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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 自身免疫性脑炎(autoimmuneencephalitis,AE)泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，但一般特指抗神经抗体相关的脑炎，例如抗NMDA受体脑炎等。AE合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。急性播散性脑脊髓炎、Bickerstaff脑干脑炎等也属于广义的AE范畴。在2005年，美国宾夕法尼亚大学的JosephDalmua教授报道了一组病情严重的、具有潜在致命性的、但是对治疗有反应的副瘤性脑炎病例。该组病人具有3个特点：年轻发病、卵巢畸胎瘤相关、存在针对海马神经元细胞膜上未知抗原的抗体。两年后，于2007年，Dalmau等确定了这种表达在神经元细胞膜上的自身抗原是N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartateReceptor,NMDAR)，并且首次提出了抗NMDAR抗体在这种脑炎中的病理性作用，对抗NMDAR脑炎进行了详细的描述。自此，与AE相关的新抗体不断涌现。国内最早的自身免疫性脑炎的报道见于2010年,北京友谊医院报道了首例确诊的NMDAR脑炎。AE主要病因主要通过体液或者细胞免疫反应介导中枢神经系统损伤。其中抗细胞表面蛋白抗体通常具有明确的致病性。抗NMDAR抗体可导致神经元表面的NMDAR可逆性的减少，并不引起神经元坏死。肿瘤和前驱感染事件常为AE的诱因。经过统计AE的发病率占所有脑炎发病人数的10%~20%，估算年发病率约1/10万。最常见的是抗NMDAR脑炎约占AE的80%，其他AE相关抗体包括：抗GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX等。AE临床表现有以下几点：1.主要症状：包括精神行为异常、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等。临床一般呈急性或亚急性起病，迅速进展出现多种症状。部分患者以单一的神经或精神症状起病，并在起病数周甚至数月之后才进展出现其他症状。不自主运动在抗NMDAR脑炎中比较常见，表现为面部的不自主运动、肢体震颤、舞蹈样动作，甚至角弓反张。自主神经功能障碍包括窦性心动过速、泌涎增多、窦性心动过缓、低血压、中枢性发热、体温过低和中枢性低通气等。2.其他症状：患者可能会有各种形式的睡眠障碍，包括失眠、快速动眼睡眠期行为异常、日间过度睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱等。中枢神经系统局灶性损害比较少见，抗NMDAR脑炎可累及脑干、小脑等，引起复视、共济失调和肢体瘫痪等。AE的检查诊断有下面几种：1.脑脊液检查：腰椎穿刺压力正常或升高；脑脊液白细胞数轻度升高或正常，少数超过100×10/L，脑脊液细胞学多呈淋巴细胞性炎症，偶见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白轻度升高，寡克隆区带可呈阳性。2.磁共振（MRI）：抗NMDAR脑炎的颅脑MRI可无明显异常，或仅有散在的皮质、皮质下点片状FLAIR和T2高信号；部分患者可见边缘系统病灶，病灶分布也可超出边缘系统的范围。抗LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗体相关的边缘性脑炎病灶主要位于海马区。3.正电子发射计算机断层扫描（PET）：抗NMDAR脑炎的正电子发射计算机断层扫描可见双侧枕叶代谢明显减低，伴额叶与基底核代谢升高。自身免疫性边缘性脑炎可见双侧或单侧海马区代谢增高。4.脑电图扫描仪：脑电图表现为弥散或多重慢波。有时在重症患者中癫痫发作，慢波和脑电图异常更具体，更常见。颞叶引起的癫痫会影响边缘系统。5.抗神经抗体测试：诊断测试主要检测血清/脑脊液中的抗神经抗体。