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2023年11月15日
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朱遵伟主任医师 江西省人民医院 泌尿外科 好，这位朋友呢，问到了我们今天的关注的一个话题之一，就是说前列腺癌的患者吃阿帕托胺后多久会耐药啊，吃了两年皮萨上升了，是不是代表耐药了啊？呃，我们说这个，呃已经选择了阿帕他胺，我相信这个前提腺癌一定是一个什么呀啊，我们说阿卡它是一个新型的抗的药物，它可一定是进入了Crpc，或者说它是一个高危的流负荷比较大的一个一个激素敏感的这种前列腺癌。 所以呢，一般的来讲，他吃多久要个体差异啊，还有吃具体的病情而言而而定的啊，但一般的来讲，我们说阿巴达它比我们我们用一代的这种啊，这个呃，我们说这个一一代的这种抗菌药物啊，这个这个呃。 呃，叫做。 哎，我们说国产的一些哈，这个呃。 这个康斯德哈，康斯德这一类的药物里一一代里面呢，它可能会怎么样，要要晚一些啊，我们说在一代的里面，它很有可能出现，就是大部分是偏向上升，在中位的时间是18~20个月啊，18~20个月，那么两年P上升，我不知道现在上升到什么程度啊，这个时候可能就说明这个阿巴达，我们在新型的这个这个抗雄的药物治疗过程中，它已经出现了这个雄性激素受体的这个突变啊，突变了啊，那个这个时候我们可能有可能要更换药物或者什么样，或者要家用2023年10月25日36
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2023年10月14日275
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丁杰主治医师 上海新华医院 泌尿外科 很多手术过的患者，都会在出院前问一句“医生，我出院后需要注意些什么？有哪些可以吃的？我能洗澡吗？”。出于时间有限，没有办法跟每一位患者在出院前都详细的把注意事项说的面面俱到。因此根据前辈老师们的教导，结合笔者个人的经验，在这里就前列腺癌根治术患者出院后的注意事宜做个小结。1.洗浴：一般患者在拔除引流管之后就出院了，此时该处伤口并未完全愈合，因此并不能淋浴、盆浴。伤口的愈合速度也因人而已，需等到身上所有伤口均愈合才能洗澡，在此之前可以擦身。擦身时注意环境温度，手术之后免疫力可能会有一定程度下降，容易着凉感冒。也有的患者等不及，使用防水贴贴在伤口上再洗澡，这种做法一定要非常当心，如果没有贴好可能会导致进水感染。2.运动：本中心一般术后两周拔除导尿管。在导尿管拔除之前，可以适当走动，但步数不宜太多。某些患者在走动之后可能出现血尿，因为活动后导尿管会与尿道有摩擦，可能引起血尿；同时导尿管与尿道一般情况下也不是严丝合缝，导尿管一般会比尿道稍细，活动后可能会有尿液从尿道与导尿管的缝隙中漏出来。同时导尿管的水囊与膀胱的摩擦可能引起膀胱刺激症状，使得突然产生尿意和下腹紧绷感，尿液来不及从导尿管排出而从尿道口周围溢出，故拔除导尿管后再进行锻炼更好。出现血尿并不需要紧张，思考可能造成血尿的原因——活动过度、阿司匹林/氯吡格雷/利伐沙班/艾多沙板/达比加群药物、便秘等，并尽量避免这些诱因。同时多饮水，避免形成血块堵塞尿管。如果血尿颜色很红很深建议立即去医院。某些患者喜欢外出散步，为了显得导尿管不那么明显，故意将导尿管盘起来，将集尿袋塞到裤子口袋里，这样虽然美观，但并不利于尿液的通畅引流，因此这样操作的时间不宜过长。尽量将导尿管集尿袋放在低位，便于尿液及时流出，让膀胱一直处于排空状态，有利于膀胱-尿道吻合口在低张力情况下的生长。导尿管拔除后，可以开始进行提肛运动的锻炼，具体锻炼方法参见我之前的科普号https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9392392923.html，不要负重物，不要盘腿坐，少下蹲，这些都可能加重尿失禁、延缓尿控的恢复。