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邱占东主治医师 宣武医院 神经内科 抗二肽基肽酶样蛋白‐6（dipeptidyl‐peptidase‐likeprotein6，DPPX）抗体脑炎是一种由血清和（或）脑脊液中DPPX抗体介导的慢性或亚急性进展性自身免疫性脑炎，由Boronat等[1]于2013年首次报告。临床表现复杂多样，胃肠功能障碍(主要为腹泻)、认知‐精神障碍和中枢神经系统（centralnervoussystem,CNS）过度兴奋为本病的典型表现，可伴发淋巴瘤，影像学多无特异性改变，免疫治疗有效但容易复发[2]。目前全球约有60例左右报道，以美国梅奥诊所的病例数最多[3]，我国共有12例报道（中国大陆11例，台湾省1例），其中1例为抗NMDAR抗体并抗DPPX抗体双阳性脑炎[4]。通常亚急性或隐袭起病，病情进行性加重，起病后8个月达高峰[2]。Mayo2014年的一项研究纳入了20例患者，中位发病年龄为53岁（范围13~75岁），其中男性患者12例，占60.0%[3]；2017年的一项研究纳入39例患者，中位发病年龄为52岁（范围13~76岁），其中男性27例，占69.2%[2]；两项研究均显示男性患者多于女性。临床表现复杂多样，严重腹泻和(或)明显体重下降为最常见前驱症状，67%的患者出现了体重减轻/胃肠道症状、认知‐精神障碍（认知障碍：主要表现为记忆力下降、定向力和执行力障碍；精神障碍：主要表现为幻觉、抑郁和偏执妄想，部分表现为易激惹或缄默）和CNS过度兴奋（包括过度惊骇、肌阵挛、肌强直、震颤、癫痫发作等）三联征[2]。除上述三联征外，约近一半的患者表现为小脑性共济失调，可见步态不稳、构音障碍等症状。累及球部可出现呼吸困难和吞咽困难[3]。因脑干、小脑受累，患者可出现多种眼球异常运动，以眼球震颤最为常见，其次为复视，少数出现斜视性眼阵挛、视野缺损及视物模糊[3,5]。此外，既往文献报道1例患者以神经源性瘙痒为主要症状，皮肤局部治疗无效，而免疫治疗获得缓解[6]。神经源性瘙痒可能与DPPX抗体导致脊髓背角神经元兴奋性增高、进而对触觉和热刺激的敏感性增强有关。部分患者可有感觉迟钝、感觉过敏(触摸痛)和感觉异常[2,7]。失眠最为常见，其次为嗜睡、日间过度睡眠，其他特殊睡眠障碍表现形式还包括周期性肢体抖动睡眠、睡眠呼吸暂停低通气、快速动眼期睡眠障碍等[3]。目前关于DPPX抗体相关脑炎的诊断尚无统一标准。符合以下几个特征，可考虑诊断本病：①隐袭性或亚急性起病，严重腹泻和（或）体重下降、认知‐精神障碍和CNS过度兴奋为主要表现；②血清和(或)脑脊液DPPX抗体阳性；③排除其他可能疾病；④免疫治疗有效。具体诊断标准可以参考《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》的自身免疫性脑炎确诊标准。在抗DPPX抗体脑炎的各项辅助检查中，血清或脑脊液DPPX抗体阳性最具诊断价值。本病需与抗NMDAR脑炎[8,9]、抗IgLON家族蛋白5（IgLONfamilymember5）抗体相关脑病[10]、Whipple病、僵人综合征（stiff‐personsyndrome，SPS）、莫旺综合征（Morvansyndrome）、感染性脑炎、神经系统变性疾病、中毒和代谢性脑病及其他类型自身免疫性脑炎相鉴别。目前抗DPPX脑炎尚无标准治疗方案和管理策略，通常参考其他常见的自身免疫性脑炎的临床治疗策略，主要包括免疫治疗、抗肿瘤治疗、长期治疗和对症治疗。一线免疫治疗包括大剂量皮质类固醇（甲泼尼龙1000mg静脉给药，持续3-5天，随后逐渐减量）、静脉注射免疫球蛋白（0.4g/kg/天，持续5天）和血浆置换。二线治疗包括利妥昔单抗、环磷酰胺、硫唑嘌呤。激素联合静脉注射免疫球蛋白和(或)血浆置换是目前已取得临床共识的治疗方案。对合并肿瘤的治疗同样重要，针对非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病可根据血液科经验实施相应化疗方案。由于激素和利妥昔单抗治疗可能掩盖肿瘤症状，故免疫抑制治疗之前和随访期间行必要的诊断性检查排除肿瘤尤为重要[6]。DPPX抗体相关脑炎易复发，多在免疫治疗药物逐渐减量期间出现[1,2,5]，故在此过程中需要密切关注病情有无波动、加重和复发，并注意加强随访。该病对免疫治疗有反应。HARA等人的研究结果显示，免疫治疗后约60%的患者有中等或明显改善，23%患者出现复发，17%死亡[2]。低滴度抗体和不伴发肿瘤的患者可能有良好的预后[11]。