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刘毅副主任医师 随州市中医医院 中医内科 曲线用药治尿频（尿崩症？）“我吃了两周，现在尿频已经好的差不多了。之前喝点水马上就要去上几次厕所，我口又容易干，晚上喝点水，一晚上起来好几次，很影响睡眠。”“你之前告诉我去到专科找专家看看，排除一下尿崩症，说的我好紧张。我吃药效果很明显，现在也不口干，水也喝的很少了，应该不是尿崩症吧！？”这是患者第三次来就诊，告诉我她的治疗情况以及疑问。第一次来就诊的时候是4月14日。主要症状就是一喝水马上就要去小便好几次，感觉完全没有经过体内的循环，水到嘴里、胃里，然后就直接通过尿道排出来了。她有口干的症状，半夜会出现口干，起来喝一两次水，喝水后马上就数次小便，严重影响睡眠。患者腰以下比较怕冷，但胃不怕凉，喝水后容易出汗和小便，中医辨证有上热下寒的症状。患者数次检查血糖完全正常，找西医看过，没有确诊，没有医生提过尿崩症，也没有开过药。找好几个中医看过，基本都是从肾虚论治，开的多是补肾阳或者缩尿的中药，缩泉丸是用的频次最多的。虽然第一次来我门诊，怀疑是西医上的尿崩症，但不能确诊，没让她做禁水试验，让她去专科找西医的专家确诊一下，她也很不情愿，就想让我开点中药试试。其他中医走过的路我是不能再走了，不能以补肾缩泉的中药为主。患者喝水后就数次小便，如果有药物能让患者不再口干，患者少喝水或者基本不喝水，是不是尿就少了呢？增强膀胱气化、激动水液蒸腾的思路也能解决口干，但我打算按照“消渴”也就是中医治疗糖尿病的思路来治疗这名患者，虽然她在西医上明确排除了糖尿病。这是患者2022.4.14日下午第一次就诊时的处方这是患者2022.5.5日下午第一次就诊时的处方这是患者2022.5.11日下午第一次就诊时的处方患者第一次服药后口干就明显改善，喝水频次就少了，尿频的症状也就不那么突出了，恰逢家中有事，就停药了将近半月，这停药的半月中，口干和尿频的症状没有返回到以前的状态；第二次喝完药之后，基本上不怎么喝水了，尿频就更少了；今天她是来巩固的，又开了7剂的免煎颗粒。 随州市中心医院明德堂堂主刘毅记于2022.5.12护士节2022年05月12日189
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 垂体柄中断综合征（pituitary stalk interruption syndrome,PSIS）是指垂体柄缺如或变细，合并垂体前叶发育不良，垂体后叶异位，下丘脑分泌的激素不能通过垂体柄到达垂体所产生的一系列临床症候群[1]。MRI表现为垂体柄变细或中断或缺如、垂体后叶异位或缺如、垂体前叶发育不良三联征[1-2]。据估计PSIS的发病率为0.5/100000。生长激素缺乏（GHD）及垂体功能减退患者中PSIS的患病率高。复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻由于下丘脑分泌的调节激素不能通过垂体柄到达垂体前叶，从而出现腺垂体功能减低表现：生长激素完全或部分缺乏导致身材矮小、生长迟缓，促甲状腺激素缺乏导致甲减，促性腺激素缺乏导致性腺发育不良和第二性征发育延迟。患者就诊年龄不同，垂体柄损伤程度不同，临床表现各异，最常见的是生长激素缺乏，常伴有其他垂体前叶激素缺乏。GnRH脉冲治疗是通过皮下脉冲式注射GnRH，促进垂体前叶促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH)和黄体生成素（LH）。因此，垂体前叶保存一定数量的促性腺细胞，是GnRH脉冲治疗的前提。以往认为，PSIS患者的垂体前叶发育不良，故不适合GnRH脉冲治疗。