每个人尿不湿的使用时间不尽相同，勤换尿不湿对于预防尿路感染、阴囊湿疹皮炎有一定作用。自行车、电瓶车不适合前列腺癌根治术后患者，有相关爱好者建议三个月后在酌情恢复。汽车座位相对较宽，但也不适合长时间驾驶。3.饮食：“发物”为很多老百姓口口传道，之前甚至有患者提出是不是不可以吃鸡蛋，只能吃鸭蛋。笔者个人对发物的研究并不多，全国不同地区对于“发物”的定义也不尽相同，甚至“发物”这个名词的存在是否科学合理也不敢完全苟同。大致来说，海鲜、羊肉、鹅肉、韭菜属于被较多问及的“发物”，可能有一定的促炎作用；同时，辛辣的食物、香料也可能有类似效果，尽量少食。鸡蛋对于大部分人而言是较好的蛋白质摄入源，恢复阶段可以考虑每日一个鸡蛋黄、四个鸡蛋白。大鱼大肉并不一定适合每个患者，水果蔬菜要多吃，帮助保持大便通畅。既往有便秘的患者可间歇性服用杜密克来缓解便秘，避免用力排便时造成腹压-膀胱压增高的情况。4.饮水：国家推荐的饮水量为每日1600ml（1.6L），约合8杯水。每家每户用的杯子大小不尽相同，因此说8杯也不一定准确。用热水瓶的家庭可以看一下水瓶的容积（市面常见的有1.4L、1.6L和2L），根据容积的大小来定自己的饮水量；喝瓶装水则更容易计量。多喝水勤排尿可以预防尿路感染，但在尿控没有恢复的情况下，多喝水会造成需要频繁更换尿不湿。部分老人会因此限制饮水量，这并不是明智的做法。5.性生活：前列腺癌根治术后大部分患者的性功能恢复是非常缓慢的。随着发病越来越年轻化，很多患者在拔管之后都很急切的希望试一试。建议首次性生活在六周以后，笔者所在医院一般术后六周复查PSA，患者可考虑在复查PSA时将近期的体力恢复情况、尿控情况、有无血尿等等情况告知医生，再由医生判定能否尝试性生活。因为标准的前列腺癌根治术会将精囊、输精管壶腹等容易受前列腺癌侵犯的器官一并切除，并且射精的开口-精阜也随着前列腺被切掉而没有了，因此患者在性生活时可以勃起但并不能射精。2023年09月22日568
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顾正勤主任医师 上海新华医院 泌尿外科 随着生活条件的改善和提高，中国人的平均寿命也普遍提高，80岁以上老年人比比皆是；而对于80岁老年人得了前列腺癌来说是不幸的，但幸运的是前列腺癌是“懒癌”，什么是“懒癌”呢？早期前列腺癌通过手术治疗生存时间能够达到10年，甚至15年以上，对于80岁的老年人来说，活到90岁应该没问题，谁都希望长命百岁。现实生活中，大都前列腺癌病人年龄偏大，对于大于80岁的病人，病人和家属对于手术也比较谨慎，手术能完全切除肿瘤吗？肿瘤会复发吗？开刀后还需要化疗、放疗吗？开刀后会尿失禁吗？是开放手术好还是机器人手术好？……对于80岁以上的老年前列腺癌病人来讲，谁更能适合手术呢？我们从病人、家属和医生的角度来回答一下：一、病人及家属 1. 全身情况，身体状况是否良好？特别是心肺功能，能不能耐受麻醉和长时间的手术；有没有脑梗、心梗等情况；平常运动活动情况；对手术后尿失禁及后续治疗的接受度，比如术后短时间的尿失禁，年龄大的人控尿恢复时间相对较长；辅助内分泌治疗、放疗等带来的副反应。2. 肿瘤情况，病人肿瘤分期是否是早期，有无精囊侵犯、局部淋巴结转移、骨转移情况；早期病人根治手术后效果好，恢复快，生存时间长；局部晚期或转移的病人，手术只是综合治疗的一部分，要充分告知手术的并发症及术前术后的其他治疗情况。3. 家属要和病人沟通好，有些病人家属把病情隐瞒，不告诉病人，只是说前列腺手术，但具体病情、术后是否还需其他治疗，病人一无所知，这在后续随访治疗方面存在不确定性，病人知道病情放弃治疗的也有，后悔手术的也有，所以家属与病人沟通很重要。