[1]BORONATA,GELFANDJM,GRESA-ARRIBASN,etal.Encephalitisandantibodiestodipeptidyl-peptidase-likeprotein-6,asubunitofKv4.2potassiumchannels[J].AnnNeurol,2013,73(1):120-8.[2]HARAM,ARIÑOH,PETIT-PEDROLM,etal.DPPXantibody-associatedencephalitis:Mainsyndromeandantibodyeffects[J].Neurology,2017,88(14):1340-8.[3]TOBINWO,LENNONVA,KOMOROWSKIL,etal.DPPXpotassiumchannelantibody:frequency,clinicalaccompaniments,andoutcomesin20patients[J].Neurology,2014,83(20):1797-803.[4]田胜,郑合情,刘盼,etal.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体、二肽基肽酶样蛋白抗体双重阳性脑炎一例[J].中华神经科杂志,2021,54(03):255-7.[5]MICIELIJA,NEWMANNJ,KASECS,etal.TeachingVideoNeuroImages:Opsoclonusinanti-DPPXencephalitis[J].Neurology,2019,92(19):e2298.[6]WIJNTJESJ,BECHAKRAM,SCHREURSMWJ,etal.Pruritusinanti-DPPXencephalitis[J].NeurolNeuroimmunolNeuroinflamm,2018,5(3):e455.[7]BALINTB,JARIUSS,NAGELS,etal.Progressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonus:anewvariantwithDPPXantibodies[J].Neurology,2014,82(17):1521-8.[8]DALMAUJ,ARMANGUÉT,PLANAGUMÀJ,etal.Anupdateonanti-NMDAreceptorencephalitisforneurologistsandpsychiatrists:mechanismsandmodels[J].TheLancetNeurology,2019,18(11):1045-57.[9]BACCHIS,FRANKEK,WEWEGAMAD,etal.Magneticresonanceimagingandpositronemissiontomographyinanti-NMDAreceptorencephalitis:Asystematicreview[J].JClinNeurosci,2018,52:54-9.[10]HEIDBREDERA,PHILIPPK.Anti-IgLON5Disease[J].CurrTreatOptionsNeurol,2018,20(8):29.[11]ZHOUQ,ZHUX,MENGH,etal.Anti-dipeptidyl-peptidase-likeprotein6encephalitis,ararecauseofreversiblerapidprogressivedementiaandinsomnia[J].Journalofneuroimmunology,2020,339:577114.2022年08月31日
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 自身免疫性脑炎(autoimmuneencephalitis,AE)泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，但一般特指抗神经抗体相关的脑炎，例如抗NMDA受体脑炎等。AE合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。急性播散性脑脊髓炎、Bickerstaff脑干脑炎等也属于广义的AE范畴。在2005年，美国宾夕法尼亚大学的JosephDalmua教授报道了一组病情严重的、具有潜在致命性的、但是对治疗有反应的副瘤性脑炎病例。该组病人具有3个特点：年轻发病、卵巢畸胎瘤相关、存在针对海马神经元细胞膜上未知抗原的抗体。