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2019年10月11日
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王于勇主任医师 杭州市第一人民医院 泌尿外科 前列腺癌根治术后的尿失禁，请一定首先尝试盆底肌锻炼。1.凯格尔运动（Kegel)的医学原理是什么？答：盆底肌是盆底最底部的一组肌肉群，支撑着很多脏器，这组肌肉群承担很多任务，但手术、肥胖、怀孕、生育、咳嗽、衰老……都是盆底肌的杀手。但我们可以通过训练使盆底的肌肉逐渐康复并强壮，对抗腹压增高。2.凯格尔运动什么时候起效？一般是3个月3、凯格尔运动的关键步骤是什么？答：一寻，二缩，三替。4、凯格尔运动怎么做？第一步，寻。寻找到正确的盆底肌：收缩会阴部（阴囊根部和肛门之间）和直肠周围的肌肉，并且努力抬升这些肌肉。-----对，就是你想同时憋住“不小便、不放屁”的那种感觉。第二步，缩。正确收缩肌肉：我们练的是“内功”，肌肉正确的运动方向应该是向上、向里，而不是向下憋气。训练时你可以把手放在腹部和臀部（屁股），确保在运动时，肚子、大腿和臀部都保持静止。第三步，替。就是说快速收缩和慢速收缩，快、慢交替进行。5、凯格尔运动的慢收缩锻炼？慢收缩有助于增强盆底肌肉，可以协助控尿。慢收缩具体方法：提升盆底肌，数数10秒；收缩盆底肌，数数10秒；放松肌肉，数数10秒；重复10次这样的动作。（刚开始的时候，可能最多能坚持1、2秒钟就不错了，但是别放弃，继续坚持，逐渐可以收缩的越来越久的。）6、凯格尔运动的快收缩锻炼？快收缩有助于让盆底肌抵抗突然增加的腹压，像咳嗽、打喷嚏或者大笑。在排尿突然中断时，快收缩就会发挥作用。快收缩具体方法：快速抬高盆底肌；收缩1秒钟；放松肌肉休息1秒钟；重复10次7、凯格尔运动的小技巧？训练前，要排空膀胱-先上厕所，解出小便训练时，不要憋气，正常呼吸训练时，可以说话，但尽可能集中注意力训练时，大声数数不要收缩无关肌肉-小肚子、大腿、屁股的肌肉不要夹腿8、凯格尔运动的频率是多久？答：随时随地，因地制宜。1）随时随地做：尽可能保持每天做3-6套盆底肌运动（1套完整的盆底肌运动=1组慢收缩+1组快收缩）。2）因地制宜做：例如：在咳嗽、打喷嚏及大笑之前可以做一次快收缩；从椅子上站起来的时候也可以做一次快收缩9、凯格尔运动有效性的初步检测方法？答：可以通过“中断-开始”排尿的测试来检测。在排尿的时候，先排出一部分尿液，然后再试着中断排尿动作。刚开始训练的时候，有可能刹不住车，但即使能够减缓尿流的速度也是一个良好的开端。每两周可以测试一次，如果能够收放自如，那么恭喜你，效果彰显了！2019年10月08日3478
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瓦斯里江·瓦哈甫副主任医师 医科院肿瘤医院 泌尿外科 对于下尿路手术，尤其是前列腺癌根治和膀胱癌根治原位新膀胱的患者，术后会有一定比例的尿失禁发生，因此排尿功能恢复至关重要，这不仅关系到患者术后的生活质量，还会影响术后的辅助治疗，例如前列腺癌术后放疗必须在排尿功能恢复的前提下进行。因此盆底肌功能锻炼是术后排尿功能康复的关键措施之一，通过有意识地对盆底肌进行自主收缩锻炼，以达到加强尿控能力和盆底肌肉力量的效果。尽管有医生的指导，不过我还是在门诊发现不少患者不能正确的掌握盆底功能锻炼的要点，甚至出现错误或者无效的锻炼。下面就和大家分享一些盆腔肌功能锻炼的要点：盆底肌功能锻炼前准备1、寻找盆底肌：首先可以通过在排尿过程中，突然憋住小便，随后再慢慢放松肌肉，逐渐恢复排尿，感觉出影响排尿的肌肉群的位置，此即为所需寻找的盆底肌。如果通过上述方法，未能找到盆底肌，对于女性而言，可以洗净手后，将手指伸进阴道并按压周围肌肉，如果感受到所按压肌肉在收缩同时伴有骨盆上移，且对手指有一定的压力，那这即是盆底肌。或者，可以将一面镜子放在会阴处【阴道（或阴茎）和肛门之间的皮肤覆盖区域】，之后不断尝试收缩和放松盆底肌，如果位置正确，可以看到，会阴会随着骨盆的收缩而收缩。2、开始盆底肌功能锻炼前进行排尿3、放松非盆底肌肉：专注锻炼盆底肌，放松呼吸，切忌屏住呼吸，可将一只手放在腹部，确保腹部肌肉放松。若做完一组盆底肌功能锻炼后，感觉背部或腹部有疼痛感，则说明没有彻底放松。4、选择舒适姿势：可选择平躺或者坐位，确保臀部及腹部肌肉放松。若选择平躺姿势，可以将双臂放在身体两侧，双膝微曲并拢，头部平躺，避免拉伤脖子。盆底肌功能锻炼1、收缩盆底肌：开始时每次做缩紧肛门（和阴道）的动作（对女性而言，如同用阴道夹住物体的感觉；对男性而言，如同憋住排气的感觉），收缩盆底肌5秒，如果不适，可只收缩2-3秒，之后再逐渐延长收缩时间。2、放松盆底肌：收缩完成后放松盆底肌10秒，这样可以避免拉伤盆底肌。3、循环往复：收缩5秒，放松10秒，重复练习8-12次，每8-12次被定义为一组盆底肌功能锻炼练习，每天需做3-4组锻炼。