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李凌副主任医师 上海长海医院 泌尿外科 输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，近年来随着输尿管内镜技术的进步，输尿管硬镜以及软镜碎石术已成为治疗输尿管结石的主要手段。然而，结石内镜术后输尿管狭窄是其最为严重的远期并发症之一，严重影响患者的肾功能和生活质量。发病原因结石内镜术后狭窄发生原因目前认为主要与以下因素有关：结石长时间梗阻：结石在输尿管内长时间原位梗阻，造成局部周围炎症刺激反应会形成局部纤维息肉样增生，进一步发展可形成纤维瘢痕狭窄。术中内镜机械损伤：输尿管镜反复进出、操作不当等因素可造成输尿管黏膜损伤，继而引发炎症、纤维化，最终导致狭窄。术中激光损伤：术中激光直接误伤输尿管黏膜导致局部瘢痕化，以及激光碎石时间过长导致输尿管局部温度过高可导致组织变性。反复感染：术前局部感染可加重输尿管黏膜炎症，促进纤维组织增生，形成狭窄。结石残留：术后原结石梗阻部位仍有碎石颗粒残留，残留结石可刺激输尿管黏膜，导致炎症和狭窄。其他因素：患者自身因素，如糖尿病、高血压、血脂异常等，也可能增加USN的发生风险。发病率情况根据欧洲泌尿外科疾病诊疗指南统计，输尿管结石内镜手术后狭窄发生率约1~3.5%，而嵌顿性结石发生狭窄概率可达17%。按照狭窄部位区分，输尿管结石内镜手术后分布大致如下图：临床表现输尿管临床表现主要取决于狭窄的程度，轻度狭窄可能无明显症状，重度狭窄可引起以下症状：腰腹部疼痛或不适肾积水尿路感染血尿肾功能减退输尿管结石内镜手术绝非一次性诊疗，无论是医患双方均要对狭窄并发症有充分的了解，术后需要定期复查随访。一旦存在狭窄发生的高危因素，且术后拔管后积水显著加重，就需要警惕狭窄并发症发生，同时需要进行进一步排查以及后续治疗。02月28日
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曹建伟副主任医师 上海新华医院 泌尿外科 输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术是常用的肾结石、输尿管结石治疗方法，输尿管软镜碎石技术具有如下优点：1.非侵入性：该手术通过自然的体腔（尿道）进入，避免了对肾脏的创伤。2.出血少：手术创伤小，出血量相对较少。3.恢复快：术后恢复时间短，病人通常可以快速康复并出院。这使输尿管软镜碎石技术在近10多年来广泛开展，国内外的泌尿中心软镜碎石手术数量逐年上升。然而，传统的输尿管软镜碎石术也有一些缺点：1.适应症受限：该手术适用于较小的肾结石，通常直径在2厘米以下。对于较大的结石，效果可能不如经皮肾镜碎石术。2.手术时间较长：相对于经皮肾镜碎石术，输尿管软镜碎石术的手术时间较长，需要更多的操作时间。传统的输尿管软镜碎石，通常是原位碎石、自行排石，对于较大的肾结石就存在术后碎石排出困难的问题。无法排出的碎石又成为新发肾结石的核心，结石很快复发。同时，传统的术式，术中冲洗液的灌注量小，常常使血液和碎石末干扰手术视野，导致手术效率低下，如果加大灌注又会导致肾盂内压力增高，增加感染性并发症，肾脏破裂、尿液外渗等并发症发生的风险。这些问题成为了需要采用经皮肾镜手术来处理较大肾结石的重要原因。现在，最新的可弯负吸鞘输尿管软镜清石技术来了，即我们俗称的“吸石机、吸尘器”软镜清石技术，这项技术弥补了传统软镜碎石的不足，解决了其存在的问题，使得软镜技术得到了革命性的进步。近两年来，新华医院泌尿外科在该项全新技术的临床应用上取得了显著进展，作为国内外为数不多的引领和推动者之一，我们不遗余力地进行了大量的研究和实践，取得了令人满意的成果。这些成果不仅造福了众多泌尿结石的病人，还赢得了他们的高度赞扬。“吸石机、吸尘器”软镜清石技术具有高安全性、高效率和即刻净石的特点，这意味着它可以处理更大的肾结石。过去，长径大于2厘米的肾结石通常采用经皮肾镜碎石术来治疗，而我们中心采用这项技术治疗长径为3.5厘米的肾结石，结果显示术后结石完全清除，与经皮肾镜取石术相比效果相当，同时避免了经皮肾碎石术的侵入性大、出血多、术后恢复时间长等不足之处。