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周哲主任医师 北京大学首钢医院 泌尿外科 经常有患者拿着PSA检查报告,前来门诊就诊。很多患者看到指标上升后很紧张。那么,PSA升高一定是前列腺癌了吗。肯定不能这么绝对。一般化验单上有两个PSA,总PSA(TPSA)和游离PSA(fPSA)。事实上,fPSA越高越好,这个在以后的科普中再详细介绍。我们患者朋友需要关注的是TPSA是否升高。下面介绍的也只针对TPSA。血清PSA检验在我国开展临床广泛应用近三十年。它在前列腺癌诊断、治疗以及随访中都起着非常重要的作用。PSA是一种单链糖蛋白,由前列腺的腺管上皮产生,分泌入前列腺液或精液,参与精液的液化。正常情况下,PSA是很难进入血液的,但当前列腺增生、前列腺炎或前列腺癌,以及前列腺按摩等操作时,腺体上皮的基底膜破坏,PSA就可以进入血液。TPSA正常值是0-4ng/ml,4-10ng/ml称为PSA灰区。PSA的高低和前列腺癌的发生率存在相关性。一般情况下,TPSA越高,前列腺癌的可能性也越大。如果排除前列腺炎或大体积前列腺增生等原因,TPSA4-10ng/ml,结合fPSA,比值异常的患者中有约25%为前列腺癌;TPSA10-20ng/ml,约49%的患者为前列腺癌;TPSA大于20ng/ml,前列腺癌的发生风险约68%。因此不能说PSA升高就一定是前列腺癌。需要根据PSA高低,结合患者的年龄、症状、家族史、前列腺指诊和前列腺核磁等,来综合判定是否需要行前列腺穿刺活检。2023年02月15日 98 0 1
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徐姜南医师 盐城市第一人民医院 泌尿外科 PSA(Prostatespecificantigen)即前列腺特异性抗原,是筛查前列腺癌的优秀特异性指标。但也仅仅是筛查,不意味着PSA升高就一定是前列腺癌,因此,不要看到psa升高就惊慌失措的认为自己得得了前列腺癌,它并不是癌所特有的,下面我们来看看它的真面目:PSA是前列腺特异性抗原(Prostatespecificantigen)的英文缩写,它对前列腺癌的诊断很有意义。PSA是由前列腺上皮细胞分泌的一种糖蛋白,其功能是帮助精液液化,是精液的正常成分。正常情况下,PSA被直接分泌到前列腺导管系统内,不直接进入血液,因而血液中PSA浓度较低(tPSA<4ng/ml)。当前列腺出现癌变时前列腺导管系统被前列腺癌破坏,致使PSA直接进入血液内,血清中PSA就会升高(tPSA>4ng/ml)。举个形象的例子:把前列腺比作一个完整的鸡蛋,把鸡蛋放在一个倒满水的大碗里,如果蛋壳完整,那么水里不会有蛋液;如果蛋壳被癌细胞破坏,那么蛋液就会漏到水里;所以检测PSA就像检测水里的蛋液一样,可以反应前列腺的导管系统完整情况,来提示前列腺癌的风险。一般认为,血清PSA小于4.0ng/ml为正常,PSA大于10ng/ml则患前腺癌的危险性增加。所有导致前列腺导管系统破坏的病变或因素都可能引起血清PSA的升高。因此,PSA升高并不一定是前列腺发生了癌变。PSA检查的假阳性率高达30%。换句话说,PSA升高的男性中有约1/3的人根本不存在前列腺癌。前列腺炎症、前列腺增生、急性尿潴留、导尿、前列腺按摩等均可使PSA增高。例如,前列腺炎患者PSA可显著升高数十倍,直肠指诊后血清PSA可增高约1倍,膀胱镜检查后可增高约4倍,前列腺穿刺活检或经尿道前列腺电切后可增高数10倍,射精也可使PSA增高。当上述因素的影响消除后,PSA可逐渐趋于正常。