-
徐战平主任医师 佛山市中医院 泌尿外科 如何早期发现肾癌? 早期肾癌经过手术后能达到治愈水平,因此早期发现肾癌是关键。 由于上述肾癌的临床特点,一般不容易发现,如何早期发现肾癌呢?常规体检对于早期发现肾癌具有非常重要的意义,B超检查是最无创,最直接的,也是最容易发现病灶的检查手段。B超分辨率较高,能发现0.5cm的病灶,大部分早期肾癌都是B超先发现,因此对于40岁以上人群,每年进行一次双肾B超是必须的。 B超发现肾脏肿块后必须行CT或MRI检查明确诊断,少数良性肿瘤需要CT或MRI来鉴别。 对于肾脏肿瘤一般不推荐行穿刺活检,因为肾癌穿刺活检容易出现假阴性,并且可能导致肿瘤周围种植,除非是晚期肾癌无法手术,需要明确诊断才考虑行穿刺活检。 本文系徐战平医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载2015年11月27日 4977 0 0
-
周芳坚主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 随著体检影像学检查(B超、CT、甚至是MRI或PET-CT)的广泛应用,发现肾脏囊性病变的情况越来越多。如何对待这些囊性病变,很是让当事者心烦。虽说肾脏的囊性病变大部份是良性的囊肿,但如何排除那少数的恶性(即囊性肾癌)呢?囊性肾癌是不是囊肿恶变而来?这些都是经常被问及的问题,有时候还不能说清楚,因为一说清楚可能会伤害人,更多的时候则是没法说清楚,因为其中许多科学问题现在还没搞清楚。首先是肾囊肿会不会恶变?囊性肾癌是不是由囊肿恶变而来?到目前为此找不到任何科学证据来回答这个问题。就个人的知识和经验来看,囊肿就是囊肿,囊性肾癌就是囊性肾癌,它们之间没关系,如果一定要说有关系的话就好像羊和披著羊皮的狼一样。这样说一定会有人举例反驳,说“某某某好多年前发现肾囊肿,后来恶变了,变成囊性肾癌了不是吗?”。临床上也确实会见到“肾囊肿恶变为囊性肾癌”的病例,但仔细回顾其中一些影像资料完整的病例(从一开始就有平扫+增强CT扫描的病人)后发现,在发现肾囊肿之初,那囊肿其实就是囊性肾癌,而根本不是什么囊肿,是误将囊性肾癌当成肾囊肿了。我接诊过一个囊性肾癌的病人,他5年前就发现了“肾囊肿”,偶然的机会通过他的朋友(也是我的朋友)要我看看他的CT片子,一看吓一跳,这不是囊性肾癌吗?而且是如此之大了,邻近的大血管旁还有一个不大起眼的淋巴结(即很可能有淋巴结转移)。当即告诉他,囊肿恶变成囊性肾癌(非常典型的那种)了,需尽快手术治疗。他接受了我的建议,接受了经典的肾癌根治术即整块切除了患肾和其周围的肾脂肪囊、肾周筋膜、肾上腺和区域淋巴结。术后详病理检查证实是肾透明细胞癌,那个淋巴结确有肿瘤转移。他至今活著,10多年了。如果我当时告诉他,一开始就是囊性肾癌,被误诊了5年,会对他产生什么样的影响?对一直诊断他为肾囊肿的医生(也是病人的朋友)会有什么影响?对当下的治疗又会产生什么影响?恐怕除了负面之外没有任何积极意义。囊性肾癌为什么会被误诊为肾囊肿?如何区别肾囊肿与囊性肾癌?这也是常常被问到的问题。其实三言两语即说不清也道不明。囊性肾癌为什么会被误诊为肾囊肿?简单一点说吧,就有些囊性肾癌太像肾囊肿了,所以被误诊了。如何区别肾囊肿与囊性肾癌?有两点要特别注意,第一要弄清楚肾囊肿与囊性肾癌的特点,第二诊断或区别肾囊肿与囊性肾癌一定要做平扫+增强薄层CT扫描。根据CT扫描的特点,将肾脏的囊性病变分为单纯性肾囊肿和复杂性肾囊肿,前者内壁光滑无分隔,后者有分隔、内壁不光滑或有结节,特别是内壁有不规则的结节并在增强CT扫面上有强化的结节,要高度怀疑是囊性肾癌,事实上有这样表现的肾脏囊性病变,手术切下来作病理检查70-80%是囊性肾癌。发现肾囊性病变后怎么办?先做双肾平扫+增强薄层CT扫描(没做这项检查的话),明确囊肿是单纯性还是复杂性,如果是单纯性肾囊肿,囊肿不大、不影响肾功能则可定期观察(每年作一次彩超检查),如囊肿比较大或可能影响肾功能,行囊肿去顶或囊肿穿刺注射硬化剂处理均可。如为复杂性囊肿,处理要非常慎重,最安全的做法是像对待肾癌一样将囊性病变完整地整块切除,穿刺或去顶手术可能引发灾难性后果。如果囊肿比较小,一时无法确切判断,定期作彩超和CT扫描检查来密切观察可能好过匆忙的不恰当处理。2014年02月04日 56221 16 19
-
邱建新主任医师 上海市第一人民医院(北部) 泌尿外科 1.肾癌有什么症状?肾癌一定有血尿吗?答:肾癌典型的临床表现是血尿、腰部肿块和疼痛,但这三个症状一般只有到晚期病变时才会同时出现。因此,对40岁以上的病人,出现以上任何一个症状都应引起高度重视,尤其是无痛性全程肉眼血尿往往是肾癌的首发症状,更应首先考虑和排除肾肿瘤的可能。但不是所有的肾癌病人都会出现血尿,目前临床中无症状肾癌的比率逐年升高,约占总数70%。有10%~40%的患者会出现副瘤综合征,表现为高血压、贫血、体重减轻、发热、红细胞增多、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%为转移性肾癌,可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。2.肾癌一般通过什么方法来诊断?答:除体格检查双手合诊注意肾区有无包块外,常用的诊断措施有:1)B型超声检查:能检出直径1厘米以上的肿瘤,且使用方法无创伤性,可重复检查,能准确的分辨囊性病变抑或是实性占位性病变。是临床中最常用的肾癌初诊筛选手段之一。2)CT扫描:CT扫描不仅能正确分辨病变性质是囊性还是实性外,还可以通过测定病变组织的密度进行诊断,能更形象地反映解剖结构上的变异,应用造影剂后可以了解双肾功能情况,这一项目已列为目前肾肿瘤术前的常规检查。