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2015年02月16日
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任善成主任医师 上海长征医院 泌尿外科 引子：李师傅是个性格外向的出租车司机，平时最喜欢的就是张罗一群朋友打打牌、吹吹牛，但近来却总是闭门谢客、足不出户。原来李师傅2个月前查出了前列腺癌，做了前列腺癌根治手术。手术本身很成功，但是却给李师傅留下了一个难言之隐——尿失禁。只要他一从椅子上站起来，或者走得急了些，甚至笑的动作太大，小便就会不由自主的流出来。这一系列尴尬的事情让李师傅既困惑又苦恼：我也天天在进行“盆底肌锻炼”，为啥尿失禁的症状并不见好？除了盆底肌训练，还有没有其它对抗尿失禁的方法呢？ 为了解答李师傅的疑问，我们必须先来了解一下正常人是如何控制小便的。人体排尿功能的控制主要靠两对肌肉：膀胱逼尿肌（图1的蓝色区域）和尿道括约肌（图1的红色区域）。膀胱逼尿肌分布于膀胱壁，顾名思义，可以理解为“逼迫尿液使其排出的肌肉”，而尿道括约肌则位于尿道与前列腺交界处，是“约束尿液使其停留的肌肉”。当我们想要解小便时，神经会控制括约肌放松休息、并使逼尿肌努力工作，这样膀胱里的尿液就会汩汩流出；而平时不排尿时，括约肌处于工作状态，逼尿肌则处于休息状态，这样尿液便会被约束在膀胱里。除了这两块主要的肌肉，尿道周围还有一块叫做肛提肌的卫士（图1绿色区域），可以协助括约肌维持张力，一起约束小便的排出。 那么为何前列腺癌根治术会发生尿失禁呢？我们可以在图1中看出，相比于膀胱逼尿肌（蓝色区域），尿道括约肌（红色区域）又小又薄，更容易受损。在外科医生切除前列腺时（图1黑色虚线），如果损伤到尿道括约肌、或是损伤到控制括约肌的神经，就相当于给约束尿液最重要的卫士放了个长假，使得它一直处于休息状态，如此一来，小便就很难控制得住了。 当然，患者朋友们也不要过于担心，随着手术技术的进步，有经验的外科医生基本上可以避免尿失禁的发生。研究显示，目前超过90%的患者在一年内都能恢复控尿功能，完全性尿失禁的患者仅有5%。就我个人的临床经验来讲，部分患者在术后1个月内可能会受到尿失禁的困扰，但只要经过正规的盆底肌训练，绝大多数患者在术后的2到3个月内就不会再有尿失禁的症状了。而那些仍有尿失禁症状的患者，则往往是由于没有掌握正确的盆底肌训练方法导致的。经过再次指导之后，他们中的大多数也能在3个月内慢慢恢复控尿功能。 那么何谓盆底肌训练？如何才能正确掌握这一训练方法呢？盆底肌训练，就是对骨盆底部的肌肉进行锻炼，而其中的关键环节，就是锻炼肛提肌（也就是图1的绿色区域，前文提到的帮助括约肌约束尿液的另一个卫士）。在解剖学上，肛提肌是由耻骨直肠肌、耻尾肌（musculus pubococcygeus）和髂尾肌这对三胞胎兄弟组成的。而我们在网上经常听到的PC肌，就是耻尾肌（musculus pubococcygeus）的缩写。因而，盆底肌群训练又称被人为PC肌训练、提肛训练。由于训练盆底肌群的概念最早由Arnold Kegel医生系统地提出，故而也被称为为凯格尔（Kegel）训练。 盆底肌群训练的难点在于正确地找到肛提肌。归纳起来，找肛提肌主要有三种方法：1、从位置上来说，肛提肌位于阴囊和肛门之间，也就是会阴中间的部位，勃起的时候这个部位也会有一定充血，而你在想大便又找不到厕所的时候也是靠这里进行控制的；2、中断排尿法：在小便的时候两腿分开与肩同宽，并保持两腿不动，集中意念尽力收缩肛门以及会阴部，使尿流中断，在尿流中断时感到的最为紧张的肌肉即为肛提肌；3、勃起控制法：在勃起时集中意念收缩会阴，感到阴茎充血更充分的时候说明收缩的即是肛提肌。 