4、延长收缩时间：训练一段时间后，逐渐延长每次盆底肌收缩时间，直至10秒。最后达到每次收缩10秒，放松10秒，每组8-12次，每天3-4组。5、盆底肌牵引运动：进行盆底肌肉牵拉运动时，收缩臀部，且双腿向上抬升向内牵拉，保持该姿势5秒钟，之后放松，重复10次，大约50秒才能完成。温馨提示：1、每天进行3-4组训练，最好固定在某个时间段进行，一般坚持锻炼3-4个月。2、随时均可进行盆底肌功能锻炼，熟练之后可以充分你运用休闲时间进行锻炼，注意不可运动过度。3、尽量不要屏气，不收缩臀部、大腿及腹部肌肉。4、盆底肌功能锻炼前应该排空膀胱；切忌用中断排尿的方式在排尿过程中进行盆底肌功能锻炼5、原位新膀胱和前列腺癌根治术后可以在术后1周以后进行盆底肌训练，如果在训练过程中有明显不适，需要停止锻炼，并咨询手术医生。2019年09月23日3497
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 前列腺是男人的“生命腺”，它是男性的生殖器官，“小蝌蚪”的形成，前列腺功不可没，然而，它却十分脆弱，前列腺增生和前列腺癌……勃起功能障碍（ED）是前列腺癌根治术后最常见的并发症，其发生率最高可达88%；以往由于医患双方对癌症治疗的过度关注，前列腺癌根治术后的阳萎往往被忽视。但随着近年来国内前列腺癌发病率快速上升，PSA筛查的广泛开展，早期前列腺癌以及年轻前列腺癌患者检出的比例有所升高。这些患者在关注癌症治疗的同时，也势必担心手术对其生活质量，特别是性生活带来的不利影响。前列腺癌根治术后ED是影响患者生活质量的主要问题，高达75%的患者对术后的性功能状况感到沮丧，超过70%的患者认为性功能状况严重影响到生活质量；对于许多前列腺癌（PCa）患者来说，PCa治疗后带来的最令人头疼的长期影响就是性问题。一项随访15年的研究显示，无论以何种方式治疗，术后的勃起功能减退都是进行性的。密歇根的一项对2499名PCa患者至少5年的随访研究示，至少有75%的性问题未被解决。勃起功能恢复与较低的年龄、较高的初始性功能、神经保留手术和阴茎康复有关。不过对于许多患者来说，他们并不符合这些相关条件。就算符合，也无法保证他们可以恢复到自由勃起的状态。大多数患者都需要继续使用勃起工具来维持性生活。美国男性罹患前列腺癌的终生风险为16%，但是死于前列腺癌的风险仅为2.9%，发病率高，但5年生存率也高，基本达到了99%。我国发病率比美国低，但也有逐年上升趋势，生存率仅为53.5%，这与民众筛查意识不够，对疾病认识太少有关。因此，应该对ED这类严重影响患者生活质量的并发症予以足够的重视。我们在这方面做的远远不够；然而Andreas Bannowsky等人向德国国内各家医院的262名泌尿外科医师发放调查问卷，研究对“保留性神经前列腺癌根治术”后患者采用何种治疗方案促进患者性功能恢复。 88%医师选择PDE5i：其中按需治疗45%；规律治疗（包括每日1次/每周≥3次）55%。32%阴茎海绵体注射治疗；6%PGE1尿道注射治疗；30%VCD；医师选择治疗时机：56%1周即可开始性功能恢复治疗。14%医师不选择任何恢复治疗。所以关注前列腺癌根治术后患者的阳萎，积极开展康复治疗显得尤为重要。讨论勃起功能时，有必要意识到性欲和性健康比勃起能力更重要。WHO认为性健康包含生理、心理和社会三部分。PCa治疗后，性健康的三个方面均受到影响，包括患者的勃起功能、自我形象、心理健康和夫妻关系，因此受影响的不只是患者本人的生活质量，还有他的伴侣。而且，大部分PCa患者的伴侣是绝经后女性，她们的性功能也需要帮助。医生面临的挑战就是在重要功能受损的情况下恢复PCa患者及其伴侣的性健康。1． 前列腺癌根治术后阳萎的原因⑴神经源性因素：患者的海绵体神经（位于前列腺的后外侧，与男性阴茎勃起功能关系密切）损伤是导致阳萎的重要原因；然而，即使手术中患者的海绵体神经得以保留，在不用任何康复手段的情况下，患者仍需要2-4年才能逐渐恢复勃起功能，这段时间称为“神经麻痹”期。造成神经麻痹的主要原因包括前列腺癌根治术术中海绵体神经受牵拉造成缺血，电刀热灼伤，手术导致的炎症性损伤或是营养神经的血管遭受损害。⑵静脉性因素神经麻痹引起的日间和夜间勃起消失会引起阴茎海绵体缺氧，导致海绵体内胶原沉积，平滑肌细胞凋亡和纤维化，从而使海绵体出现静脉漏导致永久性阳萎，这一机制已由动物体内实验获得证实。⑶动脉性因素：前列腺癌根治术术中结扎阴部内动脉的属支，导致阴茎动脉血流灌注减少也是诱发前列腺癌根治术术后阳萎的另外一个重要原因。⑷心理因素癌症诊断对勃起功能的影响；面对即将重新开始亲密关系而产生焦虑的影响。Sato等对162名接受开放前列腺癌根治手术的患者及其伴侣进行调查，研究患者自身及性伴侣对手术后性生活的期待程度，可能对患者术后性功能恢复带来的影响。获得积极的术后性生活存在两个障碍：术前性功能低下或缺乏性生活；性伴侣缺乏性趣 。尽管术后患者的性功能下降，但是性伴侣态度积极的患者仍然保持良好的性欲及动力。