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2022年12月01日
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夏盛强主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 泌尿外科 诊断及鉴别：根据临床表现，B超，X线检查，CT检查，必要时作膀胱镜检查，一般可诊断膀胱结石，如无条件作B超，X线及膀胱镜检查，可采取金属尿道探插入膀胱，左右摆动可探到撞击结石的特殊感觉和声响，小儿宜用此法。1、膀胱异物：膀胱异物可引起排尿困难，尿频，尿急，尿痛和血尿，有膀胱异物置入史，但常被隐瞒，X线平片对不透X线的异物有诊断价值，膀胱镜检查是主要鉴别手段。2、前列腺增生症：主要表现为排尿不畅和尿频，夜尿次数增多，也可有排尿疼痛和血尿，但主要发生于老年人，病史长，呈渐进性发展，肛门指检可发现前列腺增大，B超检查显示前列腺体积增大，向膀胱内突出;膀胱内无结石的强回声光团，膀胱镜检查显示前列腺向尿道内或膀胱内突出，膀胱颈部抬高;膀胱内无结石。3、尿道结石：尿道结石可表现为排尿困难，尿痛，排尿中断等症状，容易与膀胱结石混淆，体格检查时男性前尿道结石在阴茎或会阴部可摸到硬结和压痛，后尿道结石可经直肠摸到，女性患者可经阴道触及，用尿道探条探查可有与结石相遇的摩擦感和声响，尿道X线平片也可显示尿道部位的致密影，尿道镜检查可明确诊断并发现同时存在的其他尿道病变。4、尿道狭窄：表现为排尿困难，尿线变细，多有尿道外伤，尿道炎症，经尿道检查或操作，留置导尿等病史，尿道扩张时探杆受阻，尿道造影可显示狭窄的部位和程度，尿道镜检查可见尿道内径突然变细呈小孔。5、后尿道瓣膜：常见于小儿，可有排尿困难，膀胱区平片无不透光阴影，但排尿期尿道造影，见瓣膜以上尿道扩张，增长，瓣膜以下尿道正常，尿道镜检查，可在后尿道看到瓣膜，呈活瓣样隔膜，多位于前壁，膀胱镜检查，膀胱内无结石。并发症膀胱结石几乎都引起继发感染，因而患者可有脓尿，感染严重时原有的症状都加重，极少数梗阴可引起输尿管肾积水或引起肾盂肾炎，甚者造成肾功能减退，结石引起的膀胱刺激症状，继发慢性炎性反应可引起膀胱鳞状上皮癌等比较严重的并发症，应早治疗，必须高度重视，有的患者可有排砂石的病史，病史长者并发有脱肛内痔，腹外疝。2021年08月25日1098
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叶海云副主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 膀胱结石英文名为Bladder stone，vesical calculus或cystolith。膀胱结石在膀胱内矿物质在膀胱内沉积，通常发生于膀胱内浓缩和少尿时，上尿路结石排至膀胱。 症状与体征 膀胱结石在大小、数量和质地方面个体差异大，有时无症状，可在普通检查时发现。有时出现症状，包括：下腹和后背痛，排尿困难，夜间尿频，发热，尿痛和血尿，典型症状是排尿突然中断，活动后又可排尿，与结石堵塞尿道有关系。疼痛有时还伴有恶心、呕吐或寒战。 病因 膀胱结石大小，形状和质地差异大，多数较光滑，也有成刺棘样，单发或多发。膀胱结石多见于老年男性，前列腺增生者。增大的前列腺压迫尿道，结石难以排出，在膀胱内逐步长大，前列腺增生时，残余尿量增多，潴留尿易出现结晶并形成结石，如伴发尿路感染，则容易形成膀胱感染性结石。脊髓损伤者、瘫痪者或相关神经损伤者，膀胱不能充分排空，潴留尿量增多，也易形成膀胱结石。肾脏、膀胱或输尿管有炎症时，膀胱内尿过于浓缩或机体水分不足时，钙镁结晶易析出致结石。长期使用导尿管者，无论是间歇导尿还是长期留置，膀胱细菌感染发生率高，较多机会出现膀胱感染性结石。此外，肾结石可通过输尿管排入膀胱而成膀胱结石。有研究示膀胱结石长期膀胱壁，与肿瘤的发生有关。膀胱血吸虫病可致结石，也与膀胱鳞癌有关。 