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刘承主任医师 上海市第一人民医院（北部） 泌尿外科 前列腺特异性抗原的英文首字母缩写是PSA，男性健康体检或因为前列腺问题来泌尿外科就诊时经常有这个通过静脉采血查PSA的检测项目。如果检查结果中总前列腺特异性抗原（TPSA）大于4ng/ml或者游离PSA与总PSA比值（fPSA/tPSA）小于0.25的话，检查报告中往往会在数值后面标注一个向上或者向下的箭头，表示结果异常）。如果总前列腺特异性抗原（TPSA）大于4ng/ml，需要来泌尿外科就诊以排除前列腺癌这个老年男性很常见的恶性肿瘤。前列腺特异性抗原（PSA）是什么？PSA是在大约30年前发现并被命名的，它是一种单链糖蛋白，由前列腺的腺泡细胞生成。在射精的时候，PSA和精囊腺内的精液混合后从尿道射出。PSA的生理作用是作为一种水解酶，能将凝胶样的精液液化，使精液呈现出液体状态，以利于受精过程。为什么前列腺癌的患者血清PSA水平会升高？在正常前列腺组织中，上皮细胞包围形成的前列腺腺泡下面有一层致密的基底膜，PSA难以穿过这层基底膜进入血液中（图1）。但是前列腺癌会破坏这层基底膜的完整性，使得PSA得以穿过基底膜进入血液。因此，正常男性血液中PSA的浓度很低。患前列腺癌时，微量的前列腺腺泡上皮细胞产生的PSA可以穿过被前列腺癌细胞破坏的基底膜进入血管，造成血清PSA水平异常升高。PSA高就一定是前列腺癌吗？PSA高未必是前列腺癌；但是PSA不高也未必不是前列腺癌，PSA只能反映出患前列腺癌的概率。图2是泌尿外科经典著作《坎贝尔泌尿外科学》中不同PSA对应的前列腺癌的患病率。前列腺炎等造成基底膜通透性增高的因素也可能有少量PSA渗过基底膜进入血液，因此前列腺炎、前列腺增生、前列腺按摩或抽血查PSA前射精等情况也可能造成PSA的升高。有一点需要提醒注意，因前列腺增生长期服用非那雄胺的患者所测出的血清PSA值需要乘以2，例如所测出的PSA值为4.0ng/ml，应该将其认为成8.0ng/ml。游离PSA与总PSA比值（fPSA/tPSA）在前列腺癌的诊断中有什么意义？血液中的PSA以两种不同的存在形式：游离PSA（fPSA）与结合PSA。游离PSA与结合PSA加在一起为总PSA（tPSA）。前列腺癌患者血清中fPSA相对含量较低，因此如果游离PSA与总PSA比值（fPSA/tPSA%）低于参考值时，认为患前列腺癌的概率较高。有一点需要强调：在总PSA（tPSA）高于参考值（4ng/ml）时，fPSA与tPSA的比值才对前列腺癌的诊断有参考意义；如果总PSA值很低，fPSA与tPSA的比值再低也没有临床意义。PSA异常升高了怎么办？PSA高于4ng/ml先不要着急，先想一想抽血查PSA之前有没有前列腺炎、泌尿系感染、留置导尿、射精、前列腺按摩或直肠指诊等造成PSA上升的因素；避免以上因素后可以再复查一次PSA。如果PSA仍持续高于4ng/ml且没有下降到4ng/ml以下的趋势，应该找擅长前列腺癌诊断与治疗的泌尿外科医生就诊。一般情况下医生会安排直肠指诊和前列腺核磁共振检查（超声和CT只能看到前列腺的轮廓，难以发现较小的前列腺癌病灶），如果不能排除前列腺癌的话则需要进行前列腺的穿刺活检。2023年09月08日
