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余玉明主任医师 广东省人民医院 泌尿外科 上周，帮一位刚刚退休的同行，一家妇幼医院的妇科主任做了经后腹腔镜肾癌根治切除术，术后病理为肾透明细胞癌，因为是单位年度体检发现，发现较早，没有发生转移，所以预后较好，复发几率低，基本可以达到临床治愈。 与早期肾癌不同，局部进展期甚至晚期肾癌的治疗效果就差了很多。所以，早期发现肾癌就显得非常重要。 那么如何能早期发现肾癌呢？ 其实，早期发现肾癌的方法非常简单，那就是每年常规体检。 体检中的双肾彩色B超就可以发现绝大多数5-10毫米以上的可疑肿物，如果不确定，可进一步进行CT增强扫描，基本可以确定95%以上的肿瘤。 如果尿液检查发现血尿，也要积极排查肿瘤的可能性。 由于肾脏的位置比较隐蔽，早期肾癌多数没有任何症状，如果等到出现血尿、疼痛、腰部肿块再去就医，多数已到晚期，失去了最佳治疗机会。 所以，每年定期体检非常重要，肾脏彩超、CT检查是发现早期肾癌的最常用方法。03月20日
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02月08日88
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 什么是肾癌？它是指正常的肾脏细胞变为异常细胞并生长失控。人体背部中段两侧各有1个肾脏。肾脏能滤过血液并清除废物及多余的盐和水，尿液便是由这些成分组成。肾癌有何症状？较小的肾脏肿瘤不一定引发症状。但较大的肿瘤以及扩散到肾脏外的肿瘤可引发症状，如：●尿血●腰部、身体侧面或腹部疼痛●背部或腹部肿块●不明原因体重减轻这些症状也可以是其他疾病所致。但只要有上述症状，都应就诊接受检查。有针对肾癌的检查吗？有。若有肾癌症状，医护人员可能会安排肾脏检查。这些检查可以成像肾脏，并显示出肿瘤或异常生长情况，包括：●CT扫描(一种X线检查)●MRI(利用磁体成像)●超声(利用声波成像)大多数患者是因不相关症状接受影像学检查而发现肾癌。例如，患者有时会因腹痛接受CT扫描，然后检出肾脏肿瘤。什么是肾癌分期？癌症分期是医生确定癌症扩散程度的方法。癌症分期是决定适宜治疗的关键。如何治疗肾癌？肾癌患者常会接受以下1种或2种治疗：●手术–若癌症局限于肾脏，常采用手术治疗，目的是取出整个肿瘤。这可能需要切除全部或部分受累肾脏。具体去除多少取决于不同因素，包括肿瘤大小以及另一侧肾脏功能。有时即使癌症已扩散到其他部位，手术治疗仍然有用。肾部分切除首选机器人辅助腹腔镜肾部分切除术根治性肾切除可选腹腔镜肾根治或机器人肾根治或开放肾根治●药物治疗–多种药物也可能治疗肾癌，尤其是无法切除肾癌或证据表明肾癌已经扩散时，包括：•靶向治疗–这类药物可阻断体内某些帮助癌症生长的血管或蛋白质。•免疫治疗–这类药物可作用于身体抗感染系统(即“免疫系统”)以阻断癌症生长。治疗后有何注意事项？需时常监测癌症是否复发，检查包括体格检查、实验室检测和X线检查。如何处理癌症复发或扩散？若癌症复发或扩散，可能需要手术或药物治疗。自己还应做些什么？应谨遵医嘱复诊和检查，若治疗期间出现任何副作用或问题，也应告知医生。治疗肾癌会面临许多选择，例如接受哪种类型的手术或药物。2023年02月28日396
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叶雄俊主任医师 医科院肿瘤医院 泌尿外科 肾癌患者复查内容包括：（1）病史询问。（2）体格检查。（3）血常规和生化检查：肝、肾功能以及术前检查异常的生化指标，如术前血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常提示有远处转移或肿瘤残留。如果有碱性磷酸酶异常升高并有骨转移症状如骨痛，需要进行骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合症的表现。（4）胸部X线检查：胸部X线检查发现异常的患者，建议行胸部CT扫描检查。（5）腹部超声波检查：腹部超声波检查发现异常的患者、保留肾单位手术以及T3～T4期肾癌手术后患者需行腹部CT扫描检查，可每6个月做1次，连续两年，以后视具体情况而定。2023年01月09日108
