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阴雷副主任医师 上海长征医院 泌尿外科 泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第8期2023年9月5日(周二)下午2点半,在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊(MDT)第8次研讨会,会议由泌尿外科任善成主任在线主持,与会者包括:泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、神经内科李雁鹏副教授、影像科周秀秀主治医师,泌尿外科王安邦主治医师等,肿瘤科柳珂副教授、病理科张晶副教授在线参加讨论,此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科复杂肿瘤病例。病例1肾癌伴急性脑梗死患者男性,71岁,主诉:发现左肾肿瘤2月余。患者近2月前因“右上肢麻木乏力1天”入院,伴口齿不清,2023-6-22查头颅MRI提示:桥脑偏左侧急性腔梗灶,双侧额顶叶皮层下、基底节区、放射冠、半卵圆中心区及侧脑室周围缺血、腔梗、腔隙灶。2023-6-27腹部增强CT提示:左肾占位,考虑透明细胞癌。诊断急性脑梗死,予以抗凝、降脂、活血等对症治疗,恢复可。既往高血压病史,现规律服用缬沙坦、氨氯地平治疗。此次会诊的目的:下一步治疗方案?手术治疗时机?是否需要新辅助治疗?影像科周秀秀主治医师:该患者的头颅CT和MRI均提示脑干急性梗塞,血管造影提示粥样硬化表现,可观察到宽基底、大小约0.5cm的基底动脉瘤,可考虑行DSA检查以明确其分级。腹部增强CT影像检查提示左肾透明细胞癌可能大,目前脑梗及肾脏肿瘤诊断明确,建议患者脑梗发生3月后,再次复查头颅CT、腹部CT,评估身体康复及病情进展情况。神经内科李雁鹏教授:结合患者病史,临床表现及影像检查,提示发生急性腔隙性脑梗死,目前处于急性期恢复状态。急性腔梗主要治疗方式为抗凝,早期进行“双抗”,2周后可改为“单抗”,现患者自行停用阿司匹林已有两周,一般状态尚可,无明显后遗症表现,血压、血脂控制满意。目前距患者发生脑梗后约2月左右,此时进行肾脏手术风险较大,存在再次脑梗的可能性,建议等待脑梗发病满3月后,至慢性期时再考虑手术治疗,手术风险会较急性期明显降低。现阶段建议患者继续服用阿司匹林进行抗凝治疗,同时注意控制血压、血脂,手术前复查头颅磁共振及脑血管CTA以便再次评估。肿瘤科柳珂副教授:患者影像学提示左肾细胞癌,影像学特征提示肿瘤恶性程度较高、生长速度较快,建议等待脑梗急性期渡过后,尽快手术治疗,目前暂不考虑新辅助药物治疗方案。泌尿外科任吉忠教授:根据患者CT影像显示,肿瘤位于左肾中部,大小约4cm,可观察到病灶中央存在坏死区域,说明肿瘤生长速度较快,恶性程度较高,建议待脑梗病情稳定后,尽快进行手术治疗。为进一步保证患者安全,减少术中、术后出血及脑血管并发症风险,可预先完成双侧肾功能GFR检查,明确双侧肾脏功能情况。如对侧肾脏功能正常,可优先考虑左肾根治性切除术方案,有助于保证肿瘤控制效果,同时减少围手术期并发症风险。术后可以早期恢复抗凝治疗,定期进行手术局部及脑血管情况复查。泌尿外科阴雷副教授:患者诊断为左肾癌伴脑梗死,基底动脉瘤可能。自脑梗发病至今,患者一般状态及影像学复查提示脑梗恢复顺利。综合判断左肾肿瘤恶性程度较高,进展风险较大,目前虽未发现明显转移病灶,但肿瘤发展对患者后续存在较大威胁,无论采用药物治疗或保守观察均非理想方案。结合以上各位专家意见,建议患者目前继续维持抗凝对症治疗,待脑梗发生满3个月后,再次邀请麻醉科及神经内科评估患者脑梗恢复情况,排除手术禁忌后,考虑行左肾根治性切除术,近期注意控制血压、血脂,可适当进行康复训练。