然而，国内已有文章报道PSIS用GnRH脉冲治疗后，随着治疗时间的延长，LH和FSH水平有逐步增高的趋势，提示垂体促性腺激素细胞的功能可能随着GnRH刺激时间的延长而逐步恢复，这种恢复有可能是GnRH促性腺细胞数量的增多，亦有可能归因于促性腺激素细胞的激素合成功能逐步得到“苏醒”。其中亦有相应的男性PSIS患者出现精子的产生[3-4]。一.病因及发病机制1. 围产期损伤大量的研究发现PSIS患者围产期事件率高。Maghnie等观察了22例PSIS患者，结果发现：81.81%的患者有不良的围产期事件，其中61.18%为臀先露。而正常人群臀先露的比例仅为3.4%。Pinto等报道，51例PSIS患者中15例有围产期事件，包括臀位生产、剖官产、新生儿窒息。Reynaud等报道，83例PSIS患者中，20,6%新生儿窘迫、18%臀位生产。Tauber等报道，35例PSIS患者中，14.3%臀位生产、11.4%剖宫产、14.3%产钳助产。故学者们推断，国产期事件致垂体-下丘脑区域损伤可能是PSIS的原因。2.产前因素后来的一些研究发现：部分PSIS患者无围产期事件，但有家族遗传倾向，而且，PSIS患者常合并其他异常，如小阴茎、隐睾等。围产期基因突变亦有可能，如：POU1F1（早期称为PIT1）、PROP1、HESX1、LHX3、LHX4、SOX3、OTX2等。其按照一定的时间、空间顺序表达对于垂体的正常发育具有重要意义。二.临床表现垂体柄中断综合征患者男性居多，很少有家族史（5%）。主要临床表现包括：1.不同程度的垂体前叶激素分泌缺乏PSIS患者最常见的临床表现为生长激素缺乏。与垂体柄无明显异常的GHD患者相比，二者性别比、出生时身长及体重、身高、目标身高与实际身高差值、BMI、IGF-1、实际年龄与骨龄差值无显著性差异。PSIS患者的临床症状更重、诊断年龄更早、治疗效果更好。Louvel等比较了PSIS患者与暂时性生长激素缺乏患者的临床特点，发现前者诊断年龄更小、生长速度更慢、CH峰值更低。2、垂体后叶功能大多正常尽管PSIS患者垂体后叶位置常异常，但其功能大多正常，故一般认为PSIS患者很少合并中枢性尿崩症。但亦有报道得出不同结论，认为较高比例（11,5%～15.4%）的患者合并中枢性尿崩症。三.治疗1、传统的治疗方案即各种垂体前叶激素的替代是PSIS的有效治疗手段。需注意ACTH和TSH均缺乏的患者替代治疗时糖皮质激素的使用应早于甲状腺激素。过早使用性激素会加速骨骺闭合，影响最终身高。故性激素的替代应根据患者的年龄、身高等综合评估。2、GnRH脉冲治疗：利用微量输注泵皮下持续低剂量注射戈那瑞林（90min/次，10ug/次，浓度1：200），每天输注16次，在每次输注后，根据LH和FSH 水平进行输注剂量的调整，国内目前已有多篇文献报道，在垂体前叶功能保留完好的基础上，利用GnRH脉冲治疗，随着治疗时间的延长，LH和FSH 均有升高，睾酮水平和睾丸体积也有所增加。大部分PSIS垂体前叶促性腺激素细胞储备功能都是完好的，希望GnRH脉冲治疗能够“唤醒”沉睡的细胞，重建男性PSIS患者垂体-睾丸轴的功能，为未来PSIS的治疗提供一定的参考。1、Femandez-Rodriguez E,Quinleiro C,Barreino J,etal. Pituitary stalk dysgenesis-induced hypopituitarism in adult patients:prevalence,evolution of hormone dysfunction and genetic analysis[J].Neuroendocrinology,2011,93(3):181-188.2、Rottembourg D,Linglart A,Adamsbaum C,etal.Gonadotrophic status in adolescents with pituitary stalk interruption syndrome[J].Clin Endocrinol(Oxf),2008,69(1):105-1113、邵为民，白文俊，陈益民等.