3)核磁共振:这是继CT扫描后的又一新的诊断技术。据统计,应用核磁共振进行肾癌临床分期正确率能达到90%。4)静脉肾盂造影 :通过排泄性尿路造影 ,观察肾癌引起的肾盂肾盏受压情况,同时了解对侧肾脏功能情况,这对决定切除病肾是一个重要的先决条件。5)肾动脉造影及栓塞:肾动脉造影对肾囊肿与肾肿瘤的鉴别有重要作用,前者囊肿内无血管,囊肿周围血管少且整齐,常呈弓形移位;而肾癌血管丰富,粗大,排列紊乱。肾动脉造影目前一般作为肾肿瘤动脉栓塞前的一种辅助性诊断措施,一旦确诊肾癌,造影同时即行肾癌动脉栓塞。动脉栓塞后可使瘤体缩小,术中减少出血及癌栓扩散,亦可降低手术难度。6)实验室检查:尿液常规和肿瘤细胞学检查。近年发展起来的肿瘤标记物检查,是一项新的检查方法,但缺乏特异性的肾癌标记物。3.肾癌有哪些肾外表现?答:肾癌的肾外表现有称之为“副瘤综合症”,主要表现为高血压、贫血、体重减轻、发热、红细胞增多、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。另外,一部分转移性肾癌的患者,可表现为肿瘤转移灶所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状。2013年05月19日 5661 2 0
-
王福利副主任医师 西京医院 泌尿外科 肾癌有个明显的发病特点,发病率是女性的2-3倍。男性肾癌高发除生理原因外,与男性吸烟、应酬过多以及生活压力大有很大关系。有研究显示,吸烟者患肾癌的危险是不吸烟者的两倍,且吸烟时间越久、吸烟量越大危险性越高,原因与烟草中多种有毒物质对机体慢性刺激有关。 此外,男性因工作原因应酬较多,而长期高脂肪、高热量饮食不仅会出现肥胖、高血压等,还会提高患肾癌几率。所以,戒烟、少吃大鱼大肉、油炸食品等高脂肪、高热量食物,积极控制体重,有助于预防肾癌。 B超是筛查肾癌最合适的方法之一,可发现直径0.8厘米的肾肿瘤。如果B超发现异常者,应进行CT检查,该方法可发现0.5厘米以上的肿瘤,仍不能确诊者还要进行CT或核磁共振检查。要想早期发现肾癌,年过40应坚持每年进行肾脏B超检查,尤其有不良生活方式和家族肾癌病史的男性更要注意。临床上,有50%的早期无症状肾癌患者是通过体检被发现的。 如果患者出现腰痛、血尿、肿块三大肾癌典型症状,说明病情已发展到中晚期,其腰痛表现为持续性钝痛,如果肿瘤侵入神经或腰椎时可出现剧痛。血尿在输尿管内凝固成索条状血块时,也可引起腰痛。此外,肾癌还可引起发热、贫血、消瘦、肝功能异常等,遗憾的是肾癌早期无明显症状,因此更要强调早期体检的重要性。2012年10月04日 4194 0 0
-
李文成主任医师 武汉协和医院 泌尿外科 肾癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤,其发病率有逐年增高的趋势,因此准确诊断、早期治疗在其防治工作中尤为重要。肾癌的诊断主要依靠影像学,包括B超、CT和MRI等,肾肿物穿刺活检为有创性检查,不是常规检查项目。正确掌握肾肿物穿刺活检的指征,能为临床治疗提供有价值的组织学参考结果,而不恰当的穿刺活检对诊断并无裨益,却会给患者造成不必要的创伤。本文将讨论肾肿物穿刺活检的临床价值、适应证及新进展。肾肿物穿刺活检的临床应用价值2008年,美国俄亥俄州克利夫兰医疗中心的莱恩(Lane)等报告了2001年之前发表的关于肾肿物穿刺活检的英文文献系统评价结果。在该系统评价中,穿刺所获组织量不足以进行病理诊断定义为穿刺失败,穿刺所获组织与手术切除标本的病理诊断不相符定义为穿刺不准确。研究者共收集到相关文献27篇,包括2474例病例。结果显示,穿刺活检假阴性率平均为4.4%(0~25%),假阳性率平均为1.2%(0~8.2%),穿刺失败率平均为8.9%(0~22%),病理无法确诊率平均为5.5%(0~36%),肾癌诊断的准确率平均为88.9%(40%~100%)。肾肿物穿刺活检并发症发生率<5%,包括出血、感染、动静脉瘘、气胸等。肾穿刺后行CT发现,85%~90%的患者均有肾周出血,但只有1%~2%的患者需要输血。对于肾上极肿瘤,穿刺针经第11或12肋间隙进入,有可能损伤胸膜或肺而造成气胸,其发生率<0.1%。肿瘤穿刺道种植较为罕见,发生率<0.01%。肾穿刺活检的死亡率约为0.031%。在比较影像学检查和肾肿物穿刺活检的临床诊断价值方面,有两项研究具有一定的代表性。2008年,美国梅奥医学中心的德谢(Dechet)等发表的一项前瞻性研究,主要分析了CT及肾穿刺活检对原发性肾癌的诊断符合率。该研究纳入了100例肾占位患者,在手术前进行CT检查,术后对手术标本在体外进行2针穿刺活检,分别由2名放射科医师和2名病理科医师对CT片及穿刺活检标本石蜡切片进行独立盲法诊断。术后病理结果显示85例为恶性。4名医师的CT读片或穿刺活检评价结果诊断肾肿瘤的敏感性分别为70%、77%及81%、83%,特异性分别为20%、20%及60%、33%,CT检查或穿刺活检的误诊率分别为20%及31%。2004年,美国M. D. 安德森(Anderson)癌症中心的桑切斯-奥蒂斯(Sanchez-Ortiz)等探讨了影像学检查和肾穿刺活检诊断转移性肾癌的价值。他们回顾了100例肾占位患者的临床资料,患者既往均有其他恶性肿瘤病史。研究者比较肾穿刺病理或肿瘤切除病理和影像学诊断结果后发现,有诊断意义的因素主要是CT和MRI无显著强化,具有该因素者转移性肾癌的检出几率为86%,常规肾穿刺并无显著诊断价值。如果患者原发肿瘤的预后较差,肾脏占位较小,应当选择随诊观察。