常用的抗体是NMDAR，LGI1，GAD，AMPAR，gabab，caspr2，iglon5等。通常发现抗NMDAR抗体和抗GAD抗体在脑脊液测试中呈阳性。6.其他检查：阻塞性睡眠呼吸暂停，喘息，REM睡眠行为异常，眼球运动和异常睡眠结构。根据韩国自身免疫性脑炎诊治专家的共识，诊断条件包括临床症状，辅助检查和确诊检查，应合理排除其他原因。AE相关治疗1.血浆蛋白在进行药物治疗的时候，可以将血浆蛋白和激素联合在一起进行治疗，联合使用，能够有效的治疗自身免疫性脑炎，同时，在进行静脉注射的时候，不要去马上去医院进行血浆交换，因为血浆交换很有可让我们的药效难以作用于自身抗体的合成，而且对于脑脊液抗体呈阳性，显示出来血清抗体阴性的病例中，血浆交换的疗效还是需要达到一个真实的效果的。2.糖皮质激素对于自体免疫性脑炎患者，糖皮质激素治疗属于自体免疫性脑炎的有效治疗方法，一般可用来冲击疗法，即在糖皮质激素治疗后，必须可改为口服，并根据自己的身体情况而定。情况逐渐好转，服药量逐渐减少，但对轻症患者，建议不用冲击疗法，直接采用口服激素治疗即可，疗程一般为六个月左右。还要进行脑炎活动性的评估，在治疗期间一定要注意病情是否出现了波动情况和复发情况，这也是需要患者要认真注意的。3.免疫球蛋白面对自身免疫性脑炎免疫球蛋白也是属于一些免疫治疗方案，因为免疫球蛋白能够增强患者的抗感染能力，同时让患者的免疫系统得到一个调节的作用，当然对于一些比较严重的患者，可以采用激素联合使用，能够达到一个更好的疗效使用时间。大多数约为二至四个星期左右，重复使用LVIG或者重复或者多轮使用，LVIG比较适用于重症患者，还有一些复发性的患者也可以这样治疗。4.利妥昔单抗如果性脑炎患者进行了一线治疗，但是没有显著的效果，可以根据外周血CD阳性的B细胞水平进行加热的药物治疗，药物治疗通常使用利妥昔单抗国外抗NMDA受体脑炎患者就可以采用利妥昔单抗的比例，但是通常处于在50%以上，在国内，这种药物是可以用于自身免疫性脑炎病，而且还需要根据药物说明书来进行药物治疗，同时也要尊重患者的自主决定权，这样才能够减少感染的风险或产生一些不良的反应。5.手术治疗针对自身免疫性脑炎进行手术治疗也是一种治疗方案，因为肿瘤和自身免疫性脑炎之间不存在比较密切的关系的，所以自身免疫性脑炎就有可能患有合并脑瘤的情况，合并肿瘤的情况，这个时候可以通过进行手术治疗来切除肿瘤，手术治疗是一种比较保守的方案，同时也能够产生效果比较迅速。AE诊疗相关机构北京协和医院关鸿志医学博士，神经科教授，主任医师，硕士研究生导师。累计诊治自身免疫性脑炎与副肿瘤神经综合征（截止2017年）500余例，在国内首先分析报道了复发性抗NMDAR脑炎、重症自身免疫性脑炎和抗GABAR脑炎等临床队列研究，首先发现并报道了抗Ma2脑炎和抗IgLON5脑病等罕见脑炎病例；总结提出了自免脑炎的加强一线免疫治疗方案与长程免疫治疗方案,执笔《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》。在国际上首先报道了应用脑脊液二代测序等新技术诊断疱疹病毒脑炎、李斯特菌脑膜脑炎与神经布病的研究成果。以第一作者和通讯作者在国内核心学术期刊和SCI期刊发表脑炎与脑脊液学论文70余篇。脑炎与脑脊液学工作多次获得北京协和医院医疗成果奖表彰。复旦大学附属华山医院朱国行主任医师、教授、硕导神经内科从1991年起一直在临床一线工作。1996年获临床医学博士学位，1996年升主治医师，1998年升副教授，主要从事癫痫、头痛、睡眠障碍、脑炎（自身免疫性脑炎）、神经痛及脑血管病等神经内科疾病的诊治和脑电图的临床应用。擅长癫痫、头痛、睡眠障碍、脑炎（自身免疫性脑炎）、神经痛及脑血管病等神经内科疾病的诊治和脑电图的判读分析。虽然药物和手术可以治疗患者的病症，但最主要的还是需要养成良好的生活习惯。不抽烟、不喝酒、不要食入过多高碳化合物，饮食多以清淡为主，补充适量的高蛋白质，平时多吃瓜果蔬菜类富含膳食纤维的食物。2022年07月14日