由此可见， 性伴侣的配合与协助对于患者术后性功能的恢复起着至关重要的作用。侧神经血管束（NVB）保留双侧神经血管束（NVB）保留2. 前列腺癌根治术术后阳萎的康复治疗正是由于前列腺癌根治术术后阳萎病因学研究的突破，越来越多的医生和患者逐渐接受并使用阴茎康复（Penile Rehabilitation）疗法来治疗前列腺癌根治术术后阳萎；1997年Montorsi等率先在RP术后使用ICI，从而创立了阴茎康复的应用方案。2006 Briganti等首先使用“阴茎康复（Penile rehabilitation）” 这一术语；阴茎康复治疗是指通过在前列腺癌根治术术中或术后使用药物，辅助装置等非手术疗法来恢复或保留阴茎的勃起功能。早期干预可以促进术后勃起功能的恢复。最简单的办法就是患者在接受性刺激后，尝试使阴茎勃起或增大，增加阴茎海绵体的血供以达到康复的目的。但临床上，患者在不依靠药物或辅助装置的情况下，在前列腺癌根治术术后早期很少能使阴茎有效勃起。目前常用的康复治疗方法包括口服PDE-5抑制剂，真空负压勃起装置，阴茎海绵体内药物注射（ICI），尿道内给药（MUSE）及联合疗法。（1）PDE-5抑制剂前列腺癌根治术术后患者海绵体神经麻痹，神经元性一氧化氮合酶（nNOS）无法再合成NO，因此主要依靠内皮源性和诱导性一氧化氮合酶（eNOS，iNOS）合成，PDE-5抑制剂能增加cGMP的水平，放大NO信号通路，从而改善阴茎的血供，抑制海绵体纤维化。口服PDE5抑制剂由于其无创、方便的特点成为阴茎康复的一线治疗，早期预防性使用PDE-5抑制剂可以促进NsRRP术后勃起功能的恢复。研究显示，PDE-5抑制剂抗纤维化作用的可能机制：l恢复平滑肌和胶原的正常比例l增加平滑肌细胞的复制l降低凋亡指数l保持内皮完整性l促使内皮素B(ETB)表达恢复正常l增加谷光甘肽过氧化物酶(GPX)的水平l降低硝基酪氨酸(NT)的水平l增加Akt和细胞外信号调节激酶1和2的磷酸化l增加诱导型一氧化氮合成酶(iNOS)水平 还有研究提示西地那非，伐地那非和他达拉非三种PDE-5抑制剂可以改善前列腺癌根治术术后阳萎患者的勃起功能，提高性交成功率以及性生活满意度。但目前对于上述三种药物在前列腺癌根治术术后阳萎患者服用的开始时间，最佳剂量，最佳疗程以及患者选择等方面尚未达成共识，缺乏大样本的前瞻性随机对照研究。总体而言，多数专家认为PDE-5抑制剂应在前列腺癌根治术术后2-4周开始服用，每晚一次，从小剂量开始（西地那非50mg，伐地那非10mg），至少服用6-9月。一旦病人尿液可控和性欲恢复，也可以切换到按需给药。长期服用而不是按需服用PDE5抑制药能够改善血管内皮功能，即使治疗中断，疗效仍然能够维持。有报道每次性生活前按需服用PDE-5抑制剂的效果近似于每晚服用的效果。但需要注意的是，PDE-5抑制剂的疗效与前列腺癌根治术术中是否保留神经明显相关，保留神经阳萎患者服用西地那非的有效率为35-75%，而未做神经保留者的有效率仅为0-15%。（2）真空负压勃起装置真空负压勃起装置通过负压增加阴茎海绵体内的血供诱发阴茎勃起，同时压力收缩环扎在阴茎根部阻断海绵体内的静脉回流来维持勃起。治疗机制：①负压：通过多次的负压吸引使海绵体充盈，提高氧分压，恢复“自身充氧”；恢复海绵体白膜的弹性;②心理：治疗中目睹阴茎的充分勃起对患者的心理障碍起到良好的生物反馈治疗效果；③软组织扩张：通过机械牵拉的方法达到刺激组织生长。反复的负压吸引通过软组织扩张效应可使阴茎长度及周径得到一定增长，但周径扩张似乎更加明显。动物实验表明，真空负压勃起装置能够改善阴茎海绵体内的缺氧状态，抑制平滑肌细胞凋亡和海绵体纤维化。作为一种非侵袭性的康复手段，真空负压勃起装置治疗各种原因引起的阳萎长期有效率和患者满意率均超过80%。对于前列腺癌根治术术后阳萎患者，应用真空负压勃起装置后的性交成功率高达90%以上。目前认为，患者前列腺癌根治术术后1个月（拔除导尿管后）即可开始真空负压勃起装置康复训练，每天或隔天进行一次，每次在10分钟左右，使用压力收缩环尝试性交则最好在前列腺癌根治术术后2个月进行。除此之外，真空负压勃起装置还可以预防前列腺癌根治术术后患者阴茎萎缩的发生。因为神经麻痹造成阴茎供氧障碍，导致海绵体纤维化和平滑肌凋亡，产生阴茎长度/周径短缩。人人需要性健康，负压治疗比药物更有效，负压治疗比手术价廉无创。Osbon助勃技术的有效率达到90%以上。这种治疗方案已被国内外专家公认为简单快捷有效的医学治疗方法。其优势主要表现在六个方面：a、对非器质性勃起障碍立即见效。延长性生活时间，提高性生活质量；b、对器质性勃起障碍可以辅助治疗。改善阴茎海绵体的血液循环，促进细胞再生，重建患者信心，治疗后可以即时进行性活动；c、能够有效治疗早泄、遗精及青少年性发育迟缓，对阴茎短小有增长加粗的神奇功效;可作为阴茎短小、不射精、逆行射精的辅助治疗；d、随手调控比药物更有效；e、使用简单易学；f、长期使用满意度高；健康人通过本仪器，可提高性生活质量。