根据我们中心近两年的临床数据，该技术在手术中能够达到94.2%的即刻净石率，而传统的输尿管软镜碎石术术后3个月的结石排净率仅为63.9%。这项技术能够在手术中将激光打碎的碎石和碎末完全吸除，患者无需自行排石，这种即刻的高净石率势必大大降低了结石的复发风险。在处理泌尿结石时，感染的控制非常重要。这项技术通过使用负压吸引来控制术中肾盂的压力，从而大大减少了细菌和毒素进入血液循环的风险，降低了术中和术后感染并发症的发生率。泌尿结石和泌尿感染之间存在密切的关系，它们相互影响，形成恶性循环。感染性结石和结石伴感染在临床上非常常见，通过使用“吸石机和吸尘器”的软镜清石技术，可以有效避免术中和术后感染并发症，显著提高手术的安全性。“吸石机、吸尘器”软镜清石技术是一种高效安全的方法，可以在术中立即清除肾结石和输尿管结石，对于泌尿结石患者来说意义重大。这项技术的应用一定会使更多的泌尿结石患者受益，为他们带来福音。最后，分享一段相关结石治疗的视频，希望能够帮助更多的泌尿结石患者。01月23日317
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2023年11月25日91
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王彬副主任医师 龙马潭区人民医院 外科 常见的草酸钙结石、磷酸钙结石、磷酸镁铵结石，不论是否合并感染，医生一般会根据结石的大小选择治疗方案。直径不足5毫米时，如何治疗？如果结石的直径小于5毫米，较少出现疼痛，尿液颜色变化不明显，较少或没有感染，一般结石可以随着尿液的冲刷自行排出。这类患者务必要注意生活管理，结石无法排出时，医生可能会建议使用药物。生活管理通过生活管理保守治疗°，自行排石一般需要40天［1]。养成良好的生活习惯，多喝水，每天饮水量不少于2500~3000毫升，促进结石随尿液排出。少喝咖啡、浓茶、碳酸饮料等，这些饮品中含有大量的咖啡因、糖或人工添加会增加尿液中的矿物质浓度，促进形成结石。简单的跑、跳、上下楼梯等运动，可以促进输尿管的蠕动，通过振动让结石松动、掉落，有助于排石。绝大多数输尿管小结石可以在生活管理后自行排出，但与结石部位有关，输尿管下段结石较易排出。输尿管上段、中段和下段的排出率分别为22%[2]、46%[2］和超过90%[1]。怎样通过饮食和运动促进输尿管结石排．药物排石如果通过饮食和运动等生活管理方式无法排出结石，医生会建议使用药物。根据结石的成分不同，使用的药物也不同。草酸钙结石。草酸钙结石在酸性或中性条件下，由尿液中钙含量增加导致。建者使用：利尿药，如氢氯噻嗪、阿米洛利等，能够增加尿量、稀释尿液；同时还可以促进尿液形成过程中一些离子重新吸收入血，因此减少尿液中钙含量。抗酸药，如枸橼酸氢钾钠°、碳酸氢钠a等，可以使尿液变成碱性，有利于结石溶解、排出。磷酸钙结石可以使用利尿剂，但不能用抗酸药，因为碱性条件更促进磷酸钙结石形成。用药过程中，可以用试纸检测尿液pH○值，尿液pH值大于6.5时，需就医及时调整用药方案。尿酸结石°抗酸药，如枸橼酸氢钾钠、碳酉等，使尿液碱化，促进结石溶解。降低尿酸的药物，如别嘌醇、非布司他等。用药期间需定期前往医院检查血尿酸水平，根据病情及时增减药量。磷酸镁铵结石。是细菌感染导致的结石，建议使用以下药物。抗生素，如氧氟沙星°、呋喃妥因等，治疗尿路感染。酸化尿液的药物，如氯化铵°、维生素C等，把尿液pH°控制在7.2以下，有利于结石溶解。胱氨酸结石抗酸药，如枸橼酸氢钾钠°、碳酸氢钠a等，可以碱化尿液，促进结石溶解。如果尿液中胱氨酸过高（大于10不克／升），建议使用青霉胺、硫普歹宁°等药物，降低尿液胱氨酸浓度。直径5~10毫米的结石，如何治疗？直径5~10毫米的结石，体积相对较大，易卡在输尿管中，在大幅度活动时出现疼痛，不易自行排出。这种情况，除了采用生活管理外，一般还会联合使用药物排石和手术［1][2]。生活管理除了多喝水（每天饮水量不少于2500~3000毫升），少喝咖啡、浓茶、碳酸饮料等饮品外，结石较大时要避免剧烈运动，防止结石移位，划伤或阻塞尿路。药物治疗在生活管理的基础上，一般还会使用药"排石，根据结石的成分不同，可能会用到（比如氯噻酮°、氢氯噻嗪°)、抗酸药（比如碱性枸橼酸盐、碳酸氢钠°)、降低尿酸。