若原发肿瘤的预后较好,应当选择外科手术。由于影像学诊断肾脏肿瘤的准确率较高,而肾穿刺活检的误诊率较高,因此国内外多家学术团体包括中华医学会泌尿外科学分会、美国国立综合癌症网络(NCCN)等制定的肾癌诊治指南,均不推荐将肾肿物穿刺活检作为常规检查项目。对影像学诊断难以判定性质的较小的肾占位性病变,这些指南多建议行保留肾单位手术以明确其病理,同时达到治疗目的,或进行定期(1~3个月)随诊检查,观察占位变化以决定治疗方案。肾肿物穿刺活检的适应证及禁忌证肾肿物穿刺活检的适应证主要包括以下几类。1. 伴有严重合并症、外科手术风险较大,需要决定是进行手术还是随诊观察时,可以行肾穿刺活检,如果穿刺活检未见恶性证据,应继续观察随访。2. 拟行肾癌物理消融(如冷冻或射频消融)的患者治疗前应当行穿刺活检以明确病理情况。近年来临床试验性治疗研究显示,接受物理消融治疗的肾癌患者短期生存率尚满意,但存在一定复发率,远期疗效需要进一步研究。对某些肾肿瘤较小、老年或体弱的患者,可以选择射频消融或冷冻治疗。3. 对不能手术的晚期肾肿瘤患者,如果须要给予化疗、靶向治疗或其他治疗,在治疗前为明确诊断,可选择穿刺活检以获取病理结果。4. 怀疑为淋巴瘤或白血病侵犯肾脏的患者,由于淋巴瘤或白血病的主要治疗为全身化疗,可以行活检为进一步化疗提供依据。下列情况不适合肾穿刺活检:孤立肾、肾功能不全和有解剖异常的患者;影像学示肾脏肿瘤呈浸润性生长、怀疑为癌肉瘤或尿路上皮癌的患者,因癌肉瘤或尿路上皮癌发生穿刺道种植可能性较大。肾肿物穿刺活检的新进展随着肾穿刺技术的提高和病理诊断的进展,肾肿物穿刺的诊断符合率也得到了不断的提高。2008年Lane等总结了7篇2001年之后发表的肾占位穿刺文献(包括362例病例),发现假阴性率平均为0.6%,假阳性率为0,穿刺失败率平均为5.2%,病理无法确诊率平均为3.8%,肾癌诊断准确率平均为96.0%,诊断符合率较2001年之前的文献报告有所提高。近年来分子病理学研究新进展已应用于肾肿物穿刺的病理诊断。美国康奈尔大学的研究人员报告,采用免疫荧光原位杂交检测第3、7、10、13、21号染色体异常,能将诊断准确性从87%提高到94%。文献报告,碳酸酐酶Ⅸ可作为肾透明细胞癌的特异性标志物,HMB 45可用于诊断乏脂肪肾错构瘤,角蛋白可区别嫌色细胞癌和嗜酸细胞腺瘤。相信随着肾肿物穿刺活检相关研究的深入和病理诊断水平的提高,未来肾肿物活检结果将为肾占位的诊断和治疗决策提供更多的有益信息。前列腺与肾肿物穿刺活检的比较作为另一种男性泌尿生殖系统恶性肿瘤,前列腺癌的主要诊断方法与肾癌有明显不同,前列腺穿刺活检已经成为诊断前列腺癌的常规检查项目,其主要原因是:①经影像学检查诊断前列腺癌的符合率远低于肾癌;②前列腺恶性肿瘤中超过90%为腺癌,组织学类型单一,且前列腺的良、恶性组织在显微镜下的差别较显著;③可对前列腺进行多针穿刺,由于取材多,有利于病理诊断,其诊断符合率可达到90%,而穿刺造成大出血的几率很低,风险小。相比较而言,肾肿瘤包含了透明细胞癌、嫌色细胞癌、乳头状癌和嗜酸细胞腺瘤等亚型,上述各型细胞的胞浆内均可见嗜酸性颗粒,而且穿刺获得的组织数量较少,将各种亚型肾癌与嗜酸细胞腺瘤区别有困难。肾癌瘤体发生坏死的比例也较高,容易因取材位置不合适导致无法进行病理诊断。此外,肾脏血流丰富,肾周组织疏松且有潜在的巨大组织间隙,使用粗针或多点穿刺的出血风险较高。由于前列腺活检的准确性较高,原则上临床对拟诊前列腺癌的患者在治疗前均应行前列腺穿刺,临床医师主要根据穿刺结果选择进一步治疗,如激素治疗、根治性前列腺切除术或根治性放疗。但是对肾占位患者在治疗前主要依据影像学检查诊断,只对少部分患者在某些情况下行穿刺,为临床治疗选择提供帮助。2012年05月20日 7183 0 0
-
李文成主任医师 武汉协和医院 泌尿外科 检测和诊断肾脏肿块的传统工具是断层影像学,包括超声、CT、MRI等。目前,这些实时检测工具在对肾病患者的诊治中起着十分重要的作用。实际上,大多数肾脏肿块可以通过单一影像学检查而得到正确诊断。例如,单纯肾囊肿、感染性疾病(如局灶性细菌性肾盂肾炎)和血管平滑肌脂肪瘤等良性肿块可以根据典型的影像学和临床资料而正确诊断出来。尽管一些良恶性囊性肾肿块有许多相似之处,但是影像学家可以根据具体的影像特点而鉴别出大多数良恶性肿瘤。只要肿块具有恶性肿瘤的影像学特点,只要肿瘤能够手术切除,大多数患者即可手术切除,而不需要术前活检。换而言之,影像结果的阳性预测值高到即使活检阴性结果也不会改变处理方案。但是,有些肾肿块并不能通过单纯影像结果而有把握正确诊断出来,经皮肾活检术曾经在评价肾肿瘤性质起着有限的作用。过去,该方法主要用于诊断淋巴瘤或转移瘤,感染性疾病或有手术风险的肿瘤患者。近年来,由于影像学、介入放射学及细胞学技术的快速发展,使得经皮肾活检术在评价成人肾肿瘤扮演着更大的作用。本综述的目的是系统回顾这些进展及活检术在诊断肾肿瘤起重要作用的原因。我们将阐述经皮肾活检术的经验、技术因素以及手术的作用和限度。活检术作用增加的因素经皮肾穿刺活检成为更多患者的手术指征主要基于以下因素:首先,先进的彩超、CT、MRI等影像证据可以检测出更多的肾肿瘤,结果导致肾细胞癌的发生率增加,而良性肾肿瘤的检测几率相应也增加。通过使用薄层CT和MRI来反映肿块的强化,判断出实质肿块。排除感染性疾病和错构瘤后,大多数成人肾肿瘤是肾细胞癌。然而,仍有一部分实体肿块为良性病变,有报道发现在2770个肾肿瘤切除术中有12.8%的肿瘤为良性。通过大小分层发现,小于3cm的肿块有25%为良性,小于1cm的有44%为良性。因此,肿块的大小与其恶性程度直接相关。