病例2上皮样血管平滑肌脂肪瘤切除后复发伴转移患者女性,34岁,因左肾肿瘤行左肾切除术,术后1年发现局部复发伴肺部转移。患者于2022年6月,因左肾血管平滑肌脂肪瘤在外院接受左肾切除术,2023年7月患者复查发现左侧腹膜后占位,2023-07-21外院超声造影:1.左肾切除术后;2.左侧腹膜后低回声团块,呈“不均匀性增强”(MT可能性大),2023-07-21外院肺部CT:双肺新增多发结节影,考虑转移瘤。2023-07-24在外院行超声引导下左侧腹腔肿物粗针穿刺活检术,病理回报:腹膜后淋巴结送检标本镜下见上皮样血管平滑肌脂肪瘤伴坏死,请结合临床。免疫组化结果:HMB45、MelanA阳性,Desmin少量阳性,CK-pan、CD10、Ihibin-a阴性。目前诊断:1.左侧腹膜后上皮样血管平滑肌脂肪瘤;2.左肾切除术后。此次会诊的目的:下一步治疗方案?手术?化疗?靶向治疗?影像科周秀秀主治医师:患者腹部CT影像显示:左侧腹膜后血管平滑肌脂肪瘤,肿瘤体积较大,直径达10cm以上,病灶中央可见坏死灶,同时肺部CT显示双肺新增多发结节影,考虑为转移瘤,提示该肿瘤进展较快,结合病理报告,考虑属于特殊类型的血管平滑肌脂肪瘤。病理科张晶副教授:根据该患者首次术后病理及二次穿刺病理报告,提示腹腔内肿瘤性质为上皮样血管平滑肌脂肪瘤(EAML)。肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤以增生的上皮样细胞为主,2016年WHO分类将EAML严格界定为上皮样成分大于80%,同时具有经典的血管平滑肌脂肪瘤的3种成分。由于EAML属于交界恶性肿瘤,对于其恶性程度的预测和判断显得尤为重要。目前针对这种肿瘤的推荐治疗方案以手术切除为主,可以根据影像学评估,明确肿瘤的大小和位置,决定手术切除的范围和方案;关于术后辅助治疗,由于报道的病例数较少,目前仍无定论。对于复发或转移的肾脏EAML,目前尚无标准的治疗方案,有报道部分病例使用mTOR抑制剂可以取得一定疗效。肿瘤科柳珂副教授:患者肾脏EAML肿瘤术后复发,同时发现肺部转移可能,目前建议的治疗方案是手术切除病灶以达到减瘤目的,同时可以降低肿瘤破裂出血风险对患者造成的生命威胁。该疾病属于结节性硬化病的一种,药物治疗方案推荐包括依维莫司在内的mTOR抑制剂。针对患者双肺新增多发结节影,可考虑行穿刺活检,通过病理会诊加以明确诊断,必要时可进行基因检测,有助于提供更多治疗靶点。同时该病具有遗传倾向,建议患者的直系亲属同时接受TSC基因筛查,有利于早期诊治。泌尿外科任吉忠教授:患者1年前接受手术治疗切除肾脏肿瘤,术后病理诊断为罕见的上皮样血管平滑肌脂肪瘤,术后仅1年左右,肿瘤再次复发,并生长至10cm以上,提示该肿瘤恶性度高、进展快,且存在加速进展的可能。目前除了口服依维莫司治疗,可以考虑手术切除复发肿瘤,同时对肺转移灶进行穿刺活检,可以利用切除的肿瘤组织和穿刺组织进行基因检测,寻找潜在的敏感靶点,同时注意密切监测随访患者全身情况。泌尿外科阴雷副教授:肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤是一种具有恶性潜能的罕见肾脏肿瘤,其发病率在肾肿瘤中不到1%,约占所有肾血管平滑肌脂肪瘤的4%左右。此类型肿瘤容易局部复发,同时具备高侵袭性,当肿瘤体积较大,合并结节性硬化症以及出现局部坏死时提示预后较差。该患者同时具备以上几项特征,说明肿瘤恶性程度高,无论局部复发病灶、远处转移病灶包括肿瘤破裂出血的风险都对患者造成严重威胁,患者及家属应慎重考虑再次手术的必要性及相关风险。目前可根据文献报道证据继续服用依维莫司治疗,手术后建议根据病理及基因检测结果,进一步筛选敏感靶点及治疗方案。2023年09月13日 27 0 0