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周术奎主治医师 四川省肿瘤医院 泌尿外科 前列腺癌(PCa)是世界范围内中老年男性最常见恶性肿瘤之一，也是癌症死亡的第二大常见原因。前列腺特异性抗原(PSA)检查是前列腺癌主要筛查手段，有着方便高效的优势，便于进一步前列腺活检明确诊断，但同时PSA筛查也存在过度诊断和过度治疗的风险，因此迫切需要优化前列腺活检方案。近年来，前列腺特异性膜抗原(PSMA)正电子发射断层扫描(PET)/计算机断层扫描(CT)成像作为一种新的前列腺癌成像方式日益受到关注。PSMA-PET/CT对初始治愈治疗后复发性PCa的诊断价值已经得到学界一致认可，并且越来越多的证据表明PSMA-PET/CT在初发前列腺癌原发灶和转移灶诊断效能方面优于传统MRI。PSMAPET/CT表达与疾病的侵袭性相关，由Gleason评分决定。初步数据还表明，通过对比放射学和病理学3D作图研究，PSMAPET/CT成像上的前列腺癌位置可以很好地转化为根治性前列腺切除术标本中的前列腺癌位置。目前国内外已有学者进行PSMAPET/CT引导的靶向前列腺穿刺，可减少穿刺针数，提高穿刺阳性率，获得满意效果。在前列腺癌风险增加的男性中，使用PSMAPET/CT驱动的诊断途径而不是MRI引导的诊断途径有一些主要优势。首先，在MRI驱动诊断途径中，患者需要首先进行前列腺MRI，随后进行前列腺活检，当诊断为前列腺癌时，再进行PSMA-PET/CT分期，在PSMAPET/CT驱动的诊断途径中，单一成像模式用于同时指导前列腺活检和转移分期，这可以节省诊断时间，尤其对于像中国这样的高危转移性患者占比较高的国家更具有优势。其次，对于PSMAPET/CT显示的转移性疾病患者，诊断可能仅限于进行少量(有针对性的)确认性前列腺活检。2023年08月31日73
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熊国兵副主任医师 四川省人民医院 泌尿外科 前列腺癌规范诊治的10个问题---避免过度治疗（上）（熊国兵医学博士）（上）一、什么是前列腺、前列腺癌？二、导致前列腺癌的危险因素有哪些？三、前列腺癌有哪些临床表现？四、前列腺癌如何诊断？五、什么是前列腺癌风险分层、癌症分期？六、可以预测前列腺癌导致死亡风险吗？（下）七、前列腺癌治疗策略有哪些？（一）局限性前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）（二）区域性前列腺癌（任意TN1M0）（三）转移性前列腺癌,（任意T任意NM1）（四）去势抵抗性前列腺癌（五）前列腺癌的姑息治疗八、前列腺癌治疗后如何随访？九、手术或放疗后，如果癌症复发或扩散该怎么办？十、前列腺癌可以预防吗？一、什么是前列腺、前列腺癌？前列腺可产生组成精液的液体，该腺体位于膀胱下方、直肠前方，形成一个围绕尿道的环，尿道是将尿液输送到体外的管道。前列腺癌常发生于50岁以上男性，是发生在前列腺的一种上皮性恶性肿瘤。根据GLOBOCAN数据库的数据，前列腺癌是全球男性中第2常见的癌症，发病率通常随年龄增加而升高，据估计每年约有160万例病例和36万例死亡。中国前列腺癌发病率虽然较低，近年来亦呈明显上升趋势。我国前列腺癌的另一特点是城市的发病率显著高于农村。尽管前列腺癌很常见，是癌症相关死亡的主要原因之一。但很多前列腺癌也生长得非常缓慢，不会影响生存，总体5年生存率超过98%，因此是否一定需要积极的治疗，包括多种检查、手术切除或放疗和药物治疗，均存在一定的风险和并发症、需要经济支出，尤其是由于人口老龄化，70岁以上男性常合并有多种内科疾病、存在死亡或并发症风险更高和独立性、自理能力及营养状况更差的问题，使前列腺癌的治疗更需规范、谨慎，究竟能给患者及家庭带来多大的获益需要有科学证据的支持，应当客观谨慎地权衡其利弊。二、导致前列腺癌的危险因素有哪些？前列腺癌的病因及发病机制十分复杂，其确切病因尚不明确，病因学研究显示前列腺癌与遗传、年龄、外源性因素（如环境因素、饮食习惯）等有密切关系。1、年龄：已知的前列腺癌危险因素中年龄是最重要的，前列腺癌在40岁以下的年轻男性中是少见的，通常在65岁以上的男性中发病高，高发年龄为65~80岁。2、家族史：前列腺癌家族史可使患病风险增加。