良性肿块包括瘤细胞瘤(70%)、错构瘤(18%)和乳头状腺瘤(4%)、metanephric腺瘤(1%)等。因此,第二个因素是肾小实体肿瘤的良性比例较高,而且不能通过单独影像学结果鉴别其良恶性。有几项研究发现一些诊断特点可以作为良性肿块诊断的线索。均质强化和高密度肿块被认为是含脂肪较少的良性错构瘤。然而,一般的,影像结果并不能区分出肿瘤的良恶性。对于这些缺少手术切除指征的肿块,诊断的选择仅限于随访和经皮活检。实际上活检术最近才被应用于鉴别良性肿块性质。在该研究中,27名患者增强CT或MRI后诊断为肾细胞癌,拟行经皮消融术,结果有10个肿块为良性。其中3个为少脂肪的错构瘤。研究表明小的实体肿块并非全都是恶性的。诊断效率经皮肾活检在早期主要是在透视下引导穿刺,随后CT及超声引导技术逐步应用于腹部(包括肾脏)肿块的穿刺活检。这些研究结果证实该手术在判断肿块性质的易行性及安全性。实际上,许多研究者已经证实了经皮活检术在腹部肿块定性诊断中的价值,并把其作为取得组织学诊断的有效工具。除此之外,经皮活检术相对于手术活检其成本较低。从此之后,一些研究者把经皮活检术着重在肾肿块的临床应用上,并且提高了手术的成效和作用。许多研究结果发表在放射学、病理学及泌尿学科杂志上。一项研究报道肾肿块活检术改变了41%的患者的治疗方案。活检术可以用来诊断许多肿瘤,包括恶性和良性病变。恶性肿瘤肾细胞癌、移行细胞癌、淋巴瘤和转移瘤等能够通过细针经皮穿刺活检而得到正确诊断。在一项多中心研究中,261个肿块被采取活检,11%肿块为转移瘤。在很大程度上,这应归功于细胞学、免疫组织化学和细胞遗传学的发展。各种肾肿瘤的细胞形态学特征、免疫组织化学和细胞发生特性等都得到详细的阐述。一些研究已经评价了经皮活检术的敏感性、特异性和总体正确率。由于患者人群、肿瘤类型、引导工具和穿刺针大小等各不相同,这些研究结果差异比较大。总体上,经皮活检术在诊断恶性肿瘤的敏感性为80%-90%,而且不考虑到穿刺针大小或标本是通过细胞学还是组织学检测等因素的影响。假阴性结果大多发生在穿刺小肿块时,针头不能正确定位在肿瘤内,或组织采样在肿瘤坏死区中。即使上经验丰富的操作者,假阴性结果也常发生,因此建议此时应当谨慎考虑影像学怀疑为恶性的肿块性质。在一项研究中, 25个小肿块(<5cm)活检后,采样出36%的疑似或不典型细胞。在一项腹部肿块活检研究中,其中不典型细胞的标本中有71%的肿块为恶性。为了取得更有益的临床价值,活检报告应当诊断尽可能明确。活检标本没有恶性肿瘤细胞并不能推论该肿瘤为良性,而疑似细胞或不典型细胞也不能推论肿瘤为恶性。特异性为83%-100%,恶性肿瘤的假阳性诊断很少,但有报道把一个钙化的囊肿、多房性囊性肾瘤、血管平滑肌脂肪瘤和慢性肾盂肾炎误诊为恶性肿瘤。需要注意的是这些文献的发表大多数是在1990年或以前,因此我们认为这些结果并不能反映目前的细胞学检查能力。在一项研究中发现使用0.8mm的细针可以减少假阳性结果,但更细的针其敏感性更高。在与患者有关的影响活检结果的因素中,最重要的因素是肿块的大小。实际上,肿块小于3cm的肿块其活检敏感性比大肿块更低,小肿块也更难到达目标。判断肾肿瘤亚型和分级除了正确诊断肾肿瘤,临床更需要评价肿瘤的亚型及分级。确定癌症的亚型和分级不仅有助于判断患者预后,并且可以让医生选择合适的治疗措施。这尤其对拟行肾部分切除术或经皮消融术的患者更为重要。在一项研究中,对38名原发性肿瘤的细针穿刺活检标本和最终的术后标本做对照研究,其中34个肿瘤中,有74%在术前被正确确定其亚型,包括15个透明细胞癌,4个乳头状癌,4个瘤细胞瘤s,2个嫌色细胞癌。2个肉瘤样肾细胞癌和3个乳头状肾癌被误归入透明细胞癌。肉瘤样肾细胞癌,约占所有肾癌5%,其预后比所有其它亚型都差,因此正确诊断非常重要。尽管这种类型的肾癌能够在经皮活检中鉴别出来,但活检术的可靠性仍不能肯定。我们认为应用经皮活检术来确定肿瘤亚型是很有前途的,但需要更多的研究来证实其正确率,特别是十分少见的肿瘤亚型。至于肿瘤分级,一些学者报道活检术与手术标本的fuhrman核分级的一致性。fuhrman 核分级系统是肾细胞癌分级的标准。根据细胞核特征将肿瘤分为1-4级,核增多和核仁增大,分级越高。大的穿刺针可以增加肾细胞癌的亚型和分级确定机率,neuzillet 等报道采用ct引导下18-gauge细针检测小的(<4cm)肾实体肿块共88个,正确确定肿瘤组织类型达92%,但fuhrman 核分级正确率只有69.8%。良性肿瘤尽管文献报道肾肿块活检正确率较高,但多数数据来自肾癌患者。目前还没有对良性肾肿瘤的大宗病例报道出现。实际上,多数良性肿瘤可以根据影像学检查诊断出来,而不需要进行肾活检。因此细针穿刺活检术诊断良性肿瘤的敏感性和特异性并不清楚。然而,良性肿块也可以采用经皮活检术诊断,neuzillet 等报道14个良性肿瘤被活检术诊断,其中10个腺瘤,3个错构瘤,一个囊性肾瘤。只有5%的样本最终不能定性。作者认为经皮活检术可以用来诊断良性实体肿瘤,从而避免手术措施。在另一项研究中,采用18g细针对106个肿块活检,恶性肿瘤诊断正确91个,然而在15个良性肿瘤中,有1/3被错误诊断。作者认为术中活检不必用来指导手术决策。该研究的活检标本是冰冻切片,he染色快速诊断的。所以其结果并不能用于经皮活检术的评价。经皮活检术采用更精密的细胞学评价,包括 smear,细胞block sections和免疫组织化学染色等。在随后的研究中,该小组术中对100个手术切除的标本应用18g细针活检,其中85%为恶性,作者推论经皮活检术不能在肾肿瘤术前被推荐使用,以为其特异性较低。然而如果他们采用细胞形态学评价并结合其它辅助诊断方法如免疫组织化学和细胞遗传学,其特异性应该更高。