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叶定伟主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 1）肾癌根治术后如何随访复查：术后2周内应复查血常规、肝功能、肾功能、电解质（包括血钙），评价手术并发症情况及术后恢复情况，评估你残存肾脏的功能，确保能开始后续治疗。手术后大约7个工作日左右，您会收到最终的病理报告，并据此得到病理分期。你的随访根据你的病理分级相关复发风险而定。早期肾癌患者：2年内每3个月复查1次；询问病史（饮食、睡眠、二便、体重变化等）；体格检查（一般情况、手术切口有无包块、浅表淋巴结有无肿大等）；血常规、血沉、肝功能、肾功能、电解质（包括血钙）、X线（胸部正侧位片）、B超（肝、胆、胰、脾、肾、肾上腺）；每半年做一次腹部CT或MRI（平扫＋增强）；有ALP（碱性磷酸酶）升高或骨痛者加做ECT骨扫描；X线有肺部结节影者加做肺部CT。满2年后可改为每半年复查1次，第5年始，每年复查1次，直到终生。由于50％～80％的肾脏肿瘤复发缺乏临床症状，因此影像学检查尤为重要，如胸部X线检查，或偶尔的腹部和胸腔CT检查。晚期转移患者，大部分需要接受免疫治疗、靶向治疗等全身治疗，按治疗方案的要求进行复查、随访及疗效评价，一般为每6~8周评估1次。此外，术后肾功能略差的患者，需要泌尿外科医生和肾脏内科医生共同随访。肾脏内科专家会提供合适的治疗策略保护残存肾脏功能，预防或延迟肾脏功能的减退。2)肾脏部分切除后如何随访复查：局限性肿瘤行肾脏部分切除后，局部复发率较低，随访内容与肾脏全切相近。残存肾脏的复发被认为是局部复发，复发率高低主要取决于肿瘤分级。随访时需要增强的CT或MRI。如果肾内有增强的肿块影应高度怀疑肿瘤复发，它提示肿瘤内的血流进出活跃，高度怀疑恶性。需要强调的是，病理诊断有肿瘤微转移或脉管癌栓的患者，残存肾癌复发率较高，这些患者CT或MRI检查较频繁，通常每3个月需要检查1次，直至术后2年，以后每半年1次，5年后可每年复查1次。一旦复查发现肾脏肿瘤局部复发，需要立即手术切除残存肾脏。3)射频消融术或冷冻消融术后如何随访复查：随访的内容其实与肾癌根治术或肾部分切除术术后随访大致相同。消融术一般适用于体积较小、低风险、I期的肾肿瘤，消融术后的随访根据消融病灶区域是否有肿瘤残留或复发肿瘤而定。经过严格的筛选的患者，消融手术后出现远处转移的几率并不高。一般消融手术后，原本肿瘤的所在部位不会吸收造影剂，因而不会增强。基于这一点，肿块部位如果有增强，可能提示肿瘤局部复发。这时需要进一步对肿块部位进行穿刺活检以明确诊断。随访5年后，如果没有复发转移的征象，我们才能稍微松口气。2022年11月30日603
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任建副主任医师 中日医院 泌尿外科 都没有摄取，呃，我觉得不太像是一个转移性的，那么如果就是，呃，我还是要请您去明确一下他的病理的类型，嗯，我真的应该是没有基因性肾癌的这个病理的类型，那么其实待会儿回头您再给我上传一下。 呃，不太像是转移啊，因为就是一个两公分的一个肿瘤，就是因为它位置不好，所以做了一个肾癌的根治，其实像这样的情况下呢，绝大部分就是可以达到一个临床治愈的一个效果啊。 