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卢宁宁副主任医师 医科院肿瘤医院 放射治疗科 新年伊始，JAMAOncology上就发表了一篇核磁引导的SBRT和CT引导的SBRT的随机对照研究（级别最高的研究数据来源）。把患者随机分为用核磁引导的大分割放疗，或者CT引导的大分割放疗。之前说过，放疗高度依赖于图像引导（因为肉眼看不见射线），从理论上来讲，核磁优于CT，但我们缺乏头对头的对比数据，而这个研究给我们提供了很好的数据支持。从上表可以看出，上一行的核磁为基础的大分割（MRGRT）比下一行的CT为基础的大分割（CTGRT）毒性低很多。≥G2GU指的是大于等于2级的泌尿毒性，≥G2GI指的是大于等于2级的肠道毒性，这两个都是医生评定。QOL指生活质量评分，是患者自己的主观感受，评分越高患者越难受。IPSS是泌尿评分，EPIC-26是一系列的评分，其中有肠道亚类评分。希望更多患者能受益于该新技术。2023年01月27日
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周术奎主治医师 四川省肿瘤医院 泌尿外科 前列腺癌大多数发生于腺体外周带或后叶的腺泡腺管上皮，病理类型以腺泡腺癌为主，占绝大多数，多数前列腺癌早期病变局限无症状，少数可有早期排尿梗阻症状，晚期可出现一些特异性症状。局部症状包括尿道梗阻和肿瘤局部扩散对周围组织结构的影响。当肿瘤增大至阻塞尿路时，可出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状。表现为逐渐加重的尿流缓慢、尿频、尿急、尿流中断、排尿不尽、排尿困难。前列腺癌引起排尿困难和血尿常属晚期。骨转移是前列腺癌的常见症状，部分患者是以转移灶的症状就医，而无前列腺局部原发症状。任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎骨是早期转移最常见的部位，其次为胸椎、肋骨和股骨。骨转移症状表现为持续性骨痛，静卧时更为明显，可引起病理性骨折甚至截瘫。筛查前列腺癌的目的是发现那些如果不治疗可能有高扩散风险的癌症，并在它们扩散前尽早发现它们。直肠指诊及血清PSA检查是判断患者是否罹患前列腺癌的首选检查方法。前列腺特异性抗原（PSA）是一种由癌性（恶性）前列腺组织和非癌性（良性）前列腺组织共同产生的蛋白。少量PSA通常进入血流。前列腺癌细胞通常比良性细胞产生更多的PSA，导致血液中的PSA水平上升。PSA≤4ng/ml为正常。PSA在4-10ng/ml称为灰色区域，前列腺癌发生率为＞25%，前列腺穿刺率为15.9%，此时应结合PSA比值（fPSA/tPSA）及PSAD等，考虑穿刺意见。PSA＞10ng/ml时应行前列腺穿刺用已排除前列腺癌。PSA升高或肛门指诊可疑，超声检查或MRI发现可疑病灶，建议在B超引导下行前列腺系统穿刺活检，病理诊断明确后，根据影像学检查明确临床分期，从而确定治疗原则及方法。由于PSA缺乏特异性，近年来新的前列腺癌肿瘤标志物逐渐被认识并应用，包括PCA3、EN2蛋白、phi、4KScore等。前列腺穿刺后病理诊断是前列腺癌诊断金标准。前列腺穿刺的禁忌证包括：①处于急性感染期、发热期；②有高血压危象；③处于心脏功能不全失代偿期；④有严重出血倾向的疾病；⑤处于糖尿病血糖不稳定期；⑥有严重的内、外痔，肛周或直肠病变。前列腺穿刺术前应做好如下准备：1）患者行前列腺穿刺活检术前应常规行血、尿、粪三大常规及凝血功能检查，有肝肾功能异常病史者需复查肝肾功能。