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2023年08月08日 363 0 0
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崔心刚主任医师 上海新华医院 泌尿外科 肾脏保卫战,攻坚克难,迎难而上。泌尿系统肿瘤,目前已经成为全球最常见的恶性肿瘤之一,其中肾细胞癌的发病率约占成人恶性肿瘤的2%~3%[1]。据2020年全球癌症统计数据,全球肾细胞癌的发病率居恶性肿瘤第14位,死亡率居第15位[2],严重威胁人类生命健康。在临床中,早期肾细胞癌往往缺乏临床表现,而当经典的肾细胞癌三联征(血尿、腰痛、腹部包块)出现时,多数已为中晚期患者[3]。对于可以实施手术治疗的患者,能否通过医生的积极努力,实现“保肾”则对患者未来的生存质量有着至关重要的影响。上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科在肾癌手术治疗方面始终走在全国前列,该院的崔心刚教授团队在肾脏手术及药物治疗方面积累了极为丰富的经验。特此,医学界肿瘤频道邀请崔心刚教授围绕“我国肾细胞癌诊疗现状、保肾手术及学科建设”等相关热点问题,分享个人学术观点。 3肾癌诊疗现状,既是机遇,也是挑战崔心刚教授为我们介绍了肾癌的现状:“泌尿系统三大肿瘤包括肾癌、前列腺癌和膀胱癌,肾癌目前的发病率仍在逐年攀升,死亡率已经超过膀胱癌位于首位,在泌尿系统中占据了重要地位。临床上,大多数肾癌是在体检或其他疾病检查时偶然发现,发现是多为早期,而一旦进入晚期或是转移性肾癌,5年存活率只有15%-20%。因此,肾癌的诊疗需要做到早发现、早诊断及早治疗。另外关于早期肾癌的保肾手术和晚期肾癌靶向药物耐药等问题,都是目前肾癌亚专科团队多面临及有待攻坚克难的问题。”“关于肾癌的早期发现一般不难,通常借助泌尿系统超声就可发现肾脏占位的低回声团块,此时再完善增强CT检查,即可发现肾脏肿瘤。肿瘤在平扫和增强CT的表现完全不一样,凭借CT来协助诊断肾癌难度不大。”常见肾癌都有典型的“快进快出”CT造影特点,所谓“快进快出”是指因为肾细胞癌血管生长比较快,那么造影剂进入得非常快,并且排出也很快[4]。崔心刚教授表示:“如果患者已经出现了肾癌三联征,即血尿、腰痛、腹部包块,三者一同出现的几率较低,一般出现则代表疾病进展比较迅速,分期偏晚。”早期肾癌保肾手术适应症,哪些患者适合保?近年来,腹腔镜技术、达芬奇机器人等全新的手术治疗技术投入临床并获得了临床医生的青睐,在很大程度上为患者预后改善做出了显著的贡献。崔心刚教授介绍道:“既往肾脏肿瘤基本需要把肾脏进行完全切除从而达到治疗目的,目前借助新型科技手段,对于早期肾癌大多可以通过‘去瘤保肾’的技术将肿瘤完整切除,同时很好地保护肾脏。其中需要注意无瘤原则,既要将肿瘤切除干净,也要保护肾脏功能,术中减少出血,减少并发症的发生。同时这也是目前早期肾癌保肾手术治疗面临的难题之一。”“对于早期肾癌保肾手术,我们团队开展了诸多工作,包括2+1缝合法、早期序贯开放血流法、DSA超选阻断等方法进行相关尝试。曾经我们团队进行过一例独肾10颗肿瘤切除并保留了肾单位,最终该例患者不仅成功切除了肿瘤,目前仍能无瘤生存,这个病例也被多家媒体报道。对于保肾手术的创新型技术是没有捷径的,我们的目的就是通过现有的技术手段,为患者进行肿瘤的切除,同时更好地保留肾脏功能和提高患者的生活质量。崔心刚教授进一步讲解了保肾手术原则:“所谓的保肾手术并不是没有原则的保,而是在现有技术能够保证的情况下进行,既能更好地切除肿瘤,也要保护肾脏功能。有些患者坚决要求保肾,实际并不符合保肾原则;而有些患者要求进行肾脏全部切除,其实是可以达到保肾目标的。值得强调的是,保肾原则上需要肾脏肿瘤≤4cm,呈外生性生长,同时是单发情况,是保肾手术的绝对适应症。