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2020年11月14日 1804 0 1
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杜鹏主任医师 北京肿瘤医院 泌尿外科 李先生今年五十七岁了,在一次公司体检后超声发现肾脏有一肿物,医生建议他赶快去肿瘤医院看看,于是他在家人陪同下来到北京大学肿瘤医院泌尿外科杜鹏主任门诊就诊。我们对李先生进行了全面检查,CT报告显示:右肾下极可见混杂信号肿物,直径大约5cm,不均质增强。 考虑早期肾癌的可能性比较大,但由于肿瘤比较大且位于肾脏中心,需要通过腹腔镜右肾根治术,也就是把整个右肾切除才能确保把肿瘤切干净。李先生虽然已近知名之年,但自觉身体硬朗,不抽烟不喝酒还经常运动,平时也没有任何不适症状,怎么就在肾脏长了个肿瘤还得切肾了呢?事实摆在眼前,李先生也只能选择接受,马上调整心态配合治疗。 ▲患者CT影像,红色圆圈处为肾肿瘤 术后病理也证实了术前的判断:肾透明细胞癌,大小5.8×5×3.8cm;局限于肾组织内;未见脉管癌栓及神经侵犯;输尿管断端及血管断端未见癌;肿瘤病理分期:pT1。 李先生其实还算不幸中的万幸,可以通过切除右肾来根治,临床上,约1/3的肾癌患者在初诊时就已经是局部晚期或者发生远处转移,失去了根治的机会。据统计,肾癌发病率已经排在男性恶性肿瘤的第九位、女性第十四位,并呈逐年上升趋势且越来越年轻化,高发年龄段为60-70岁。肾 癌 有 症 状 吗 ? 50%-60%以上的肾癌患者没有任何症状,像前文的李先生一样是通过体检发现的。如果发现症状了,说明可能已经发展到了中晚期,我们常说的肾癌“三联征”——血尿、疼痛和肿块,就是指肾癌中晚期的症状,三联征俱全的患者占10%左右,很少有可能治愈。 肾脏位置隐蔽,与外界的主要联系是尿,大部分早期肾癌并没有血尿,一旦出现血尿是病情较为危重的表现,因为血尿是在肿瘤增大侵入到肾盂后才发生的,因此发现了血尿就已经是中晚期了。血尿分为肉眼血尿和镜下血尿:出血量少,用显微镜才能看到几个红细胞,是镜下血尿;当出血量达到1-2ml时,肉眼才能看见,为肉眼血尿。肾癌引起的血尿常为无痛性间歇发作的全程肉眼血尿,间歇期随病变发展而缩短,尿色多呈茶色,少数情况表现为持久的镜下血尿。 肾癌引起的腰痛多为钝痛,而且局限在腰部,当肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。引起疼痛的原因有两个:(1)通常情况下,是因为肿瘤增大充胀肾包膜引起;(2)当肿瘤破溃出血甚至形成血块,通过输尿管时引起输尿管梗阻而诱发腰痛。肾癌患者的年龄较大时,常常误以为腰痛是腰肌劳损或腰椎疾病等引起的,容易耽误早期诊治的时机。 一部分晚期肾癌患者是因发现腹部肿块前来就诊的。当肾肿瘤达到相当大体积的时候,从腹部便可摸到,此时许多患者已经是局部晚期,甚至有患者已经出现全身转移。如何早 期发 现 肾 癌 ? 肾癌这么难被发现,我们还能找到它的蛛丝马迹吗?答案是肯定的——B超检查就是最简便无创伤的检查方法,可作为常规体检的一部分,这也是前文患者李先生发现早期肾癌的方式。超声可以发现肾脏内超过1cm的肾癌,诊断准确率高达90%。超声可以发现肾内0.5cm以上的肿物病变,同时,在一定程度上还能确定肿物的形态,明确实性(不含囊性液体)、囊性、还是混合性肿物。一旦超声发现肾脏可疑性占位,一定要复查腹部CT明确肿物性质,达到早期诊断早期发现的目的。所以每年的定期体检或B超检查显得尤为重要,早期发现肾癌,5年生存率可达90%以上。2020年11月12日 7735 0 2