2）预防性抗生素的应用：经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术之前，应常规口服或静脉预防性应用抗生素，喹诺酮类抗生素是首选，目前的临床数据显示单次应用与用药1～3天的效果相当。经会阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗生素。3）肠道准备：经直肠前列腺穿刺活检前清洁肠道是常规操作。4）围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：对于有心脑血管病风险、支架植入病史的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者，围手术期应综合评估出血风险及心脑血管疾病风险。前列腺穿刺后注意事项包括：1）穿刺部位出血，需穿刺部位局部按压15-30min，观察有无血尿及便血，穿刺后应多饮水；2）穿刺活检后饮食无特别注意事项，但应注意避免饮酒及辛辣刺激性食物，以免增加出血风险；3）穿刺部位疼痛，必要时予以止痛药对症处理；4）迷走神经反射：前列腺穿刺引起的患者过度紧张和不适可导致中度或严重的血管迷走神经反射，发生率为1.4％～5.3％；主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降。当出现血管迷走神经反射时，可将患者体位调整为头低脚高位并静脉补液，以缓解相关症状；5）感染：前列腺穿刺术后感染的发生率为0.1％-7.0％，严重感染可导致患者死亡。严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关，如感染无法控制，应及时行细菌培养并调整抗菌药物使用策略；6）对于老年人，身体较虚弱，患者应休息观察6小时，应密切观察患者心率、意识、体温变化，如出现面色苍白、心率加快，全身乏力，四肢湿冷等情况，及时处理。2022年12月11日313
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丁家森医师 中国中医科学院西苑医院 泌尿外科 周三上午的门诊，来了一位70岁的张老先生，老人讲起自己的病情，自己说是有喜有悲，在话语间时不时的叹息也把焦虑在脸上写满。今年是老人做完前列腺癌根治术后的第四年，到目前为止，他的前列腺特异抗原在0.01以下，肿瘤学指标控制非常好，老先生每天早晨会去打网球一个小时，和别的球友唯一的不同之处是老先生需要穿着纸尿裤。 做完手术以后，老先生的恢复总体情况还是非常好的，但就是控制不住尿。躺着的时候，尿控还算不错；一旦下地，只要有稍微的剧烈活动，就会有尿液不自主自尿道口流出。老先生每天需要换3~4个纸尿裤。虽然老先生的饮食睡眠都挺好，但是“尿裤子”给他带来了很大的困扰，不能够自如的生活，不能够自如地去买菜访友旅行。他说：“这样我不就成了一个废人了吗？”治疗之前我们先来了解一下前列腺癌和术后尿失禁的一般情况和中医药治疗。一、什么是前列腺癌？ 前列腺癌(Pca）是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，前列腺癌发病率与年龄密切相关。随着年龄的增长，50岁以上发病率呈指数增加。 前列腺癌在疾病初期与良性前列腺增生症状类似或无特殊临床表现，可通过直肠指检（DRE）或前列腺特异性抗原（PSA）筛查异常时发现。前列腺癌的确诊仍依赖于穿刺活检组织进行组织病理学检查。 前列腺癌早期常无症状，随着肿瘤的发展，前列腺癌引起的症状可概括为两大类： 1.压迫症状 逐渐增大的前列腺腺体压迫尿道可引起进行性排尿困难，表现为尿线细、射程短、尿流缓慢、尿流中断、尿后滴沥、排尿不尽、排尿费力，此外，还有尿频、尿急、夜尿增多、甚至尿失禁。