但许多患者只有一侧肾脏,或者对侧肾脏有肾积水、肾结石、肾衰竭等情况,或是对侧肾脏出现肿瘤,则需要我们克服困难,进行肾脏功能的保护。”“如果另一侧肾脏功能不佳,我们把患侧肾脏草率地进行切除,后续患者另一侧的肾功能衰竭,有可能会出现尿毒症,为患者带来巨大困扰。因此对于符合临床保肾指征的患者需要尽力保肾。对于较为复杂的病例,包括双肾肿瘤、对侧肾功能不全、老年、肾衰竭等患者,我们需要千方百计去保留肾功能,这也是保肾意义所在。在临床过程中,遇到了越来越多的患者在年轻时将一侧肾脏切除,过了5年甚至10年,另一侧肾脏出现了结石、肾积水或是肿瘤等各种问题,而此类棘手的问题给我们临床医生带来了很大挑战。”提高保肾率,共赴“健康中国2030”结合我国《健康中国2030》规划纲要,改善肾癌患者生存预后,崔心刚教授表示:“早期肾癌的目标需要达到切除肿瘤,保护肾脏功能,从而更好地提高患者的生活质量。对于肾癌全切术后患者来说,存在很多饮食限制,包括豆制品、肉类等蛋白质的摄入需要控制,尽可能摄入优质蛋白。对于肾功能不全患者,原则上需要低盐戒豆,少吃多餐。但对于行保肾手术的患者,饮食起居与正常人无异。因此,保肾手术也保证了患者回归正常生活。”“目前,靶向治疗是晚期肾癌的基石性药物,临床上针对晚期肾癌患者更多地需要控制肿瘤的转移和复发,提高患者生活质量,需要减少患者因肾癌转移灶带来的疼痛、血尿甚至瘫痪等并发症。另外针对晚期肾癌患者,出现脑、肝、肺、骨等部位的转移,需要针对这类患者进行个体化、全程化的管理,对于原发灶和转移灶进行针对性的处理,从而达到延长患者生存时间的同时,改善患者生活质量。”泌尿系统亚专科建设,借鉴与分享上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科是上海交通大学医学院重点学科,关于亚专科建设,崔心刚教授进行了相关分享:“全国各大泌尿外科中心对于人才及梯队的培养,都有诸多值得我们医院借鉴和学习的地方。就新华医院泌尿外科的亚专科建设而言,我们进行了严格的亚专业的分组。其中我们有两个结石组,还包括专门的结石病区,处理各种复杂的结石患者。另外,我们设有前列腺增生男科亚专业组、肾癌组、前列腺癌组和膀胱癌组等。在肾癌组,我们这一团队专门进行肾癌手术,使得手术朝着精细化、专业化发展。”“去年科室的统计数据提示,我们肾脏肿瘤的保肾率约为80%,这一治疗水平与全美肾癌手术量最大、治疗效果最好的癌症中心——美国克利夫兰医学中心数据相当,我们引以为傲,但目前国内仍有较多的大型医院及中心保肾的比例相对偏低。其中存在一定因素,一方面,保肾手术难度较大。另一方面,目前临床医生对于保肾的认识不够深刻,因此也需要进一步推广保肾的理念及技术,为患者带来更多临床获益。相信在北上广等大型医院及中心的积极推广下,可以提高患者保肾率,减少不该切除的肾脏比例。”崔心刚教授结合新华医院泌尿外科人才梯队指出:“我们需要做到‘术业有专攻’,每位年轻医生都进行了明确的亚专业分工,使其可以在垂直专科领域深耕,发展一技之长。同时,这也使临床和科研建设能够齐头并进,也是学科精细化发展的必经之路。泌尿科医生如果去开展泌尿系统所有手术,就难以做到精细。因此,我们科室的经验是每位医生专攻一到两种疾病,既能保证管理好疾病和手术,也能在术后的随访、科研及开展临床研究上围绕其所在的亚专科进行。”期待通过肾脏亚专科建设,保肾理念的普及和各大医院保肾手术的进一步推广,能为肾癌患者增加保肾率,从而带来真正的临床获益。