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2021年02月04日
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郝勇主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 神经内科 自身免疫性脑炎，简称“自免脑”，这是一种近5年左右才被发现的疾病。 杭州一名女研究生患上怪病，胡言乱语，还爱学动物叫，经多方诊断确诊为自身免疫性脑炎，这种离奇的罕见病经媒体报道后引发关注。对此，解放日报·上观新闻采访了上海交通大学医学院附属仁济医院神经科主任管阳太教授，他详细介绍了自身免疫性脑炎的症状、好发人群、检查和治疗方法等相关情况。 近年才被发现 有致死风险 “新闻报道中提及这名女研究生的奇怪言行，在医学上统称为精神症状。”管阳太介绍，自身免疫性脑炎病人可能出现的精神症状包括行为异常、思维异常，比如逻辑性差，也可能出现各种情绪障碍，以及幻视幻听。 自身免疫性脑炎，简称“自免脑”，这是一种近5-10年左右才被发现的疾病，过往可能被诊断为散发性脑炎和病毒性脑炎。随着检测技术的应用和提高，医学界发现，不同于其他类型脑炎，这类病人体内产生了一种致病抗体。一般抗体针对外源性病原微生物，这种抗体却将病人自身脑组织作为攻击目标，损伤大脑中的皮层、海马和边缘系统，而这些组织与人的意识和情绪变化密切相关。 近年来，仁济医院神经科每月都会接诊2-3例自免脑患者。管阳太介绍，自免脑有不同分型，杭州女研究生可能属于NMDAR脑炎，目前研究数据显示，这类病人中百分之二三十伴有卵巢肿瘤。仁济医院神经科曾接诊过一对孪生姐妹，均为伴有卵巢肿瘤的自免脑患者，其中一位生命垂危。神经科与妇产科多学科联合，摘除患者卵巢肿瘤，才使病情得到明显控制，如今患者已痊愈。 严重的自身免疫性脑炎，可能使患者出现癫痫持续状态，病人持续抽搐，一直神志不清。“我记得有一位很严重的病人，我们已经把所有抗癫痫药都用上了，仍然不能够完全控制病情。”管阳太表示，此外病人还可能陷入严重昏迷和意识障碍，最终导致呼吸心跳停止。也就是说，自身免疫性脑炎如果不及时治疗，有很大几率致死，是一种凶险的疾病。 目前，自身免疫性脑炎的病因尚不明确。病人感染某种病原微生物后，体内启动了异常的免疫反应，但具体是哪种微生物感染，医学界还不清楚。管阳太介绍，该病好发于两类人群，一类是20岁左右的年轻人，尤其是参加高考的孩子，他们学业压力大，精神长期紧张，应激条件比较多；还有一类是五六十岁以上的老年人，“我们有一例病人，随老年旅行团去旅游，在飞机上就出现了精神障碍，后经系统检查发现也是自免脑引起的。” 早辨别早治疗 自免脑并不可怕 自身免疫性脑炎是一种少见病，其发病率还没有具体统计数据。根据中心接诊情况和其他罕见病发病率，管阳太推测，自免脑发病率可能在十万分之五至十左右。 由于自身免疫性脑炎与一些常见病症状相似，鉴别就显得尤为重要。部分患者具有精神症状，单从症状来看与一般的精神疾病毫无区别，很可能被误诊为精神疾病。不过，通过脑电图、磁共振和影像学检查，自免脑患者会显示出脑部病变，精神疾病患者则没有。而脑脊液检查，可以帮助医生排除其他感染导致的脑炎，并可找到相应的抗体。还有部分病人症状类似于癫痫，因此没有癫痫病史、首次发作的疑似癫痫病人，也应检查是否为自免脑患者。对于中老年患者，还需要和阿尔茨海默症区别开来。 自身免疫性脑炎的治疗方法，可以分为三种。第一种是对症治疗，比如病人出现精神障碍，就为他治疗精神障碍；病人出现癫痫，就给他抗癫痫。