血管平滑肌脂肪瘤血管平滑肌脂肪瘤是最常见的肾脏良性肿瘤之一,也常常能够通过影像学检查而诊断出来。然而,有时需要借助于肾活检术才能诊断,尤其是那些乏脂肪的血管平平滑肌脂肪瘤。肾活检术曾被认为在血管平滑肌脂肪瘤的诊断中作用有限,尤其是使用细针穿刺时,因为这些良性肿块可以表现出核异型性和多形性等特点,容易被误诊断为恶性肿瘤。目前,血管平滑肌脂肪瘤与肾细胞癌的鉴别诊断常借助于免疫组织化学方法。血管平滑肌脂肪瘤中常表达黑色素关联蛋白hmb-45,但肾细胞癌及肉瘤中不表达该蛋白。血管平滑肌脂肪瘤中不包含cytokeratin,而该标志物常在肾癌中表达。这些标志物的敏感性和特异性能够减少那些对持怀疑观点的人的担心,认为对疑似肾血管平滑肌脂肪瘤进行穿刺活检会被误诊为肾癌。因为肾血管平滑肌脂肪瘤是富血供肿瘤,当体积较大时,容易自发性出血,因此常担心肾活检术后会出现出血。然而根据我们的经验及文献报道,血管平滑肌脂肪瘤穿刺活检术后所致的出血并不比其它肾肿瘤更常见,或更严重,特别是使用细针穿刺时。瘤细胞瘤经皮肾活检术在瘤细胞瘤的诊断中的作用目前仍有争议。对这些肿瘤的诊断其价值在于确定该肿瘤为良性肿瘤,进而避免外科手术的实施。影像学特点包括在均匀强化的肿瘤中心疤痕的 存在,血管造影术中表现为“spoke-wheel”征,然而这些征象并不出现在所以病变中,还常出现肾细胞癌中。肾活检术曾被认为在瘤细胞瘤的诊断中作用也有限,基于以下原因。瘤细胞瘤 细胞可以在于多种肾肿瘤中出现,包括肾瘤细胞瘤和瘤细胞的 肾细胞癌,即一些常认为是低转移潜能的肾细胞癌,包括颗粒细胞癌,嫌色细胞癌,嗜伊红的乳头状肾细胞癌。尽管常规肾活检术不能肯定诊断出瘤细胞瘤,但一个含瘤细胞的 的肿块可以诊断出来,而且根据组织化学、免疫组化和超微结构研究可以诊断出瘤细胞瘤.对19个瘤细胞性腺瘤的细针穿刺标本和术后标本的回顾性对照研究发现,尽管两者之间在肿瘤细胞学类型有较大重叠,采用免疫组化方法可以鉴别出瘤细胞瘤和瘤细胞的肾细胞癌。所有瘤细胞瘤中vimentin蛋白表达阴性,而在颗粒细胞癌和嗜伊红的乳头状肾细胞癌中表达阳性。而嫌色细胞癌可以根据hale 胶体铁染色结果,可以和瘤细胞瘤鉴别出来。前者在肿瘤内广泛存在,而在瘤细胞瘤中不表达或局限性存在。尽管目前的研究进展令人鼓舞,但根据有限的研究结果并不能推断肾穿刺活检术能可靠诊断出瘤细胞瘤。然而,根据这些研究结果可以认为肾活检术可以肯定诊断出瘤细胞的肿瘤,有时,根据一些特征性形态学变化和hale 胶体铁染色阴性诊断出瘤细胞瘤。其它肿瘤―――metanephric 腺瘤,一种少见的肿瘤,可以根据肾活检术结果而诊断出来。平滑肌瘤也是一种少见的肿瘤,很难通过经皮活检术诊断出来,因为根据活检标本把该肿瘤和平滑肌肉瘤鉴别出来。肾腺瘤是一种小肿瘤,该肿瘤很难与low-grade 的乳头状肾癌鉴别,除了大小有差异外。有时这种肿瘤太小,很难成功找到目标。实际上,大多数也很难通过影像学检测出来。技术考虑影像学引导下肾肿块活检术的技术方法与其它腹部穿刺活检术相同。因为本综述重点强调肾活检术在评价肿瘤中的作用,在这里只讨论与其效率和安全性相关的技术因素。实际上,效率和安全是许多因素综合的结果,如患者合作,肿瘤类型,肿瘤大小,操作者经验等。其中影像引导设备和穿刺针大小是影响效率和安全的最主要技术因素。目前经皮活检术最常用的引导设备是使用ct或us,很少应用mri。据我们所知,还没有研究表明可以使用一种引导设备能完成所有肿瘤的活检。us可以在床边应用,应用最为广泛,实时,多平面观察,没有射线损失以及成本低均是优于ct或mri的地方。但是并不是所有的肾肿块都能在us显示出来。穿刺途径中的肠道和胸膜腔就难以显示,因此很难显示针头的位置。ct可以显示几乎所有的肾肿块(有时需要对比剂增强),并且可以极好地显示肠道、胸膜腔和穿刺针头。mri主要用于ct和us难以显示的少见肿块。一般地,我们建议使用能最佳显示肿块的影像设备,并且以操作者最熟悉为宜。经皮肾活检术可以采用各种不同大小的穿刺针。就获得组织诊断为目的而言,穿刺针包括细针(20g或更小)或稍大(19g或更大)的针,也有学者采用18g的穿刺针。尽管穿刺针的大小与手术成功率和安全性有些关系,我们更认为所有操作过程都与之有关。一般地,细针获得的组织标本用于细胞学分析,而粗针活检得到的标本用于组织学分析。还没有证据表明哪种采样方法更有优越性。只采用细针穿刺的经皮活检术的诊断敏感性为75%-95%。还有一些研究者的结果更低。我们认为其结果更可能是由于穿刺靶向错误,而不是穿刺针的大小所致。有研究表明使用细针和粗针(18g)的诊断敏感性相似,检测恶性肿瘤的敏感性为76%-93%。由于这些研究同时使用细针和粗针活检,因而很难区分出18g穿刺针的相对敏感值。lechevallier等用18g穿刺针和ct引导来评价活检标本发现,其结果与联合应用细针和粗针结果相似,包括21%失败率,8%需要重复活检,总体正确率为89%。rybicki等同时用细针和粗针对115个肿块活检,敏感性为90%,然而使用粗于20g的穿刺针的23个活检标本没有出现假阴性结果,结果表明粗针可以提高活检效率。目前研究结果表明细针穿刺活检适合于大多数肾肿块的采样,粗针在一定情况下可以应用。尽管粗针能够增加诊断正确率,但同时也增加了并发症的机率。在临床实践中,可以首先采用细针穿刺获取标本,术中对一、两个标本行细胞学分析,如果细胞学结果较为肯定,手术随即结束,如果有疑问,采用粗针采样进行组织学分析。并发症经皮肾肿块活检术是一项安全的方法。出血是最常见的并发症,但通常是没有临床症状的,只有在术后ct扫描才检测到,而且是自限性的。