病人想做手术但家属不同意的也有，最好是病人和家属都同意手术，这样减少不必要的矛盾，有利于术后的康复。二、医生医生除了按照常规对病人的身体状况及肿瘤分期进行评估以外，要和病人及家属充分沟通，讲解病情和手术治疗的情况，对于大于80岁以上的病人，要考虑到麻醉、手术的风险，术前充分准备，术中仔细操作，术后加强护理，能够帮助病人快速康复，减少术后的并发症。前列腺癌手术目前以微创手术为主，特别是目前的机器人前列腺癌根治手术，能够达到精准解剖，肿瘤切除完整，保留最大程度的盆底结构，控尿恢复快。2023年09月21日90
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蔡亮副主任医师 西南医科大学附属医院 核医学科 一提到放射性，大家都会想到辐射，都会不禁想问，这个检查辐射大不大，对于人有没有影响，检查尚且如此，放射性治疗岂不是让人更担心。谈到核医学，更多人想到是核辐射，核医学的检查与治疗真的让人如此担心？ 核医学科是利用放射性核素诊断和治疗疾病的学科，简单的说就是核医学科医生用不同的核素合成的各种药物，对于疾病进行可视性的诊断和治疗，为人们的健康保驾护航。医生正是利用了核医学药物独有的靶向性，根据精确计算的药物量，将放射性药物引入人体，精确到达病灶，利用射线的电离作用，对肿瘤组织进行内照射同时对周围正常器官伤害小的功能进行治疗，同时通过显像判断药物分布以至于疗效评估。所以核医学的诊疗手段是高端的，精确地，安全的。2023年09月18日253
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顾正勤主任医师 上海新华医院 泌尿外科 平常我每周2个上午专家门诊：周一上午（前列腺肿瘤专家门诊），周三上午专家门诊；每次门诊限号30个，也常有要求加号，因为门诊时间短，病人较多，因此每个病人交流的时间相对比较短；对于初诊和晚期前列腺癌长期内分泌治疗的病人，需要询问的病史资料较多，会延长看病时间，也会影响别的病人就诊。我想对病友说：初次就诊的病友，准备好检查的报告，比如血检、尿检报告，B超、CT、磁共振（MRI）报告或片子；有时片子较多，最好按时间先后排列好，减少翻找时间。初诊没有带检查报告的病友，需要重新做的检查如血尿常规、凝血常规、肝肾功能（需要空腹）、前列腺特异抗原PSA（不需要空腹，出报告时间2天），当天能在手机上上海新华医院APP查询报告，来不及看医生，可以网上联系问诊，或者预约下次门诊；B超、CT、MRI、骨扫描、PSMA-PETCT等需要预约（门诊一楼便民服务中心），待报告出来后再预约门诊复诊，或网上咨询医生。晚期前列腺癌长期内分泌治疗、放疗或靶向治疗的病友，由于内分泌治疗时间较长，经常需要复查PSA、睾酮、血常规、肝肾功能、血钾、血钙等，有时还需要胸腹部CT、骨扫描、骨密度、PET-CT等检查，病史资料较多，如果让医生把病友治疗前后情况看一遍，可能花费不少时间，有时病友也不一定清楚具体检查情况，尤其老龄病友，医生希望每位病友自己整理一下看病的过程和治疗具体用药情况、检查情况，这样能让医生快速了解你的病情，是稳定还是进展，是继续用药还是要换药，是否需要多学科（MDT）一起会诊讨论治疗方案，这样会一目了然，病友本人及家属、医生都满意。简单来讲，对于前列腺癌病友来说，什么时候发现并确诊前列腺癌？开始时PSA是多少？前列腺穿刺病理Gleason（格里森）评分？盆腔MRI、骨扫描情况？是否手术？手术方式（出院小结）？术后6周复查PSA多少？术后前列腺病理Gleason（格里森）评分、切缘阳性情况、淋巴结阳性情况？术后是否需要辅助内分泌治疗？放疗？内分泌治疗用药情况？每个月或定期复查PSA、睾酮情况？用药副反应？mHSPC、nmCRPC、mCRPC不同阶段治疗用药情况？半年或每年影像检查情况？CT、MRI、骨扫描等变化？是否有基因检测？是否参加临床研究试验？2023年09月14日71