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张建昭副主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 神经内科 1、关于抗NMDAR脑炎复发的情况是什么？抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎是一种由抗NMDAR抗体介导的自身免疫性脑炎。2007年Dalmau等发现了抗NMDAR抗体，并首次提出抗NMDAR脑炎。多数抗NDMAR脑炎患儿经过积极正规治疗后预后良好，但部分患儿会出现复发，有的患儿存在多次复发（比如4-5次）。病情的反复除了给患儿及其家庭带来负担，也为治疗带来了挑战。2、抗NMDAR脑炎的复发概率和危险因素是什么？有报道指出约有12%的抗NMDAR脑炎存在复发，也有的报道发现本病的复发率达到24%。目前报道的抗NMDAR脑炎的复发因素包括：未发现潜在的肿瘤、病初没有给予免疫治疗、未给予二线免疫治疗等，所以，更为积极的免疫治疗对于预后和预防复发具有积极的作用。但对于儿童患儿，感染可能是最常见的诱发因素。3、复发时病情怎样？怎么治疗？多数孩子复发时病情较第一次发病轻，可表现为精神行为异常、癫痫发作、记忆力减退等等。复发后的治疗：可重复上次的治疗方案，如果上次没有用二线治疗，建议用二线治疗。也可以加用长期免疫抑制剂，比如骁悉。 张大夫门诊：首都儿科研究所附属儿童医院神经内科，每周三下午特需门诊。 张大夫主要治疗疾病：脑炎、发育迟缓、孤独症、多动症、认知障碍、语言发育落后、眼球阵挛-肌阵挛综合征、癫痫。2022年03月05日718
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郝勇主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 神经内科 自身免疫性脑炎，简称“自免脑”，这是一种近5年左右才被发现的疾病。 杭州一名女研究生患上怪病，胡言乱语，还爱学动物叫，经多方诊断确诊为自身免疫性脑炎，这种离奇的罕见病经媒体报道后引发关注。对此，解放日报·上观新闻采访了上海交通大学医学院附属仁济医院神经科主任管阳太教授，他详细介绍了自身免疫性脑炎的症状、好发人群、检查和治疗方法等相关情况。 近年才被发现 有致死风险 “新闻报道中提及这名女研究生的奇怪言行，在医学上统称为精神症状。”管阳太介绍，自身免疫性脑炎病人可能出现的精神症状包括行为异常、思维异常，比如逻辑性差，也可能出现各种情绪障碍，以及幻视幻听。 自身免疫性脑炎，简称“自免脑”，这是一种近5-10年左右才被发现的疾病，过往可能被诊断为散发性脑炎和病毒性脑炎。随着检测技术的应用和提高，医学界发现，不同于其他类型脑炎，这类病人体内产生了一种致病抗体。一般抗体针对外源性病原微生物，这种抗体却将病人自身脑组织作为攻击目标，损伤大脑中的皮层、海马和边缘系统，而这些组织与人的意识和情绪变化密切相关。 近年来，仁济医院神经科每月都会接诊2-3例自免脑患者。管阳太介绍，自免脑有不同分型，杭州女研究生可能属于NMDAR脑炎，目前研究数据显示，这类病人中百分之二三十伴有卵巢肿瘤。仁济医院神经科曾接诊过一对孪生姐妹，均为伴有卵巢肿瘤的自免脑患者，其中一位生命垂危。神经科与妇产科多学科联合，摘除患者卵巢肿瘤，才使病情得到明显控制，如今患者已痊愈。 严重的自身免疫性脑炎，可能使患者出现癫痫持续状态，病人持续抽搐，一直神志不清。“我记得有一位很严重的病人，我们已经把所有抗癫痫药都用上了，仍然不能够完全控制病情。”管阳太表示，此外病人还可能陷入严重昏迷和意识障碍，最终导致呼吸心跳停止。也就是说，自身免疫性脑炎如果不及时治疗，有很大几率致死，是一种凶险的疾病。 目前，自身免疫性脑炎的病因尚不明确。病人感染某种病原微生物后，体内启动了异常的免疫反应，但具体是哪种微生物感染，医学界还不清楚。管阳太介绍，该病好发于两类人群，一类是20岁左右的年轻人，尤其是参加高考的孩子，他们学业压力大，精神长期紧张，应激条件比较多；还有一类是五六十岁以上的老年人，“我们有一例病人，随老年旅行团去旅游，在飞机上就出现了精神障碍，后经系统检查发现也是自免脑引起的。” 早辨别早治疗 自免脑并不可怕 自身免疫性脑炎是一种少见病，其发病率还没有具体统计数据。根据中心接诊情况和其他罕见病发病率，管阳太推测，自免脑发病率可能在十万分之五至十左右。 