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张仲富副主任医师 深圳市第二人民医院 泌尿外科 近日,我们治疗团队为一名青年患者实施手术处理左侧复杂性肾囊肿。患者5年前体检即发现左肾囊肿,当时直径约5cm,一直未予重视及处理。患者在入院治疗前已在当地医院复查彩超提示左肾囊肿,大小约66*63mm,因囊肿较前有所增大,患者决定住院手术处理。本以为就是一个简单的肾囊肿,入院行腹腔镜左肾囊肿去顶即可,谁知道这囊肿不是简单的囊肿!住院后复查双肾彩超提示左肾下极囊性肿块(内可见分隔光带),性质待定。增强CT提示: 左肾下盏前份实质内见类椭圆形低密度灶,病灶内见薄壁分隔,增强扫描囊壁及分隔轻度强化,CT诊断意见为左肾囊性占位,Bosniak分级IIF类。遂进一步完善双肾增强MRI检查见左肾实质可见一类圆形信号灶,其内见细小分隔,T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,最大者约56*70*55mm,边缘光整,边界清,其内见细小分隔,增强扫描可见分隔强化,厚度欠均匀,诊断意见为左肾下极囊性病变,肿瘤性病变不除外(Bosniak分级:III可能)。因影像学检查提示左肾下极复杂性肾囊肿,囊肿内含有较多分隔且有强化,MRI提示Bosniak分级为III级,恶性的可能性30%左右。经科室讨论、综合评估,为了按肿瘤完整整块切除原则,并向患者及家属充分沟通后,决定在全麻下开放行左肾部分切除术,术中完整切除了左肾囊性肿物,保留剩余约2/3左肾正常组织。术后台下剖开肿物见肿物内容液体清亮,肿物内见较多分隔囊泡样改变。术后病理提示管状囊性肾细胞癌,术后按肾癌部分切除术后严密定期随诊复查。 附相关图片: 诊治体会: 肾囊肿,复杂起来真不简单,不可按单纯性肾囊肿处理! 1. 诊断:对于体检发现肾囊肿的患者,虽然平时没有明显不适症状,但至少每年都需要定期复查动态了解囊肿大小变化及囊内容物情况变化,如囊肿增大过快或直径已超过4cm、囊肿较小但囊内疑有分隔等异常情况,可尽早手术干预。 2. 分级: 对于肾脏的囊性肿物或囊实性肿物,判断病变良恶性的重要依据就是Bosniak分级,该分级基于CT平扫和增强,分级越高,恶变的可能越大。一般I级是指平时常所指的单纯性肾囊肿,后面附上详细的分级标准。 3. 检查项目:怀疑为复杂性肾囊肿的,建议完善增强MRI检查,可显示更清楚的囊内分隔及强化情况,更能准确判断囊肿恶变程度及指导手术方案的选择。 4. 治疗方案选择:确诊复杂性肾囊肿后手术方式的选择:基于Bosniak分级和囊肿的大小位置及相信邻近情况综合判断,按无瘤原则完整切除肿瘤的要求,可选择腹腔镜下或开放肾囊肿完整切除术,尽可能保留剩余正常肾单位组织;若病变组织范围较大无法保留肾脏的可直接行单侧肾脏切除术。建议遵从泌尿外科专科医生的专业建议。 如有泌尿生殖系统相关疾病(肾输尿管结石、肿瘤、炎症、男性前列腺增生等)方面的困惑,欢迎扫码咨询。2020年10月31日 6781 0 1
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周晓峰主任医师 中日医院 泌尿外科 “我怎么会一点感觉也没有?”这是张大爷跟医生说的第一句话。原来在不久前,张大爷拿到体检报告后前往泌尿外科寻求进一步诊断。肾癌是泌尿系统三大肿瘤之一,其发病率仅次于前列腺癌和膀胱癌,然而死亡率却高居三大肿瘤之首。究其原因,主要由于早期症状不明显,约30%的患者初诊时病情已经晚期有关。因此,经常将肾癌称为“沉默杀手”。但玩笑归玩笑,早发现早治疗尤为重要,因此我们今天也要好好聊一聊肾癌这名“杀手”。1、肾癌流行病全球统计数据显示,肾脏肿瘤列为男性、女性最常见恶性肿瘤的第9和第14位,并且发病率近年来呈现快速递增趋势。男性发病率及死亡率是女性的2倍左右。肾癌可见于各个年龄段,高发年龄一般在55~74岁。2、肾脏的解剖、生理肾脏,俗称“腰子”,它位于腰背部,形状像蚕豆。虽然“个头”不大,但功能很多样,主要承担的功能是生成尿液,还有“排毒”,也就是清除血液内的代谢产物和多余的水分,同时还有调节血压,分泌激素等等很多功能。(图片来自90sheji.com)3、肾癌分为哪几类老百姓都知道肾癌是长在“腰子”上的肿瘤,但是肾癌可分为早期和晚期。