第二种是免疫调节治疗，给病人使用大剂量的激素或人免疫球蛋白，或为病人进行血浆置换，根据病人体重将部分血液抽出体外过滤，洗去发病相关的异常抗体和免疫成分，再回输到病人体内。第三种是对病因治疗，有些病人伴有肿瘤，去除肿瘤有利于控制病情，因为肿瘤很可能是导致发病抗体不断分泌的生发中心。 “这种疾病并不可怕，从我们的治疗情况来看，大多数患者治疗效果比较好。”管阳太提醒，自免脑需要早发现早治疗，当病人首次出现各种精神障碍、痴呆、癫痫等症状时，建议前往有资质的神经内科去做自免脑筛查，“如果当地条件不够，病人首次出现上述症状也要给病人行脑电图检查，这是一个很重要的检查手段。”2020年08月13日2981
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2020年06月27日3223
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汤建军副主任医师 上海德济医院 神经内科 最近有一位来人带着老伴来看病。他们以前是我的老病人，身体平时还不错。但前一天老太太突然变傻了，而且不是一般的傻，是傻到连自己是谁都不知道，就这样呆坐着，也不怎么说话。据家属反映，病人几天前还发了带状疱疹；果然，在背部和大腿看到了带状分布的皮疹。像这种突然发生的变化，我们神经科医生会考虑两种疾病，第一就是脑血管病，因为血管一堵塞，就会立刻出现症状；第二是炎症，炎症也是来得比较快的，就像胃肠道发炎的话，病人会很快出现呕吐腹泻的症状，所以起病突然也是炎症的特点，如果这个病人是炎症，那么就是脑部炎症；还有一些起病急的，比如低血糖、高血糖、吃错了药物等等，一般都有明显的服药史（比如服用过多降糖药会导致低血糖）。这个病人没有特殊用药史，所以血管疾病获脑部炎症可能性比较大。而病人近期有带状疱疹感染，那么进一步发生疱疹相关的脑炎是最有可能的。我们首先给病人检查了头部血管，证实没有血管堵塞或出血；而在脑部磁共振发现炎症常见的海马回对称异常信号（就是比平时更加发白）。为了验证脑炎的诊断，也为了排除其他疾病，我们给病人进一步进行了腰穿脑脊液检查，结果是符合脑炎表现的。脑电图检查表明弥漫的慢波，同样符合脑炎。这样，脑炎的诊断确定了。接下去就是治疗。激素和丙种球蛋白使用一天后，病人显著改善，只有计算能力仍然没有恢复；第三天病人完全恢复。2020年05月09日3853
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张建昭副主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 神经内科 儿童中枢神经系统感染治疗疗程与腰椎穿刺检查系列建议之一——病毒性脑（膜）炎治疗疗程与腰椎穿刺检查建议 概况 急性病毒性中枢神经系统感染是常见的儿童神经系统疾病之一，临床常表现为急性起病的发热、头痛、呕吐、惊厥或意识障碍。如果以抽搐、意识障碍、精神行为异常、局灶神经系统症状等脑实质受累表现为主可称为病毒性脑炎；如果以头痛、呕吐及脑膜刺激征阳性为主要表现，而没有明显脑实质受累表现，称为病毒性脑膜炎；如果脑实质和脑膜受累症状均很突出，即为病毒性脑膜脑炎。多数病毒性脑（膜）炎为自限性，尤其是病毒性脑膜炎，预后多数良好，但一些重症病毒性脑炎或脑膜脑炎可导致严重的临床过程和高的病死率和致残率，成为危害儿童健康、致残甚至致死的重要原因之一2020年03月26日3193
