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张志凌主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 很多肾癌患者来门诊就医会问的一个问题就是：医生，我这个肾脏肿瘤是怎么发生的？是不是和我抽烟有关？是不是遗传自我父母？等等之类的问题。其实这是一个病因学的问题，即是什么导致了肾癌的发生。但是，目前关于这个问题，还没有“标准答案”。现在的研究只观察到某些危险因素可能和肾癌的发生相关，也就是说接触这些危险因素的人，发生肾癌的几率比不接触或少接触这些危险因素的人高。那么这些危险因素包括哪些呢？1.吸烟 吸烟者发生肾癌的风险远远大于不吸烟者，而且吸烟时间越长，肾癌发生的风险就越高。2.肥胖 肥胖是肾癌发病的另外一个危险因素，体重指数越高，发生肾癌发生的风险就越大。3.高血压 高血压也被认为是肾癌的一个危险因素。4.家族史 家族成员中有肾癌病史的人，自己发生肾癌的几率比没有家族史的要高。5.放射 接受生殖系统肿瘤放射治疗的女性发生肾癌的几率略微升高6.基因突变 基因是人体蛋白质的生产过程中的“总设计师”，某些基因的突变也可以增加肾癌发生的风险7.长期透析 透析是肾脏功能衰竭的患者将血液中代谢废物排出的一种替代方式，通过一种特殊的机器将身体内的血液净化。研究发现，长期接受透析的患者肾癌发病率显著高于一般人群。8.结节性硬化 该病可以导致癫痫和智力衰退，也可以导致多器官肿瘤的发生，包括肾癌。9. VHL病 是一种基因突变引起的疾病，存在VHL基因突变的患者发生肾癌的几率显著高于一般人群，VHL病还能导致脑和眼的非肿瘤性血管病变。 总之，肾癌确切的发病原因并不清楚，但和上述危险因素密切相关。2021年06月21日
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叶定伟主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 一、高危因素 肾癌的病因目前尚不明确，与吸烟、肥胖、高血压、抗高血压药物以及遗传等有关。大部分肾癌以散发为主，即为非遗传性肾癌，而遗传性肾癌约占2-4%。吸烟、肥胖和高血压是目前公认的肾癌危险因素。 二、诱发因素 1.放射因素：如放射线照射可能损伤肾小管上皮细胞，从而引发肾癌的发生。 2.职业暴露：职业暴露于石棉、多环芳香烃、三氯乙烯等物质会增加患肾癌的风险。 3.遗传因素：有肾癌家族史的人罹患肾癌的风险增加。 4.其他：既往存在肾癌的患者，另一侧肾脏发生癌变的风险增加。 三、好发人群 1.50-70岁的中老年男性。 2.有长年吸烟史的人群。 3.患有肥胖症的人。 4.慢性高血压，糖尿病及泌尿系结石患者。 5.长期服用激素及解热镇痛类药物的人群，免疫系统受损人群如艾滋病患者。2021年05月09日2689
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白宇副主任医师 云南省肿瘤医院 泌尿外科 肾癌是一种肾细胞变为恶性（癌性）并失去控制而形成肿瘤的疾病。几乎所有的肾癌都首先出现在肾脏的细管（小管）内壁中。这种类型的肾癌称为肾细胞癌。好消息是，大多数肾脏癌是在扩散（转移）到远处的器官之前发现的。而且，早期发现的癌症更容易成功治疗。但是，这些肿瘤在被发现之前可能会长得很大。肾脏是两个豆形的器官，每个器官都只有一个拳头大小。它们位于脊柱两侧的小腹中。他们的主要工作是清洁血液，清除废物和制造尿液。目前还不清楚肾癌的确切病因。但是某些因素可能会增加患肾癌的风险。例如，肾癌最常发生在40岁以上的人群中。以下是肾癌的其他一些危险因素：1.抽烟。如果您抽烟，则罹患肾癌的风险是不吸烟者的两倍。抽雪茄也可能增加您的风险。2.是男性。男性患肾癌的可能性是女性的两倍。3.肥胖。多余的体重可能会导致荷尔蒙变化，从而增加患病风险。4.长时间使用某些止痛药。除处方药外，这还包括非处方药。5.具有某些遗传病，例如冯·希佩尔·林道（VHL）病或遗传性乳头状肾细胞癌。有肾脏癌家族史。兄弟姐妹的风险特别高。6.暴露于某些化学物质中，例如石棉，镉，苯，有机溶剂或某些除草剂7.有高血压。尚不知道高血压或用于治疗高血压的药物是否是增加风险的根源。8.黑色人种。黑人的风险略高于白人，原因尚不明确。9.患有淋巴瘤。淋巴瘤患者罹患肾癌的风险增加。2021年04月19日1071