我们肾脏外面都有一层包膜保护肾脏同时与其他器官隔绝,而早期肾癌是指肿瘤仅局限在这个包膜内,还没有向外长到邻近的组织和器官。主要包括I期和II期,I期是指肿瘤局限在肾内且直径≤7cm,II期是指肾癌>7cm,但早期肾癌均未突破肾包膜。晚期则突破了这个包膜侵犯其他组织和器官。这样分的主要目的是有助于选择合适的手术方式。目前资料显示早期肾癌的治愈率可以达到85%,I期的治愈率甚至可以达到96%。4、肾上为什么会长瘤子?肾癌的发生分为遗传性和散发性两种形式。临床上仅有3%~4%的肾癌是具有家族遗传性,这部分患者的发生与某些基因突变有关,其特点是在家族中代代相传,发病年龄早,通常在20~40岁,例如VHL综合征。然而,散发性肾癌目前病因不明,可能与高危因素相关。同时这些患者也具有家族遗传倾向,研究发现家族中有一级亲属患肾癌的话,罹患肾癌的风险也增加了2~3倍,三级亲属的话则增加了约1.6倍。环境因素和遗传易感性相互作用也可以影响肾癌的发病风险。肾癌的高危因素主要包括:吸烟:吸烟是国际公认的肾癌致病危险因素,其中包括被动吸烟和偶尔吸烟。国内外大量研究发现吸烟与肾癌发病呈现正相关,罹患肾癌的趋势与吸烟量同样明显相关。不过,有研究对于戒烟人群观察10~15年后,发现戒烟人群罹患肾癌的风险下降了15%~30%。所以戒烟能够一定程度降低肾癌的罹患率。肥胖:据调查,美国约40%、欧洲约30%的肾癌患者可能由于肥胖和超重发病。肥胖可能通过改变循环中雌激素及其他类固醇激素的水平等等机制来促进肾癌细胞的增殖和和生长。高血压:高血压患者罹患肾癌的风险是正常人群的2倍甚至更高。同时,高血压还是影响肾癌发展的重要因素。同样的,控制血压可以有效的阻止疾病进展。另外还有终末期肾病长期透析相关的获得性囊性肾脏疾病与肾癌的发生也有一定的关系。(图片来自h4.com.cn)5、肾癌有什么表现5个不可忽视的症状与肾癌相关:①血尿:特别是中老年朋友出现无痛的间歇性出现的血尿,是肾癌出现的一大特征,大约有60%的患者有此表现;②腰部疼痛,疲劳;③腰腹部肿物:在腰部或腹部摸到坚硬的、凸凹不平的肿物,此时说明肾肿瘤体积已经较大了;④食欲不振或体重减轻,消瘦、贫血、衰弱等肿瘤等消耗性疾病的症状;⑤转移瘤症状:例如肾癌骨转移容易引起骨折;脊柱转移患者会出现腰痛、下肢麻痹等症状;肺部转移患者则会出现咳嗽、咯血等表现。6、肾癌的筛查与检查方法随着国民经济增长以及健康意识的提升,临床上已经很少有因血尿、疼痛和肿块三联经典表现就诊的患者,大部分患者都是经健康体检或其他原因进行腹部B超、CT影像学检查发现异常而就诊。到了泌尿外科专科就诊时,还会有例如CT血管造影(CTA)和肾小球滤过率(GFR)等一系列完善的检查。CTA可以在术前明确肾脏及肿瘤的血液供应情况,有助于提前指导医生术中操作。GFR可以评估患者肾功能,对于是否保肾有一定指导意义。7、得了肾癌怎么办健康体检或其他原因进行影像学而发现异常就诊的患者,往往瘤体比较小,分期也比较早,此时恶性程度也常比较低,首选治疗是手术治疗,大部分患者都能获得良好的效果。即使是晚期、转移的肾癌,在当前靶向药物、免疫相关治疗药物不断发展的情况下,积极的综合治疗也能获得良好的生活质量。肾癌的手术主要分为肾癌根治术和肾部分切除术两种,根据具体情况,手术方式可以选择腹腔镜、开放性手术或者机器人辅助腹腔镜手术。肾癌根治术是将整个肾脏切掉,达到彻底切除肿瘤,根治肾癌的目的。肾部分切除术是将肾脏肿瘤完整切除,而保留大部分功能性的肾组织,俗称“保肾手术”。对于早期局限性的肾癌,还可以进行冷冻或射频消融等治疗。对于大多数人,即使一个肾脏,也是够用的,但是在肿瘤复发率没有差异的情况下,医生还是会尽力保留一部分肾脏从而提高术后生活质量。出现转移的晚期肾癌则主要以靶向治疗为主。近些年,关于肾癌的靶向药物的临床研究如火如荼进行,部分已获批面世,如索坦、索拉菲尼、帕唑帕尼、阿西替尼、贝伐等,这些药物也能一定程度延长晚期肾癌患者生存期。8、肾癌预防目前肾癌发病原因不明,我们主要针对高危因素进行预防。