对各类型ED，甚至手术治疗失败假体取出者也可使用。（3）阴茎海绵体内药物注射（ICI）ICI是最早用于前列腺癌根治术术后阳萎患者进行阴茎康复的方法。通过注射前列地尔（PGE1）等血管舒张剂，减轻阴茎海绵体缺氧造成的组织损伤，使海绵体平滑肌松弛而恢复勃起功能。其他的药物还有Trimix，这是一种酚妥拉明、罂粟碱和前列腺索的合成剂，注射时疼痛感较小，但更容易引起阴茎的瘢痕。随机对照研究和长期的随访数据显示，ICI能提高前列腺癌根治术术后阳萎患者的阴茎自发勃起率（达67%），增加阴茎的硬度，从而改善勃起功能。但ICI是一种带有轻微创伤性的手段，患者的使用依从性因此会降低。其主要的副作用是阴茎的持续勃起（发生率为1%左右），阴茎海绵体纤维化（发生率为3%左右）以及勃起时候疼痛（发生率达15%-30%）。目前，ICI主要用于口服PDE-5抑制剂治疗无效或有禁忌症的阳萎患者，一般每周三次，持续三个月以上。脂肪干细胞可以显著改善欧洲大陆男性的勃起功能。它代表着前列腺癌根治术后一种新的干预手段。2017年欧洲泌尿外科会议上，来自丹麦欧登塞大学医院的研究者MarthaHaahr博士公布了一项首次在人体内进行试验的研究结果。显示阴茎内注射从腹部抽取的脂肪干细胞，能使勃起功能恢复到足以发生性关系的程度，且效果持久。在前列腺癌根治术后出现勃起功能障碍的男性，在注射后约6~12个月，已可进行性生活。（4）尿道内给药（MUSE）MUSE即将前列地尔（PGE1）的半固体栓剂，其主要通过增加血管平滑肌细胞内的CAMP含量，发挥扩血管作用。通过施用器注入尿道远端，经过尿道黏膜局部吸收后，使阴茎动脉扩张，阴茎血流量增加导致勃起。研究表明，MUSE治疗三个月后，70.3%的前列腺癌根治术术后阳萎患者能恢复阴茎勃起，且性交成功率可达57.1%。一项与PDE-5抑制剂对照的多中心随机研究显示，每晚一次的MUSE（125-250ug）与每晚服用西地那非50mg，两者有着相似的勃起功能恢复率。但该疗法不足之处在于PGE1引发的阴茎疼痛，尿道疼痛，以及性伴侣的阴道不适感，32%的患者因此而放弃治疗。目前，MUSE亦主要用于口服PDE-5抑制剂治疗无效或有禁忌症的阳萎患者，一般每周三次，持续三个月以上。对于配偶已怀孕的患者、对前列地尔过敏以及严重心衰（心功能不全）患者禁用。（5）阴茎假体植入手术是在阴茎包皮下埋植人造硅胶等理化性质稳定的物体，使阴茎达到足以插入性交的硬度，适用于其他治疗无效的患者。（6）联合治疗单用PDE-5抑制剂疗效欠佳的前列腺癌根治术术后阳萎患者，联合真空负压勃起装置，ICI或MUSE同时使用，在提高治疗效果的同时，可适当降低ICI或MUSE的药物剂量，减轻后者的治疗副作用。结语前列腺癌根治术术后阳萎的康复治疗由理论走向实践，使很多原本受到阳萎困扰的患者恢复了勃起功能和满意的性生活。但同时，前列腺癌根治术术后阳萎的康复治疗也面临着诸多挑战，如前列腺癌根治术术后开始康复治疗的最佳时间，药物使用的最佳剂量和最佳方案，康复治疗的维持时间以及最佳方法等，目前仍没有统一的标准和指南。复旦大学附属华山医院泌尿外科是国内最早引入先进理念治疗盆腔手术术后勃起功能障碍的单位之一，通过应用各种诊断，治疗和康复方法，如PDE5抑制剂，低能量冲击波，阴茎假体植入术等，提供手术前后完备的评估和心理咨询，以最大程度的恢复患者的术后生活质量。善闻公告1、欢迎大家关注我的新浪微博，搜索@老司善闻-陈善闻医生，就可以找到我～2、“上下其手”的医生、一脸正经的护士姐姐、“被蹂躏”的患者，男科“铁三角”随便一个人都让浮想联翩，组合起来又让人觉得尴尬中透露着搞笑，常规的“配置”，绝对非常规的医患体验，你在就医的过程中是否也有这样那样的事儿发生，点击这里进来和我说说～（这是我的新浪健康患者社区“老司善闻的男子力天天Up社区”，你也可以分享或者围观男科趣事，今日快乐源泉，你值得拥有～）2019年07月01日7251
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谢俊明主任医师 浙江省中医院 泌尿男科 提起盆底康复，很多人会想到产后女性，殊不知，很多男性也面临盆底功能障碍问题，如尿频、尿急、尿失禁、便秘、便失禁等现象让人苦不堪言。所以说，男性同样需要盆底康复，如果出现尿潴留、尿失禁、便失禁、尿痛、前列腺术后并发症等，都可以进行盆底功能障碍的康复性治疗。绝大部分的患者在经过一段时间专业且对症的治疗后，盆底功能障碍的症状会有所好转，甚至逐渐消失的可能。现分享，临床上比较典型的案例给大家：每日排尿15、16次 两个疗程治愈56岁的毕先生3年前出现尿频尿急症状，2、3个月前开始加重，每天都要排尿15、16次，尤其是夜间，基本一个小时左右就得起夜去趟卫生间。为了治疗，他先后去多家医院看了泌尿外科、中医科等，吃了药、扎了针灸，开始有一定的效果，但过一段时间又恢复原来的状态。尿频折磨再加上长期睡眠不好，毕先生面色蜡黄发黑，精神状态也很不好，整个人既焦虑又烦躁。