专家简介崔心刚 教授上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科主任主任医师,教授,博士生导师中华医学会泌尿外科分会青委会副主委中华医学会泌尿外科分会微创学组委员中国医师协会内镜医师分会 副总干事长中国医师协会内镜医师分会泌尿腔镜专业委员会副秘书长中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员中国性学会泌尿外科分会委员会常务委员上海市医学会泌尿外科分会委员上海市医师协会泌尿外科分会委员上海市医学会男科分会青年委员会副主委上海市“优秀学术带头人”、上海医苑新星“杰出青年”、上海医学领军人才上海市“仁心医者”杰出专科医师提名奖上海市医学会泌尿外科与男科学“风云人物”奖《中华泌尿外科杂志》常务编委第一或通讯作者发表sci文章65篇,大于10分7篇,主持国家自然基4项、上海市“科技创新行动计划”等课题项目18项。获专利15项。擅长肾脏肿瘤的腹腔镜手术、腹腔镜前列腺癌根治术及综合治疗等。亚洲泌尿外科年会、国内各种大型会议及培训班100余次手术演示。参考文献[1] 国家癌症中心,国家肿瘤质控中心肾癌质控专家委员会.中国肾癌规范诊疗质量控制指标(2022版)[J].中华肿瘤杂志,2022,44(12):1256-1261.[2] SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries.CACancerJClin.2021May;71(3):209-249.[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.《肾细胞癌诊疗指南(2022年版)》.[4] 马潞林.CT是诊断肾癌的关键[J].抗癌之窗,2015(4):48-49.阅读原文阅读 4633文章已于2023-04-06修改2023年05月24日 120 0 0
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2023年05月19日 123 0 0
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沈宇辉主任医师 上海瑞金医院 骨科 (一)肾癌骨转移的机制和特点肾癌骨转移的机制是多种因素共同作用的结果,主要包括以下几个方面:1、细胞因素:肾癌细胞能够产生和释放多种细胞因子,如骨形态发生素、前列腺素、白细胞介素等,这些细胞因子能够刺激骨吸收,从而导致骨转移。2、组织因素:肾癌骨转移的发生也与骨组织的微环境有关,骨组织中的细胞和基质分子能够通过对细胞因子的产生和作用,对肿瘤细胞的侵袭和转移起到重要的调节作用。3、分子因素:近年来的研究还发现,许多分子因素也与肾癌骨转移密切相关,如转录因子、信号通路、蛋白酶等。4、肾脏组织结构主要是小血管类似的结构,所以这种血管类似的组织结构与骨组织髓腔的微环境类似,从而导致肾癌也是容易发生骨转移的癌症之一。(二)肾癌骨转移的特点主要包括以下几个方面:1、多见于晚期:肾癌骨转移通常发生在晚期,当肿瘤扩散到其他部位时,也容易转移到骨组织。2、肾癌骨转移的多发性:肾癌骨转移通常是多发性的,即在不同部位的骨组织上同时出现转移。往往同时骨转移、肺转移、脑转移、肝转移、淋巴转移等发生。3、好发于脊柱、骨盆和股骨:肾癌骨转移好发于脊柱、骨盆、股骨等大骨,这些骨骼组织比较富含骨髓,肾癌细胞容易在这些部位落脚并进行生长繁殖。4、临床表现复杂:肾癌骨转移的临床表现多种多样,可以包括骨痛、肢体无力、骨折等症状,同时也可能出现高钙血症、肾功能损害等并发症。高钙血症是致命的,所以肾癌骨转移中最好不要随以的补钙,需要密切注意血钙水平。(三)肾癌骨转移的治疗通常包括以下几种方式:1.手术治疗:对于骨转移灶较少、局部病变严重或发生骨折的患者,可以考虑手术切除骨转移灶或进行骨固定等手术治疗。2.放射治疗:放疗是治疗肾癌骨转移的常用手段,可以减缓疼痛、控制肿瘤的生长和扩散。放疗可以是外部放疗或内部放疗,根据患者的具体情况选择合适的方案。肾癌的放疗效果不错的。3.靶向治疗:靶向药物是治疗晚期肾癌的主要手段,可以有效地控制肿瘤的生长和扩散。