主要有以下几点:肾癌与吸烟相关性较高,所以我们要避免主动或被动吸烟;肥胖人群肾癌发病率相对较高,因此要适当控制BMI在正常范围内;高血压患者要及时调节血压至理想状态;由于肾癌与遗传也有相关性,有肾癌家族史的情况尤其要注意定期体检,做到早期预防。9、术后随访肾癌的治疗很重要的一点就是术后的随访。随诊的主要目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤等。每个患者随访的周期可能有所区别,但是总体上来说,第一次随诊一般在术后4~6周进行,包括血常规、血生化检查以及B超检查等,主要评估肾脏功能恢复状况以及有无手术并发症。对行“保肾手术”的患者术后4~6周将会进行肾CT扫描, 了解肾脏形态变化情况。总结①肾癌并不是无可救药,关键在于早发现早治疗。建议40岁以上的人群定期做肾脏B超检查;②对于有家族史的人来说,更应注意积极进行筛查或评估,防患于未然;③血尿、疼痛和肿块为肾癌三联经典表现,出现这些症状及时就诊;④手术为主的综合治疗是肾癌治疗原则,手术分为肾癌根治术和肾部分切除术。即使是晚期肾癌,靶向药物、免疫相关治疗药物等积极的综合治疗也能获得良好的预后;⑤术后随访切不可大意,一定要听从医生建议及时复查。2020年06月14日 1911 0 1
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杨杰主任医师 江苏省人民医院 泌尿外科 第四个好处是什么呢,我们还可以通过基因检测发现啊,不仅仅是哪一些化疗药对你亲人有效,而且可以发现你的母亲或者你的父亲对于这个化疗药的耐受性怎么样,比如说有的人出来同样我们筛选出五到六种化疗药都是效果好的,但是呢这五到六种化疗药呢,经过基因检测,我们还可以发现其中两种呢,你母亲可以再生,另外三种呢,你母亲不能耐受这个时候呢,我们也可以通过基因检测来筛选出最适合你母亲的发展方案。 既要效果好,而且呢要对你母亲或者对你父亲来说,耐受性好药物就是它存在两个方面,不仅效果好,而且耐受性要好,那么,这是我们做基因检测的第四个目的,因为现在临床上那么出现多种靶向药和免疫治疗药物,那么这些药物呢,它的作用机制副作用各不相同,并且呢统一的特点是价格昂贵,虽然呢,现在很多药进入医保,那么每个月呢导则还要花五六千多则要花一两万,如果我们仅凭经验随随便便地服用一种药物去治疗,那么去碰运气很可能呢疗效不佳花钱呢,还无所谓关键呢,你在这段时间呢,还要使病人承受一个不良反应带来的痛苦,另外呢,最关键的是还浪费了。 这个昂贵的治疗费用,并且呢,错过了病人最后的呃,挽救生命的一个宝贵时间,所以这就是我们做基因检2020年05月20日 1926 0 5
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杨杰主任医师 江苏省人民医院 泌尿外科 第三个目的是什么呢,可以做到疾病的全程化管理,什么意思呢,大家都知道恶性肿瘤,尤其是晚期晚期的恶性肿瘤,它都会发生转移对不对都会发生的疾病的恶化,很可能我们的化疗或者靶向药或者PD忘PDL忘药物治疗或者细胞因子治疗,在一段时间内控制得很好过了几年他又不行又复发了,又转移了又进展了,我们可以再做一次基因检测两次基因检测一对比就可以发现。 啊,他到底是因为原来突变的这个基因耐药,那么我们需要换药对不对还是由于原来图片的这个基因,他没有什么问题又出现新的突变的基因,那么我们就要用新的靶向药或者用新的化疗方案,这就是为什么我们得用化疗,或者用靶向药,一开始效果很好,对不对,用了一段时间以后,慢慢的就没票了。 你再去用原来的化疗药或者靶向药,他很可能就会造成一个经济上的浪费,第二个就是造成时间上的浪费,因为最后那段时间是最宝贵的错过了这段时间你就是有金山银山资产几个亿,比如说。 美国的苹果的创始人对吧,胰腺癌到最后他有再多的钱也几乎就不归命,就是这个道理,所以第三个呢,我们可以实现一个动态的全程化管理,这是它的第三个好处。2020年05月19日 1420 0 5