最近一次经过全面检查，医师诊断为膀胱过度活动综合症，在盆底疾病诊疗中心进行康复治疗时，康复医师为其进行了详细的盆底功能评估，诊断其为混合型盆底肌功能障碍。同时，经过心理评估，毕先生被诊断为轻度抑郁症。根据这种情况，康复医师为患者制定了磁、电联合，配合心理疏导及生活方式干预的综合治疗方案，经过一个疗程10次的治疗，毕先生的起夜次数明显减少，基本控制在3次左右，17次治疗以后，夜尿2次以内，两个疗程治疗结束，尿频尿急症状彻底治好了，每晚起夜次数控制在1-2次。85岁老爷子便失禁 治疗效果显著家住铁东区的李老爷子今年85岁，之前就偶尔出现尿失禁，最近一两年又出现了便渗漏的症状，每次大便后都认为自己排干净了，但是排便后内裤经常弄脏，偶尔有便意控制不住的情况，蹭的到处都是。这个毛病老爷子还不好意思和家人说，直到女儿发现父亲总是偷偷地换洗内裤，追问之下老爷子才说了出来。经过肛肠医师会诊，诊断为大便失禁，建议尝试盆底康复性治疗；经过盆底功能评估，显示其为重度盆底肌松弛。由于患者有前列腺瘤体，不适合进行电磁刺激治疗，康复医师指导其进行腹式呼吸及凯格尔运动，并进行生活方式指导。老爷子对治疗很重视，虽然年龄大但风雨无阻，每天在女儿陪伴下准时进行盆底康复性治疗。经过5次治疗，尿失禁症状基本没有；9次以后大便的次数明显减少，12次以后直到治疗结束，再也没有出现内裤弄脏的症状。他高兴地表示：“原来我还以为得做手术呢，早知道这么治疗就有效，我就早点来看病了！”国内外大量的社会调查与医学统计显示：越来越多的疾病正快步向男性走来，并严重威胁到男性同志的身心健康。例如前列腺炎（20-50岁的男性发病率高达20-40%%以上）、性功能障碍、前列腺增生等。归根结底，都是盆底功能障碍惹的祸！相信通过以上的两个案列，广大的男性同志也能了解到：1、盆底功能障碍不仅仅只有女性才有；2、盆底功能障碍对日常生活的影响是体现在方方面面的；3、盆底功能障碍通过合理有效的治疗方案是可以治愈的；4、盆底功能障碍的诊治需要多学科联合，力求一站式解决。盆底诊疗中心涉及到的科室包括：产科、妇科、泌尿外科、肛肠科、疼痛科、消化科、心理科等多个科室，主要诊疗项目包括：盆底康复、尿失禁、子宫脱垂、神经性遗尿、小儿尿床、慢性盆腔炎、性功能障碍、便失禁等。附件一：男性盆底功能障碍包括且不仅限于：1、储尿障碍：尿频、尿急、急迫性尿失禁；2、排尿障碍：功能性排尿障碍；3、盆底疼痛（前列腺痛）；4、前列腺癌术后尿失禁：多采用反射性训练，治愈率可达60%，2个疗程以后漏尿现象会得到有效的控制，但日常行为不规范，仍有复发的风险。5、男性性功能障碍；6、排便障碍……附件二 ：改善盆底功能障碍的方法方法1：盆底肌训练治疗1、 下蹲动作。一定要蹲到底，再慢慢站起来，动作越慢效果越好。2、 中断小便法。有意识地将一次小便人为地中断，然后再重新开始排尿。3、凯格尔运动，又称为骨盆运动.于1948年被美国的阿诺·凯格尔医师所公布，借由重复缩放部分的骨盆肌肉（亦是现在俗称的“凯格尔肌肉”）以进行。现在有工具被发明出来以辅助该运动，但许多都是无效的。凯格尔运动常被用来降低尿失禁、妇女的产后尿失禁问题。缓慢收缩阴道及肛门，达最大力，持续至少 5 ～10秒，缓慢放松，持续5～10秒，反复做10～15分钟，或每天100～ 200次左右（可分次进行，各种体位都可进行锻炼）。但需注意的是凯格尔运动时，尽量减少大腿、臀部和腹部肌肉力量的参与，保持正常呼吸，每次锻炼前应排空大小便。每天枯燥的训练难以坚持，又难以确定训练的就是盆底肌肉而不是其他肌肉代偿。方法2：生物反馈电刺激治疗可通过被动的肌电训练，改善盆底肌群的感觉功能。但是肌电训练避免不了宽衣解带的尴尬和电极置入的不适感。方法3：低能量冲击波治疗低能量冲击波治疗作为ED的一线治疗方法被引入到2013年《欧洲泌尿外科学会男性性功能障碍指南》和2016年《中国男科疾病诊断治疗指南》，是欧洲泌尿外科学会和中华医学会男科学分会共同推荐的治疗ED的金标准。在临床应用中发现：低能量冲击波针对前列腺类疾病是一种新型的有效手段，具有无辐射、无毒副作用等特点。1、高强度聚焦冲击波能刺激活化前列腺细胞、增强白细胞吸氧功能、加速微循环和松解组织粘连，使组织血管扩张、血流加快、增强吞噬细胞活性，可以杀菌消炎、促进炎症的吸收；2、在冲击波传输通路中，介质含有小的气泡时，气体会以极高速的速度膨化，该效应可以使受冲击部位组织微循环加速，改善局部组织血液循环，起到治疗作用。3、体外冲击波作为一种高强度的压力波，在较小的范围对神经末梢产生超强刺激，特别是对痛觉神经感受器的高度刺激，使神经的敏感性降低，神经传导的传输受阻，从而缓解疼痛。冲击波作用于腺体，改变了自由基状态，可诱发抑制疼痛的内啡肽氨基化合物的分泌，对伴有前列腺痛的患者疗效更突出。4、冲击波可以使前列腺管内栓子粉碎，通过排精使阻塞物质排除体外，使前列腺管压力降低，会阴痛减轻或消失，前列腺微循环加速，前列腺间质水肿减轻，前列腺恢复到正常大小，改善排尿症状。2019年05月17日4683