目前已经有多种靶向药物可供选择,如口服的酪氨酸激酶抑制剂、VEGF受体抑制剂等。4.化疗:对于不能手术治疗、放疗无效或不能耐受的患者,可以考虑化疗。但是,化疗的副作用较大,需要患者和医生共同决定是否采用。5.其他辅助治疗:如止痛、骨密度保护、对症治疗等,都可以帮助患者缓解症状,提高生活质量。抑制破骨治疗,如采用双膦酸盐类药物:双膦酸盐类药物是一类广泛用于骨代谢疾病治疗的药物,其中最常用的是唑来膦酸(zoledronicacid)和伊般膦酸(ibandronate)。它们通过抑制破骨细胞的活性,从而减少骨吸收和破骨过程,同时也可以促进成骨过程,增加骨密度和骨强度。再如使用RANKL抗体:RANKL(Receptoractivatorofnuclearfactorkappa-Bligand)是一种重要的破骨因子,它可以促进破骨细胞的分化和活化。RANKL抗体可以结合RANKL,从而阻断其与破骨细胞的结合,抑制破骨过程。最常用的RANKL抗体是地舒单抗(denosumab)。这两类药物使用有一些注意要点:(1)注意下颚骨坏死的概率。(2)注意肾功能不好的患者建议使用地舒单抗(denosumab)。(3)注意使用频率,三个月一次使用差不多够了,早期也可以一个月使用一次。临床研究表明桑三个月一次和一个月一次使用的效果类似。(四)不同部位的肾癌骨转移的治疗策略选择不同部位的肾癌骨转移需要采取不同的治疗策略选择,具体如下:1.单骨转移:对于单个骨转移灶,手术治疗和放疗都是有效的治疗方法,可以切除骨转移灶或进行骨固定,同时配合放疗以减轻疼痛。2.多骨转移:对于多个骨转移灶,放疗是更常用的治疗方法。放疗可以通过单次高剂量照射或分次低剂量照射的方式进行,能够有效地减轻骨痛,控制肿瘤的生长和扩散。此外,靶向治疗和化疗也是治疗多骨转移的重要手段。3.椎体骨转移:椎体骨转移需要采用特殊的治疗方法。手术治疗的风险较高,通常只适用于椎体压迫性骨折或神经损伤等特殊情况。对于大多数患者,放疗是首选治疗方法,可以通过单次高剂量或分次低剂量照射的方式进行。此外,靶向治疗和化疗也是可供选择的治疗手段。4.股骨颈或股骨近端骨转移:股骨颈骨转移常常需要进行手术治疗,以避免股骨颈骨折的发生。手术治疗通常是行股骨颈部位骨折治疗手术,即肿瘤假体髋关节全置换术或半置换术。术后需要进行放疗或靶向治疗等综合治疗。肾癌骨转移的治疗是一个综合性的问题,需要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。同时,预防和早期治疗是减少骨转移的重要手段,患者应当定期进行体检和随访。2023年03月16日 337 0 2
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 什么是肾癌?它是指正常的肾脏细胞变为异常细胞并生长失控。人体背部中段两侧各有1个肾脏。肾脏能滤过血液并清除废物及多余的盐和水,尿液便是由这些成分组成。肾癌有何症状?较小的肾脏肿瘤不一定引发症状。但较大的肿瘤以及扩散到肾脏外的肿瘤可引发症状,如:●尿血●腰部、身体侧面或腹部疼痛●背部或腹部肿块●不明原因体重减轻这些症状也可以是其他疾病所致。但只要有上述症状,都应就诊接受检查。有针对肾癌的检查吗?有。若有肾癌症状,医护人员可能会安排肾脏检查。这些检查可以成像肾脏,并显示出肿瘤或异常生长情况,包括:●CT扫描(一种X线检查)●MRI(利用磁体成像)●超声(利用声波成像)大多数患者是因不相关症状接受影像学检查而发现肾癌。例如,患者有时会因腹痛接受CT扫描,然后检出肾脏肿瘤。什么是肾癌分期?癌症分期是医生确定癌症扩散程度的方法。癌症分期是决定适宜治疗的关键。如何治疗肾癌?肾癌患者常会接受以下1种或2种治疗:●手术–若癌症局限于肾脏,常采用手术治疗,目的是取出整个肿瘤。这可能需要切除全部或部分受累肾脏。