流行病学研究显示：一位直系亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的风险会增加1倍以上；2个或以上直系亲属患前列腺癌，相对风险会增至5～11倍，有前列腺癌家族史的患者比无家族史的患者确诊年龄约早6~7年。一项美国的研究表明，15.6%的前列腺癌患者发现有胚系基因致病性突变，而10.9%患者存在DNA修复基因的胚系致病性突变，前列腺癌格利森评分系统评为8分及以上的前列腺癌与DNA修复基因突变密切相关。3、地理和种族差异：从世界范围看，前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异，澳大利亚/新西兰、北美及欧洲地区发病率高，发病率在85/10万以上，亚洲地区发病率最低。而对于种族因素，非洲裔男性中最常见，其次是白种人，亚洲人种发病率，这种差异的原因尚不明确。4、饮食：流行病学资料显示亚洲裔人群移居美国后前列腺癌发病率会明显升高，提示地理环境及饮食习惯等外源性因素也影响前列腺癌的发病。摄入较多肉类和奶制品可能会增加患前列腺癌的风险，但是否为这个原因仍在调查之中。三、前列腺癌有哪些临床表现？诊断时，78%的患者为局限性前列腺癌，12%的患者存在区域淋巴结受累，6%的患者存在远处转移。大多数前列腺癌在诊断时处于局部阶段且无症状。少数情况下，可能表现为非特异性下尿路症状（尿频、尿急、夜尿和排尿踌躇等）、血尿或血精，但这些症状多由非恶性疾病引起。约6%患者在诊断时存在前列腺癌转移，骨痛可能会是其主诉症状。简言之，其临床差异很大，轻者可为常规体检或其他疾病就医筛查时检查出无症状的前列腺肿瘤，重者可为有临床症状的侵袭性高级别癌，可引起转移、并发症和死亡。转移性前列腺癌患者其他症状包括血尿、无法排尿、尿失禁、阴茎勃起功能障碍、体重减轻、脊髓压迫引起的无力或背痛、病理性骨折引起的疼痛、贫血导致的疲劳或慢性肾脏病等相关症状。临床体征可能包括实验室检查显示前列腺特异性抗原（PSA）升高、直肠指检发现前列腺异常（前列腺结节、硬化或不对称），但前列腺检查异常仅见于部分患者。PSA是前列腺癌早期检测中最常用且最有价值的检查。前列腺癌患病的可能性会随PSA升高而增加，然而应当注意，PSA是前列腺而非前列腺癌的特异性指标，PSA升高可见于许多良性疾病（如良性前列腺肥大或增生），且PSA处于正常范围时也并不能排除前列腺癌，某些因素会影响PSA水平导致检测不准确，如药物（尤其是5α-还原酶抑制剂非那雄安片）可能会降低PSA水平，如长途骑自行车、射精后48小时内、前列腺炎症等可暂时升高PSA。四、前列腺癌如何诊断？前列腺癌的筛查在欧美国家曾经广泛开展。比如，美国前列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因应归功于广泛严格的前列腺癌筛查政策。在我国，由于未曾开始过大规模的前列腺癌筛查，人群中应该有相当数量的高侵袭性或晚期前列腺癌病例。因此在我国现阶段，开展前列腺癌筛查是非常有必要的。推荐对于50岁以上，或者是有前列腺癌家族史的45岁以上男性，在充分告知筛查风险的前提下，进行以PSA检测为基础的前列腺癌筛查。因PSA较高或直肠指检异常而临床怀疑前列腺癌、已知有前列腺癌遗传易感性的男性（如存在癌症易感基因致病性变异BRCA2等），应当接受泌尿外科专科医生评估。医生会采用PSA检测、直肠指检、辅助检查和影像学检查（如前列腺MRI）等的结果，以确定患者存在前列腺癌的可能性。结合患者年龄、预期寿命、合并症、家族史等，从而决定是否需行活检来获取组织（医生从前列腺取样小块组织后送镜检查看有无癌细胞），以进行组织学病理诊断。前列腺癌的确诊需对前列腺活检组织进行组织学检查。一般是在影像学检查（经直肠超声或MRI）引导下实施经会阴/直肠穿刺活检（经直肠活检仍最常见，但经会阴活检越来越多），活检可能显示前列腺癌、癌前变化或良性结果。