诊断 膀胱结石诊断方法包括尿分析、超声、X线、CT和膀胱镜。静脉肾盂造影现已少用，为CT所取代。CT可详细反映膀胱结石的状态及相关脏器的情况。 分类 依结石成分，分为： 一水草酸钙结石 二水草酸钙结石 磷酸钙结石 磷酸镁结石 磷酸胺结石 磷酸镁胺结石 羟基磷灰石 尿酸结石 胱氨酸结石 黄嘌呤结石 靛青结石（少见） 尿脂石（少见） 磺胺结石（少见） 游戏抓子结石Jackstone calculus在膀胱结石中少见，外观与游戏抓子类似，以二水草酸钙为主，中央有致密的核心，外有放射性刺棘。外观呈亮棕色伴黑色斑片，很少在上尿路出现，而出现于膀胱内。这种结石多需要行膀胱切开取石术。 预防 预防膀胱结石的最好方法是多饮水，枸橼酸含量高的饮料可减少结石形成风险。橙汁是较理想的枸橼酸类饮料。前列腺增生致膀胱结石者，需治疗前列腺增生。据说蹲位排尿更易排尽膀胱尿，可能对减少膀胱结石有好处。大量饮水也有利于小结石的冲出。 治疗 较大的膀胱结石需通过外科手段取出，现常用内镜经尿道膀胱结石碎石取石，无需开放手术。碎石方法有超声碎石、气压弹碎石、激光碎石，还有较少用的液电碎石。结石击碎后，可经尿道冲出。治疗并发症有感染和膀胱破裂。少数结石过大或过硬，仍得通过开放耻骨上膀胱切开取石。随微创外科发展，现有人通过腹腔镜或机器人行膀胱取石术，创伤小，恢复快。2020年09月26日3313
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丁翔主任医师 苏州大学附属第一医院 泌尿外科 膀胱结石是指在膀胱内形成的结石，多发于男性，分为原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。原发性膀胱结石是指在膀胱内形成的结石，多发于儿童，由于营养不良引起；继发性膀胱结石则是指来源于上尿路或继发于下尿路梗阻、感染、膀胱异物、膀胱肿瘤或者神经源性膀胱等因素而形成的膀胱结石。神经源性膀胱是指控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍，排尿不畅或尿潴留是其最常见的症状，并可继发膀胱结石。老年男性多由于前列腺增生症或尿道狭窄导致膀胱结石发生。2019年3月，患者男性，78岁，半年前因脑栓塞住院期间留置导尿管，后又不慎将导尿管自行拔出，患者本人及家属一直未予重视，一周以来出现排尿疼痛、排尿中断费力，检查CT发现膀胱结石数枚，最大直径约5.3cm左右膀胱镜下可见结石巨大，使膀胱有效容量明显降低??采用钬激光将膀胱结石粉碎原后尿道损伤处也有结石嵌顿反复冲洗将大部分结石排出脑外科烟雾病术后女性患者形成神经源性膀胱导致的结石慢粒白血病患者合并膀胱结石有些膀胱出口梗阻和营养不良也会导致继发性结石形成有些患者平时不重视定期体检，发病来就诊时出现复杂的膀胱憩室结石合并双侧多发肾囊肿，输尿管结石，前列腺增生等多种慢性疾病的情况，处理起来比较棘手正常膀胱的形态，粘膜血管走形清晰有些膀胱结石不治疗长期摩擦会诱发膀胱癌有些膀胱肿瘤表面的钙化也需要和膀胱结石相鉴别一旦明确为肌层浸润性高级别的膀胱癌，有条件应该尽早行膀胱全切，以延长患者的中位生存期，有些患者行膀胱肿瘤电切术后仅两月余已全身广泛转移了。老年脑梗塞患者长期服用阿司匹林，神经源性膀胱继发结石膀胱癌需要定期复查，有些原来电切手术部位会形成钙化灶，类似于结石改变，要与复发病灶和结石相鉴别。有些腺性膀胱炎需要和膀胱肿瘤相鉴别有些消化系统肿瘤引起代谢性障碍往往可能引起泌尿系统结石??有些结石仅仅是膀胱肿瘤表面的钙化，值得重视2019年03月28日1835
