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荣石主任医师 北京协和医院 泌尿外科 肾癌如何诊断？肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需病理学检查。1、必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。2、必须包括的影像学检查项目 腹部B超或彩色多普勒超声，胸部X片、腹部CT平扫和 增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者）。腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT是术前进行临床分期的主要依据。3、可选择的影像学检查项目 腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助；核素肾血流图或IVU检查指证：未行CT增强扫描，无法评价对侧肾功能者；核素骨显像检查指证：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者；胸部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节；②临床分期≥Ⅲ期的患者；头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经系统症状患者；腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。4、有条件地区及患者选择的影像学检查项目 具备以下检查设备的医院以及具有良好经济条件的患者可选择的检查项目。肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评定。5、不推荐的检查项目 肾穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限，不推荐作为肾癌患者的常规检查项目。对影像学诊断难以判定性质的小肿瘤患者，可以选择行保留肾单位手术或定期（1~3个月）随诊检查。对不能手术治疗的晚期肾肿瘤需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查。2011年12月22日
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王海军主任医师 甘肃省人民医院 核医学科 肾癌是一种成人常见的恶性肿瘤，约占所有癌症的3％，全球每年约有20万人被诊断为肾癌，中国每年约有5万人发生肾癌，其中约50％会进展为晚期转移性肾癌。肾癌发现时约有33％已经出现了远处转移，行肾癌切除术后仍有20～40％的患者出现远处转移，常见的转移部位有骨、软组织、肺、肝脏等。肾癌骨转移给患者带来巨大的痛苦，常见转移部位是脊柱、骨盆和四肢近端骨骼，往往表现为病变部位进行性疼痛难忍，夜间疼痛尤为明显，X光片上表现为溶骨性骨质破坏，还可以发生病理骨折，甚至脊髓受压引起截瘫。 一、肾癌的转移途径 肾癌的转移差异很大，有的肿瘤很大而无转移，有的肿瘤体积很小，却已有远处转移。其播散转移的方式有三种。 1、血行转移 癌瘤侵犯肾静脉，而导致静脉内形成癌栓，可向远处转移到肺、肝、骨骼等处。同时癌栓可由肾静脉逆行延伸到精索内静脉（蔓状从），或卵巢及阴道内静脉而引起精索、附睾、子宫阔韧带、阴道、阴唇等处转移。癌细胞转移至肾静脉和下腔静脉的发生率分别为20％和10％。 2、淋巴转移 肾癌约有15％～30％通过淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左侧淋巴结，右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔动脉间淋巴结，向上可转移到颈部引起颈淋巴结肿大等。 3、直接播散 直接播散可以向外穿过肾脏被膜到肾周围组织或侵入肾静脉沿及下腔静脉。如侵犯肾孟，临床上可发生尿血，同时肾癌还可侵及结肠、胰腺、肾上腺、腹膜、肝脏、脾脏等周围组织。 二、肾癌骨转移的症状 很多肾癌晚期患者会出现骨转移情况，许多患者对于骨转移的症状并不了解，下面我们就来具体介绍下骨转移的症状。 肾癌发生骨转移时，90％患者出现局部性骨痛，呈固定的持续性钝痛或酸痛感，进行性加重，很难被止痛药控制。