的药物（比如别嘌醇°、非布索坦°)、酸化尿液（比如氯化铵°、维生素°C）的药物等。治疗期间，可能还会使用镇痛药物、抗感染药物等。这类结石较少能自行排出，仅47%可以把结石完全排出［2]。使用药物后，排石率能提高到65%[2]。手术排石如果药物排石没有明显效果，出现持续输尿管梗阻，或者难以缓解的疼痛，则需要微创手术治疗，医生会视情况选择以下方式。体外冲击波碎石术°。是治疗输尿管结石a的首选方法。这种方法适用于除胱氧酸外的结石，且不需要麻醉，较少发症，但缺点是对治疗人群有限制，不适合孕妇、结石较大的人群，且一般需要多次治疗［3]对干输尿管上段中段和下段的结石，清除率分别是90%、84％和86%[1]输尿管镜碎石术。一般作为继体外冲击波碎石术的第二选择。与体外冲击波碎石术相比，优势在于不需要多次重复治疗，但缺点是引起术后短期疼痛的情况较多，住院时间长且并发症发生情况相对体外冲击波碎石术较多［4]，费用稍高。直径大于10毫米的结石，如何治疗？当输尿管结石直径大于10毫米时，在输尿管中、造成尿路梗阻°，引发肾积水。，持续进展会损伤肾功能，严重时引起急性肾衰竭°。患者可能出现感染，控制不及时，可能会导致肾积脓°、输尿管积脓甚至脓毒症。，危及生命。对于这种比较大的结石，药物排石已无明显效果，一般需要手术。饮水、运动要限制在手术解除尿路梗阻前，不建议大量饮水，一般是不喝水或少喝水，比如非常口渴的情况下再喝一小口水。并且要同步采取饮食治疗，避免喝浓茶、咖啡等，或吃含草酸、嘌呤、高蛋白肉类等食物。如果此时大量饮水，在尿液增多的情况下，又无法排出来，反而会对肾脏造成损伤。因此，输尿管结石◎较大者，要遵医嘱及时通过手术治疗。等到结石取出之后，尿液可以顺利排泄时，才能够补充足够的分。避免剧烈运动，防止结石移位，划伤或阻塞尿路。合并感染时，手术引流＋药物抗感染、止痛如有疼痛，一般会使用止痛药、解痉药缓解。如果输尿管结石合并感染，则一般会先引流尿液，常用以下方法。输尿管支架置入术。输尿管支架是一根细长的管子，又称为"双J管"。在膀胱镜的指导下，医生把管子从尿道口插入，经尿道绕过结石，伸入肾脏。管子另一端留在膀胱里，尿液沿支架管引流到膀胱。这种方式对患者损伤较小，患者可自主排尿。经皮肾造痰引流术。当输尿管支架放置术失败或效果不佳时，会考虑这种方个在背部打一个小孔，将引流管（造瘘管）伸入肾脏中，另一端连接一个袋子，用于收集尿液。患者无需自主排尿。这两种方法效果相近，都可以减小尿液对肾脏和输尿管的压力，缓解疼痛。如合并感染，越早使用抗生素，生存率越高［1][4]。病情稳定后，手术排石在感染情况控制后，医生再针对结石采取手术治疗。体外冲击波碎石术。直径大于10毫米的结石，如果位于输尿管上段、中段和下段时，清除率分别是74%、76%和68%[1]。输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术。一般作为继体外冲击波碎石术的第二选择。如果不适合接受体外冲击波碎石术或者治疗效果不理想，医生会建议输尿管镜碎不术。由于经皮肾镜取石术费相对较高，对肾脏有一定损伤，因此当同时患有肾结石肾盂输尿管连接部尿路梗阻时，才会优先考虑采取经皮肾镜取石术。直径大于10毫米的结石，输尿管镜碎石术对输尿管上段、中段和下段结石的清除率分别是93%、78%和79%[11,肾镜的清除率为90%~100%[2]。输尿管镜碎石术和经皮肾镜取石术发生并发症的概率分别为9%~25％和15.9%[4],但是肾镜后的住院时间更长［3]。输尿管切开取石术。如果上述微创治疗都无效，医生常会选择输尿管切开取石术，可以是腹腔镜手术或者"开刀"手术。具体采用哪种术式，则需要专科医师根据患者具体情况进行选择。2023年10月26日154