肿瘤压迫直肠可引起大便困难或肠梗阻，也可压迫输精管引起射精缺乏，压迫神经引起会阴部疼痛，并可向坐骨神经放射。 2.转移症状 前列腺癌可侵及膀胱、精囊、血管神经束，引起血尿、血精、阳痿。盆腔淋巴结转移可引起双下肢水肿。前列腺癌常易发生骨转移，引起骨痛或病理性骨折、截瘫。前列腺癌也可侵及骨髓引起贫血或全血象减少。二、前列腺癌与PSA 前列腺特异性抗原（PSA）是一种由前列腺分泌的糖蛋白，参与精液的液化过程。正常情况下，前列腺内的细胞是健康且紧密排列的，这种情况下绝大部分PSA进入精液，只有少量PSA穿过前列腺组织进入血液。当前列腺组织发生损伤或者癌变时，细胞的组织结构可能会破坏，细胞排列不再紧密，这时更多的PSA会穿过前列腺组织，释放到血管中，从而造成血液中PSA含量升高。 血清中PSA有两种存在形式，一部分为游离PSA(fPSA)，一部分与蛋白和蛋白酶结合，称为结合PSA(cPSA)。游离PSA和结合PSA总称为血清总PSA(tPSA)，癌变并不是血液中PSA升高的唯一原因。前列腺增生、尿路感染，某些会影响PSA的药物都有可能使血液中PSA的值升高。PSA的单位通常为纳克/毫升(ng/mL)。一般来说，血清总PSA(tPSA)大于4.0ng/mL被视为异常。PSA值越高，罹患前列腺癌的可能性越大。这里需要注意的是，初次PSA检查发现异常时，需要复检确认。三、前列腺癌的治疗 根治性前列腺切除术（RP）是治疗器官局限性及局部进展期前列腺癌的最有效的方法之一。手术包括完整切除前列腺及精囊腺；同时也应在不影响肿瘤切除的情况下，尽量保护患者的控尿及勃起功能。放射治疗又称放疗，是一种运用高能射线或放射性粒子杀伤肿瘤细胞的治疗手段，主要包括外放射治疗（EBRT）和近距离放射治疗（brachytherapy）。根治性放射治疗与RP一样，是局限性或局部进展性前列腺癌的治愈性治疗方式。对于转移性前列腺癌（mPca），雄激素剥脱治疗（ADT）是mPca最广泛使用的基础治疗方法，任何去除雄激素或抑制雄激素活性的治疗方法统称ADT,也称前列腺癌的内分泌治疗，去势治疗联合化疗或新型内分泌治疗同样是mPca的治疗方法之一。四、前列腺癌根治术后尿失禁的综合治疗前列腺癌根治术是局限性前列腺癌患者的首选方案，但其术后主要并发症尿失禁对患者的生活造成了严重的影响，其发生率为2%～66%，被称为“不致命的社交癌”。近年来对该病的研究已成为国际热点，目前对于前列腺癌根治术后尿失禁的常用治疗方案中，早期轻度尿失禁患者可选择盆底肌锻炼等物理治疗，但总体疗效不是很理想。药物治疗可用于轻度及中度的尿失禁患者，但有疗效不稳定、副作用较大、缺乏相关临床研究等缺点。人工尿道括约肌植入术目前仍是治疗男性压力性尿失禁根治的金标准，但费用昂贵，且手术后会存在感染、机械性损伤等并发症的风险。应用中医药疗法联合盆底肌锻炼的综合疗法治疗前列腺癌根治术后尿失禁具有明显的优势。 结合患者目前情况，为患者制定了中药辨证论治联合盆底肌训练的综合治疗方案，对老先生运用盆底肌训练的方法进行耐心的指导，逐步增加阻抗，保证每一个动作的准确率，同时保证每天的运动强度，保证了与中医药治疗的配合度。老先生服用两周之后，开始出现控尿有所改善的转变，出现了有能够控制的感觉。随着治疗的进展，这种能够控制的感觉越来越强烈，走路越来越少尿裤子，纸尿裤使用频率也越来越少，从4块3块到2块1块。经过三个月的治疗，老先生基本不用带尿裤就可以在早晨在网球场上奔跑了。结语 前列腺癌术后康复有两个方面需要我们关注：一个是肿瘤的控制，一个是机体生理功能的恢复。我们一方面需要完整切除肿瘤，尽量做到根治不复发；同时我们也要关注患者的控尿功能，给患者一个高质量的晚年生活。 