在一项研究中,对200个活检术后患者的ct扫描发现91%出现肾周血肿。需要输血的大出血很少见。血尿可以出现,大多数是出现镜下血尿,而肉眼血尿很少见,约占5%-7%。肉眼血尿很可能是由于操作不慎或活检到正常肾组织所致。大多数也是自限性的,但是如果出现动静脉瘘时可以持续肉眼血尿。一般地,穿刺针越粗,出血并发症机会就越高。在一项对203个肾肿块活检术研究中,有1.5%手术需要输血。粗的穿刺针也增加了假性动脉瘤的危险,而且其临床症状可以直到术后数月才出现。caoili 等报道了术后3月肾内假性动脉瘤的个案。该并发症可以行动脉栓塞术治疗。气胸也偶可发生,该危险可以采用亚前缘路径避免。如果采用肋间路径,只要不穿入肺组织,其气胸发生率仍很低。经穿刺路径的肿瘤种植播散是经皮活检术的后果之一,但很少出现,低于0.01%。我们认为出现种植的原因更可能在于肿瘤的亚型。一些学者认为移行细胞癌更可能发生种植转移,建议如果疑似为该肿瘤,不宜行经皮活检术。种植的危险性与穿刺针的大小间的关系不是很清楚。总体上,由于穿刺通道播散很少发生,因此当有明确的手术指征时,不应把此顾虑作为手术的禁忌征,即使是移行细胞癌,只要诊断不明确,活检术仍可实施。经皮活检术的手术指征1.确定的手术指征(1)明确的肾外原发肿瘤病史患者―――这是肾肿块经皮活检术最常见的手术指征之一,即患者肾脏有肿块,且有肾外原发恶性肿瘤。经皮活检术有助于鉴别可手术切除的肾细胞癌和肾转移瘤。这种治疗前确诊是必要的,因为所有的转移瘤最终需要内科治疗,而肾细胞癌靠手术治疗。活检术的敏感性达90%。这种诊断在淋巴瘤和肺癌患者更为关键,因为这两种肿瘤更常见扩散到肾脏。在一项研究中,发现这些肿瘤尽管存在转移到肾脏的可能,但有一半患者被证实为肾细胞癌。因此,有肾外原发恶性肿瘤的患者,出现肾肿瘤并不都是转移,这时应当行肾活检。一般地,影像学特征难以单独鉴别出肾细胞癌和转移瘤,然而囊性肾肿块很少为转移瘤。(2)难以手术切除的肾癌经皮肾活检术也常用于影像学结果认为不能手术切除的肾肿瘤。活检术可以获得组织学诊断,选择治疗方案,排除手术治疗必要性等信息。对于那些除了肾肿瘤还存在肾外肿瘤的患者,对肾脏肿块的活检,其致死率可能更低于对肾外肿块的活检。例如患者存在肺肿瘤和肾肿块,对肾脏活检,可以避免气胸的发生。(3)复合病变的患者经皮活检术还可以用于可切除的肾细胞癌患者,但患者存在复合病变增加患者手术风险。例如心、肺疾病,孤独肾,肾功能不全等。术前诊断可以更好地评价手术风险和获益度。(4)可能为感染所致的肾肿块患者局灶性细菌性肾盂肾炎有时表现为类肿块特征,与肾肿瘤相似,因此,正确诊断可以避免不必要的手术实施。尽管大多数肾感染性疾病可以靠临床诊断,但肾活检有助于确定肾肿瘤的诊断或鉴别感染的原因。2 新出现的手术指征(1)肾内高密度、均质强化的小肿块―――如上所述,直径<3cm的高密度(相对于肾实质)、均质强化的肾肿瘤可能为良性肿瘤,如少脂肪或无脂肪的血管平滑肌脂肪瘤(约占5%)。在一项研究中,175个切除的实体肿瘤中,6个(3%)为少脂肪的血管平滑肌脂肪瘤,均为高密度、均质强化,只有2%的肾细胞癌表现为该特征。因此遇到类似肿块,我们有理由认为该肿瘤为良性,应当做进一步评估,而不是假定其为肾细胞癌而直接手术治疗。MRI有助于鉴别肾细胞癌和少脂肪的血管平滑肌脂肪瘤,后者在mri表现为t2加权像为低信号,病理基础可能是肿瘤含有平滑肌细胞。透明细胞癌在tx像表现为高信号,因此如果增强为高信号的肾肿块在t2像表现为高信号,很可能为肾透明细胞癌。然而乳头状肾细胞癌在t2像也可以是低信号,病理基础可能是在该肿瘤胞质中有含铁血黄素。因此如果增强为高信号的肾肿瘤当在t2表现为低信号,应当考虑为少脂肪的血管平滑肌脂肪瘤或乳头状肾细胞癌。唯一鉴别这两种肿瘤的办法是肾穿刺活检,高密度均质强化的肿块还可以是其它良性肿块如腺瘤、瘤细胞性腺瘤及平滑肌瘤等。(2) 拟行经皮肾消融术的肾肿瘤患者因为小的肾肿瘤有可能为良性,如果影像学结果不能确定良恶性,就应当行经皮活检术。消融术前获得组织学诊断基于以下两种原因,其一是经皮肿瘤消融术仍被许多人限于研究领域。经皮肿瘤消融术包括冷冻治疗、射频消融术等被认为可替代部分切除术治疗小肾细胞癌。这些技术可达到部分肾切除术相当的疗效。然而,相比较手术切除(全部肿瘤可以行病理检查),经皮技术只有依赖影像学和活检结果来诊断。许多肾肿瘤消融术的研究中,包含有仅根据影像学结果而诊断为肾癌的病例。如果出现良性肿块而误诊为肾癌的病例,治疗效果有可能会被高估。因此我们认为术前正确诊断是很重要的。其次,我们认为消融术前获得组织学诊断也是审慎的,如果患者为良性肿块,可以避免消融术带来的潜在风险。活检也有助于阻止良性肿瘤患者得到不正确的癌症诊断,从而避免不必要的影像学随访和临床随访。由于肾消融术主要应用于直径小于3cm的小肿块,活检结果有时并不是结论性的。实际上,tuncali等发现,17个被认为是恶性肿块的患者有7个其活检结果不能确定。而且活检诊断为良性肿瘤也并是肯定结果。(3) 不能确定的囊性肾肿瘤经皮活检术评价不定性的囊性肾肿瘤的价值并不肯定,尽管对该肿块的活检术已开展多年,我们仍把该指征定为新出现的指征之一是因为最近的一项研究使我们考虑到它的更大作用。这些囊性肿块,典型特征包括多个间隔,厚膈,厚壁及不定型钙化等。该肿块也被认为是手术肿块,因为其可能是恶性的,或在影像学不能肯定为良性或只有手术切除后才确诊为良性。最后一个因素也是活检术被认为其有限价值的主要原因。良性的不定性囊性肿块通常是有炎性反应的复杂囊肿。因此从囊肿壁或囊肿内容物获得的活检标本仅仅包括肾内皮细胞,炎性细胞和纤维组织。但这些物质并不能被用来诊断囊肿为良性。