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林国文副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 【穿刺结果和阳性率】复旦大学附属肿瘤医院每年穿刺例数高达1200余例（上海市乃至全国穿刺例数最多单位之一）。林国文医师穿刺13年，穿刺总例数已达3700余例。经历过许多典型、不典型或特殊的穿刺病例。近一年来，阳性率为：*精准靶向穿刺：60.2%经会阴靶向穿刺：63.6%经直肠靶向穿刺：57.7%*精准系统穿刺：52.3%（一般建议患者穿刺前尽可能施行核磁共振、前列腺特异显像等检查，尽可能施行靶向穿刺。但如果无靶病灶，则做系统穿刺）同期，中国前列腺癌联盟单位统计平均阳性率为44%。【穿刺后注意事项及家庭护理要点】1.穿刺报告获取时间：取穿刺活检报告时间为穿刺后7-8个工作日左右。推荐及时通过林国文医生工作微信询问，可以提前到5个工作日获得结果，以更好安排后继诊疗。2.穿刺后应在5号楼5楼休息室卧床休息和观察1-2小时。3.穿刺后常见风险（1）出血：血尿概率12.5-80%----多饮水，多排尿，必要时留置导尿管7天左右；一般15-30天内会减少或消失。直肠出血概率1.3-37%----充分的术后压迫止血和休息，避免憋便，保证大便通畅。（2）感染：一般进行预防性抗生素者中，减低为15-20%----口服抗生素预防，如有发热，及时就近医院化验血常规，如有提示感染，需要静滴较好的抗生素治疗；（3）疼痛和不适----必要时，口服止痛药；（4）盆底迷走神经反射：轻者心跳减慢；重者短时意识丧失----留观，补液，医师可给与阿托品0.5支静推处理。4.穿刺后洗澡：经直肠前列腺穿刺，穿刺当天可以洗澡；经会阴前列腺穿刺，穿刺第二天才可以洗澡。5.穿刺后饮食：清淡半流质饮食（烂糊面或者稀饭为主），保证大便通畅，可增加地瓜粥、香蕉、蜂蜜等摄入以通便，如有便秘习惯，可加用乳果糖口服液缓泻。6.穿刺后活动：穿刺后可以乘坐4小时以内短途交通工具，减少乘坐4小时以上长途交通工具；穿刺后半个月以休息为主，避免骑自行车，电瓶车。避免干重体力活。还有问题搞不清楚？那么就通过联系林国文医师的工作微信，以文字形式或打电话形式向我咨询解答！即使您不是我做的穿刺，也可以咨询我相关问题。2019年04月21日5489
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宁豪副主任医师 山东省立医院 泌尿外科 1、术后什么时候拔引流管和导尿管？ 术后一周是患者恢复的关键期，需注意各引流管路计量、尿量，有无发热、咳嗽、漏尿、淋巴漏，进食、大便是否干燥等肠道恢复情况。一般术后1-3天拔出引流管，4-5天带尿管出院，出院后注意保护好尿管，避免脱出，不要提拿重物，避免咳嗽、打喷嚏等增加腹压动作，保持大便通畅，术后10-14天左右拔除尿管。如患者住院期间出现漏尿者，可先行膀胱造影判断无漏尿后再拔管。拔除后注意观察有无排尿困难，尿失禁，血尿，尿频等。 2、术后饮食注意什么？ 在饮食方面，中医讲究“吃什么补什么”，“固本扶正，元气调理”，术后调整恢复也很关键。从西医角度来看，饮食方面是没有什么特别需要注意的地方。但从健康饮食的角度考虑，待胃肠功能恢复后，可先给予流质饮食，再依次过渡普通饮食。为了促进病人的切口愈合、早日康复和尽快接受其他治疗，术后病人原则上应适当加强营养，保持适量运动，保持乐观情绪，戒烟忌酒，提高身体免疫力。 3、术后是否需要继续治疗？ CUA指南推荐：根治术后病理切缘阳性，术后病理淋巴结阳性(pN+)，术后病理证实为T3期(pT3)或≤T2期但伴高危因素 (Gleason>7，PSA>20ng/ml) ，局限性前列腺癌若伴有以下高危因素(Gleason>7，PSA>20ng/ml)，在根治术后进行辅助内分泌治疗，局部晚期前列腺癌放疗后可进行辅助内分泌治疗。多数主张上述情况应即刻开始辅助内分泌治疗，治疗时间最少应为18个月。切缘阳性患者可加外放射治疗。 4、术后发生尿失禁怎么办？ 前列腺癌术后并发症引起最多关注的就是尿失禁，国外文献报道尿失禁发生率为30~80%。尿失禁的原因主要包括：尿道外括约肌损伤、膀胱颈部挛缩、NVB损伤和膀胱逼尿肌功能不稳定，患者年龄也具有相关性。但是绝大多数患者在拔除尿管后是会在一段时间之内有暂时性的尿失禁。当然个别患者术后也有可能发生永久性尿失禁，患者家属也应有充分的思想准备，做好患者尿失禁的前列腺癌根治术后护理工作，这部分患者需要用尿片来解决尿控不好的问题。年轻的患者通过提肛训练在短时间内，比如1-3个月左右的时间内可以逐渐恢复控尿能力，年纪大患者相对恢复尿控的时间就较长，术后6-9个月之内还是会出现尿失禁（本并发症具有年龄相关性）。可见尿失禁问题是因人而异的。