但这类PSA升高,大多是总PSA(tPSA)与游离PSA(fPSA)同比例升高,fPSA与tPSA的比值是>0.16,但前列腺癌的PSA升高,多表现为tPSA升高,而fPSA轻度升高,甚至降低,f/tPSA<0.16。①比值异常:在血清中以游离态存在的PSA称为游离PSA(fPSA),血清总PSA即tPSA。若tPSA≥10ng/ml,则一定需要进一步检查(前列腺磁共振检查并靶向穿刺活检)。tPSA水平在4~10ng/ml时称为PSA灰区,难以单纯根据tPSA水平来区分前列腺增生和前列腺癌,这时fPSA/tPSA的比值有助于在良性前列腺增生病人中将可疑的早期前列癌筛检出来。一般情况下,若f/t<0.16,需要建议患者完善前列腺磁共振检查并进一步靶向穿刺活检。②PSA密度(PSAD):PSA密度指血清tPSA的浓度与前列腺体积的比值,前列腺的体积可用B超法测定。PSA密度≤0.15时存在恶性病变的可能性较低,但>0.15时,患前列腺癌的危险性增高。③PSA速率:PSA速率是血清PSA每年升高的程度,主要针对血清PSA值低于4ng/ml的患者,若PSA每年增长大于0.75ng/ml,则患前列腺癌的危险性增加,即使血PSA<4ng/ml,同样需要进一步检查并穿刺活检。前列腺穿刺活检术,顾名思义即通过穿刺的方式将可疑前列腺癌患者的前列腺组织取出,进行病理化验。前列腺穿刺活检术从最初的盲穿,到B超引导下穿刺,再到目前最精准的基于多参数磁共振的靶向穿刺,其诊断准确性不断提高,已成为诊断前列腺癌的金标准。(1)直肠指检发现结节,任何PSA值。(2)PSA>10ng/ml,任何f/tPSA和PSAD值。(3)PSA4~10ng/ml,f/tPSA异常或PSAD值异常。(4)PSA4~10ng/ml,f/tPSA和PSAD值正常,B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号。注:PSA4~10ng/ml,如f/tPSA、PSAD值、影象学正常,应严密随访。1.漏诊:前列腺穿刺毕竟是取出有限的条带状组织,有一定的遗漏前列腺癌病灶的风险。笔者认为除了技术上无法避免的问题以外,主要还是看操作者的经验与知识储备!穿刺医生必须有专业的影像学基础,能从前列腺mpMRI图像上明确识别可疑的病灶,在B超引导下能找到与mpMRI图像上对应的可疑病灶!2.出血:不管是经直肠还是经会阴途径前列腺穿刺,势必会在前列腺上留下十余个穿刺创伤。根据笔者大量的穿刺经验,避免穿刺出血的关键在于穿刺医生的速度,穿刺前必须胸有成竹,对可疑病灶的部位必须了然于心,这样才能在短时间内又快又准的完成操作(目前笔者仅需要3-5分钟就能完成15-18针的穿刺),只要迅速完成穿刺,碘伏纱布压迫止血,就能避免难以控制的出血。3.感染:避免感染的重点在于完善的术前准备,包括术前预防性使用抗生素,清洁肠道,完善消毒,还有就是穿刺速度要快,减少创面的暴露时间。笔者目前的研究方向之一就是前列腺癌的诊断与治疗,目前经手的前列腺穿刺活检术,均无明显发症,经术后大病理验证均无漏诊,误诊的情况!2023年02月13日 959 1 2
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李炫昊副主任医师 北京友谊医院 泌尿外科 前列腺癌的患者的首要问题并不是手术而是诊断。如何进行精准的前列腺穿刺以提高诊断率非常关键。目前主流的系统穿刺阳性诊断率不足50%。言外之意有一半多的前列腺癌患者可能并没有被穿刺发现而导致延误诊断。本人在2017-18年间在美国耶鲁大学医学院学习交流期间,曾跟随Sprenkle教授学习实时核磁超声融合下前列腺靶向穿刺术,这一技术能结合核磁和B超的特点,精准地定位肿瘤并完成穿刺。能将穿刺准确性提高将近20%。