找不到恶性细胞仍有可能是不正确的采样或漏检。由于活检术在不定性囊性肿块的作用有限,临床上经常采取直接手术措施,而不行活检术。然而其术后标本恶性肿块的发生率为31%-100%不等。尽管手术可以确保肾癌不会漏诊,但多至69%的患者接受了不必要的手术。最近,一些学者肯定了经皮活检术在鉴别良性囊性肾肿瘤中作用。在一项研究中,199个不定性的囊性肿瘤进行了肿块活检,肯定性诊断达88%。在对囊性肾肿瘤的活检术中,最大的问题在于很难证实其阴性结果,在大多数研究中仅仅是通过随访,如果肿块在1年内没有增长,考虑其为良性。但确定良性肿块的时间间隔仍不清楚,实际上,一些小的实体恶性肿瘤生长也是很慢的,或根本不增长。未来的研究方向因为导致肾活检失败通常是不能正确到达肿块靶点,改进活检的靶向成功率十分必要。随着超声、CT和MRI影像设备的发展,更先进的靶向技术不断涌现,可以获得更具特征的组织标本。而且免疫组化技术不断发展,分子探针不断更新,新的细胞学标志物出现,都有力地提高了诊断正确率。医学的最终目的是通过影像学技术的发展来正确诊断肾肿瘤的性质,而无需依赖于肾活检术,但在这一天到来之前,肾活检术仍将在肾肿瘤的临床诊断中起重要作用。2012年05月20日 5429 1 1
-
张进主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 泌尿外科 肾癌通常指肾细胞癌。相当多的大肾癌可以没有症状。没有任何症状的肾癌称为偶发性肾癌。此类患者往往是体检B超检查无意间发现肾脏肿块。部分患者以尿血或尿检红细胞增多、腰痛、疲劳、低热、下肢浮肿等来就诊。目前还没有针对肾癌的特异性的血液检查项目。影像学检查对肾癌的诊断起着非常重要的作用。确诊依靠病理检查。1、 腹部B超或彩色多普勒超声 多数肾脏肿瘤首先是通过B超发现的。大约80%的偶发性肾癌是B超首先发现。但是,一般来说对于直径小于1.5cm肾脏肿瘤B超是较难发现的。2、 腹部CT平扫和增强扫描 该项检查目前是诊断肾癌的金标准。目前90%左右肾癌是通过上腹部CT平扫+增强诊断的。CT对术前判断肿瘤的分期有一定作用。3、 磁共振检查 MRI对肾癌的诊断与CT有同样的价值,但临床上通常用来评价是否存在肾静脉腔静脉癌栓及其位置。最新研究显示MRI在判断肾癌病理类型、分期方面有一定作用。4、 腹部超声造影 目前主要应用在碘剂过敏的、肾功能损害的肾脏肿瘤患者诊断。再者对于囊性肾癌的诊断有临床价值。5、 肾脏肿瘤的穿刺活检 对于肾脏肿瘤术前常规行肾脏肿瘤穿刺活检,目前不推荐。对于明确诊断困难、或晚期肾脏肿瘤需要靶向治疗者,可以考虑穿刺活检。上述检查对肾癌的诊断和鉴别诊断是非常重要的,但并不是所有都要检查的。具体作哪些项目需根据每位患者具体情况因人而异。绝大多数患者通过上述检查肾癌是可以确诊的。2012年04月22日 28418 0 3
-
刘东明主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 泌尿外科 先前给大家简单介绍了肾脏肿瘤的诊断方法,接下来向大家简要说明下肾肿瘤的目前的主要一些治疗手段。肾癌的治疗手段主要包括:1、手术治疗;2、免疫治疗;3、中医(有待明确);4、放化疗(多数患者不敏感);5、药物治疗(对于进展期、晚期或是已有转移的患者而言)随诊影像学的发展,越来越多的肾癌在早期就已被诊断出,国内外的目前的趋势确也是微创治疗。但是传统的手术治疗仍不可被替代。肾肿瘤的手术治疗主要包括:肾癌根治术(切除长肿瘤的一侧肾脏)和保留肾单位手术(切除肿瘤,最大程度保护肾功能)。 肾癌根治术主要又分:开放手术和腹腔镜手术。国内外大量的资料表明,两种手术方式都可以达到满意的疗效,主要取决于患者的决定以及手术医生的技术水平。保肾手术主要包括:肾部分切除、肾肿瘤消融术、超声波高能聚焦。对于小于4cm以下的肾脏肿瘤,无论是开放还是腹腔镜的肾部分切除术已发展的较为完善,两种手术方式在疗效上也无明显区别,而腹腔镜手术因为损伤小、住院时间短等优势成为当今肾肿瘤手术治疗手段的主流。目前国内几家单位已开始开展机器人手术,但尚在初始阶段。 随着人们微创意识的提升,早期肾癌诊断的增加,肾肿瘤消融术以及高能聚焦迅猛发展。消融术:简而言之就是通过局部温度的改变以杀死肿瘤细胞及组织(高温或是低温消融),包括了射频消融(高温)和冷冻消融(低温);而上述两种方法都包括经皮肤(CT定位)和经腹腔镜(CT定位或直视)两种方式。高能超声聚焦主要原理也消融术类似,不过设备换成了高能超声探针。这些新发展的微创手段,在国外已有十几年的历史,而国内则是近5年左右的事。国内外目前普遍认为,小于2cm的早期肾肿瘤通过消融手术可以达到和保肾手术一样的效果。虽然国际上有些单位对4cm以下的肿瘤也行消融手术,但疗效仍需大样本的证明。 因大多数肾癌对传统放化疗不敏感,所以除外手术治疗,还可以结合免疫治疗(干扰素、胸腺五肽等),提高患者的免疫力,中医的疗效,仍有待循证医学的确证。 有10%-20%的肾癌患者,一经诊断便为晚期或出现有远处转移灶,对与这类病人,目前主张行原发灶切除(减瘤手术)+靶向治疗,有些患者经过一段时间的靶向药物治疗后,肾脏肿瘤或是转移灶都有明显缩小,可以行转移灶或是原发灶切除术。但是靶向药物治疗的疗效因人而异,而且有一定的毒副反应,新的一些靶向药物还有待进一步研究开发。2012年02月05日 5522 0 0
-