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杨杰主任医师 江苏省人民医院 泌尿外科 检测的第二个好处是什么呢,我们可以确定你的这个基因的突变或者基因的缺陷,呃,是不是从你的父母啊,上辈子遗传过来的,并且呢,会不会影响到你的子弹就是你的子女,他是胚系突变还是体系图片,如果仅仅是一个体细胞突变,他是不影响你的后代啊,大部分情况呢,是环境因素引起的,如果呢,他是一个拍戏图片那么说明呢,你的这个基因的缺陷,它具有一个家族的遗传性最主要的自由因素呢,是遗传的本领,而不是环境因素呢,可能呢,会影响到你的孩子,你的孩子呢,在今后的生活当中就要经常去体检。 很可能你的孩子也会发生这个情况,一胎具有肿瘤的医改性,如果仅仅是一个体细胞突变,送你环境的自然因素赞助的基因的本领是好的,那么我们在生活当中就要尽量的避免自然因素,比如说早睡早起啦,不要熬夜啦,不要吃特别不健康的食物了啊,戒烟戒酒,对吧,多参加锻炼啊,不要肥胖啊,然后少吃间杂烟熏油腻腌制的食物,呃这个呢,就是我们做基因检测的第二个目的就是看有没有遗传性。2020年05月19日 1301 0 5
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杨杰主任医师 江苏省人民医院 泌尿外科 这最大的好处呢,就是可以进行选药到底是我们优先选化疗呢,还是选化疗呢,还是选靶向药物呢,还是选批杜呢,还是选细胞因子治疗呢,或者哪两种药物进行组合呢,这个排列组合有上千种选择,我们不知道我们需要基因检测找到一个潜在的可能的最佳治疗方案,这就是我们做基因检测的目的所在,我们常见的化疗药可能有几十种。 化疗的方案配比方案可能有上百种常见的靶向药物也有四五十种常见的霹雳望L之际,也有好多种,那么这些药我们到底选哪一个,我们不能靠经验或者靠保护啊,我估计一下啊,我估计这个药有效啊,我前面几个病人使用了这个药有效,所以我建议你妈也使用这个药或者推荐给爸爸去用这样是极不负责任的,而且呢,没有科学根据我们现在。 去做一个基因检测就可以从分子层面上明确,你是哪几个基因突变,对吧,目前有没有这个靶向药针对这个基因缺陷或者是突变的基因来遏制肿瘤这样子做呢,那么才是有科学依据的,而不是去不断的去试错啊,这样子可以将病人的经济付出疾病的痛苦啊,都减到最小,这是做基因检测的第一。2020年05月18日 1378 0 3
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杨杰主任医师 江苏省人民医院 泌尿外科 我们今天呢就来讲一下这个基因检测,它是怎么回事,为什么需要做基因检测,呃两家呢,你们的家属呢,他都是一个呃,晚期的恶性肿瘤,而且呢,经过我们的先期的穿刺活检呢,都显示是一个低分化癌,所谓低分化癌就是恶性度高的,如果是一个高分化癌恶性度低的未必要做基因检测,那么由于恶性度很高,并且呢已经转移到肺已经影响到输尿管导致肾积水肾功能不全了,所以呢,它在肿瘤的分期分级上面都是一个短期的个性功能。 那么已经发生转移的预后不好,而且恶性度高,那么这四个条件一个晚期一个转移一个恶性度高一个愈合不良只要满足一个条件,就有必要去做基因检测,你母亲呢,满足四个条件,你的父亲啊,满足三个条件,这种情况下呢,就有必要去做基因检测,为什么呢,因为晚期的恶性肿瘤病人,如果我们仅凭我们的临床经验去选用一种化疗药或者靶向药要确定这个化疗药或者靶向药,或者我们最流行的p Di Wang p d l旺这种治疗,那么你要明确他有没有效,至少我们需要三个月的时间,但是对于一个晚期病人来说呢,他没有时间去试错,懂吗,如果你靠三个月的经验治疗发现药无效,那么这个时候肿瘤可能就全面铺开了,也就没有时间了,嗯,所以我们经不起试错,2020年05月18日 1548 0 1
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2020年05月10日 2743 0 81
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