结合感染机制，患者既往易感状况，抗生素治疗敏感类型以及抗生素穿透脓肿的能力等进行选择。●如怀疑细菌性脑脓肿，但脓液培养结果为阴性，可行PCR16s核糖体DNA测序或感染病原学高通量测序，明确病原学，指导下一步抗生素治疗。●器官移植术后的患者：三代头抱菌素（头抱曲松或头孢噻肟）加甲硝治疗细菌脑脓肿，复方新诺明或磺胺嘧啶治疗诺卡氏菌属感染，伏立康唑治疗真菌感染，尤其是曲霉菌感染。●神经外科术后或头颅外伤/骨折的患者： 万古霉素加第三或第四代头抱菌素和甲硝唑。●颅外病灶来源且没有神经外科手术治疗病史的患者：头抱曲松或头抱噻肟联合甲硝唑。●怀疑葡萄球菌感染：加用万古霉素。●评估治疗的重要标准是患者的神经系统症状和头颅影像显示的脓肿大小。如果没有改善，应该在1~2周后再行检查，并且，此后3个月每隔两周复查一次，直至临床痉愈。04手术治疗脑脓肿的手术治疗包括脓肿腔穿刺抽吸或引流、脓肿内注药冲洗和脓肿腔切除。应当根据患者一般状况（年龄、病情轻重急缓、是否伴发系统性疾病或体质衰竭、是否出现脑疝前兆等）以及脓肿的特点（位置、大小、类型、病程阶段、是否多发或多房、脓肿壁的厚度及周围水肿的程度）采取个体化治疗方案和适宜手术时机，原则上要力争减轻手术创伤，降低感染播散复发机率和手术的致残率、死亡率。脓肿切除术：●适用于孤立的、脓肿位于非功能区、位置表浅者；●开放型外伤性脓肿且脓腔内异物存留者；●多次穿刺抽吸或引流后复发的单房厚壁脓肿及多房性脑脓肿；●对于脓肿破入脑室或出现脑疝危象经脱水穿刺症状无改善者，也应行紧急手术切除脓肿。立体定向脑深部脓肿穿刺手术适应证：●全身感染已经控制，脓肿局限形成包膜的所有脓肿；●脓肿的影像诊断未明确，需穿刺来鉴别者；●脓肿位置深，位于重要功能区，如基底节区和脑干；●患者一般情况很差、不能耐受全麻或开颅手术，但脓肿的占位效应明显导致颅高压，需要穿刺排脓减压者；●脓肿多发，大小不一，开颅手术不能完全解决者；●脓肿紧邻脑室壁，有可能自发或切除术中破入脑室者：●药物治疗二周脓肿继续增大者或药物治疗四周脓肿大小未见明显缩小者。立体定向脑脓肿可疑病灶穿刺引流术的意义在于：●对诊断不明者，进行病理学诊断；●迅速、安全地清除脓肿腔内脓液、减轻脓肿占位效应、降低颇内压；●术后通过引流管行局部抗生素冲洗能增加并维持腔内有效药物浓度，加快脓腔缩小速度，提高治疗疗效；●通过脓腔引流可持续监测病原学和病理学变化，为后期治疗提供依据；●穿刺路径可局限在很小范围内，与开颅手术相比，明显地降低了脑脓肿壁破裂、感染扩散的风险；●手术创伤小，疗效明确，病残率和死亡率低。2023年03月27日
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傅继弟主任医师 中国医学科学院整形外科医院 神经外科 【颅内感染“分层引流”病例】2019年，正式提出“分层引流”的理念，是为了解决临床一线在面对复杂的化脓性颅内感染时纠结于指南限制与病情需要之间的矛盾。今天在回想之前的一些病例，想起她是因为她的女儿，为了照顾妈妈，放弃了上大学。当时劝了好久，她说的大概意思是:现实的困难很多，治疗时间长，没有人能够长时间好好照顾母亲，而她只有一个妈妈。最初受师弟所托去河南会诊，这个患者已经每天持续高烧39度接近一个月，心率130-160次/分！颅内化脓，还有个巨大脑脓肿破入脑室。每天一万多的治疗费用，正在考虑是否放弃。治疗其实就三步:控制脑室炎，解决脑脓肿，处理脑积水。第一步:微创手术联合脑脊液净化引流，快速控制感染，关键词:快速。第二步:内镜下清除脑脓肿，同时避免扩散。第三步:解决脑脊液慢性炎症，最终解决脑积水。在同时存在化脓性脑室炎和脊髓积脓的情况下，就同时做脑室+腰大池+感染区分层引流。治疗后患者恢复意识，出院后复查，自己进行康复锻炼，拔掉气切插管，生活开始自理。2022年04月08日324
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杨国平主任医师 武汉市汉阳医院 神经外科 治疗脑脓肿：穿刺法可取代开颅术脑脓肿治疗不及时，死残率很高。在未形成脓肿前，治疗原则是全身抗感染；当脓肿形成后，手术则是唯一有效的方法。早先，开颅切除术是脓肿治疗的主要手段；现今，穿刺冲洗术正在取代开颅方法。开放手术创伤大、风险高，穿刺冲洗创伤小、疗效好，因为需要CT、导航、超声等设备辅助引导完成，对手术者使用设备的技能要求较高，目前在基层医院还未普及开展。脑脓肿穿刺冲洗引流术治疗过程： 1. 在CT、导航、超声等设备引导下将引流管插入脓肿腔抽吸脓肿；2. 将引流管连接冲洗吸装置，持续冲洗、抽吸脓腔，一般引流管留置3～10ｄ；3. 根据脓液培养结果筛选敏感抗生素全身用药直至痊愈。周末病例分享：病史：王**，男，26岁。月初因头痛、高热3天，昏迷、抽搐1天由当地医院转来我院。诊治经过：第1-3日：全身抗感染及完善检查；CT确诊为脑脓肿第4日：行脑脓肿穿刺冲洗引流术；术中超声定位术中冲洗、抽吸脓肿术后次日：复查CT，脓肿已清理干净术后体温逐渐恢复正常术后继续冲洗引流第5天拔引流管，一周CT恢复正常一周恢复正常：2021年08月21日876
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