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2023年09月11日236
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谢立簃副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 放射治疗中心 在我国老百姓生活中，癌症已经越来越常见。2022年我国国家癌症中心发布了最新一期全国癌症统计数据，2016年，我国新增加的癌症患者超过四百万（406.4万例），有超过两百万（241.35万）已确诊的癌症病人不幸去世。这意味着，平均每天有超过一万人确诊为癌症。随着我国人民的饮食习惯和生活方式的变化，泌尿系统肿瘤的发病率呈现持续上升的态势，男性发病率高于女性，已经成为一个必须重视的严峻问题。据统计，我国2016年当年新诊断的膀胱癌8.2万、前列腺癌7.8万、肾癌7.6万、睾丸癌3千。初步估计，2020年我国膀胱癌患者总人数超56万，前列腺癌超65万（其中新诊断超11万，死亡超5万），肾癌71万。按此估算，到2030年新诊断为前列腺癌的人数将达到23.7万。 泌尿生殖系统肿瘤主要治疗方法是手术、放疗、化疗及免疫靶向治疗。其中，放疗作为一种经典、有效、相对安全的治疗手段，在泌尿生殖系统肿瘤的治疗中具有举足轻重的地位。放疗主要通过放射线精确地照射肿瘤，就像精确地“定点清除”某一区域，可以消灭大块的肿瘤，也可以减灭肿瘤周围残留的微小肿瘤细胞，还可能调节人体的免疫系统来协同杀伤肿瘤组织。因此，无论是用于直接杀伤肿瘤，还是手术以后的辅助治疗，或者是姑息治疗中减轻症状，放疗都有不可或缺的作用。它帮助控制肿瘤局部扩散、减少肿瘤转移到身体其他部位，从而提高患者的生存机会、延长患者的生存时间，并改善患者的生存质量。膀胱癌的放疗主要是通过放化联合治疗保留膀胱，维持患者的生活质量。一般用在患者的癌细胞侵入肌层，甚至侵入膀胱周围组织的T2-T4型膀胱癌（即浸润肌层及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除时，医生在尽可能地经过尿道将膀胱肿瘤用电刀切除后（即TURBT），选择用同时进行的放疗和化疗杀灭肿瘤，从而保留膀胱。需要注意的是，想要进行保膀胱治疗，患者的病情最好能满足一些条件，比如只有一个病灶、肿瘤小于5cm、没有肾积水、膀胱功能良好，以及肉眼观察下肿瘤完全经TURBT切除。保膀胱放疗包括局部放疗和全膀胱放疗。第一疗程局部放疗，即在肿瘤所在的部位给一个高剂量的照射。由于膀胱每天充盈量不一样，治疗时一般需要插入导尿管，在膀胱内注入一定量液体，然后接受放疗，这样病人的膀胱能在放疗期间保持一定形状，使放疗更准确。第二疗程需要排空膀胱，然后放疗整个膀胱。如果是无法耐受手术或化疗的患者，可以接受单纯放疗。在患者接受了保膀胱放化疗，获得了完全缓解后，虽然大部分患者疗效显著，但其中仍有20%的患者会出现浅表的复发，10-20%出现浸润性的复发，医生会根据复发的程度进一步采取相对应的治疗措施。从2000年到2013年之间，我国老百姓得前列腺癌的平均增长率达到了7.3%，是男性患者中增速最快的恶性肿瘤。城市中前列腺癌的发病率比农村要高，尤其在香港、台湾，以及北京（19.3/10万）、上海（32.23/10万）和广州（17.57/10万），所以上海是前列腺癌的高发地区。我国前列腺癌患者到5年的时候生存的患者确切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美国前列腺癌患者的5年生存率已经达到97.4%。同时，我国前列腺癌一大特点是，初诊时分期晚、Gleason评分高（评价前列腺癌严重程度的评分系统，评分越高，病情越严重）。