微量泵脉冲输注戈那瑞林治疗垂体柄中断综合征性腺功能减退病例分析及文献回顾[J].北京大学学报（医学版）,2014，46（4）：642-6454、郑俊杰、茅江峰、伍学焱等.GnRH脉冲治疗对男性垂体柄终端综合征患者垂体-睾丸轴功能的影响[J].中华医学杂志，2016，96（21）：1668-16722020年11月07日3435
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2020年09月09日2164
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蒙碧辉主任医师 广西医科大学第一附属医院 内分泌科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：频繁的饮水 多尿 尿比重低 闭经 有时头痛 快一年多了 喝过很多中药 症状没有缓解能控制饮水和排尿的症状广西医科大学附属第一医院内分泌科蒙碧辉：尿崩症的特点是多尿（每日尿量多超过3L），低比重尿，低渗尿。病因分为肾性尿崩症和中枢性尿崩症。要对两者进行鉴别，必须在医院住院进行禁水-加压素试验。临床上多见为中枢性尿崩症。建议行蝶鞍MRI检查，同时查甲状腺功能、性腺轴激素和血皮质醇、ACTH检查。另外，多尿的鉴别还包括排查糖尿病，这比较简单，查血糖即可。中枢性尿崩症一定要注意排查鞍区附近的占位性病变，因此很有必要行鞍区MRI检查。检查清楚后才能制定治疗方案。2012年02月02日5731
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李桂林主任医师 宣武医院 神经外科 理论上任何引起下丘脑-神经垂体系统损伤的因素都可以影响抗利尿激素(ADH)的分泌而产生中枢性尿崩症。因此，经蝶垂体腺瘤术后多尿往往被简单的诊断为中枢性尿崩症，予以抗利尿药物治疗。但事实上就ADH的分泌而言，神经垂体的抗损伤能力是很强的。实验表明，即使是手术切除神经垂体也只能使ADH的分泌一过性受损。当患者ADH储量在正常水平的10%以上时，尿量仅轻度增加，多饮和烦渴的症状非常轻微，甚至被患者所忽视，表现为部分性中枢性尿崩症，不需要临床干预。经蝶垂体腺瘤术后，ADH储量在正常水平的10%以下时，才会发生完全性中枢性尿崩症，而且往往是一过性的。视上核和室旁核大细胞神经元需损失90%以上才会导致永久性尿崩症。经蝶窦入路切除垂体腺瘤，由于鞍膈的保护，手术对下丘脑的干扰仅限于牵拉和搔刮，不会影响下丘脑的血供。而且随着手术技巧和手术器械的进步，术野越来越清楚，术中采取分段式肿瘤切除的方法，可以控制鞍膈由后向前、由两侧向中心逐渐下降，对神经垂体和下丘脑的影响越来越小。单鼻孔-蝶窦入路较经典的经口鼻蝶窦入路手术创伤明显减轻。患者术后很快可以恢复饮食和下床活动。下丘脑口渴中枢阈值下调和患者术后紧张而导致的精神性多饮在经单鼻孔-蝶窦垂体腺瘤术后尿崩中的作用越来越明显。口渴中枢位于下丘脑终板血管器内。由于缺乏血脑屏障，对内环境的变化敏感。经蝶入路垂体腺瘤切除可以影响下丘脑口渴中枢，导致口渴阈值下调。正常人引起渴觉的血浆渗透压阈值在289~307mOsm，垂体腺瘤患者术后有效血浆渗透压在283~288mOsm时就有明显的口渴的感觉和饮水的冲动。患者对手术后尿量增加不全面的认识，也在事实上增加了患者的恐惧感和主动饮水的需求。