两年后，于2007年，Dalmau等确定了这种表达在神经元细胞膜上的自身抗原是N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartateReceptor,NMDAR)，并且首次提出了抗NMDAR抗体在这种脑炎中的病理性作用，对抗NMDAR脑炎进行了详细的描述。自此，与AE相关的新抗体不断涌现。国内最早的自身免疫性脑炎的报道见于2010年,北京友谊医院报道了首例确诊的NMDAR脑炎。AE主要病因主要通过体液或者细胞免疫反应介导中枢神经系统损伤。其中抗细胞表面蛋白抗体通常具有明确的致病性。抗NMDAR抗体可导致神经元表面的NMDAR可逆性的减少，并不引起神经元坏死。肿瘤和前驱感染事件常为AE的诱因。经过统计AE的发病率占所有脑炎发病人数的10%~20%，估算年发病率约1/10万。最常见的是抗NMDAR脑炎约占AE的80%，其他AE相关抗体包括：抗GAD、CASPR2、IgLON5、AMPAR、DPPX等。AE临床表现有以下几点：1.主要症状：包括精神行为异常、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等。临床一般呈急性或亚急性起病，迅速进展出现多种症状。部分患者以单一的神经或精神症状起病，并在起病数周甚至数月之后才进展出现其他症状。不自主运动在抗NMDAR脑炎中比较常见，表现为面部的不自主运动、肢体震颤、舞蹈样动作，甚至角弓反张。自主神经功能障碍包括窦性心动过速、泌涎增多、窦性心动过缓、低血压、中枢性发热、体温过低和中枢性低通气等。2.其他症状：患者可能会有各种形式的睡眠障碍，包括失眠、快速动眼睡眠期行为异常、日间过度睡眠、嗜睡、睡眠觉醒周期紊乱等。中枢神经系统局灶性损害比较少见，抗NMDAR脑炎可累及脑干、小脑等，引起复视、共济失调和肢体瘫痪等。AE的检查诊断有下面几种：1.脑脊液检查：腰椎穿刺压力正常或升高；脑脊液白细胞数轻度升高或正常，少数超过100×10/L，脑脊液细胞学多呈淋巴细胞性炎症，偶见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白轻度升高，寡克隆区带可呈阳性。2.磁共振（MRI）：抗NMDAR脑炎的颅脑MRI可无明显异常，或仅有散在的皮质、皮质下点片状FLAIR和T2高信号；部分患者可见边缘系统病灶，病灶分布也可超出边缘系统的范围。抗LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR抗体相关的边缘性脑炎病灶主要位于海马区。3.正电子发射计算机断层扫描（PET）：抗NMDAR脑炎的正电子发射计算机断层扫描可见双侧枕叶代谢明显减低，伴额叶与基底核代谢升高。自身免疫性边缘性脑炎可见双侧或单侧海马区代谢增高。4.脑电图扫描仪：脑电图表现为弥散或多重慢波。有时在重症患者中癫痫发作，慢波和脑电图异常更具体，更常见。颞叶引起的癫痫会影响边缘系统。5.抗神经抗体测试：诊断测试主要检测血清/脑脊液中的抗神经抗体。常用的抗体是NMDAR，LGI1，GAD，AMPAR，gabab，caspr2，iglon5等。通常发现抗NMDAR抗体和抗GAD抗体在脑脊液测试中呈阳性。6.其他检查：阻塞性睡眠呼吸暂停，喘息，REM睡眠行为异常，眼球运动和异常睡眠结构。根据韩国自身免疫性脑炎诊治专家的共识，诊断条件包括临床症状，辅助检查和确诊检查，应合理排除其他原因。AE相关治疗1.血浆蛋白在进行药物治疗的时候，可以将血浆蛋白和激素联合在一起进行治疗，联合使用，能够有效的治疗自身免疫性脑炎，同时，在进行静脉注射的时候，不要去马上去医院进行血浆交换，因为血浆交换很有可让我们的药效难以作用于自身抗体的合成，而且对于脑脊液抗体呈阳性，显示出来血清抗体阴性的病例中，血浆交换的疗效还是需要达到一个真实的效果的。2.糖皮质激素对于自体免疫性脑炎患者，糖皮质激素治疗属于自体免疫性脑炎的有效治疗方法，一般可用来冲击疗法，即在糖皮质激素治疗后，必须可改为口服，并根据自己的身体情况而定。情况逐渐好转，服药量逐渐减少，但对轻症患者，建议不用冲击疗法，直接采用口服激素治疗即可，疗程一般为六个月左右。还要进行脑炎活动性的评估，在治疗期间一定要注意病情是否出现了波动情况和复发情况，这也是需要患者要认真注意的。3.免疫球蛋白面对自身免疫性脑炎免疫球蛋白也是属于一些免疫治疗方案，因为免疫球蛋白能够增强患者的抗感染能力，同时让患者的免疫系统得到一个调节的作用，当然对于一些比较严重的患者，可以采用激素联合使用，能够达到一个更好的疗效使用时间。大多数约为二至四个星期左右，重复使用LVIG或者重复或者多轮使用，LVIG比较适用于重症患者，还有一些复发性的患者也可以这样治疗。4.