找到肛提肌后，我们就可以开始训练了。训练中有两点极为关键，第一是每个动作维持的时间，第二是完成动作的次数。在收缩肛提肌时，你需要在1到2秒内使肌肉收缩至最大程度，并保持肌肉紧张3秒以上，然后放松2-3秒，如此反复。随着训练的加强，收缩肌肉保持的时间也可以适当增加。每做10-15次收缩算一组，每天至少3组，也就是每天至少300次，随着锻炼的加强，次数要逐渐增加，直至500甚至上千次。此外，在训练时需要放松腹部，腹肌不可用力，也要注意量力而行，从轻量开始，慢慢往上加。 如果严格按照以上方法进行锻炼，多数患者在3个月内就不会再发生严重的尿失禁，少数患者可能需要一年才能完全恢复，如果超过一年还没有改善，说明患者本身手术之前的控尿功能就不好，或是癌肿侵犯较多、手术损伤较大，此时就需要用其他方法来克服尿失禁了。可选用的方法有：1、安装人工尿道括约肌，代替自身括约肌的功能；2、施行尿道悬吊术；3、植入可调节的球囊控制膀胱颈和后尿道的舒缩；4、干细胞植入疗法等。其中安装人工尿道的方法效果最确实，是目前治疗完全性尿失禁的首选方法。总而言之，对于多数患者，碰到术后尿失禁并不需要惊慌，首先找医生明确你的盆底肌锻炼方法是否得当，其次要坚持锻炼，如果一年后没有改善，还可以找医师帮助你采用其他疗法，不能让尿失禁干扰到你的心态和生活质量。2015年01月07日11522
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沈益君主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 勃起功能障碍（ED）是前列腺癌根治术（RP）后最常见的并发症之一，严重影响患者术后的生活质量(1)。以往由于医患双方对癌症治疗的过度关注，RP术后的ED往往被忽视，特别在国内，大部分前列腺癌患者RP手术时的年龄已接近70岁，术前即已存在不同程度的ED，或是已经没有正常的性生活。但随着近年来国内前列腺癌发病率快速上升，PSA筛查的广泛开展，早期前列腺癌以及年轻前列腺癌患者检出的比例有所升高。这些患者在关注癌症治疗的同时，也势必担心手术对其生活质量，特别是性生活带来的不利影响。因此，关注RP术后患者的ED，积极开展康复治疗显得尤为重要。RP术后ED的病因学前列腺癌患者在RP术后可立即出现ED。即使手术中患者的海绵体神经得以保留，在不用任何康复手段的情况下，患者仍需要2-4年才能逐渐恢复勃起功能，这段时间称为“神经麻痹”期(2)。造成神经麻痹的主要原因包括RP术中海绵体神经受牵拉造成缺血，电刀热灼伤，手术导致的炎症性损伤或是营养神经的血管遭受损害(3)。神经麻痹引起的日间和夜间勃起消失会引起阴茎海绵体缺氧，导致海绵体内胶原沉积，平滑肌细胞凋亡和纤维化，从而使海绵体出现静脉漏导致永久性ED，这一机制已由动物体内实验获得证实(4)。除此之外，RP术中结扎阴部内动脉的属支，导致阴茎动脉血流灌注减少也是诱发RP术后ED的另外一个重要原因(5)。RP术后ED的康复治疗正是由于RP术后ED病因学研究的突破，越来越多的医生和患者逐渐接受并使用阴茎康复（Penile Rehabilitation）疗法来治疗RP术后ED。阴茎康复治疗是指通过在RP术中或术后使用药物，辅助装置等非手术疗法来恢复或保留阴茎的勃起功能(6)。