具体去除多少取决于不同因素,包括肿瘤大小以及另一侧肾脏功能。有时即使癌症已扩散到其他部位,手术治疗仍然有用。肾部分切除首选机器人辅助腹腔镜肾部分切除术根治性肾切除可选腹腔镜肾根治或机器人肾根治或开放肾根治●药物治疗–多种药物也可能治疗肾癌,尤其是无法切除肾癌或证据表明肾癌已经扩散时,包括:•靶向治疗–这类药物可阻断体内某些帮助癌症生长的血管或蛋白质。•免疫治疗–这类药物可作用于身体抗感染系统(即“免疫系统”)以阻断癌症生长。治疗后有何注意事项?需时常监测癌症是否复发,检查包括体格检查、实验室检测和X线检查。如何处理癌症复发或扩散?若癌症复发或扩散,可能需要手术或药物治疗。自己还应做些什么?应谨遵医嘱复诊和检查,若治疗期间出现任何副作用或问题,也应告知医生。治疗肾癌会面临许多选择,例如接受哪种类型的手术或药物。2023年02月28日 396 0 5
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程小宝主任医师 香港大学深圳医院 泌尿外科 肾癌早期发现:肾癌早期通常无症状,要想早期发现,肾脏B超检查是最简单、有效的方法。尤其是有肾癌家族史、肥胖人士以及在工作中经常接触放射性物质、化学有毒物质的人群,至少需要每年进行一次肾脏超声检查。早期肾癌的治疗: 肾癌的早期治疗效果很好,可以达到根治效果,五年生存率在90%以上。只要病情允许都尽可能保留正常肾脏,以减少肾功能的破坏。而且保留肾单位的切除术与根治性肾切除术的复发率相当。 在港大深圳医院,超过90%的肾癌根治术和保肾手术可通过腹腔镜或机器人辅助腹腔镜完成;只要肿瘤在T1a期(≤4cm),肾癌的保肾手术率达90%以上;T1b期(4-7cm)肾癌的保肾率也超过60%。2023年02月27日 126 0 2
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叶雄俊主任医师 医科院肿瘤医院 泌尿外科 肾癌的分期主要根据肿瘤大小和是否转移而确定。根据目前较为常见的分期标准,通常将肾癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4个期,数目越大,病情越重。在影响肾癌预后的多种因素中,肿瘤分期是最重要的一项。Ⅰ期及Ⅱ期的患者没有转移,且肿瘤相对较小,因此预后也相对较好。当肿瘤直径小于4cm时,90%~95%的患者无肿瘤残留,复发的概率很小。而当肿瘤直径为4~7cm时,80%~90%的患者无肿瘤残留,Ⅱ期患者约有75%~80%无肿瘤残留。近年来,随着靶向药物的出现,更改善了肾癌的治疗效果。早期肾癌的5年生存率已上升至91%。Ⅲ期及Ⅳ期的患者大部分有不同程度、不同类型的转移。根据临床资料,转移性肾癌患者的平均生存时间为12~14个月(当然,靶向药物的出现理论上应该延长了这一时间,但目前尚无相关研究证明)。这一平均值仅供参考,因为正如上文所说,肾癌的预后受到很多因素的影响,分期虽然重要,也只是各类影响因素中的一项。单就分期来说,晚期肾癌患者的5年生存率约为10%~20%。2023年01月04日 1221 0 1
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周伟敏主治医师 江西省肿瘤医院 泌尿外科 肾集合管癌,又称Bellini管癌,是肾细胞癌的一种亚型,具有独特的临床和病理特征。该病罕见,仅占肾癌病例的0.4–2.0%。肾集合管癌起源于肾的远端曲小管,其特点是高侵袭率和早期转移,预后极差。肾集合管癌早期无明显症状,只能通过体检发现。一旦出现症状,例如腰痛、骨痛、血尿等,几乎都为晚期。根据之前的一项研究,大于70%的肾集合管癌患者在最初诊断时就有远处转移,他们的中位总生存期约为13个月,几乎所有的患者在诊断后1–3年内死亡。有学者认为,肾集合管癌的生物学特征与尿路上皮癌相似。