利妥昔单抗如果性脑炎患者进行了一线治疗，但是没有显著的效果，可以根据外周血CD阳性的B细胞水平进行加热的药物治疗，药物治疗通常使用利妥昔单抗国外抗NMDA受体脑炎患者就可以采用利妥昔单抗的比例，但是通常处于在50%以上，在国内，这种药物是可以用于自身免疫性脑炎病，而且还需要根据药物说明书来进行药物治疗，同时也要尊重患者的自主决定权，这样才能够减少感染的风险或产生一些不良的反应。5.手术治疗针对自身免疫性脑炎进行手术治疗也是一种治疗方案，因为肿瘤和自身免疫性脑炎之间不存在比较密切的关系的，所以自身免疫性脑炎就有可能患有合并脑瘤的情况，合并肿瘤的情况，这个时候可以通过进行手术治疗来切除肿瘤，手术治疗是一种比较保守的方案，同时也能够产生效果比较迅速。AE诊疗相关机构北京协和医院关鸿志医学博士，神经科教授，主任医师，硕士研究生导师。累计诊治自身免疫性脑炎与副肿瘤神经综合征（截止2017年）500余例，在国内首先分析报道了复发性抗NMDAR脑炎、重症自身免疫性脑炎和抗GABAR脑炎等临床队列研究，首先发现并报道了抗Ma2脑炎和抗IgLON5脑病等罕见脑炎病例；总结提出了自免脑炎的加强一线免疫治疗方案与长程免疫治疗方案,执笔《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》。在国际上首先报道了应用脑脊液二代测序等新技术诊断疱疹病毒脑炎、李斯特菌脑膜脑炎与神经布病的研究成果。以第一作者和通讯作者在国内核心学术期刊和SCI期刊发表脑炎与脑脊液学论文70余篇。脑炎与脑脊液学工作多次获得北京协和医院医疗成果奖表彰。复旦大学附属华山医院朱国行主任医师、教授、硕导神经内科从1991年起一直在临床一线工作。1996年获临床医学博士学位，1996年升主治医师，1998年升副教授，主要从事癫痫、头痛、睡眠障碍、脑炎（自身免疫性脑炎）、神经痛及脑血管病等神经内科疾病的诊治和脑电图的临床应用。擅长癫痫、头痛、睡眠障碍、脑炎（自身免疫性脑炎）、神经痛及脑血管病等神经内科疾病的诊治和脑电图的判读分析。虽然药物和手术可以治疗患者的病症，但最主要的还是需要养成良好的生活习惯。不抽烟、不喝酒、不要食入过多高碳化合物，饮食多以清淡为主，补充适量的高蛋白质，平时多吃瓜果蔬菜类富含膳食纤维的食物。2022年07月14日997
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 自身免疫性脑炎抗LGI1脑炎脑炎，是脑的炎症性病变，可以有多种病因。免疫介导的脑炎，有多种类型，包括：①经典的副肿瘤性脑炎综合征，该病常与抗细胞内神经元蛋白，也称肿瘤神经元蛋白的抗体有关；②抗神经元细胞表面/突触蛋白抗体相关的脑炎综合征，常被称为自身免疫性脑炎。自身免疫性脑炎概述自身免疫性脑炎，可以合并癌症，或者不合并癌症，而副肿瘤性脑炎综合征总是与癌症相关。自身免疫性脑炎，具有多种临床表现，可表现为典型的边缘叶脑炎，也可表现为伴有复杂神经精神症状的综合征，例如，记忆缺陷、认知障碍、精神症状、癫痫发作、异常运动或昏迷。一些自身免疫性脑炎，更常见于儿童和女性。这组疾病，通常与抗神经元细胞表面/突触蛋白抗体有关。靶抗原通常在突触传递和可塑性方面起关键作用。这些综合征，不一定都与癌症相关。虽然此类患者的病情往往很严重，但经过免疫调节治疗后，效果很好。目前，这些患者的治疗方法主要基于抗N-甲基-D-天门冬氨酸受体脑炎，即抗NMDA受体脑炎的治疗经验；抗NMDA受体脑炎患者，是目前为止研究最多的一组患者。及时识别这些综合征很重要，因为早期开始治疗，可以改善预后、加快恢复并降低复发风险。抗LGI1脑炎即抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1脑炎，此类患者可出现记忆障碍、意识模糊和癫痫发作。短暂的面-臂肌张力障碍性癫痫发作，可能先于记忆缺陷、和认知缺陷出现，可能被误认为是肌阵挛或肌张力障碍，抗癫痫药物治疗往往效果差。患者可能发生低钠血症、和快速眼动睡眠障碍。影像检查MRI通常呈现边缘叶脑炎的典型表现。例如，颞叶内侧高信号，而脑脊液检查通常正常、或仅显示寡克隆带。伴随肿瘤否只有5～10%的病例与癌症有关，最常见的相关肿瘤是胸腺瘤，合并其他肿瘤可能属于偶然。实验室检查LGI1蛋白，这是一种分泌性神经元蛋白，是两种癫痫相关蛋白ADAM22和ADAM23的配体。当抗体与LGI1结合后，会扰乱突触前和突触后LGI1信号传导，导致神经元过度兴奋。治疗方法糖皮质激素、静脉用免疫球蛋白G、吗替麦考酚酯、和/或血浆置换治疗，可以使70～80%的患者获得显著临床改善。静脉用免疫球蛋白G的剂量：每日400mg/kg，持续5日。支持证据：包括一项小型随机试验，该试验纳入17例合并频繁癫痫发作(一周至少2次)的自身免疫性脑炎患者，其中抗LGI1脑炎14例，抗Caspr2脑炎3例，结果发现静脉用免疫球蛋白G治疗优于安慰剂。