新发病例中，只有32%处于早期（即临床局限型），已经发现转移的占68%，晚期患者比例远远高于欧美国家。所有患者的Gleason评分亦较高，6分以下者仅占18%，8分及以上者占49%，8分以上这些患者的复发风险大于52%。研究表明，前列腺癌一旦发生转移，患者的中位生存时间只有3年左右，大部分患者无法接受以根除肿瘤为目的的治疗。因此，前列腺癌的“早筛、早诊、早治”极为关键。作为可靠的早期筛查指标，前列腺癌患者的前列腺特异性抗原（即PSA，前列腺癌一个重要的血液检测指标）显著升高，有助于发现早期的癌变。随着患者年龄的增长，PSA出现异常的概率和前列腺穿刺出现阳性的比例也在不断增加。利用B超或磁共振引导以及最先进的前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET引导的穿刺，进一步提高了检出临床阳性前列腺癌的早期诊断率。前列腺癌的主要指标包括临床检查、影像诊断以及前列腺切除和淋巴结清扫的病理结果等综合指标，用来评估肿瘤情况（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）的分期。其中，PSA、临床分期以及病理Gleason分级组成的综合指标，可以将患者的病情进行危险分层，结合患者的预期寿命和对生活质量的需求，医生可以为患者选择最合适的治疗方案。比如，早期的患者可以选择主动监测（即积极监测病情发展，定期复查各项指标并做穿刺）、放疗或手术，中晚期患者则可以选择放疗、内分泌治疗、化疗、核素治疗和免疫治疗等方法进行辅助治疗或控制病情。放疗在前列腺癌的治疗中不可或缺，主要体现在以下4个方面：1）在以根治为目的的治疗中，放疗在疗效上等同于手术，患者放疗后生存的时间和手术患者相仿，而放疗给了患者保留器官的机会，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括约肌），明显减少尿失禁，对于维持控制排尿功能有明显优势。现代放疗技术设备可以做到有针对性地只照射肿瘤而避开正常组织（即剂量适形），减轻放疗常见副反应，即直肠、膀胱等正常组织损伤，较过去有了长足的进步。目前新的放疗方案提高了每次照射剂量（即大分割放疗），缩短了总治疗时间，在长期局部控制肿瘤和患者生存率等方面达到了与传统常规分割方案相仿的效果。2）手术后，如果由于肿瘤本身的生长特性，肿瘤切除边缘与正常组织之间的距离太近（即切缘阳性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的长椭圆囊状腺体）受侵或盆腔淋巴结转移，则肿瘤容易局部复发。术后病理结果中，前述的Gleason评分较高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切缘阳性的患者，术后5年复发的可能性高达50%。如果所患的肿瘤具有这些不利因素，辅助放疗可以改善肿瘤的局部控制，提高无进展生存率。特别需要指出的是，对于术前多参数MRI发现精囊腺侵犯或者包膜侵犯、术前估计术后容易发生切缘阳性的患者，建议直接选择根治性放疗，以避免这类患者在手术后不得不做辅助放疗加重手术带来的尿失禁等副反应。3）对于术后生化复发的病人（目前临床上使用PSA>0.1ng/ml的标准），挽救性放疗是主要的局部挽救手段，适当结合雄激素剥夺全身治疗来改进局部控制、远处转移和无进展生存率。4）对于疾病进展或远处转移的病人，放疗可以有效控制肿瘤负荷、减少或延缓其他器官转移，并且可以缓解症状。最新研究表明，在少于4个部位骨转移、没有内脏转移的患者中，针对前列腺病灶的放疗可以提高无复发生存率乃至总生存率（即在某个时点活着的患者的比例）。对这些患者甚至多发骨转移，而且症状明显的患者，针对骨转移灶的放疗可以有效减轻症状、减少骨折风险，从而改善生活质量。