盆底肌锻炼（pelvicfloormuscletraining，PFMT）因操作便捷且安全有效，是尿失禁康复功能锻炼治疗的首选方法。PFMT是通过收缩提肛肌群加强盆底肌群的张力，从而达到尿道括约肌的有效康复。在女性压力性尿失禁治疗中，PFMT被作为首选推荐方案。作为最为经典的锻炼模式，其因操作简便且安全，仍被视为前列腺癌根治术后尿失禁康复的最佳锻炼方案。 前列腺癌术后尿失禁归于中医学的“小便不禁”“遗溺”等范畴，病机主要为膀胱气化失司，不能固摄尿液。病性主要是气的不足与失调，病理产物多为湿、热、瘀等，在临证时需辨阴阳虚实论治。在中药辨证论治治疗的同时，规范功能锻炼的强度和时间，早发现、早干预，用中医中药的手段解决棘手的问题，可还患者一个高质量的晚年生活。2022年12月01日237
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 PSA是前列腺特异抗原（prostate-specificantigen）的英文缩写。它是前列腺细胞分泌的一些介质，进入血液，通过血清检测可以测出来。男性，甚至有些部分女性也可以在检查血液的时候，发现PSA升高。正常前列腺也会分泌PSA。影响PSA数值高低的因素除了罹癌，也和前列腺体积、年纪、感染、挤压碰撞、射精等有关。当男性癌症筛查结果当中，PSA指数大大升高，谁看了都会担心的，很多人就开始担心自己患了前列腺癌，实际上，这种担心完全是没有必要的。一般来说，前列腺越大、年纪越长，PSA值越高。如有尿道感染、前列腺发炎，也会让PSA值偏高。而人为的碰撞挤压，如医生为病人进行指诊、膀胱镜、甚至骑自行车，也会让PSA暂时性的升高。另外建议，抽验PSA前2-3天不要射精。我们中国目前一般将PSA正常值定为4.0ng/ml，但医生通常不会只根据PSA值偏高就诊断为癌症，还要参考其他因素。例如病人70岁，PSA值可容许到5或6，80岁甚至可以到6.5或7。即使PSA在4-10，也只有25%-30%的几率是患癌；每3个月检查一次PSA，如果缓慢上升，每年超过0.75以上，罹癌的几率偏高；但如果平稳地停在高点，就可能不是罹癌。2022年12月01日310
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 看门诊时，经常有老年朋友咨询问：“PSA（前列腺特异性抗原）是早期诊断前列腺癌的重要指标，如果PSA升高，是不是代表患上前列腺癌呢？”其实，前列腺特异性抗原PSA升高的原因有很多，除了前列腺癌之外，前列腺感染、炎症、增生，以及外伤、射精、拉不出尿都会导致PSA升高。可见，PSA升高并不能和患上前列腺癌画上等号。为了早期发现前列腺癌，定期检查PSA是必要的。当PSA≧4ng/ml，不用马上跟前列腺癌联系在一起。首先要了解症状，或使用3--4周抗生素抗炎；其次，可以通过超声检查确诊，如果指标持续升高，才怀疑是前列腺癌，需要进一步做前列腺活检确诊。那么前列腺特异性抗原PSA检查注意事项？1.采集血液标本应在对前列腺做任何操作之前进行，经直肠指检、前列腺按摩和穿刺、经尿道B超、前列腺电切及前列腺炎急性发作时，血清PSA均有不同程度升高，宜间隔2周或以上再检查血清PSA。2.停用对前列腺有影响的药物，如非那雄胺等。3.若要测定FPSA，则48小时内应无射精活动。PSA还可以监测前列腺癌患者的疗效。如果PSA升高，则可能是癌症复发或者肿瘤转移的信号。一般经过放疗后，血中PSA下降速度比较慢，需要大约3-5个月才能正常；如果PSA降到治疗前的10%表示治疗有效，下降不明显或连续三次升高表示治疗无效。2022年11月30日992
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