到目前为止,对于转移性肾集合管癌尚缺乏有效的治疗方案。化疗方面,2007年的一项研究总结了吉西他滨联合铂类化疗作为治疗方案,用于23例转移性肾集合管癌治疗,结果显示有一定的治疗效果:有一个患者完全应答和五个患者部分应答(客观应答率:26%);但是,整体而言,患者中位无进展生存期和总生存时间分别只有7.1和10.5个月。另一项研究报告显示,贝伐单抗、吉西他滨和铂类的三联疗法延长了5例转移性肾集合管癌患者的无进展生存期(中位数:15.1个月)和总生存时间(中位数:27.8个月)。然而,在转移性肾髓样癌和转移性的肾集合管癌的前瞻性II期试验中,这种三联策略效果很差,毒性严重。尽管如此,考虑到肾集合管癌没有好的治疗方法,国外NCCN指南仍然推荐基于铂的化疗作为集合管癌的标准治疗方案。靶向药物(如索拉非尼、替西罗莫司、舒尼替尼和卡博替尼)在一小部分转移性肾集合管癌病例中显示一定的疗效。先前的一项回顾性研究分析了7名接受靶向药物,结果显示,两例患者(OS分别为49和19个月)的病情得到了长期控制,其余5例患者的病情进展较早,生存期极短,为4个月。在另一项研究中,卡博替尼用于四名患有转移性肾集合管癌的患者,其中两名患者获得部分缓解,缓解时间分别为10个月和11个月。总体而言,与肾透明细胞癌相比,肾集合管癌对靶向药物治疗的应答率很低。单一免疫药物在肾集合管癌治疗的益处是有限的。双重免疫疗法的效果令人鼓舞。在案例报道中,三例转移性肾集合管癌患者接受了联合免疫治疗,即nivolumab(PD-1单抗)和ipilimumab(CTLA4单抗),均获得了良好的疾病控制。上述三个患者中,一名患者病情稳定23个月,一名患者在四个疗程后获得部分缓解,另一例患有多发淋巴结转移的肾集合管癌患者在用药后获得了完全的应答。研究表明,肾集合管癌是一种免疫原性疾病,具有高水平的免疫淋巴细胞浸润,特别是在转移性病例中,这可能是为什么免疫疗法可能适用于转移性肾集合管癌的原因。免疫治疗和靶向治疗双重联合,在晚期肾透明细胞癌的治疗中发挥重要作用,被推荐为一线治疗。然而,这一组合方案对肾集合管癌的疗效仍不清楚。我们报告的一个晚期多发转移的肾集合管病例(见我的科普文章),使用了靶向联合免疫治疗(手术减瘤),几乎痊愈(国内一些医院也在开展该种治疗方式,有患者反馈肿瘤得到了很好的控制)。2022年9月,日本学者报道两例晚期多发转移肾集合管癌,均有明显缓解,缓解持续时间分别大于7个月和9个月。这提示靶向药物和PD-1单抗联合治疗对于肾集合管癌可能有很好的治疗效果。 手术治疗是否在晚期肾集合管癌中是否有效,尚有争议。国外(SEER)数据库(2001-2004年)回顾了手术治疗在851名转移性非透明细胞肾癌患者中的应用,结果显示,在所有组织学亚型(包括肾集合管癌)中,接受减瘤性肾切除术的患者,癌症特异性死亡率始终低于未接受手术的患者。Sui等人对577名肾集合管癌患者进行了多变量分析,结果显示,与单一疗法相比,手术加化疗和/或放疗的多学科治疗对患者具有益处。近期Andrea等的报道亦是如此。Watanabe等人报道的一例晚期肾集合管癌,在减瘤性肾切除术后,联合双重免疫治疗,病情完全缓解。然而,对于晚期肾集合管癌,手术是否一定获益,应该结合患者的身体条件,局部肿瘤情况,再予以研判。对于肾集合管癌的治疗总结如下:①以铂类为主的化疗,有一定的效果,但是患者生存时间依然短暂;②单一免疫治疗效果不佳;③ 双重免疫治疗:PD1/PDL1单抗,加上CTLA4抗体,有三例成功的案例,值得期待;④ 靶向联合免疫,即我们报道的第一例晚期肾集合管癌病例,几乎痊愈,可作为参考;⑤减瘤性肾切除术在转移性肾集合管癌中可能获益,需要根据病情具体分析。参考文献:1. 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