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王梦阳主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 中枢神经系统（CNS）特发性炎性脱髓鞘病（IIDD）是一组与免疫相关、或存在遗传易患性、病理上以脱髓鞘及炎性细胞浸润表现为主的CNS脱髓鞘病，主要包括多发性硬化（MS）、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、同心圆硬化、（急性）播散性脑脊髓炎等不同临床表型。自身免疫性脑炎（AE）是指一类由自身免疫抗体介导的脑炎，主要包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎、边缘性脑炎（LE）、其他AE综合征等。由于在临床和影像表现上，IIDD不同的临床表型可与AE有一些相似性，尤其在前驱症状、主要症候（如认知障碍、运动障碍、癫痫、意识水平下降）上会有相似表现，早期临床容易出现相互误诊的情况。因此，把握好两者的诊断鉴别相当必要。下面就两者的临床症候、影像学等辅助检查进行对比分析。注意区分IIDD与AE的临床症候上述提到不同的IIDD临床实体与不同的AE在临床影像可能具有某些相似性，尤其在不能进行相应AE抗体检测的情况下，更难进行鉴别诊断。NMOSD是以视神经、脊髓损伤为主的IIDD，尽管其诊断标准中有6大临床核心表现，但当早期无视神经炎、急性脊髓炎两大主要表现，而仅出现最后区综合征（呃逆、恶心和呕吐）或发作性嗜睡或其他急性间脑综合征时，则容易与早期有相同症状的播散性脑脊髓炎、抗NMDAR脑炎等相混淆。所以，早期应注意进行水通道蛋白4（AQP4）抗体、抗NMDAR脑炎抗体的检测来加以鉴别。NMOSD容易被患者和临床医师所忽视的早期临床表现是节段性皮肤瘙痒症状。He等发现伴脊髓损伤的NMOSD患者中有64.4%（38/59）出现皮肤瘙痒症状，其中有16例为首发症状，所以，尽管瘙痒不少见，但患者常常不会主动与医生诉说，医师也很少关注，甚至有患者主诉也未受到医师重视。因此，应注意瘙痒症状在NMOSD中的诊断价值，而瘙痒在AE当中少见。MS或NMOSD还常有束带感、痛性肌痉挛、Lhermitte征、核间性眼肌麻痹等相对特异的症候，可作为临床鉴别诊断的参考。在新AE诊断标准中特别提到抗NMDAR脑炎的6项临床症状，即精神行为/认知障碍、癫痫发作、运动障碍/不自主运动、言语障碍、意识水平低下、中枢性低通气6大表现，这些症状在IIDD中相对少见，对于女性怀疑为抗NMDAR脑炎的患者还应检查是否有卵巢畸胎瘤的存在。与LE不同，抗NMDAR脑炎符合弥漫性脑炎的特点，其病变可累及边缘系统之外，如皮质、皮质下、大脑白质、脑干等部位，所以，将抗NMDAR脑炎从LE中分出，成为AE的一个单独类型。当抗NMDAR脑炎脑干及脑白质受累时非常容易被考虑为IIDD，如图1所示。此外，AE的临床症候有时也容易与病毒性脑炎相混淆。尽管AE（大部分为抗NMDAR脑炎）与病毒性脑炎相比，患者年龄、性别、疾病严重程度、辅助检查等差异不明显，但AE起病时发热症状、癫痫首发的比例要低于病毒性脑炎，且临床进展相对较慢，2周至数周才达高峰。而病毒性脑炎多在1周左右达高峰，很少有不自主运动、言语障碍、中枢性低通气表现。AE中LE类型比较丰富，有抗富亮氨酸肢质瘤失活1蛋白（LGI1）抗体相关脑炎、抗γ-氨基丁酸β型受体（GABAβR）抗体相关脑炎、抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸受体（AMPAR）抗体相关脑炎、抗接触蛋白相关蛋白2抗体相关脑病、抗IgLON家族蛋白5（IgLON5）抗体相关脑病等。