刘东明主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 泌尿外科 肾癌(renal cell carcinoma,RCC)是泌尿系统常见恶性肿瘤之一,其发病率2%-3%。随着影像学的发展,肾癌的检出率日渐升高。临床中有少部分患者肾脏肿瘤很大或已有侵犯到肾盂,会表现出腰酸胀痛、腹部包块、血尿等症状,但绝大多数肾肿瘤患者早期并无明显的症状所以大部分早期肿瘤的诊断主要依靠影像学检查:如常规的B超可以发现1cm以上的病变,但是B超并没有很好的良恶性诊断倾向,除外对错构瘤的诊断。因此,在日常体检时,如B超提示肾脏有新生物或占位时,要进一步行增强CT或是MRI检查,因为恶性肾肿瘤血供丰富,打入增强造影剂会有强化改变,对区分肾脏良恶性肿瘤有很好的作用。日前,随着超声造影的发展,临床中区分肾囊肿和囊性肾癌等已不属难题。因为影像学检查只是有诊断的倾向性,而且有5%-10%的肾脏肿瘤很难用影像学鉴定性质。所以肿瘤的最终确诊还需依靠病理诊断,就是肾脏肿瘤切除后,切片化验结果是最可靠的依据。 通过上述一些方法发现肾脏肿瘤后,多数患者会选择手术治疗。但少部分患者会继续观察等待一段时间(对于影像学诊断倾向良性的肿瘤,如错构瘤,积极随访观察也不失为一种方法)。2012年01月02日 3257 0 0
-
荣石主任医师 北京协和医院 泌尿外科 1、 肾囊肿:典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别,但当囊肿内有出血或感染时,往往容易被误诊为肿瘤。而有些肾透明细胞癌内部均匀,呈很弱的低回声,在体检筛查时容易被误诊为肾囊肿。对于囊壁不规则增厚、中心密度较高的良性肾囊肿,单独应用上述任何一种检查方法进行鉴别都比较困难,往往需要综合分析、判断,必要时可行穿刺活检,轻易地放弃随诊或贸然地进行手术都是不可取的。 2、 肾错构瘤:又称肾血管平滑肌脂肪瘤 是一种较为常见的肾脏良性肿瘤 在B超和CT图像上都有特征性表现 临床上容易与肾细胞癌进行鉴别 典型的错构瘤内由于有脂肪成分的存在,B超示肿块内有中强回声区,CT示肿块内有CT值为负值的区域,增强扫描后仍为负值,血管造影显示注射肾上腺素后肿瘤血管与肾脏本身血管一同收缩;肾细胞癌B超示肿块为中低回声,肿块的CT值低于正常肾实质,增强扫描后CT值增加,但不如正常肾组织明显,血管造影显示注射肾上腺素后肾脏本身血管收缩,但肿瘤血管不收缩,肿瘤血管特征更明显。但有时遇到不典型的肾错构瘤,脂肪成分很少,这时很难与肾癌相鉴别。此外,核磁扫描也是诊断错构瘤的好方法。在临床上对于脂肪成分少的错构瘤往往需要结合B超,CT和核磁扫描三种方法来联合明确诊断。可以看出 ,肾癌与肾错构瘤的鉴别要点在于肾癌内没有脂肪组织而错构瘤内有脂肪组织。但少数情况下,肾细胞癌组织中也会因含有脂肪组织造成误诊。另外,含脂肪成分少的错构瘤被误诊为肾癌的情况也不少见。在实际临床工作中,有一些错构瘤B超表现为低回声和(或)CT为中高密度肿物,而被诊断为肾癌。分析造成误诊的原因有:有些错构瘤主要由平滑肌构成,脂肪成分少;瘤内出血,掩盖脂肪成分,致B超和CT无法辨别;肿瘤体积小,由于容积效应,CT难以测出肿瘤的真实密度,对此种情况,加做CT薄层平扫,必要时B超引导下针吸细胞学检查可有助于诊断。也有作者认为,错构瘤内出血掩盖脂肪组织的CT特征比较显著,但对B超结果的干扰则较少。3、 肾脏淋巴瘤:肾脏淋巴瘤少见但并不罕见。肾脏淋巴瘤在影像学上缺乏特点,呈多发结节状或弥漫性湿润肾脏,使肾脏外形增大,腹膜后淋巴结多受累。 4、 肾脏黄色肉芽肿:是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型 ,形态学上有两种表现:一种为弥漫型 ,肾脏体积增大 ,形态失常 ,内部结构紊乱 ,不容易与肿瘤混淆;另一种为局灶性 肾脏出现局限性实质性结节状回声 ,缺乏特异性 ,有时与肿瘤难以鉴别 ,但这部分病人一般都具有感染的症状 ,肾区可及触痛性包块 ,尿中有大量白细胞或脓细胞 ,只要仔细观察 ,鉴别诊断并不困难。 5、肾脏炎性假瘤:本病临床表现主要为腰痛、低热和血尿,腰部有时可扪及包块,也可无任何症状于体检时发现,和肾癌的临床表现极为相似。临床上较为少见,IVP、B超、CT等影像学检查诊断正确率低,有以下情况值得注意:肿块边界不整齐,包膜不完整,形态不规则;肿块与相邻的肾周围有炎症图像或肾周有血肿、积液等,提示有非恶性肿瘤的可能性。对于疑有肾脏炎性假瘤者,应常规做尿培养,可试用抗生素治疗,观察病情变化,症状改善者可避免手术。对于不能避免手术者,术前应尽量在B超引导下行多点肾穿刺活检。术中应行快速冷冻病理切片检查,然后再决定是否施行肾切除术,这是最后明确诊断的依据,以避免不必要的肾切除。6、肾癌与肾盂癌的鉴别诊断a. 在CT上肾癌的典型表现为多血管病灶,增强时病灶强化的比肾盂癌更为明显;b. 肾盂癌通常位于肾中部,可向肾皮质内侵袭,而肾癌往往位于肾外周向内侵袭肾窦;c. 肾盂癌肿瘤细胞学临床诊断检查有可能呈阳性,并有可能有输尿管、膀胱病变,而肾癌通常肿瘤细胞学临床诊断检查呈阴性,病理变化局限于肾部;d. 肾盂癌早期即有肉眼血尿,而肾癌须肿瘤侵犯肾盂、肾盏以后才见血尿;e. 肾癌临床诊断检查诊断重点依靠CT,而肾盂癌临床诊断检查诊断重点依靠排泄性或逆行泌尿系造影,也可行CTU(CT尿路重建)检查。2011年12月23日 6094 0 0
肾癌相关科普号
邱建新医生的科普号
邱建新 副主任医师
空军军医大学唐都医院
泌尿外科
3600粉丝17.2万阅读
王晓晶医生的科普号
王晓晶 副主任医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
泌尿外科
1482粉丝9.5万阅读
刘医生辨肺结节良恶性
刘伟 副主任医师
海安市人民医院
胸外科
977粉丝211.1万阅读