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姜山副主任医师 四平市中心人民医院 泌尿外科 重要的事再说一遍，尿路结石（泌尿系结石）包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。肾结石位于肾内，不能代表整个尿路的结石。下面讲一下得了泌尿系结石应该做哪些检查?1.彩超：泌尿系彩超以其经济实用、简便易行、无辐射伤害等优点一直居于泌尿系结石检查的首选位置，考虑得了泌尿系结石一般医生会首先建议做一个彩超检查，可以提示结石的位置、大小、数目以及有无合并肾积水或输尿管扩张。但是，您千万别以为做个彩超检查就能确诊所有尿路结石，彩超检查对于诊断泌尿系结石的有效性和特异性十分有限，直径小于0.3厘米的小结石，输尿管中段结石（由于腹腔内容物的影响）较难被彩超发现，泌尿科有句话叫：彩超看到的结石不一定是结石，彩超没有看到结石不一定没有结石。彩超检查只是为泌尿系结石的初步诊断提供了信息和线索，大多数稍复杂一点的尿路结石都需要进一步检查。另外，如果你是在一家三甲医院泌尿科门诊就诊，医生为你开具了泌尿系彩超检查，就不要再问是B超还是彩超了，你可以问是三维彩超还是四维彩超，当然，这几种超声诊断仪对于泌尿系结石的诊断来说其实差别并不大。检查彩超之前需要憋尿，这个一般大夫都会告诉你的，为了节省时间，请再看泌尿科门诊之前把尿憋好。2.尿常规、血常规、肾功能：泌尿系结石大多化验尿常规表现为血尿，但注意血尿并非都是结石引起的。化验尿常规的意义还在于明确有无合并泌尿系感染，在处理结石之前一定要把感染控制在可控范围或治愈，临床上很多很多病例由于尿路感染引起“尿源性脓毒血症”，严重者可危及生命，当然这只是众多结石患者中的一小部分，不必恐慌。血常规的意义也是在于明确有无合并感染，一般重点看的是白细胞的多少，如果存在发热、腰痛，白细胞很高一般是需要应用抗生素治疗的。肾功能的检查也非常重要，尤其是对于长期患泌尿系结石和已发生输尿管梗阻、肾积水的患者，明确肾功能是制定下一步诊治方案的重要依据。请不要质疑医生为什么一个“肾结石”要化验这么多，真的都是为你好。但是假设你只是一个发病时间很短彩超基本确定诊断的小结石，具备药物排石或体外冲击波碎石的适应症，那么不做上述化验也是可以的，最好别自作主张，请咨询您的医生，当然一般需在病历上声明因未做化验检查出现不可预知的后果责任自负，呵呵哒！3.X线片检查：老百姓常说的“拍片子”包括X线检查和CT检查。请注意彩超检查不叫拍片子，不要拿一张彩超报告单跟大夫说：帮我看看片子。这显得很单纯，彩超检查是一个动态的过程，报告上的截图不像放射线片子那么直观，一般大夫是不怎么看的。X线片检查包括普通平片和静脉尿路造影及逆行肾盂造影，是对彩超检查的信息补充，两个甚至三个证据总比一个证据更牢靠，也用于术后的复查，其中胱氨酸结石透X线在片子上是不显影的。4.CT或MRI：是泌尿系结石诊断率和可靠性最高的一项检查。一般需要住院治疗的患者都需要完善泌尿系CT检查，对于彩超和X线等初步无法诊断的患者也需要进一步完善CT检查。单个部位如肾CT平扫一般定价420元，整个泌尿系统CT平扫收费840-1260元不等，综合平扫、增强、三维重建的一步到位CTU检查价格在2000元上下。请不要质疑你的医生为什么CT这么贵啊，这是物价局定，而你的健康需要这一项检查，目前三五个人吃顿大餐喝点好酒也要千八百块钱了吧。但是，X线检查和CT检查是要接受放射线的，而且CT检查的暴露量是X线检查的很多很多倍，所以如果彩超和化验检查基本明确的简单结石也不一定都需要放射线检查，如果真的需要也不必过于担心，我们放射线科的医生可是每天都在吃线呢，你接受那一点点实在是小CASE，请以坦诚的态度和您的门诊医生沟通是否需要进一步检查，最好不要因为钱的问题选择是否进行该项检查。一般除了肾功能不好和一些特殊情况下不推荐核磁共振（MRI）检查诊断尿路结石。CT检查可以比较准确的诊断结石的大小、位置、数目、肾积水的情况、输尿管的梗阻情况，增强扫描还可以了解肾脏功能，是制定手术治疗方案的关键依据。本文系姜山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月11日10849
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