一部分患者可能通过经尿道前列腺电切术后标本的病理学结果而诊断癌症。前列腺癌主要好发于前列腺外周带，约占70%，15%~25%起源于移行带，其余5%~10%起源于中央带；85%前列腺癌呈多灶性生长特点。如果活检显示为前列腺癌，病理科医生会使用活检标本（细胞结构模式）给出一个病理评分（Gleason/格里森评分是目前世界范围内应用最广泛的前列腺腺癌的分级方法：这种评分体系基于癌细胞的形态，每种形态从1-5分的范围内得到一个评分），然后据此定义病理级别分组（根据主要和次要Gleason评分及相加总分，分值范围为从6到10分；得分越高的肿瘤，越具侵袭性，也越难治愈），这种分组至关重要，与预后相关密切相关，并用于患者风险分层、以指导局部癌症的治疗方法选择。前列腺癌分级分组系统：对于首次就诊有症状的转移性前列腺癌患者，若表现为典型的前列腺癌转移模式（即骨转移）且PSA升高，则可以不进行前列腺活检，一般可对转移灶活检以确诊，这比前列腺活检创伤性更低。然而，前列腺活检未显示癌症时，也不能排除前列腺癌。前列腺活检采用的取样技术很可能漏检癌组织，即使采用影像学引导活检时也是如此，因此即便存在前列腺癌，活检也有可能提示良性结果。因此，当PSA水平进一步升高，或直肠指检或前列腺影像学检查结果提示需要再次活检时，可能需要再次实施前列腺穿刺活检。请记住，只有行手术切除整个前列腺之后，肿瘤的最终分类才有可能得到确定。五、什么是前列腺癌风险分层、癌症分期？对于新诊断为前列腺癌的男性，选择初始治疗时，重要的因素包括：（1）癌症的解剖学范围，即TNM分期；（2）癌症的组织学分级（Gleason评分/分级分组）和分子特征；（3）血清PSA水平；（4）不同治疗方案的预估结局；（5）每种疗法的潜在并发症；（6）患者的年龄、预期寿命、总体健康状况（包括体能状态和共存疾病）及个人意愿；（7）每种疗法的经济成本等。综合考虑上述因素后确定最佳治疗方案，其中关键因素包括风险分层和临床分期，主要目的是是建立一个对肿瘤严重程度（或风险分组）分层的临床框架来帮助确定治疗方案。1、前列腺癌风险分层结合直肠指诊评估病变范围（TNM临床分期的T分期）、血清PSA水平、穿刺活检阳性针数和癌症累及范围、活检Gleason评分/级别分组的结果（它提供有关肿瘤侵袭性的信息），对患者进行风险分层。进一步根据影像学检查结果，可进一步将患者分为区域性（区域淋巴结，TNM临床分期的N分期）或转移性（远处部位或非区域淋巴结，TNM临床分期的M分期）病变。根据美国国家综合癌症网络（NCCN）、美国泌尿协会（AUA）等专业学会的指南，临床局限性前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）的风险分层一般分为超低危、低危、有利（预后良好）中危、不利（预后不良）中危、高危、超高危五个风险组。如果有遗传性癌症易感综合征家族史，或前列腺肿瘤组织学检测为导管内型，根据NCCN指南，建议进行基因（例如BRCA1、BRCA2、ATM、CHEK2）突变检测。2、前列腺癌分期癌症分期是医生判定癌症扩散程度的方法。美国癌症联合会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）提供了前列腺癌的癌症分期系统为公认的标准，包括了病灶的解剖范围，其依据的是原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）及远处转移（M）情况，其核心是评估癌症的范围，从局部癌症、局部并发周围侵犯、合并有淋巴结转移、直至远处转移。前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。1、T分期：表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE、前列腺MRI、前列腺穿刺阳性活检数目和部位确定。