部分病人出现病理性骨折或截痛，有不明原因的发热，贫血等症状。 疼痛是肾癌骨转移的第一症状，癌症病人出现骨疼应高度警惕骨转移，要到医院作进一步检查。目前最常用的检查就是全身骨扫描，它灵敏度高，价格不贵，特别是能在出现疼痛症状之前发现骨转移，因此，在肿瘤医院骨扫描已作为常规检查的一部分定期去做。第二种检查就是普通Ｘ光片检查，价格低，准确性高，对于疼痛剧烈的部位照Ｘ光片是非常必要的，但它发现骨转移要滞后骨扫描３—６个月，因此不宜作为常规筛查应用。再用一种检查就是ＣＴ和ＭＲＩ，但因为费用高，只能局部显像，也不宜作常规筛查，但对重点部位如脊柱，如其它检查不能确诊，可应ＣＴ和ＭＲＩ，特别是ＭＲＩ灵敏度高，发现骨转移比骨扫描还要早。 肾癌骨转移的一般症状 恶性肿瘤骨转移容易在脊柱、肋骨、骨盆等部位出现。多数患者的最初症状为局部疼痛，呈进行性加重，夜晚为甚。以腰背部、胸部、骨盆等部位多见，易被误诊为椎间盘突出、肩周炎、髋关节炎等疾病。同时，也有约２０％的癌症患者发生骨转移时无任何症状。因此，癌症病人无论是否出现骨痛症状，都应高度警惕骨转移，要定期进行检查。此外，还有部分患者在原发肿瘤不明确时，是以骨转移为首显症状被发现的。因此，对中老年人，如出现不明原因的持续骨痛时，也应及时就医，及早进行检查。 由于肾癌肿瘤细胞对骨有很高的亲和力，临床肾癌骨转移并不少见，病人经常大于40岁，平均年龄大约55岁。病人除了受累骨骼部位的疼痛外，没有其它肿瘤的临床表现。因为原发肿瘤可以长到相当大而不产生例如侧腹痛、肿块等局部症状，所有肾癌经常只有当转移灶出现后才被发现。血尿也是一个常见的症状，但没有进行尿样分析，尿中的少量血很难发现。当一个病人已经发现转移灶，而原发病变尚未找到的情况下，原发病变最可能来源于肺或肾。 肾癌转移最常累及的部位是脊柱、肋骨、骨盆和长骨的近端。肾癌可以在原发病变治愈后很久才发生，十年或十年以上。为什么肿瘤可以潜伏这么久而突然发病尚不清楚。这种病变的另一个特征是它在某些病例的表现和行为具有较强的侵袭性。病变可以很大，看似累及的骨骼呈“爆破”样。由于肾癌倾向于向骨周围的软组织扩散，和其它病变相比它更有可能变的很大。因为肾癌主要是由血管组成，因而肾癌转移灶也有丰富的血供，一个活检就可能引起广泛出血。当你看到一个病人年过四十，有血尿和巨大爆破样的骨病灶，就要考虑肾癌了。 三、肾癌骨转移如何治疗 目前治疗肾癌骨转移主要有四种疗法：放疗、同位素内照射治疗、手术治疗和药物治疗。最常用的方法就是针对骨转移的部位进行放疗，特别是脊椎转移，首选放疗。放疗能有效地止痛，有效率在８０％以上，而且放疗还能抑制肿瘤的发展，减少脊髓压迫症，避免发生截瘫。由于对骨转移的放疗是姑息治疗，放射剂量不是很大，一般在ＤＴ４０ＧＹ左右，因此放射后副反应不大，对肝功血像影响较小，一般病人都能耐受。如果脊椎破坏范围较大，放疗只能抑制肿瘤发展，骨的修复需要较长时间，可行外科手术，用自体骨或钢板代替被破坏的骨头，越支撑作用，术后再行放疗。对于发现骨转移灶比较多，比较分散，骨扫描证实转移灶处显象剂摄取量高，可应用钐１５３同位素内照射治疗，也有一定的疗效。在上述治疗的同时应用双膦酸盐药物治疗，也能减轻骨疼，抑制骨破坏，临床常用药物为博宁、骨膦等，是骨转移很好的辅助用药。 肾癌骨转移目前经典的治疗方案是手术治疗加免疫治疗。手术治疗包括辅助性肾切除术以及骨转移病灶的外科处理，目的在于去除病灶、减轻患者骨痛和预防发生病理骨折及截瘫。单发性骨转移灶应该积极进行手术切除并对骨缺损进行重建和固定，包括人工关节置换，髓内针、钢板固定等，对于有发生病理骨折风险的多发性转移灶，也应积极进行病灶切除、重建和固定。对于可能发生截瘫的脊柱转移病灶应行刮除、减压固定术。免疫治疗副作用较大，但对控制手术切除后的肿瘤复发也起到一定作用，对提高生存率可能有益。 肾癌发生骨转移现象一般是在晚期阶段，晚期治疗的同时应注意患者的生活质量。目前，临床上，已经有越来越多的医生意识到改善肾癌晚期病人生活质量的重要性。中医药作为我国特有的治疗方法，在这方面发挥了优势。中医认为肿瘤之所以生成，是因为正气不足，邪气盘踞，"积之成也"，在治疗时，一方面要“祛邪”，一方面要“扶正”，对于晚期肾癌，“扶正”更显得重要。中医治疗晚期肾癌，能够减轻放化疗所带来的毒副作用，提高人体免疫机能，改善症状，减轻肾癌晚期病人的痛苦。2011年12月07日24489
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