最简单的办法就是患者在接受性刺激后，尝试使阴茎勃起或增大，增加阴茎海绵体的血供以达到康复的目的。但临床上，患者在不依靠药物或辅助装置的情况下，在RP术后早期很少能使阴茎有效勃起。目前常用的康复治疗方法包括口服PDE-5抑制剂，真空负压勃起装置（VED），阴茎海绵体内药物注射（ICI），尿道内给药（MUSE）及联合疗法。PDE-5抑制剂RP术后患者海绵体神经麻痹，神经元性一氧化氮合酶（nNOS）无法再合成NO，因此主要依靠内皮源性和诱导性一氧化氮合酶（eNOS，iNOS）合成，PDE-5抑制剂能增加cGMP的水平，放大NO信号通路，从而改善阴茎的血供，抑制海绵体纤维化。研究显示，西地那非，伐地那非和他达拉非三种PDE-5抑制剂可以改善RP术后ED患者的勃起功能，提高性交成功率以及性生活满意度(7-9)。但目前对于上述三种药物在RP术后ED患者服用的开始时间，最佳剂量，最佳疗程以及患者选择等方面尚未达成共识，缺乏大样本的前瞻性随机对照研究。总体而言，多数专家认为PDE-5抑制剂应在RP术后2-4周开始服用，每晚一次，从小剂量开始（西地那非50mg，伐地那非10mg），至少服用6-9月。有报道每次性生活前按需服用PDE-5抑制剂的效果近似于每晚服用的效果(7)。但需要注意的是，PDE-5抑制剂的疗效与RP术中是否保留神经明显相关，保留神经ED患者服用西地那非的有效率为35-75%，而未做神经保留者的有效率仅为0-15%(10)。真空负压勃起装置（VED）VED 通过负压增加阴茎海绵体内的血供诱发阴茎勃起，同时压力收缩环扎在阴茎根部阻断海绵体内的静脉回流来维持勃起。动物实验表明，VED能够改善阴茎海绵体内的缺氧状态，抑制平滑肌细胞凋亡和海绵体纤维化(11)。作为一种非侵袭性的康复手段，VED治疗各种原因引起的ED长期有效率和患者满意率均超过80%(12)。对于RP术后ED患者，应用VED后的性交成功率高达90%以上(13)。目前认为，患者RP术后1个月（拔除导尿管后）即可开始VED康复训练，每天或隔天进行一次，每次在10分钟左右，使用压力收缩环尝试性交则最好在RP术后2个月进行(14, 15)。除此之外，VED还可以预防RP术后患者阴茎萎缩的发生(14)。阴茎海绵体内药物注射（ICI）ICI是最早用于RP术后ED患者进行阴茎康复的方法。通过注射前列地尔（PGE1）等血管舒张剂，减轻阴茎海绵体缺氧造成的组织损伤，使海绵体平滑肌松弛而恢复勃起功能。随机对照研究和长期的随访数据显示，ICI能提高RP术后ED患者的阴茎自发勃起率（达67%），增加阴茎的硬度，从而改善勃起功能(16, 17)。但ICI是一种带有轻微创伤性的手段，患者的使用依从性因此会降低。目前，ICI主要用于口服PDE-5抑制剂治疗无效或有禁忌症的ED患者，一般每周三次，持续三个月以上。尿道内给药（MUSE）MUSE即将前列地尔（PGE1）的半固体栓剂，通过施用器注入尿道远端，经尿道粘膜快速吸收后到达阴茎海绵体平滑肌而诱发阴茎勃起。研究表明，MUSE治疗三个月后，70.3%的RP术后ED患者能恢复阴茎勃起，且性交成功率可达57.1%(18)。一项与PDE-5抑制剂对照的多中心随机研究显示，每晚一次的MUSE（125-250ug）与每晚服用西地那非50mg，两者有着相似的勃起功能恢复率(19)。但该疗法不足之处在于PGE1引发的阴茎疼痛，尿道疼痛，以及性伴侣的阴道不适感，32%的患者因此而放弃治疗(20)。目前，MUSE亦主要用于口服PDE-5抑制剂治疗无效或有禁忌症的ED患者，一般每周三次，持续三个月以上。