其他观察性数据提示，对面-臂肌张力障碍性癫痫发作患者，早期开始免疫治疗，可预防认知损害、改善远期结局。抗LGI1脑炎患者，使用利妥昔单抗作为添加治疗的经验有限。根据经验，并发重度低钠血症和非惊厥性癫痫持续状态，可能危及生命，应积极治疗。预后多达1/3的患者会复发，往往是在起病后6个月内，但也有例外；复发后结局较差。有一项研究显示，复发的平均时间，为出现首发症状后35个月。许多患者尽管获得显著康复，但仍然存在认知缺陷和残疾，并且MRI显示有海马萎缩的证据。无疾病复发的情况下，长期癫痫的风险似乎较低。索引抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1(leucine-rich glioma inactivated 1, LGI1)静脉用免疫球蛋白G：(intravenous immuneglobulin, IVIG)快速眼动(rapid eye movement, REM)2021年09月14日4673
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易容松副主任医师 柳州市妇幼保健院 儿科 专家简介：易容松，男，主任医师，广西医科大学医疗系毕业。临床医学学士学位，从事儿科临床工作多年，曾到上海儿童医学进修学习。参与制定我国《小儿先天性心脏病介入治疗专家共识》及《中国儿童心律失常导管消融专家共识》。 熟悉各种儿童常见疾病，擅长儿童心血管疾病的诊治。目前担任中国医师协会儿科医师分会心血管疾病专业委员会委员、中国中西医结合学会心血管病专业委员会儿童心血管专业组委员、中华医学会第六届心电生理与起博学分会小儿心律学委员、广西医学会心电学分会第四届委员会委员。1岁9个月大的依依（化名）本是家里的开心果。前段时间却因发热2天、抽搐1次住院了，抽搐时间长达半小时，曾至外院治疗后仍有反复发热，抽搐原因尚未明确，家属要求转至我院诊治。转入我院儿科后，值班医师给依依做了详细的体格检查，发现依依神经系统有异常，四肢肌力及肌张力减低，病理反射Babinski征阳性。这是什么原因导致的呢？经儿科神经专业团队对病情进行分析讨论后，考虑中枢神经系统感染的可能性大。随后予氧疗、降颅内压、抗感染等治疗，并完善了腰椎穿刺术、病原学、头颅影像学等相关检查，在积极治疗的同时对病因进行积极的寻找。但及时回报的检查结果并未能很好的解释小依依的病情；而依依此时病情进一步加重，再次出现了抽搐症状，同时伴有左侧肢体僵直和右侧肢体不自主抖患儿被送入重症医学科救治按道理，就目前方案对细菌或病毒性脑炎应有明显治疗效果，而依依仍有发热、抽搐症状，病情逐步加重，是否还有其他我们未发现的原因呢？山重水复疑无路，柳暗花明又一村。外送脑脊液检查显示，患儿的血抗MOG抗体阳性，复查的磁共振颅脑+增强提示两侧大脑半球多发异常信号，考虑MOG抗体阳性相关性脑炎。病因诊断后，儿科副主任黄晓利携神经专业团队、重症医学科副主任张森雄团队对患儿的病情进行了深入的讨论， 马上调整了治疗方案，按照急性期治疗方案给予了免疫治疗。经治疗后依依的病情逐渐平稳，脑炎遗留的步态异常经营养神经、康复等综合治疗后步态异常消失，顺利出院。近期依依返院复查，孩子恢复了往日的笑容，各方面指标恢复正常，颅脑磁共振亦提示两侧大脑半球多发异常信号灶较前明显吸收、减少。目前未发现遗留神经系统后遗症。从发病到恢复一月余的时间，对依依父母来说却无比漫长。他们送来锦旗，表达了对我院医务人员感激之情。看到健康的依依，我们亦是非常高兴。该患儿是我院成功救治的第一例MOG抗体阳性相关脑炎患儿。这次依依能够顺利治疗出院，得益于多学科的通力协作，其中重症医学科为小依依的生命给予了强有力的支持，儿童康复科为小依依的后期康复提供了强有力的保障。1MOG 抗体阳性相关脑炎究竟是怎样的一种疾病？MOG 抗体阳性相关脑炎全称为“髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体相关性脑脊髓炎（MOG-EM）”，是一种自身免疫性脑炎。“自身免疫”也就是说身体的免疫系统没能识别出自身的细胞、组织成分，贸然对其发动攻击，于是造成自身的损伤出现相关的疾病。随着诊断技术的进步，我们接触越来越多的MOG抗体相关性脑脊髓炎这一类疾病。诊断学技术的进步使得我们能将 MOG-EM 从传统的多发性硬化（MS）和视神经脊髓炎这两大类疾病中剥离出来，从而形成独立的疾病实体。2MOG 抗体脑脊髓炎如何诊断？1. 单相或复发性急性视神经炎、脊髓炎、脑干炎、脑干脑炎或脑炎，或这些综合征的任何组合；2. MRI 或电生理（孤立性视神经炎患者中的视觉诱发电位）结果与中枢神经系统脱髓鞘相一致；3. 