这些不同的LE有各自特征性表现，可与IIDD进行鉴别。如LGI1抗体相关脑炎多表现为亚急性起病癫痫发作，以面-臂肌张力障碍发作（伴有“鬼脸样”面部痉挛及反常的上臂抖动，症状持续约几分钟，先兆期有“起鸡皮疙瘩伴立毛发作”）为特征；有急性或亚急性认知功能下降（以近记忆力和定向能力下降为著）；精神行为异常，可表现伴有幻视、幻听等精神症状；部分有顽固性低钠血症、小脑性共济失调等症候。这些特点在IIDD的各个类型当中都很少见。目前多数研究结果提示LGI1抗体相关脑炎极少与肿瘤相关，影像学在颞叶海马处容易见到病灶（图2），一般预后良好。抗GABAβR抗体相关脑炎常见于中老年男性，多为急性或亚急性起病，主要以癫痫、精神行为异常、记忆力下降为主征。其癫痫发作常为难治性全面强直阵挛性发作，甚至可呈癫痫持续状态，这在IIDD中很少见；多数患者伴有肿瘤史，其中小细胞肺癌占多数；这类患者一定要进行胸部CT或PET-CT全身扫描以除外肿瘤的存在。抗IgLON5抗体相关脑病是近年新发现的一种AE，发病年龄常在60岁左右，临床以口面部不自主运动等运动障碍和睡眠障碍为主，这些特点与IIDD、病毒性脑炎有所不同；基因为HLA-DRB1*0501和（或）HLA-DRB1*1001表达。抗AMPAR抗体相关脑炎好发于女性（约90%），平均发病年龄为60岁，多存在颞叶海马受累，临床表现以认知功能障碍为主，可伴有共济失调、头晕等症状，呈进行性加重，容易与快速进展其他原因造成的痴呆相混淆，相当一部分合并肿瘤（有的随访发现肿瘤），对免疫治疗有反应，但复发率较高（约为50%）。抗CASPAR2抗体相关脑炎的临床表现为癫痫发作、精神运动异常、莫旺综合征（表现以肌颤搐、肌强直、波动性谵妄、失眠及多汗、心律失常、消瘦等自主神经功能障碍为主）；这种脑病可通过莫旺综合征表现与IIDD进行鉴别。注意区分IIDD与AE的电生理检查、影像学检查之异同NMOSD尽管早期可能并无视力减退的临床表现，但也应注重视诱发电位检查，往往可发现临床下的P100潜伏期延长。NMOSD非患眼组的P100潜伏期与患眼组比较同样延长，这提示非患眼的视神经也有受累，这在AE当中较少见。当患者以呃逆、恶心和呕吐等最后区综合征起病或为主要临床表现时，一定要进行头颅MRI的相关检查以除外NMOSD。近年来MOG抗体成为CNS脱髓鞘病的研究热点，部分研究发现AQP4-IgG阴性的NMOSD合并抗MOG-IgG抗体阳性，且抗MOG-IgG抗体阳性患者部分合并脑炎，其临床表现多样。MOG抗体阳性的NMOSD患者更易侵袭视神经（常累及视盘及与视盘相连的球后段视神经）和下段脊髓，易出现视盘水肿，而AQP4抗体阳性多累及视神经后段、视交叉和视束等部位，脊髓上段受累为主。二者的鉴别要点详见表1。鉴别。至于同心圆硬化因有影像学的显著特点易于与AE相鉴别，急性播散性脑脊髓炎与AE鉴别有一定难度，更多依靠相关AE抗体的检测来加以判断。脑电图检查对于抗NMDAR脑炎有较大价值，除弥漫性或多灶的慢波、偶尔可见癫痫波外，异常δ刷是抗NMDAR脑炎较特异性的脑电图改变。抗AMPAR抗体相关脑炎在影像上可见受累部位以皮质为主，也可累及基底节、脑室旁白质。MRI的DWI可见有“皮质绸带征”，且脑萎缩（脊髓也可萎缩）相对进展较快是其突出特点，尤其是“皮质绸带征”类似于克雅病的表现，有助于将其与IIDD进行鉴别。抗NMDAR脑炎、LGI1抗体相关脑炎和抗GABApR抗体相关脑炎的临床与影像学特点比较详见表2。其共同特点是主要累及颞叶内侧区域（杏仁体与海马），少数LGI1抗体相关脑炎可累及基底节。