目前我团队结合我国前列腺癌特点,主要采取系统+融合靶向穿刺方案,并创新性的引入PSMA-PETCT和三维打印技术,能更加精准的判断分期和定位肿瘤。这样不仅提高了诊断性,还大大降低了不必要的穿刺针数和血尿、发热、血肿等并发症。此外,目前我们常规开展机器人/腹腔镜下保留性神经的前列腺癌根治手术。术中除切除整个前列腺组织外,还最大化的保留前列腺两侧的性神经,并通过三次缝合重建患者的盆底结构,该方法不仅微创、安全、可靠。最重要的是能大大缩短患者术后住院时间、放置尿管时间,术后尿失禁时间以及恢复性功能的时间2023年02月13日 97 0 1
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阴雷副主任医师 上海长征医院 泌尿外科 一般情况下,前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准,通过穿刺活检获得的病理报告,不但使医生可以明确诊断患者是否患有前列腺癌,而且让医生可以判断肿瘤的恶性程度,从而帮助患者选择合适的治疗方案。但是,在一些特殊情况下,患者有可能无法耐受穿刺活检操作。例如,有的患者患有严重的心肺功能衰竭,不能耐受麻醉;有的高龄患者生命体征较差,伴有严重凝血功能失调,或处于严重的感染状态中等等。当患者具有上述类似的不适合穿刺活检条件时,可以根据以下的临床指标,对患者进行诊断,包括:1、检查发现患者的血液PSA水平明显升高,已经大于50ng/ml,甚至大于100ng/ml(正常PSA水平应该小于4ng/ml)。2、通过核磁共振或PET-CT等检查等发现:患者已经出现包括骨骼在内的身体多处部位的肿瘤转移,同时,前列腺局部有明显的肿瘤发生表现,或同时伴有明显的精囊及膀胱颈局部侵犯的影像学表现。在这些情况下,医生可以考虑不经过穿刺活检,直接做出前列腺癌的临床诊断,然后开始抗前列腺癌治疗。2023年02月09日 167 0 1
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宁豪副主任医师 山东省立医院 泌尿外科 一、传统影像学检查(包括CT、核磁共振和全身骨扫描检查等)在检测前列腺癌及其转移灶方面具有明显局限性:利用CT、核磁共振(MRI)和核素骨扫描(ECT)这些检查对前列腺癌进行转移评估、分期以及复发和疗效监测时敏感性较低,极易出现对肿瘤低估的情况。而前列腺癌的治疗又取决于临床精准的分期。比如:CT和MRI难以判断最大径<5mm淋巴结的性质,而存在最大径<5mm阳性淋巴结的患者占所有前列腺癌患者的27%。全身骨扫描检查诊断前列腺癌骨转移的灵敏度虽高,但特异度较低,且对骨外转移灶的诊断效力极低。 二、PET-CT被称为分子影像学检查,不同于传统影像学检查的成像原理,PET/CT同时具有解剖成像(CT)和功能成像(PET)两部分: PET-CT检查使肿瘤成像更加精准。以目前临床上应用最多的F18-FDGPET/CT为例,F18-FDG是一种示踪剂,是一种改造过的具有成像功能的葡萄糖。理论认为,肿瘤代谢旺盛,摄取葡萄糖较正常组织多,因此F18-FDG就可用用于肿瘤的成像。但F18-FDG作为示踪剂的PET-CT其49%~80%的淋巴结灵敏度尚不能满足临床使用的要求。 三、PSMAPET/CT在检测前列腺癌病灶及转移灶方面逐渐显示出独特的优势:PSMA是前列腺特异性膜抗原(ProstateSpecificMembraneAntigen,PSMA)的英文缩写。PSMA在多数前列腺癌细胞中表达量很高,而在其他肿瘤或正常组织中表达很少,此外,随着前列腺癌恶性程度的增高和向激素不敏感前列腺癌的转变,PSMA的量也相应增加。因此,PSMA可以作为是前列腺癌的一个“特征性”靶标,用于前列腺癌转移灶的的精准定位和定性。