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张建好主任医师 郑大一附院 介入科 肾肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一，多为恶性，临床上常见的肾恶性肿瘤主要为肾细胞瘤及肾母细胞瘤。肾细胞瘤又称肾癌高发年龄为50-70岁，男女比例为2:1，肾癌早期往往缺乏临床性表现，约30％的肾癌患者在诊断原发肿瘤时已有转移灶，另外约30％-40％的患者术后一年内出现复发、转移。1.肾细胞癌的病因肾细胞癌的病因和病理机制尚不完全清楚，流行病学家曾进行过大量的调查，发现以下因素可能与肾癌发病有关：吸烟、肥胖、职业（与镉接触的工人，钢铁工人和石油工业工人等）、高血压、糖尿病、输血、放射、相关药物、食物等。此外，慢性肾病长期透析治疗的患者也是肾癌高发人群。2.肾细胞癌的临床表现肾癌的表现可以多种多样，肾癌典型的“三联征”表现为血尿、腰痛和肿块。但目前由于CT、超声技术的普及，早期肾癌检出率提高，典型的“三联征”现已少见，多数病人仅出现上述症状的一项或两项，然而任何一项的出现都标志着疾病已经发展到了晚期。全身症状：约有1/3患者伴有全身症状（即肾癌的肾外表现），如发热、高血压、血沉快、贫血、肝功能异常、激素水平改变、肿瘤标志物升高等，这些全身症状不仅可作为发现肾癌的线索，也是影响预后的重要因素。3.肾细胞癌的诊断诊断肾癌需要进行实验室检查、影像学检查和病理学检查。肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，肾动脉造影常可提出明确诊断，影像学检查主要包括超声、CT、MRI等，超声主要用于体检，可以发现临床无症状，尿路造影无改变的早期肿瘤，但需结合CT和MRI诊断。CT对肾癌的确诊率高是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。MRI检查对肾癌诊断的准确率与CT相仿。PET或PET-CT检查一般用于晚期肾癌患者以便能发现远处转移病灶或用于对进行化疗、靶向治疗或放疗患者的疗效评定。4.肾细胞癌的介入治疗肾细胞癌的治疗主要是手术切除，但因肾癌起病隐蔽，诊断时已有25%患者失去手术机会，特别是对中晚期肾癌已有局部或远处转移的患者，临床上缺乏有效的治疗措施，中晚期肾癌的肿块体积较大，血供又极为丰富，浸润范围较广，手术切除在操作上有一定难度，术中出血量也较多。常规的放疗、化疗、激素及免疫治疗对肾癌的疗效有限。如无法行外科切除手术，可行介入治疗，方法主要有：1)选择性动脉化疗栓塞术在局麻条件下经股动脉穿刺，置入鞘管导管，将超选择性地放置于肿瘤的供血动脉，并在此进行化疗药物的灌注以及栓塞颗粒的填塞。灌注的化疗药物可在肿瘤局部达到高浓度，从而杀伤肿瘤细胞，同时运用栓塞剂栓塞肿瘤血管，让肿瘤没有养分供应，以达到“饿死”肿瘤的效果。2)非血管性介入治疗非血管介入治疗方式包括局部消融治疗、放射性125I粒子植入等，局部消融治疗是借助于影像学技术对肿瘤靶向定位和引导，采用局部物理损毁方法杀灭肿瘤的一类治疗方式，包括射频消融、微波消融、冷冻消融等。放射性125I粒子植入是将具有杀伤肿瘤细胞作用的放射性125I粒子根据患者肿瘤的立体形态，用一套特殊的器械，象“布雷”一样，把放射性粒子直接放置到肿瘤内部。通过粒子中发射的伽马射线杀伤肿瘤，从而达到与外科手术一样的效果。5.肾癌介入术后并发症栓塞后综合症是肾癌介入栓塞常见的术后反应，症状可持续2-5天，因肿瘤组织坏死反应、无菌炎症所致。化疗栓塞前后预防感染，深呼吸锻炼及术后的一般对症治疗即可缓解症状。此外因术中化疗药物的运用，可能会引起恶心呕吐等胃肠道反应，因个人体质及化疗药物种类的不同，每个人的术后反应是不一样的，当出现副作用时可给予药物对症支持处理。2021年01月23日1157
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叶海云副主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 肾细胞癌源于肾脏近曲小管，是成人最常见的肾脏肿瘤， 占所有肾肿瘤的90–95%，男女比例1.5:1，60-70岁好发。主要治疗：肾脏部分或根治性切除。如早期，5年生存率65–90%。多数无症状。血尿，腰疼，腰腹肿块是肾癌三联症，是肾癌较晚表现。免疫治疗和靶向治疗可提高生存率。 肾细胞癌的症状和体征有肾癌三联征：血尿，腰痛，肿块。发生率10–15%，提示肾癌晚期。现多无症状，在体检或其他不适检查时偶然发现。其他症状有：乏力，消瘦，食欲不振，男性精索静脉曲张。肾外表现（副瘤综合征）：与肿瘤的激素样物质分泌或机体的肿瘤免疫反应有关，约20%患者出现。包括高血钙，红细胞增多症，贫血，血小板增多症，高血压，低热，肝功能异常，继发性淀粉样变，血沉增快。 