真正这么早期的肿瘤，因为它是个一期的，甚至是1a期的肿瘤，出现肺转移的不是特别多，嗯，而且拍的CT看呢，没有明显的摄取啊，可能就是个肺部的一个结节，这样的话呢，在体检的时候，肺部结节人很多的。 啊，有可能就是比如说最近油烟吸多了呀，我不知道周围有没有抽烟的，吸烟的或者说可能是有些受凉啊，什么都可以出现磨玻璃啊，有可能过一段时间呢，他复查的时候，这个结节又没有了，或者说他如果不增大的话，都可以观察啊，但是因为我们现在没有办法做到这个肺结节的一个病理的一个诊断。 啊，所以说呢，我是从临床上来讲呢，他这种转移的可能性不是特别大，嗯，但肯定是需要观察一段时间。 就按照您当地的医生的这个随诊的要求观察就可以了。2022年11月11日31
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刘敏主任医师 上海市同仁医院 泌尿外科 导读肾细胞癌（RCC）患者的风险评估对于临床决策和最终的患者结局至关重要，而分期是进行风险评估最有用的信息。目前，国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM系统是最普遍接受的分期系统。然而RCC管理取得了许多里程碑式的进展，特别是对局部晚期和转移性RCC患者，这降低了目前TNM系统在日常临床实践中的适用性。UmbertoCapitanio等人在EuropeanUrology上发表了一篇文章[1]，讨论了欧洲泌尿外科学会（EAU）指南小组对TNM的更新建议[2]，一起来看。更新肾癌患者的TNM分期系统，以适用于当前的决策过程：欧洲泌尿外科学会指南小组的建议肾细胞癌（RCC）患者的风险分类对于临床决策和最终的患者结局至关重要。分期是对癌症患者进行风险评估最有用的信息。目前，国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）的TNM系统是最普遍接受的分期系统。自1977年首次公布以来，UICC/AJCC的TNM分期系统发生了一些变化，但仍然较为简单，可重复性较高，使用者的体验感较佳（表1）。在过去的十年中，RCC的TNM分期系统仅有微小的改变，特别是关于局部RCC肿瘤大小的界定（T1avsT1bvsT2avsT2b）。然而，RCC管理取得了许多里程碑式的进展，特别是对局部晚期和转移性RCC患者，这降低了目前TNM系统在日常临床实践中的适用性[2]。例如，该系统将淋巴结转移和系统性转移的RCC患者分为一组，但这些患者的疾病负荷可能大不相同，需要完全不同的管理方法（观察vs局灶治疗vs药物治疗vs多模式治疗）[2]。因此，更新目前的TNM分期系统对于满足对RCC患者正确分层的临床需要和改善其在日常临床实践中的应用至关重要。对于器官局限性RCC患者，主动监测（AS）和局灶治疗可能也是手术的替代方案。由于以前的手术系列研究显示肿瘤大小对预测肾切除后的疾病进展有直接影响，TNM系统仍然根据肿瘤大小对患者进行分层，即T1a（＜4cm）vsT1b（4-7cm）vsT2a（7-10cm）vsT2b（＞10cm）。然而，随着AS和局灶疗法的出现，小体积肾占位（SRM）的病变大小现在变得至关重要，因为并不是所有的患者都会接受手术治疗：许多报告证实，如果对肿瘤很小的患者只是进行观察，癌症特异性死亡率几乎可以忽略不计，DISSRM登记处的数据显示了这一点，这是最大的AS患者系列研究之一（平均肿瘤大小为1.9cm）。然而，最近一项基于监测、流行病学和最终结果数据库的研究表明，当对肿瘤较大的患者进行AS时，癌症的控制效果会受到影响。在基于人口的队列中，肿瘤＞3cm的AS队列的10年癌症特异性死亡率明显高于肿瘤＜3cm的队列（31.3%vs13.6%）。然而，有人认为，对＜3cm的SRM进行外科手术可能是过度治疗，因为这种病变要么是良性的，要么快速进展的风险很小。