当PSMA被F18、Ga68等放射性核素标记后可成为前列腺癌优良示踪剂,用于前列腺癌的PET-CT检查。很多研究都表明与传统全身骨扫描、CT检查甚至F18-FDGPET/CT相比,PSMAPET/CT在检测前列腺癌病灶方面有着独特的优势。例如,其检测淋巴结转移的灵敏度和特异度分别为84%和82%,高于CT的65%和76%,且可识别最大径为2.4mm的转移淋巴结。 四、目前PSMAPET-CT检查一般适用于以下情况:(1)需要精准诊断和分期:①PSA升高,MRI或CT可疑前列腺癌,对前列腺穿刺有顾虑或想进一步增加穿刺精准度的患者;②中高危的前列腺癌患,PSMAPET-CT/MRI检查可用于精准分期。(2)生化复发监测:根治手术后或根治性放疗后PSA出现升高或接受内分泌治疗的去势抵抗性前列腺癌,PSMAPE-CT检查可及早发现潜在的转移灶,以指导临床分期及后续治疗方案的选择。(3)精准指导淋巴结清扫:PSMAPET-CT或MRI检测前列腺癌淋巴结转移灶的灵敏度、特异度和准确性均优于常规CT或MRI检测,PSMAPET可以指导挽救性淋巴结清扫术的精准实施。 五、PSMA还能作为靶点进行精准核素治疗:PSMA-Lu177就是基于PSMA靶标的一种前列腺癌的核素治疗药物,PSMA-Lu177包括两部分组成,PSMA和Lu177,Lu177是一种放射性核素,能够释放β射线,具有杀伤肿瘤的作用,在Lu177上连接PSMA,相当于给Lu177安装了一个导航系统,让药物最大程度的富集于前列腺癌细胞,进而增加治疗效果。 六、PSMAPET-CT临床应用病例分享:66岁男性,前列腺癌根治术后5年,PSA逐渐升高至0.3ng/ml,传统影像学的MRI及CT检查未见明显复发灶,而PSMAPET-CT发现了骨转移灶和淋巴结转移灶,患者随即接受了腹腔镜下的淋巴结清扫和精准定位的放疗,治疗后一个月PSA又降至测不到水平。2023年02月07日 1224 0 2
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温星桥主任医师 广东省人民医院 泌尿外科 呃,这位是前腺癌,PC升高了14,目前用阿比特龙有高血压糖尿病,有什么好建议吗?这个也是,呃,比较专业性的可以回答,嗯,这个阿比特龙,呃,大家知道有没有连还要连用吉数,就是低塞米松啊那一类,或者强滴松,第二个呢,假如用阿比多能几个月,这个PC还不断高呢,现在有很好的二代抗虫药物啊呃,这个,呃这位患者啊,阿比痛,因为连用激素,他有糖尿病高血压,建议还是改药吧,那个呃,因为用激素容易增加新的负担,那用二代抗虫药物有几个选择啊,呃,属于PRPC阶段呢,可以用恩扎鲁胺,也可以用达洛他胺,假如没有其他转移,可以用达洛他胺啊。呃,可以改改用这方面的药啊,可以周三上午,周五上午。 找我咨询,详细跟你交流,呃,可以赠送。 这个前腺癌治疗现在多种多样,我们下次直播或者见面详细交流,这也是我的专业强项,呃,我想呢,这个呃呃,提供丰富的信,多点信息来,我们可以给比较好的一些建议,而且专业性比较强啊,我我尽我最大努力帮到大家。 这个回答过了。2023年02月02日 18 0 0
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2023年02月02日 87 0 0