通过使用全长人类 MOG 作为靶抗原的基于细胞的测定法检测到的 MOG-IgG 血清阳性。柳州市妇幼保健院儿科神经专业团队是我市较早开展小儿神经系统疾病诊治的团队，目前拥有专科医护人员10余人及两名退休返聘老专家，其中高级职称2人，中级职称2人，初级职称2人，副主任护师1人，专科护师4人。开展视频/动态脑电图、核磁共振、血清及脑脊液相关抗体、血药浓度等检查；可进行智力及行为发育评估；在诊治中枢神经系统感染、癫痫、免疫性脑炎、线粒体病、先天性肌肉病、遗传代谢性疾病等方面有丰富的经验，很多患儿在这里治疗后得到了康复；对难治性癫痫患儿已开展生酮饮食治疗；婴儿痉挛症患儿已成功开展ACTH治疗。柳州市妇幼保健院现已加入北京儿童医院医疗集团，依托北京儿童医院医疗集团庞大的专家资源，加上多年的经验积累，我院儿科神经专业团队将更好地为柳州地区及周边儿童健康服务。2021年04月12日1850
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陈国强主任医师 航空总医院 神经外科中心 腰穿是腰椎穿刺的简称，腰穿不是“抽脊髓”。而是在腰部相邻两个脊椎的间隙之间通过穿刺针，测量颅内压，并留取一定量的脑脊液进行检验。做腰穿的作用，腰椎穿刺可以确定脑、脊髓有无病变及病变的原因；确定有无颅内出血、炎症、脑膜癌病；测定颅内压力的高低，脊髓腔内是否有阻塞、压迫；麻醉手术；椎管内注入药物包括给予化疗药、抗生素和麻醉剂，也可注入空气或氧气以达到治疗目的（常称为鞘内注射）。脑脊液检查仅取几毫升标本送验即可。脑脊液总量正常成人平均为150毫升，脑内每分钟可产生0.35毫升，约每8小时即可更换1次，可见脑脊液更换迅速。说明腰穿时留取几毫升脑脊液对身体是不会产生任何损害的。医生会根据病情需要做腰穿，穿刺针与肌肉注射针的粗细差不多，操作本身是很安全的。有人说腰穿会使人变傻是没有任何根据的。至于有些颅内疾患影响了患者智力，与腰穿本身无关。需要做腰穿的人往往颅内已有病变，这些病变本身可能使患者智力低下、瘫痪等，显然不是腰穿所致。拒绝腰穿可能延误诊断，影响治疗，后患无穷。2020年08月22日4292
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 正常的脑孑是什么样子的，当有病了以后脑子也会变成什么样子，在这里给大家科普一下正常的脑积液呢，是无色透明的外观呢，就跟咱们喝的矿泉水差不多当合并一些疾病的时候呢，它会表现为五颜六色的颜色，当有红色的时候呢，就一般是这种外伤性出血啦，或者是腰穿穿刺有点血引流出来脑积液啊，都是那种带有红色的，假如是黄色的呢，多半呢是伴有感染蛋白增高了，导致了这个黄色的脑积液，还有一些呢，是一种米汤样的啊，这样呢，一般是提示是一个化脓性的一个脑膜炎，多半是化脓性的细菌，还有一些是这种绿色的也是比较特殊的一个，这一般是这种铜绿假单胞或又叫绿脓杆菌，这种细菌感染的时候呢，人的脑积液呢，可能会变成这种了。2020年07月28日1416
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王梦阳主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 中枢神经系统（CNS）特发性炎性脱髓鞘病（IIDD）是一组与免疫相关、或存在遗传易患性、病理上以脱髓鞘及炎性细胞浸润表现为主的CNS脱髓鞘病，主要包括多发性硬化（MS）、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、同心圆硬化、（急性）播散性脑脊髓炎等不同临床表型。自身免疫性脑炎（AE）是指一类由自身免疫抗体介导的脑炎，主要包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎、边缘性脑炎（LE）、其他AE综合征等。由于在临床和影像表现上，IIDD不同的临床表型可与AE有一些相似性，尤其在前驱症状、主要症候（如认知障碍、运动障碍、癫痫、意识水平下降）上会有相似表现，早期临床容易出现相互误诊的情况。因此，把握好两者的诊断鉴别相当必要。下面就两者的临床症候、影像学等辅助检查进行对比分析。注意区分IIDD与AE的临床症候上述提到不同的IIDD临床实体与不同的AE在临床影像可能具有某些相似性，尤其在不能进行相应AE抗体检测的情况下，更难进行鉴别诊断。NMOSD是以视神经、脊髓损伤为主的IIDD，尽管其诊断标准中有6大临床核心表现，但当早期无视神经炎、急性脊髓炎两大主要表现，而仅出现最后区综合征（呃逆、恶心和呕吐）或发作性嗜睡或其他急性间脑综合征时，则容易与早期有相同症状的播散性脑脊髓炎、抗NMDAR脑炎等相混淆。