肾细胞癌的危险因素有：生活方式（吸烟，肥胖，高血压）；职业因素（接触化学品，石棉，镉，铅，含氯溶剂，石化产品，多环芳烃）；长期服用非甾体类消炎药；子宫切除女性发病率增加1倍；适量酒精摄入，可降低发病率。直系家属有肾细胞癌史者，增加2-4倍发病危险。基因相关疾病增加发病危险，遗传性乳头状肾癌，遗传性平滑肌肉瘤，家族性乳头状甲状腺癌，冯希佩尔林道病 （von Hippel-Lindau disease），镰状细胞病。获得性囊性肾病（透析后），发病危险增加30倍。 肾细胞癌的病生理：源于肾近曲小管，属腺癌。分2个亚种，散发型和遗传型。与3号染色体短臂的突变有关，也与肿瘤抑制基因(VHL和TSC)或癌基因如c-Met有关。 肾细胞癌的诊断：症状，体征和病史（风险因素），生化检验，查体（有无肿块）。影像学是重要的诊断手段，超声，CT，MRI。 肾细胞癌分类：透明细胞癌60-70%，乳头状细胞癌 10-15%， 嫌色细胞癌 3-5%。 肾细胞癌的实验室检查包括：尿常规，全血细胞分析，生化检验。可有肝酶变化，血钙升高。 肾细胞癌的影像学上表现为肾脏实性占位，突出肾轮廓，边缘不规则或分叶状。85-90% 实性占位最后确诊肾细胞癌。囊性肾病变也可能是肾细胞癌。10%，肾细胞癌有钙化。肾脏囊性病变依Bosniak分级系统，1级，单纯肾囊肿；2级，分隔，钙化；3级，厚壁；4级，强化结节。3级和4级，肾细胞癌的可能性较大。增强CT是主重要影像学方法：区别囊实性，占位定位，分期，与周围器官关系，肾细胞癌转移（肾静脉，淋巴结，下腔静脉）。现在CT技术可在细胞层面进行诊断描述。超声在早期发现诊断有作用，可确定实性或囊性。经皮穿刺活检，有转移种植风险。如造影剂过敏，不能行CT增强，可行MRI检查。IVP现很少做。肾动脉造影可术前了解血管，肾动脉栓塞。 肾细胞癌分期是最重要的预后指标，依AJCC美国癌症联合会TNM分期系统。 病理上肾细胞癌，大体标本呈黄色，分叶状，肾皮质，中部有坏死，出血和瘢痕。显微镜下，4种亚型：透明细胞癌75%, 乳头状癌15%, 嫌色细胞癌5%，集合管癌2%。肾细胞癌分级采用1982年，Fuhrman分级系统，grades 1, 2, 3, 4 细胞核分级法。 肾细胞癌的预防：减肥降低风险。 肾细胞癌治疗：如肾癌已扩散肾脏外，多种疗法，手术和药物。对化疗和放疗不敏感，对免疫治疗有效。密切监测和观察等待适用于小肾占位，高龄手术风险高者。 肾细胞癌的手术：根治性肾切除，肾部分切除术（保留肾单位的肾部分切除术）。如肿瘤位于肾内，90%可获治愈。根治性肾切除应切除患肾，肾周脂肪，肾周筋膜，肾上腺，区域淋巴结清扫，腔静脉，肾静脉癌栓取出术。减瘤性肾切除术，转移瘤切除术，肾动脉栓塞术。手术方式有：开放手术，腹腔镜，手辅助腹腔镜，单孔腹腔镜，机器人辅助手术。腹腔镜冷冻和射频治疗适用于小肿瘤，不能耐受手术者,一般肿瘤小于3.5cm。射频时，组织温度高于50度。冷冻治疗探针含化学冷冻液。 肾细胞癌的靶向治疗和免疫治疗：激发患者的肿瘤免疫，靶向治疗药物抑制促进肿瘤生长和扩散的生长因子。主要药物有：贝伐单抗，阿昔替尼，苏尼替尼，索拉非尼，Nivolumab，Cabozantinib，Everolimus，Lenvatinib，Pazopanib，Tivozanib，Temsirolimus。白介素2，Interleukin-2 (IL-2)曾用有一定的缓解作用，但副作用大。 a干扰素Interferon-α现已少用。即将用于临床的免疫治疗药物有：atezolizumab, varlilumab, durvalumab, avelumab, LAG525, MBG453, TRC105和savolitinib。 肾细胞癌化疗只有4-5%的有效率，持续时间短。辅助治疗对肾癌无效。新辅助治疗，有争议，支持者认为可缩小肿瘤或降期有利于手术。25–30%肾癌在诊断时已转移，最常见转移至淋巴结，肺，骨，肝和脑，预后差。2008年，转移性肾细胞癌平均生存期是1年， 2013年，提高到22个月，此与靶向药物的应用有关，但5年生存率仍低于10%。放疗和化疗可缓解转移症状。 肾细胞癌预后，多因素影响，分期最重要。2001-2002，NCDB统计，5年生存率，1期，81%；2期，74%；3期，53%；4期，8%。分级，5年生存率，1级，89%；4级，46%。 肾细胞癌流行病学：男女比1.6:1，65岁后多发。亚洲人比白人低，非洲人最低，非裔美国人发病率最高。发达国家较发展中国家发病率高。2020年09月19日3607
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