最后，＜3cm的肿瘤患者最适合接受局灶治疗，因为对于更大的病变，局灶治疗的疾病进展风险要高于外科手术。因此，从临床角度来看，应该考虑将3cm和7cm作为新的界限来进行分层（表1）。对于有淋巴结转移的患者，目前的TNM系统简单地将患者分为无淋巴结转移（N0）和有淋巴结转移（N1）。然而，淋巴结转移也是一种极具异质性的临床情况。单发局限性区域淋巴疾病患者在最终的病理检查中，有10.3-54.5%的患者存在淋巴结转移，这是因为假阴性发生率非常高。然而，有≥1个淋巴结转移的患者往往同时有隐蔽的微转移性疾病，经常表现为早期进展，预后较差，甚至比已知有远处转移的患者更差。目前，TNM系统将有转移性疾病的患者分为M0和M1期，没有根据转移的数量或受累器官进行进一步区分。然而，随着最近CARMENA和SURTIME随机临床试验结果的发表，早期转移性疾病患者的管理从减瘤性肾切除术转向药物治疗+选择性延迟手术。临床决策主要是基于疾病的转移负荷。对于只有一个转移灶（或有限的转移负荷）的患者，目前的管理方法仍然包括手术切除和局部治疗转移灶，可以对患者进行观察，直到发生进一步的系统性进展（M1a，表1）[2]。对于只在一个远处器官（如肺）有多处转移的患者，进行多学科肿瘤委员会讨论是非常重要的，因为根据临床和生物学特征，管理方式可能截然不同（M1b，表1）[2]。最后，对于转移负荷较高的患者（多个远处器官有多处转移），外科手术不是治愈性疗法，但对部分患者可以考虑，以缓解病情；系统性治疗通常是标准疗法（M1c，表1）[2]。总的来说，TNM系统仍然是对RCC患者进行风险分类的一个关键工具。然而，过去5年我们观察到SRM、局部晚期RCC、甚至更重要的转移性RCC患者的管理方式发生了很多重要变化，从临床角度来看，更新TNM分期类别以反映这些变化显得极为重要。一个对临床更具有指导意义的TNM分期系统理想上可以减少目前的过度治疗和治疗不足发生率，特别是对于SRM、淋巴结转移和转移性RCC患者。最后，欧洲泌尿外科学会（EAU）RCC指南小组再次强调，不应该将TNM系统作为临床决策的唯一标准：在为每例患者选择最佳疗法时，考虑患者的情况、合并症和意愿仍然是至关重要的。总之，我们提出了一个新的EAURCC分期分类系统（表1）。这反映了我们在过去十年中观察到的突破性临床改进，并可能有助于推动进一步的观察、研究和验证。Reference:1. CapitanioU,BedkeJ,AlbigesL,VolpeA,GilesRH,HoraM,MarconiL,KlatteT,Abu-GhanemY,DabestaniS,FernándezPelloS,HofmannF,KuuskT,TahbazR,PowlesT,LjungbergB,BexA.ARenewaloftheTNMStagingSystemforPatientswithRenalCancerToComplywithCurrentDecision-making:ProposalfromtheEuropeanAssociationofUrologyGuidelinesPanel.EurUrol.2022Oct14:S0302-2838(22)02703-8.doi:10.1016/j.eururo.2022.09.026.Epubaheadofprint.PMID:36253306.2. LjungbergB,AlbigesL,Abu-GhanemY,etal.EuropeanAssociation ofUrologyguidelinesonrenalcellcarcinoma:the2022update.Eur Urol2022;82:399–410.转发自：柳叶新潮2022年11月03日96
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