联合治疗单用PDE-5抑制剂疗效欠佳的RP术后ED患者，联合VED，ICI或MUSE同时使用，在提高治疗效果的同时，可适当降低ICI或MUSE的药物剂量，减轻后者的治疗副作用(21)。但目前RP术后阴茎康复的联合疗法的报道不多，已有的文献多数为回顾性的病例分析，缺乏多中心随机对照研究，因此尚无法得出肯定的结论。结语过去15年来，RP术后ED的康复治疗由理论走向实践，使很多原本受到ED困扰的患者恢复了勃起功能和满意的性生活。但同时，RP术后ED的康复治疗也面临着诸多挑战，如RP术后开始康复治疗的最佳时间，药物使用的最佳剂量和最佳方案，康复治疗的维持时间以及最佳方法等，目前仍没有统一的标准和指南，有待于大样本多中心的随机对照研究。2013年05月12日10915
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周芳坚主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 晚期前列腺癌分局部晚期和转移性。得了晚期前列腺癌还能活多久？因人而异，不同的人有不同的命。大部分可以活上好几年，少数人不多久就死掉，还有少数人则长期生存。为什么差别这样大？除了其中的科学问题以外，我观察到这与个人的素质、心态和毅力有很大关系。那些能够长期生存的病人多般具有以下特点：心态平和、乐观豁达，生活规律，有信仰，诚信，对治疗的依从性好。那些生存时间比较短的人也有一些共同的特征：心浮气躁，怨天尤人，固执己见又疑心重重，对治疗和随访的依从性差。天要下雨，人会生病；我们尚不能改变自己的基因，不能让自己不得病，但可以调整心态和行为，积极面对生病的不幸，与命运顽强抗争。在重阳节之夜，我祝福那些得了晚期前列腺癌5年、10年还健在的病友们生活愉快、家庭幸福，也祝福那些不幸新近发现得了晚期前列腺癌的病人能够像他们一样长期生存！2012年02月11日153508
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匡山 中国人民解放军总医院第八医学中心 放疗科 前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，早期诊断，手术治疗是目前治疗前列腺癌的首选方法。术后可能出现这3种并发病，因而，要做好手术后护理： 1、手术后尿失禁的护理 手术后尿失禁是因为尿道括约肌的损伤或牵拉，可出现永久性尿失禁或暂时性尿失禁。病人因为不能控制排尿，严重影响日常生活质量，长期尿失禁，容易继发泌尿系及会阴部皮肤感染。 因而，对拔除尿管后出现暂时性尿失禁病人让其有充分的心理准备。为配合手术后继续治疗，可请手术后康复的病人讲自己的切身体会，克服病人手术后紧张、焦虑情绪，建立治疗信心。 指导病人进行盆底肌肉锻炼，即平卧床上以降低腹压，增加尿道闭合压，同时进行收缩肛门。 2、尿道吻合口狭窄的护理 如进行性尿线变细和排尿困难应考虑可能有尿道吻合口狭窄。 行尿道扩张得以缓解，扩张前向病人解释行尿道扩张的方法、必要性以及可能出现的并发病和对身体所造成痛苦，同时保证尿道口的清洁，避免并发病的发生。 3、手术后勃起功能障碍的护理 手术可损伤阴茎双侧性血管神经束，出现勃起功能障碍。对性能力丧失表现烦恼和自卑的病人护士应以诚挚的态度倾听其陈述且给予有效的心理疏导。12011年05月18日4745
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