因此，对于这3种AE，应更加关注其头颅MRI是否存在颞叶内侧异常信号（可以是单侧受累，一定要做FLAIR像检查），PET-CT或动脉自旋标记可见上述区域病变呈高代谢改变。对于考虑为抗CASPAR2抗体相关脑炎应特别注意神经电生理检查是否可见肌颤搐电位及纤颤电位，尤其在放松状态下可见二联、三联的运动单位放电表现更有意义；F波和重复频率电刺激可有后放电现象。对怀疑为抗IgLON5抗体相关脑病患者应重点观察其视频多导睡眠脑电图有无阻塞性睡眠呼吸暂停及快速眼球运动期睡眠行为障碍。总之，这些不同类型AE的脑电图及神经电生理特点是IIDD所不具备的，可凭此加以鉴别。总结神经科临床医生除外通过免疫手段进行抗体检测来对IIDD、AE进行鉴别诊断外，也应从临床症候、影像学表现中把握不同类型疾病的相应特点，这样才能更好地理解和掌握IIDD与AE之间的异同，从而更好地为临床服务。来源：戚晓昆, 郭起峰. 把握中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘病与自身免疫性脑炎的诊断与鉴别[J]. 中华神经科杂志 , 2017 , 50 (10)MS影像上与AQP4抗体阳性NMOSD明显不一致，尤其是脊髓病变往往小于2个椎体节段，且位于脊髓的偏心部位。脑内病变除经典的垂直于侧脑室病灶外，还可累及皮质及皮质下部位，现统称为近皮质病灶。抗NMDAR脑炎的头颅MRI除可累及边缘系统外，病灶分布可超出边缘系统范围，如少数病例兼有MS的影像学特点，可累及大脑白质或脑干，应注意加以鉴别。至于同心圆硬化因有影像学的显著特点易于与AE相鉴别，急性播散性脑脊髓炎与AE鉴别有一定难度，更多依靠相关AE抗体的检测来加以判断。脑电图检查对于抗NMDAR脑炎有较大价值，除弥漫性或多灶的慢波、偶尔可见癫痫波外，异常δ刷是抗NMDAR脑炎较特异性的脑电图改变。抗AMPAR抗体相关脑炎在影像上可见受累部位以皮质为主，也可累及基底节、脑室旁白质。MRI的DWI可见有“皮质绸带征”，且脑萎缩（脊髓也可萎缩）相对进展较快是其突出特点，尤其是“皮质绸带征”类似于克雅病的表现，有助于将其与IIDD进行鉴别。抗NMDAR脑炎、LGI1抗体相关脑炎和抗GABApR抗体相关脑炎的临床与影像学特点比较详见表2。其共同特点是主要累及颞叶内侧区域（杏仁体与海马），少数LGI1抗体相关脑炎可累及基底节。因此，对于这3种AE，应更加关注其头颅MRI是否存在颞叶内侧异常信号（可以是单侧受累，一定要做FLAIR像检查），PET-CT或动脉自旋标记可见上述区域病变呈高代谢改变。对于考虑为抗CASPAR2抗体相关脑炎应特别注意神经电生理检查是否可见肌颤搐电位及纤颤电位，尤其在放松状态下可见二联、三联的运动单位放电表现更有意义；F波和重复频率电刺激可有后放电现象。对怀疑为抗IgLON5抗体相关脑病患者应重点观察其视频多导睡眠脑电图有无阻塞性睡眠呼吸暂停及快速眼球运动期睡眠行为障碍。总之，这些不同类型AE的脑电图及神经电生理特点是IIDD所不具备的，可凭此加以鉴别。总结神经科临床医生除外通过免疫手段进行抗体检测来对IIDD、AE进行鉴别诊断外，也应从临床症候、影像学表现中把握不同类型疾病的相应特点，这样才能更好地理解和掌握IIDD与AE之间的异同，从而更好地为临床服务。来源：戚晓昆, 郭起峰. 把握中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘病与自身免疫性脑炎的诊断与鉴别[J]. 中华神经科杂志 , 2017 , 50 (10)2019年11月24日4613
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