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卢宁宁副主任医师 医科院肿瘤医院 放射治疗科 新年伊始,JAMAOncology上就发表了一篇核磁引导的SBRT和CT引导的SBRT的随机对照研究(级别最高的研究数据来源)。把患者随机分为用核磁引导的大分割放疗,或者CT引导的大分割放疗。之前说过,放疗高度依赖于图像引导(因为肉眼看不见射线),从理论上来讲,核磁优于CT,但我们缺乏头对头的对比数据,而这个研究给我们提供了很好的数据支持。从上表可以看出,上一行的核磁为基础的大分割(MRGRT)比下一行的CT为基础的大分割(CTGRT)毒性低很多。≥G2GU指的是大于等于2级的泌尿毒性,≥G2GI指的是大于等于2级的肠道毒性,这两个都是医生评定。QOL指生活质量评分,是患者自己的主观感受,评分越高患者越难受。IPSS是泌尿评分,EPIC-26是一系列的评分,其中有肠道亚类评分。希望更多患者能受益于该新技术。2023年01月27日 340 1 3
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杨春光副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 PSA在前列腺癌的诊断、监测和预后评估中起重要作用。对于行前列腺癌根治术的局限性前列腺癌患者,PSA是术后随访期间监测肿瘤是否复发的主要指标。国外学者自20世纪80年代末开始对PSA的半衰期进行研究,相关研究基于前列腺癌根治术模型,测得的PSA半衰期为2至4天。国内学者研究了前列腺增生行电切术患者的血清PSA半衰期,测得PSA的半衰期为3.15±1.39天。本研究基于膀胱癌根治术模型测得PSA体内半衰期为42.01±4.40(h),均低于之前基于前列腺癌根治术模型和前列腺电切术模型测得的PSA半衰期(2至4天)。这与膀胱癌根治术提前阻断前列腺静脉回流、彻底切除病灶有关,并间接验证了基于膀胱癌根治术模型在检测PSA半衰期中的优越性。有研究基于前列腺癌根治术模型,发现术后15分钟检测PSA,会测得较短的半衰期。另有研究显示,前列腺癌根治术后检测PSA的第一个时间点越早,得出的PSA半衰期越短,并提出术后2小时内PSA体内代谢显著快于其他时相。本研究将术后2小时作为检测PSA的第一个时间点,避免了PSA快时相代谢对半衰期检测的干扰,更客观的反应了体内PSA的代谢速率。刘正浩,柯春锦,田继华,曾星,王志华,胡志全,杨春光.以膀胱癌根治术为模型检测前列腺特异性抗原半衰期[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2022,14(3):161-163.2023年01月10日 397 0 6
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张豪杰副主任医师 复旦大学附属华东医院 泌尿外科 得了前列腺癌的患者有条件最好做这项检查 复旦大学附属华东医院泌尿科张豪杰随着前列腺癌的发病率日益增高,诊治前列腺癌成了泌尿科大夫的日常主要工作,局限型前列腺癌一般行根治性手术效果都比较好,目前的腹腔镜或机器人辅助技术都很成熟,能很好地实现瘤控目标。因此制定治疗方案前判断一个患者有无转移就非常重要,局限型当然最好,即便发现有转移病灶,只要部位不多,非内脏转移(称为寡转移),也可以考虑手术,对患者来说也有生存获益。既往的影像学检查手段一般是超声,磁共振,骨扫描。我们知道骨骼和淋巴是前列腺癌常见的转移部位。因此,我们通常根据磁共振,骨扫描结果判断这个患者有无盆腔淋巴结转移,有无骨转移。 曾经我有一个患者老李(化名),一年前诊断局限性中危前列腺癌,术前磁共振和骨扫描都做了均没发现转移灶,给他做了腹腔镜下前列腺癌根治术+盆腔淋巴清扫术后,手术很顺利,切除很完整,术后病理也没有切缘阳性,淋巴结阳性等不利事件,结果术后一月随访PSA降低不满意,于是给他就在华东医院安排了PSMA-PET/CT(因为需要自费,所以非术前常规检查),结果发现右侧髂骨有一处局部PSMA代谢异常增高,考虑转移可能,后面迅速安排内分泌治疗和局部放疗,PSA迅速降低,疾病得以较好地控制。