目前我国前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推动“早筛、早诊、早治”方面我们还有许多工作要做。一系列专家共识和指南的发布，为提升全社会对前列腺癌筛查和早诊早治的认识提供了指导，是推动前列腺癌治疗进步的重要举措。不可手术的患者可以考虑接受立体定向体部放疗（即SBRT）。SBRT的优点是单次分割剂量大，杀灭肿瘤细胞能力强，尤其较传统的常规分割放疗疗效明显改善。SBRT适应征广泛，国际放射外科协会推荐立体定向放疗用于治疗5-8cm以下的肾癌，其优势更体现在肿瘤靠近集合系统或肾血管。肺、骨、肝、肾上腺是肾癌常见的转移脏器，对于已发生转移的患者，姑息性SBRT能起到解除肿瘤压迫症状、控制肿瘤进展、减轻症状的作用。我国睾丸肿瘤的发病率为1/10万左右，占男性所有恶性肿瘤的1%～2%，泌尿生殖系肿瘤的3%～9%。患者接受了根治性睾丸切除术后，根据病理分期不同，治疗方案略有不同。I期患者可以选择随访监测、放疗或化疗。由于精原细胞瘤对放疗极为敏感，如果术后选择辅助放疗，能将疾病的复发率降至1%～3%。对Ⅱ期患者而言，术后辅助放疗是主要的治疗策略之一，照射主动脉、腔静脉旁和同侧盆腔淋巴引流区，且根据转移淋巴结情况加量，降低复发风险。睾丸精原细胞瘤放疗的副作用主要有恶心、呕吐、腹泻，少数患者在数月后可出现小肠梗阻、慢性腹泻，极少数患者出现消化性溃疡。半数患者术前或治疗后会出现生育能力下降，但放疗结束后约30%的患者能够生育。泌尿系统放疗的副反应主要有全身乏力、膀胱不良反应和直肠不良反应，常见的有尿频、尿急、排尿困难、夜尿增多、腹泻、排便节律紊乱等，较少见的主要有直肠出血、血尿、直肠疼痛，极少数患者会出现尿潴留、尿道狭窄等。总的来说，泌尿生殖系统肿瘤仍然是我国的一个严重的公共卫生问题，需要坚持“早筛、早诊、早治”的策略，同时推广科学有效的治疗方法，尽可能提高患者的生存期和生活质量。此外，持续不断地开展全民科普活动，介绍泌尿生殖系统肿瘤的相关知识，可以进一步提高全社会对此类疾病的科学认知，以更好地防控这一系列的疾病。 作者：谢立簃复旦大学附属肿瘤医院副主任医师专家门诊时间：每周四下午 地点：复旦大学附属肿瘤医院浦东院区康新公路4333号D208诊室擅长：泌尿生殖系统疾病及乳腺癌的个体化、规范化诊治。2023年09月10日39
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陈跃主任医师 西南医科大学附属医院 核医学科 将靶向分子成像与核素治疗相结合，先“精确诊断”，后“靶向治疗”。药物靶向不同靶点，最大限度地杀死肿瘤，同时最大限度地减少副作用，在治疗各种癌症方面具有巨大的潜力。已经成为神经内分泌肿瘤、前列腺癌、骨转移等的常规治疗方法。在全球呈指数级增长。西南医科大学附属医院开展国际领先的诊疗一体化(镥177-PSMA、镥177-DOTATATE、镥177-FAP2286、镥177-TBM)PRRT:肽受体放射性核素治疗(Peptidereceptorradionuclidetherapy,PRRT)是神经内分泌肿瘤(NETs)患者有效且耐受性良好的治疗选择，可延长无进展生存期(PFS)。RLT：177Lu-PSMA放射配体治疗(Radioligandtherapy,RLT)在转移性去势抵抗性前列腺癌(mCRPC)患者中显示出非常令人鼓舞的结果，不良事件可接受。可延长晚期PSMA阳性转移性去势抵抗性前列腺癌患者的影像学无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。2023年09月09日165
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