尿失禁的观察期限为一年，观察症状轻重，一年以内以提肛锻炼、盆底刺激、物理疗法以及药物治疗（卫喜康、托特罗定和或米多君）为主，一年以后评估为真性尿失禁，可以考虑男性吊带或人工尿道括约肌手术治疗。 附提肛训练（Kegel锻炼）的要领： ①收缩肛门括约肌，就像腹泻时努力憋住大便时一样的动作，也如排尿过程中突然中断排尿时会阴部收缩的感觉。 ②每次做提肛时保持5秒以上，一般为8-10秒，无需屏住呼吸，然后缓慢放松，一缩一放为一次。做10-12次为一组，间隔30秒再做下一组，三组为一次完整的训练，建议每天做3-5次完整的训练，中途尽量不要中断。 ③训练时机可选择在术后1周以后进行，训练强度因人而异，避免过度训练，如锻炼过程中如肛门口有酸胀为正常，但若有明显不适，比如血尿、疼痛加重，可减少或暂停训练次数，症状缓解后继续锻炼。 ④提肛训练不受体位限制，在躺着、坐着、站着时均可以训练。 ⑤在解小便时主动中断小便，然后再继续小便，也是控尿训练的一种方法，同时可检验控尿效果。 ⑥要主动训练，要控制盆底肌，而非让盆底肌控制你，正确的方法和持之以恒，水滴石穿，坚持才能胜利。 5、性功能障碍怎么办？ 前列腺癌患者来说，根治术是先切除并控制肿瘤，给活下去的希望。然而，性命性命，祸福相依，根治术也是男性的噩梦，因为术后经常会出现勃起功能障碍。 前列腺癌患者在前列腺癌根治术后可立即出现阳萎。患者的海绵体神经（位于前列腺表面的后外侧，与男性阴茎勃起功能关系密切）损伤是导致阳萎的重要原因；然而，即使手术中患者的海绵体神经得以保留，在不用任何康复手段的情况下，患者仍需要2-4年才能逐渐恢复勃起功能，这段时间称为“神经麻痹”期。造成神经麻痹的主要原因包括前列腺癌根治术术中海绵体神经受牵拉造成缺血，电刀热灼伤，手术导致的炎症性损伤或是营养神经的血管遭受损害。神经麻痹引起的日间和夜间勃起消失会引起阴茎海绵体缺氧，导致海绵体内胶原沉积，平滑肌细胞凋亡和纤维化，从而使海绵体出现静脉漏导致永久性阳萎，这一机制已由动物体内实验获得证实。除此之外，前列腺癌根治术术中结扎阴部内动脉的属支，导致阴茎动脉血流灌注减少也是诱发前列腺癌根治术术后阳萎的另外一个重要原因。 正是由于前列腺癌根治术术后阳萎病因学研究的突破，越来越多的医生和患者逐渐接受并使用阴茎康复（Penile Rehabilitation）疗法来治疗前列腺癌根治术术后阳萎。阴茎康复治疗是指通过在前列腺癌根治术术中或术后使用药物，辅助装置等非手术疗法来恢复或保留阴茎的勃起功能。最简单的办法就是患者在接受性刺激后，尝试使阴茎勃起或增大，增加阴茎海绵体的血供以达到康复的目的。但临床上，患者在不依靠药物或辅助装置的情况下，在前列腺癌根治术术后早期很少能使阴茎有效勃起。目前常用的康复治疗方法包括口服PDE-5抑制剂，真空负压勃起装置（V阳萎），阴茎海绵体内药物注射（ICI），尿道内给药（MUSE）及联合疗法，以及假体植入等。 6、前列腺癌术后如何复查和随访？ 前列腺癌治疗强调综合治疗，不是做完手术就万事大吉，一劳永逸，术后复查和随访非常重要。手术之后即是随访的开始，第一次随访主要检查与治疗相关的并发症，如有无尿失禁、性功能状态和全身情况等。术后6周复查PSA，根据PSA水平，每3个月复查PSA和/或直肠指诊检查，1年后每半年检测，2年后每一年进行检测；无特殊症状的患者不推荐常规进行骨扫描与其他影像学检查。如直肠指诊阳性，血清PSA持续升高，行骨盆CT/MRI以及骨扫描；存在骨痛，不论PSA水平如何，均应行骨扫描。 定期监测、动态观察PSA和睾酮水平的变化，定期复查上述指标是监测前列腺癌生化复发的重要手段，对判断患者预后有很大帮助。除了上述经验，保持乐观积极的心态和健康向上的习惯也是前列腺癌术后管理非常重要的一环。2019年01月27日9245
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夏炜主任医师 常州市第一人民医院 泌尿外科 前列腺增生和前列腺癌患者术后,在刚刚拔除导尿管后,约有35%左右的患者在腹压增高时(喷嚏、大笑、咳嗽、站立行走活动等),会有少量尿液不由自主从尿道外口漏出,称为压力性尿失禁。在术后数周至数月,大多数患者尿失禁都会好转,都能恢复正常控尿。所以,患者如果拔管后有轻度尿失禁,不要过度精神紧张,因为随着时间的推移尿失禁会得到改善或恢复。患者要做的就是坚持提肛训练,锻炼盆腔底部的肌肉群,要对自己恢复控尿充满信心。 盆底肌肉功能恢复练习( Kegel,凯格尔动作)的目的是加强盆底肌肉的张力,该练习有助于尿失禁的恢复。该动作通过收缩控制尿道括约肌的来完成,就好像人们在努力憋尿或抑制排便时的动作一样,主要锻炼阴囊后和直肠前的肌肉。患者应在手术前就开始进行该动作的练习。 识别盆底肌肉 1、收缩肛门(类似于终断排尿或者抑制肛门排气的过程) 2、想象您在中断排尿时的感觉 3、避免收缩腹部、臀部或者腿部的肌肉。