2、N分期：表示区域淋巴结情况，是区域性前列腺癌区分的重要标志，CT、MRI及超声检查可明确。通过开放途径或腹腔镜进行盆腔淋巴结清扫能从病理上准确了解淋巴结转移情况。3、M分期：主要表示有无远处转移。包括盆腔以外的淋巴结转移，骨转移或者其他器官转移。核素全身骨显像是诊断骨转移的主要检查方法。骨显像发现骨可疑病灶时可选择X线检查、MRI或/和CT等检查明确诊断。局部前列腺癌（任意TN0M0,任意TNxMX）是指肿瘤限于前列腺内、且尚未扩散，最常见的治疗方案是保守治疗、根治性前列腺切除术和放射治疗。在区域性前列腺癌（任意TN1M0）中，肿瘤可能已从前列腺内蔓延至前列腺周围的组织，如精囊、膀胱颈、并同时累及前列腺区域淋巴结。如果癌已扩散至远处淋巴结或其他器官，则会认为是转移性疾病（任意T任意NM1）。六、可以预测前列腺癌导致死亡风险吗？60多年来，AJCC一直通过疾病分期对癌症患者进行分组，用于估计预后。尽管已有多种前列腺癌治疗前风险工具，用于预测治疗后前列腺癌导致死亡的长期可能性，尚不清楚哪种工具预测前列腺癌死亡的准确性最高、效果最好。此外，具体到个体化的每例患者，目前难以精确预测。目前，根据AJCC提出的先进的预测分期系统（综合了19000多例接受手术或放疗的局限性前列腺癌患者的数据结果），可确定不同分期的5年前列腺癌特异性死亡率为0.1%-12.4%，10年前列腺癌特异性死亡率为0.3%-40%。有研究指出，接受根治性前列腺切除术患者的15年前列腺癌特异性死亡率低达12%，而低危患者仅为5%。（未完待续）2023年08月11日816
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林国文副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 我们选我们选择一些有代表性的问题，请问因为这边更多的是一些老年男性的家属啊，一个呢是多发的骨转移治疗后PSA身高到0.2以上，后继为后继，为后继治疗做哪些准备？如果你已经是多发骨转移，而且你是进行药物治疗的，那么pic的进行后期治疗的切分点在哪里呢？1.0而不是0.2，如果你是做根治手术，没有用药，那么0.2才是生化复发的一个界限，这个你要搞清楚，不是0.2，而是1.0。 当然林教授，我自己在门诊的时候呢，我不会真的得到一点，因为到了1.0，其实疾病已经进入了一个平台，所以我一般如果是老病人呢，我会愿意在接近一点的时候，早点开始干预和治疗，可能也可以达到一个比较不好的，相对不错的一个治疗的效果啊。2023年06月18日92
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林国文副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 这个问题非常重要啊，P是15.7，今天我们的话题是关爱老年人前期健康，其实这里面我已经提到了，P的筛查体检非常重要，一旦高了，哪怕是比四高一点的人都要来看。 区别到底是不是由预射和通过一系列的一个证据来判断的，那像这个病人，他从次的P是15.7，然后做了一个核磁共振的用提示外周带有预常信号，所以这里面要引起重视了，一个P其实是在磁点，其实蛮高的，第二个核磁外周带啊，这边也有磁共振啊，所以它也可能会出现，这也会有异常性情况，那么出现了以后呢，你也不能完全出外前列腺肿瘤的这样一个发生啊，还有一个就是吃了九和十天以后，两年内四次复发，平时都十二九瘤能排除吗？如果你是这样一个情况，那基本排除前列腺真实的一个情况。2023年06月18日131
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