所以，早期应注意进行水通道蛋白4（AQP4）抗体、抗NMDAR脑炎抗体的检测来加以鉴别。NMOSD容易被患者和临床医师所忽视的早期临床表现是节段性皮肤瘙痒症状。He等发现伴脊髓损伤的NMOSD患者中有64.4%（38/59）出现皮肤瘙痒症状，其中有16例为首发症状，所以，尽管瘙痒不少见，但患者常常不会主动与医生诉说，医师也很少关注，甚至有患者主诉也未受到医师重视。因此，应注意瘙痒症状在NMOSD中的诊断价值，而瘙痒在AE当中少见。MS或NMOSD还常有束带感、痛性肌痉挛、Lhermitte征、核间性眼肌麻痹等相对特异的症候，可作为临床鉴别诊断的参考。在新AE诊断标准中特别提到抗NMDAR脑炎的6项临床症状，即精神行为/认知障碍、癫痫发作、运动障碍/不自主运动、言语障碍、意识水平低下、中枢性低通气6大表现，这些症状在IIDD中相对少见，对于女性怀疑为抗NMDAR脑炎的患者还应检查是否有卵巢畸胎瘤的存在。与LE不同，抗NMDAR脑炎符合弥漫性脑炎的特点，其病变可累及边缘系统之外，如皮质、皮质下、大脑白质、脑干等部位，所以，将抗NMDAR脑炎从LE中分出，成为AE的一个单独类型。当抗NMDAR脑炎脑干及脑白质受累时非常容易被考虑为IIDD，如图1所示。此外，AE的临床症候有时也容易与病毒性脑炎相混淆。尽管AE（大部分为抗NMDAR脑炎）与病毒性脑炎相比，患者年龄、性别、疾病严重程度、辅助检查等差异不明显，但AE起病时发热症状、癫痫首发的比例要低于病毒性脑炎，且临床进展相对较慢，2周至数周才达高峰。而病毒性脑炎多在1周左右达高峰，很少有不自主运动、言语障碍、中枢性低通气表现。AE中LE类型比较丰富，有抗富亮氨酸肢质瘤失活1蛋白（LGI1）抗体相关脑炎、抗γ-氨基丁酸β型受体（GABAβR）抗体相关脑炎、抗α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异噁唑丙酸受体（AMPAR）抗体相关脑炎、抗接触蛋白相关蛋白2抗体相关脑病、抗IgLON家族蛋白5（IgLON5）抗体相关脑病等。这些不同的LE有各自特征性表现，可与IIDD进行鉴别。如LGI1抗体相关脑炎多表现为亚急性起病癫痫发作，以面-臂肌张力障碍发作（伴有“鬼脸样”面部痉挛及反常的上臂抖动，症状持续约几分钟，先兆期有“起鸡皮疙瘩伴立毛发作”）为特征；有急性或亚急性认知功能下降（以近记忆力和定向能力下降为著）；精神行为异常，可表现伴有幻视、幻听等精神症状；部分有顽固性低钠血症、小脑性共济失调等症候。这些特点在IIDD的各个类型当中都很少见。目前多数研究结果提示LGI1抗体相关脑炎极少与肿瘤相关，影像学在颞叶海马处容易见到病灶（图2），一般预后良好。抗GABAβR抗体相关脑炎常见于中老年男性，多为急性或亚急性起病，主要以癫痫、精神行为异常、记忆力下降为主征。其癫痫发作常为难治性全面强直阵挛性发作，甚至可呈癫痫持续状态，这在IIDD中很少见；多数患者伴有肿瘤史，其中小细胞肺癌占多数；这类患者一定要进行胸部CT或PET-CT全身扫描以除外肿瘤的存在。抗IgLON5抗体相关脑病是近年新发现的一种AE，发病年龄常在60岁左右，临床以口面部不自主运动等运动障碍和睡眠障碍为主，这些特点与IIDD、病毒性脑炎有所不同；基因为HLA-DRB1*0501和（或）HLA-DRB1*1001表达。抗AMPAR抗体相关脑炎好发于女性（约90%），平均发病年龄为60岁，多存在颞叶海马受累，临床表现以认知功能障碍为主，可伴有共济失调、头晕等症状，呈进行性加重，容易与快速进展其他原因造成的痴呆相混淆，相当一部分合并肿瘤（有的随访发现肿瘤），对免疫治疗有反应，但复发率较高（约为50%）。抗CASPAR2抗体相关脑炎的临床表现为癫痫发作、精神运动异常、莫旺综合征（表现以肌颤搐、肌强直、波动性谵妄、失眠及多汗、心律失常、消瘦等自主神经功能障碍为主）；这种脑病可通过莫旺综合征表现与IIDD进行鉴别。注意区分IIDD与AE的电生理检查、影像学检查之异同NMOSD尽管早期可能并无视力减退的临床表现，但也应注重视诱发电位检查，往往可发现临床下的P100潜伏期延长。NMOSD非患眼组的P100潜伏期与患眼组比较同样延长，这提示非患眼的视神经也有受累，这在AE当中较少见。当患者以呃逆、恶心和呕吐等最后区综合征起病或为主要临床表现时，一定要进行头颅MRI的相关检查以除外NMOSD。近年来MOG抗体成为CNS脱髓鞘病的研究热点，部分研究发现AQP4-IgG阴性的NMOSD合并抗MOG-IgG抗体阳性，且抗MOG-IgG抗体阳性患者部分合并脑炎，其临床表现多样。