练习过程中用手摸腹部,如果感觉腹肌紧张,那么就是动作方法不对 怎样进行练习 1、站立坐躺躺时用力收缩肛门,保持2-3秒 2、然后放松2-3秒 3、不要屏住呼吸,在练习过程中正常呼吸 4、每次练习10组,每天至少3次 5、拔除导尿管后的第2周,将缩肛的时间增加至4秒 6、拔除导尿管后的第3周及以后,将提肛的时间增加至5-10秒。您将感觉到对于尿流控制的能力有所改善。通通常来说,在早晨进行练习效果较好 7、随着盆底肌肉肉的加强,将缩肛的时间逐渐增加至10秒 何时进行盆底肌肉练习 1、任何时间和地点都可以练习该动作 2、运用用不同姿势(站位、坐位或者躺位)进行练习,找出最容易作的姿势,并持续加以训练 3、盆底肌肉锻炼的关键是正确的方法和持之以恒 本文系夏炜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月26日20909
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毕泗成副主任医师 应急管理部应急总医院 泌尿外科 前列腺癌根治术（不管是采取开放性前列腺癌根治术，还是采取腹腔镜前列腺癌根治术，甚至是机器人前列腺癌根治术）均需要切除整个前列腺，前列腺背侧的精囊腺以及部分输精管组织，在手术过程中，一定会涉及是否保留位于前列腺前外侧的阴茎勃起神经纤维的问题（神经与血管形成血管神经束）。在手术之前，为您手术的医师会根据您的病情告知是否保留阴茎勃起神经。双侧保留还是单侧保留。当然，术中也可能根据遇到的情况有所改变。如果术后患者出现阴茎勃起功能障碍，可能的原因是：1.患者多为高龄，又多伴有糖尿病，脑血管病等慢性病，术前就已经存在勃起功能障碍，术后类似情况会仍然存在。2.术中永久性伤及勃起神经纤维，或者因为手术能量伤及勃起神经暂时性引起神经休克。如果出现了勃起功能障碍，该怎么办？第一步，询问您的手术医师，手术是否采取了保留性神经的手术。第二步，行夜间勃起功能监测（NPT）,正常夜间勃起3-6次，如果完全消失，则考虑发生了勃起功能障碍。第三步，询问手术医师或者男科医师康复计划，一种阴茎功能康复的方法是每周2-3次的阴茎勃起，使用自我刺激或者配偶刺激来实现。如果仍难以实现，则可以使用阴茎自我注射装置，每周2-3次。保证阴茎的血流及营养。另外一种方式是每晚服用小剂量的万艾可或者艾力达，也可以隔晚口服小剂量希爱力。以上两种方式的最终目的是使阴茎至少每周勃起2次。第四部，如果上述方法仍不能勃起，建议每周使用3次真空泵。夫妻之间相互理解，伴侣之间建议使用口手刺激以获得性满足，有时可以达到性高潮。注意：前列腺癌术后阴茎勃起功能的恢复需要18-24个月，很多患者在恢复前都感到非常沮丧，患者对这段时间长度应有心理预期。另外前列腺癌根治术后阴茎变短也非常常见，但通常是暂时性的。本文系毕泗成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月07日9168
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张耀光主任医师 北京医院 泌尿外科 根据您的术后恢复情况，为达到最佳治疗效果，以下事项敬请您关注。 1.前列腺肿瘤的病因虽然仍不完全清楚，但许多研究已证明，本病与遗传相关，因此建议您的亲属（儿子或兄弟）在45岁以后每年接受一次前列腺肿瘤的筛查。 2.定期复查前列腺特异性抗原（PSA）非常重要，您需要根据医生的要求按时进行检查。医生也会检测您的血清雄激素水平，以评价药物疗效。 3.经过一段时间的内分泌治疗，一些患者会出现潮热，多汗，乏力，性欲减退，勃起功能障碍，男性乳房发育等症状。这均与体内雄激素水平降低有关。除此之外，雄激素水平下降还可能引起胰岛素抵抗，动脉硬化，可增加糖尿病及代谢综合症的发病风险，因此，如您的年龄超过65岁，冰河并心血管病史，您应当请心血管内科医生评估病情，建议您在内分泌治疗开始，治疗后每三个月进行糖尿病筛查和糖化血红蛋白检测，如化验结果存在异常，请咨询内分泌科医师。 4.建议您做到膳食平衡，做到荤素搭配，营养均衡，适度锻炼身体，积极戒烟。此外，长期的内分泌治疗还可导致骨质疏松，增加骨折风险，因此建议您顶起检测骨密度，并咨询相关科室医生。 5.一般而言，内分泌治疗开始后，应每3个月进行PSA检测，若加用抗雄激素药物比卡鲁胺（康士得），应注意肝功能情况，治疗开始后的前3个月应每月检查肝功能，以后每3个月或半年检查一次。 6.如果您的血清PSA水平持续升高，或者出现骨痛，则需要进行骨扫描，疾病进展时随访间期应缩短。 7.如您有任何问题，可以通过以下方式与我们联系。 北京医院泌尿外科病房：010-85136272 电子邮箱：bjyymnwk@126.com 北京医院泌尿外科全体医护人员祝您身体健康！ 本文系张耀光医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月31日5309
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