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 尿石症是泌尿外科的常见病。尿石症的病因学研究和临床治疗都取得了突破性进展。体现在三个方面：①体外冲击波碎石（shockwavelithotripsy，SWL）问世后不久就基本取代了传统的开放式泌尿系取石手术；②体内碎石：包括经皮肾镜碎石和输尿管镜碎石，是一种微创外科技术，为治疗复杂性尿路结石开辟了新途径；③代谢评估：是揭示和诊断尿石病因的一种生化方法，现已成为评估成石危险因素的金标准。输尿管结石大多是针对结石病因的预防性治疗，旨在控制结石复发。只有少部分是直接溶石治疗。输尿管结石约占上尿路结石的65%。输尿管分为三段：上段起自输尿管肾盂连接处（UPJ），下至骶髂关节上缘；中段自骶髂关节上缘至其下缘；下段自骶髂关节下缘至膀胱。过去一直认为，下段输尿管结石的比率最高，上段次之，中段最少，但新近临床调查发现，结石最易停留或嵌顿的部位是在上段输尿管，比率约为58%，其中以第三腰椎水平最为多见；而下段输尿管结石只占33%。输尿管结石外科治疗取决于结石的体积、部位和滞留时间。1．SWL：是外科治疗的首选方法。但因输尿管结石往往被管壁包裹，周围缺少一个利于冲击波充分发挥作用的水环境，所以它比肾结石难以粉碎。2．输尿管镜取石术（URS）：是中段和下段输尿管结石治疗的第一线选择。上段输尿管结石经SWL治疗无效时，可改用URS治疗。其基本操作方法是将输尿管镜经尿道和膀胱插入患侧输尿管，对于小结石可在直视下用抓钳或套石篮取石；大结石需经体内碎石器将其粉碎后取出。3．输尿管切开取石术：目前这种开放式手术取石只适用于：①SWL和输尿管镜治疗结石失败；②结石合并远端输尿管梗阻（狭窄、瓣膜和息肉等）。在输尿管结石中，约有5%-10%是双侧性或合并对侧肾结石，治疗的原则和顺序是：① 一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，首先处理输尿管结石，因其对肾功影响较大；② 双侧均为输尿管结石时,如果总肾功能正常，应当首先处理肾功较差一侧的结石，尽早解除梗阻，挽救肾脏功能；如果总肾功能较差，应先治疗肾功较好一侧的结石，亦可同时做对侧经皮肾穿刺造瘘，目的在于运用有限的残存肾功来纠正氮质血症、改善全身状况和挽救患者生命；③双侧输尿管结石的情况相似时，应先处理自觉症状较重的或技术上容易处理的一侧，如果患者全身条件许可，亦可将双侧结石同时处理。2023年08月30日196
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倪少滨主任医师 哈医大一院 泌尿外科 左侧输尿管膀胱壁间段的结石，属于输尿管最末端的结石，此处距离膀胱为1cm左右，如果通过狭窄段就可以进入膀胱，患者就可以通过自行排尿的方式将结石排出体外，也就是疾病就可以自愈，但是此处为输尿管最狭窄的部位结石常常停留在此，造成明显的疼痛，造成明显的尿路刺激症状，甚至部分患者可以出现排尿困难的症状。建议到医院进行相关的检查明确结石的大小，进行体外冲击波碎石、药物对症止痛治疗，或者使用扩张输尿管的药物，再辅助多饮水、多排尿，辅助一定量的运动，尽快的促进结石排入膀胱，则结石引起的肾积水及疼痛、尿路刺激症状等可很快消失。同时对于长时间停留在壁间段的结石，如果保守治疗无效，疼痛明显或者引起严重的肾积水的患者，需要进行手术治疗，使用输尿管镜进行取石治疗，达到彻底治愈的状态。2023年05月11日62
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倪少滨主任医师 哈医大一院 泌尿外科 输尿管结石手术以后需要休息，一般的输尿管镜取石术后不需要休息，这个手术创伤很小，手术以后2-3天时间，病人的活动都没问题。如果合并有感染，炎症控制以后病人工作生活都不受影响，一般不超过一个星期。腹腔镜下输尿管切开取石的病人，手术以后恢复需要一个星期，出院以后病人要休息一个星期就可以从事一般的工作。比较长的经皮肾取石术，从腰部打个洞进去取石这种手术方式，需要休息时间长一点，一般在2-4周，主要是为了避免患者过早过多的活动，引起肾脏的继发性出血。经腰部打个洞进去取石，这种手术方式主要是要经过肾脏，肾脏的血流是比较丰富，也相当于有一个小的创伤。这种创伤没有损伤到血小管，休息2-4周时间都没有问题，主要是不做过多的活动，不要做重体力的劳动，一般的日常生活，像走路、坐办公室的这种工作都不受影响。以上内容仅供参考，具体用药、治疗指导请以医师面诊为准。2023年05月06日116
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