MOG抗体阳性的NMOSD患者更易侵袭视神经（常累及视盘及与视盘相连的球后段视神经）和下段脊髓，易出现视盘水肿，而AQP4抗体阳性多累及视神经后段、视交叉和视束等部位，脊髓上段受累为主。二者的鉴别要点详见表1。鉴别。至于同心圆硬化因有影像学的显著特点易于与AE相鉴别，急性播散性脑脊髓炎与AE鉴别有一定难度，更多依靠相关AE抗体的检测来加以判断。脑电图检查对于抗NMDAR脑炎有较大价值，除弥漫性或多灶的慢波、偶尔可见癫痫波外，异常δ刷是抗NMDAR脑炎较特异性的脑电图改变。抗AMPAR抗体相关脑炎在影像上可见受累部位以皮质为主，也可累及基底节、脑室旁白质。MRI的DWI可见有“皮质绸带征”，且脑萎缩（脊髓也可萎缩）相对进展较快是其突出特点，尤其是“皮质绸带征”类似于克雅病的表现，有助于将其与IIDD进行鉴别。抗NMDAR脑炎、LGI1抗体相关脑炎和抗GABApR抗体相关脑炎的临床与影像学特点比较详见表2。其共同特点是主要累及颞叶内侧区域（杏仁体与海马），少数LGI1抗体相关脑炎可累及基底节。因此，对于这3种AE，应更加关注其头颅MRI是否存在颞叶内侧异常信号（可以是单侧受累，一定要做FLAIR像检查），PET-CT或动脉自旋标记可见上述区域病变呈高代谢改变。对于考虑为抗CASPAR2抗体相关脑炎应特别注意神经电生理检查是否可见肌颤搐电位及纤颤电位，尤其在放松状态下可见二联、三联的运动单位放电表现更有意义；F波和重复频率电刺激可有后放电现象。对怀疑为抗IgLON5抗体相关脑病患者应重点观察其视频多导睡眠脑电图有无阻塞性睡眠呼吸暂停及快速眼球运动期睡眠行为障碍。总之，这些不同类型AE的脑电图及神经电生理特点是IIDD所不具备的，可凭此加以鉴别。总结神经科临床医生除外通过免疫手段进行抗体检测来对IIDD、AE进行鉴别诊断外，也应从临床症候、影像学表现中把握不同类型疾病的相应特点，这样才能更好地理解和掌握IIDD与AE之间的异同，从而更好地为临床服务。来源：戚晓昆, 郭起峰. 把握中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘病与自身免疫性脑炎的诊断与鉴别[J]. 中华神经科杂志 , 2017 , 50 (10)MS影像上与AQP4抗体阳性NMOSD明显不一致，尤其是脊髓病变往往小于2个椎体节段，且位于脊髓的偏心部位。脑内病变除经典的垂直于侧脑室病灶外，还可累及皮质及皮质下部位，现统称为近皮质病灶。抗NMDAR脑炎的头颅MRI除可累及边缘系统外，病灶分布可超出边缘系统范围，如少数病例兼有MS的影像学特点，可累及大脑白质或脑干，应注意加以鉴别。至于同心圆硬化因有影像学的显著特点易于与AE相鉴别，急性播散性脑脊髓炎与AE鉴别有一定难度，更多依靠相关AE抗体的检测来加以判断。脑电图检查对于抗NMDAR脑炎有较大价值，除弥漫性或多灶的慢波、偶尔可见癫痫波外，异常δ刷是抗NMDAR脑炎较特异性的脑电图改变。抗AMPAR抗体相关脑炎在影像上可见受累部位以皮质为主，也可累及基底节、脑室旁白质。MRI的DWI可见有“皮质绸带征”，且脑萎缩（脊髓也可萎缩）相对进展较快是其突出特点，尤其是“皮质绸带征”类似于克雅病的表现，有助于将其与IIDD进行鉴别。抗NMDAR脑炎、LGI1抗体相关脑炎和抗GABApR抗体相关脑炎的临床与影像学特点比较详见表2。其共同特点是主要累及颞叶内侧区域（杏仁体与海马），少数LGI1抗体相关脑炎可累及基底节。因此，对于这3种AE，应更加关注其头颅MRI是否存在颞叶内侧异常信号（可以是单侧受累，一定要做FLAIR像检查），PET-CT或动脉自旋标记可见上述区域病变呈高代谢改变。对于考虑为抗CASPAR2抗体相关脑炎应特别注意神经电生理检查是否可见肌颤搐电位及纤颤电位，尤其在放松状态下可见二联、三联的运动单位放电表现更有意义；F波和重复频率电刺激可有后放电现象。对怀疑为抗IgLON5抗体相关脑病患者应重点观察其视频多导睡眠脑电图有无阻塞性睡眠呼吸暂停及快速眼球运动期睡眠行为障碍。总之，这些不同类型AE的脑电图及神经电生理特点是IIDD所不具备的，可凭此加以鉴别。总结神经科临床医生除外通过免疫手段进行抗体检测来对IIDD、AE进行鉴别诊断外，也应从临床症候、影像学表现中把握不同类型疾病的相应特点，这样才能更好地理解和掌握IIDD与AE之间的异同，从而更好地为临床服务。来源：戚晓昆, 郭起峰. 把握中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘病与自身免疫性脑炎的诊断与鉴别[J]. 中华神经科杂志 , 2017 , 50 (10)2019年11月24日4613
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