因此我们看到,常规的骨扫描就可能遗漏转移灶。骨扫描是目前临床评估骨转移的最常见方法,其发现骨转移灶一般比比X线平片早3-6个月。有报道骨扫描的敏感性62~89%,也有报道10~50%前列腺癌骨转移病例骨扫描为阴性,其特异性更低(约40%)。因而完全依赖骨扫描判断患者骨转移是有欠缺的。评判淋巴结转移的主要手段是磁共振,磁共振判断淋巴结转移的敏感性约为40~50%,但磁共振难以判断最大直径<5mm淋巴结良恶性质,而直径<5mm阳性淋巴结的患者据报道约占所有前列腺癌患者的27%,尽管多参数磁共振检查在泌尿领域前列腺癌诊断上应用甚广,其在判断淋巴结转移方面效果也不尽如人意。而常规PET/CT,曾经展示出较磁共振更高的淋巴转移检测灵敏度和特异度,但其49~80%的灵敏度亦不能很好满足临床要求。而且其在早期诊断前列腺癌也并不具备优势,且由于价格较贵,泌尿科大夫应用不多。而PSMA-PET/CT的确是更好的精准诊断前列腺癌转移病灶的一个利器。PSMA是一种由前列腺上皮细胞分泌的糖蛋白,几乎在所有前列腺癌类型中呈高表达,且随肿瘤分期和分级的升高而增加,而在正常人体细胞中很少表达,癌细胞中通产是正常细胞的100~1000倍,PSMA-PET/CT就是最新的靶向PSMA核素分子影像检查,因而可以更好地显示腺体和前列腺外受累情况。其对原发性前列腺癌病灶的检出能力较传统影像学手段显著提高,在小淋巴结或隐匿性淋巴结转移探测方面优势突出,据报道它可识别最大径为2.4mm甚至更小的转移淋巴结,是目前针对前列腺癌原发病灶和盆腔淋巴结转移灶无创性检查中的最优选择。越来越多研究证明不管是用放射性68Ga或18F标记的PSMA-PET/CT其诊断骨转移灶效能较骨扫描显著为佳,有报道68Ga-PSMA-PET/CT与核素骨显像检测骨转移比较,两者的敏感性分别为98.8~99.0%和82.4~86.6%,特异性分别为98.9~100%和91.6~97.9%。因此,PSMA- PET/CT较传统影像学方法对前列腺癌原发灶、局部浸润、淋巴结、骨骼及其他远处转移灶的检出更具优势,分期更准确,对治疗决策产生重要影响,特别是中高危前列腺癌。在目前的医疗技术下,术前做一个PSMA- PET/CT能最精准地完成全身肿瘤负荷评估,它能精准指导前列腺根治术中淋巴结清扫,尽量不遗漏病灶,患者术后发生生化复发时,显著提高复发灶的检出率,从而帮助制定下一步治疗措施,还可指导挽救性治疗。它的一个明显的局限性就是它的价格还是偏贵,自费7k,无法进医保,但对于经济条件允许的患者,的确是一个很好的检查手段。参考文献1段小艺.前列腺癌PSMAPET/CT显像的应用现状与思考[J].西安交通大学学报(医学版)2022,43(2):163-1672宁静,刘亚超,徐白萱.PSMAPET在前列腺癌诊疗中的应用进展[J].解放军医学院学报,2020, 41(1) :88-913施之恩,齐隽.PSMAPET在前列腺癌诊疗中的应用及进展[J]. 中国男科学杂志, 2021, 35(3) :76-814郝亚新,马乐,翟洛萍等.PSMA配体PET显像对前列腺癌淋巴结清扫的意义[J]. 临床泌尿外科杂志, 2021, 36(12) :993-9975曾春媛,程勇,徐浩.18F标记的PSMAPET/CT对前列腺癌区域淋巴结转移诊断价值的Meta分析[J]. 肿瘤防治研究.2022,49(2):141-1472023年01月08日 1327 5 5
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