手术后由于鼻腔粘膜水肿而经口呼吸，也增加了口渴的感觉。ADH分泌障碍导致的中枢性尿崩症、下丘脑口渴中枢阈值下调和患者术后紧张而导致的精神性多饮在经单鼻孔-蝶窦垂体腺瘤术后尿崩症中联合起作用。但是又有不同的特点，在手术后不同时间发挥不同的作用。手术后ADH分泌障碍而导致的中枢性尿崩症出现很快，多在术后数小时内发生，表现为完全性的尿崩。我科1994年的研究资料表明中枢性尿崩发生在术后1~22h，平均11h，持续4~12h，平均37h，尿量从200ml/h逐渐增加，最多的可以达到1000ml/h。尿量和输液速度、清醒或睡眠状态无关，尿比重<1.005，血浆渗透压>300mOsm，最高可以达到340mOsm。必须使用垂体后叶素类药物才能控制尿量(4)。下丘脑口渴中枢阈值下调和患者术后紧张而导致的精神性多饮而导致得尿崩症起病时间晚，一般发生在术后24h之后，尿量和输液速度、饮水量密切相关，尿比重在1.005~1.015之间，血浆渗透压在正常范围。患者烦渴明显，大量饮水。因此ADH分泌障碍导致的中枢性尿崩症在术后24h内起主要作用，而且一旦出现往往是完全性尿崩。而术后24h以后发生的尿崩症往往是在ADH分泌障碍的基础上，下丘脑口渴中枢阈值下调和患者术后紧张而导致的精神性多饮的结果，而且后者起主要作用。处理不当可以导致尿崩症的迁延和加重。经单鼻孔-蝶窦垂体腺瘤术后尿量增多是在ADH分泌障碍的基础上，丘脑口渴中枢阈值下调和患者术后紧张而导致的精神性多饮共同作用的结果。由于同时存在ADH分泌障碍、口渴中枢阈值下调和精神性多饮，经单鼻孔-蝶窦垂体腺瘤术后尿崩的处理有其特殊性。在生理条件下，大量饮用清水后，体液被稀释，血浆晶体渗透压下降，ADH分泌减少，尿量增加。在生理状态下，20分钟内饮用1升清水，1小时后可以使排尿率达到15ml/min。饮用生理盐水则不会出现水利尿的现象，排尿率稳定在2ml/h。但是由于存在ADH分泌障碍，饮用生理盐水和饮用清水结果相似。而且生理盐水还会减少醛固酮的分泌，使尿量增加。由于排除的是低渗尿，盐离子的潴留反而加重烦渴。因此，在ADH分泌障碍的基础上，口渴中枢阈值下调和精神性多饮联合作用导致的经单鼻孔-蝶窦垂体术后尿崩症的处理，增加饮水量、加快输液速度，不仅不能控制尿崩，反而会加重烦渴和多尿。在严密监测生命体征的前提下，首先严格控制输液速度，控制饮水速度，少量、多次口服补充白开水。观察2~3h，无减少趋势，口服双氢克尿噻12.5~25mg。我们认为，双氢克尿噻主要通过增加NaCl的排除，使血浆渗透压降低到口渴阈值以下，同时造成钠负平衡，增加肾近曲小管重吸收，减少尿量。在临床中，口服双氢克尿噻后尿量首先一过性增加，达到300~400ml/h，持续1~2小时，口渴的感觉在服药1h后逐渐减轻，饮水的冲动消失，服药1~2小时后尿量逐渐减少到50~100ml/h，可以维持6~12小时。也证实我们的观点。同时患者一旦出现尿崩，往往会持续1~2d。因此，应根据口渴出现的频度，定期口服双氢克尿噻，使机体获得一个相对稳定的内环境，以利于ADH分泌调节的恢复。对在ADH分泌障碍的基础上，下丘脑口渴中枢阈值下调和患者术后紧张性多饮导致的尿崩，我们不主张使用垂体后叶素类药物。因为患者ADH水平没有降低到完全性尿崩的水平，尿崩是由于下丘脑口渴中枢阈值下调和患者术后紧张性多饮造成的。垂体后叶素类药物可能会干扰下丘脑-神经垂体轴的恢复。在临床上我们经常见到停用垂体后叶素类药物后，患者尿崩复发，同时导致复杂的电解质紊乱。但是必须说明，术后24小时内出现的尿崩症，ADH分泌障碍是主要原因，必须使用垂体后叶素类药物要控制尿量。2010年03月13日9049
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