由于自身免疫性脑炎与一些常见病症状相似，鉴别就显得尤为重要。部分患者具有精神症状，单从症状来看与一般的精神疾病毫无区别，很可能被误诊为精神疾病。不过，通过脑电图、磁共振和影像学检查，自免脑患者会显示出脑部病变，精神疾病患者则没有。而脑脊液检查，可以帮助医生排除其他感染导致的脑炎，并可找到相应的抗体。还有部分病人症状类似于癫痫，因此没有癫痫病史、首次发作的疑似癫痫病人，也应检查是否为自免脑患者。对于中老年患者，还需要和阿尔茨海默症区别开来。 自身免疫性脑炎的治疗方法，可以分为三种。第一种是对症治疗，比如病人出现精神障碍，就为他治疗精神障碍；病人出现癫痫，就给他抗癫痫。第二种是免疫调节治疗，给病人使用大剂量的激素或人免疫球蛋白，或为病人进行血浆置换，根据病人体重将部分血液抽出体外过滤，洗去发病相关的异常抗体和免疫成分，再回输到病人体内。第三种是对病因治疗，有些病人伴有肿瘤，去除肿瘤有利于控制病情，因为肿瘤很可能是导致发病抗体不断分泌的生发中心。 “这种疾病并不可怕，从我们的治疗情况来看，大多数患者治疗效果比较好。”管阳太提醒，自免脑需要早发现早治疗，当病人首次出现各种精神障碍、痴呆、癫痫等症状时，建议前往有资质的神经内科去做自免脑筛查，“如果当地条件不够，病人首次出现上述症状也要给病人行脑电图检查，这是一个很重要的检查手段。”2020年08月13日2981
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曾文双副主任医师 香港大学深圳医院 神经内科 “刚刚转院过来的病人又抽搐发作啦！”20床的管床护士急匆匆地赶到办公室汇报，值班医生赶忙飞奔到床边指挥抢救。 这里说的20床是个70多岁的老伯，转来我院前1个多月突发神志不清、反复抽搐，曾碾转多家医院就诊，一直查不出病因，还是昏睡不醒、抽搐，后来转到我市一家三甲医院，通过一系列检查排除颅内感染、肿瘤后，考虑一种特殊的自身免疫性脑炎，给了大剂量激素和丙种球蛋白等飞机大炮式的免疫调节治疗后，仍然不见好转，依旧时而昏睡不醒，时而躁动不安，间或抽搐不止，家属和管床大夫都愁坏了，最后经人介绍转到我院。 患者儿子把我们当做最后一根救命稻草，四十多岁的人，陈述病史的时候都差点儿哭了出来，希望我们能救救他年迈的父亲2019年06月12日4254
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张勤良副主任医师 临沂市人民医院 小儿康复科 脑炎是在婴幼儿当中比较严重的疾病，是有可能会引起后遗症的疾病，所以需要，明确诊断，及时治疗，防止遗留后遗症的情况。临床当中，脑炎和脑膜炎的区别并没有特别的明显，一般脑炎是包括脑膜炎的。脑炎，包括病毒性脑炎和，细菌性脑炎，细菌性脑炎又叫化脓性脑膜炎，所以细菌性脑炎主要是影响脑膜又称作脑膜炎，病毒性脑炎，主要侵犯脑组织。但是这两种并没有明确的界限，有病毒或者细菌性感染，对脑部的所有组织都有可能会产生一定的影响。而且在临床当中，对脑炎和脑膜炎的称谓并没有明显的界限，主要是分为病毒性脑炎和细菌性脑膜炎。 脑炎的主要原因是病毒感染或者细菌性感染。主要症状就是头疼，呕吐，发烧，哭闹，精神不好，这些是比较典型的脑炎的症状，病毒性脑炎和细菌性脑炎都可以出现类似的情况。但是有些老炎症状并不是非常典型，确诊脑炎的主要办法就是进行腰椎穿刺检查，看一下脑积液中白细胞的构成以及数量。白细胞比较高，超过一千以上，有可能是细菌性感染导致，如果一千以下，有可能是病毒性的感染导致，但是并不具有绝对性。病毒性脑炎，多见于儿童或者年龄稍微大一些的孩子，而细菌性脑炎多见于婴幼儿。 脑炎的治疗是需要及时的，治疗，不及时，有可能会遗留后遗症，特别是化脓性脑炎，也就是细菌性脑膜炎，有可能会导致脑积水的情况，对以后的发育，特别是运动功能的发育会产生一定的影响，甚至会引起癫痫发作。治疗脑炎需要应用抗病毒或者，抗生素治疗，配合降低颅内压的甘露醇等，以及其他的辅助用药，治疗主要是需要进行住院治疗。 本文系张勤良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月28日4102
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