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蔡珠华主任医师 瑞安市人民医院 妇科 一，胎停都是优胜 劣汰吗? 有心的朋友可能都会发现，就在这几年，我们周围的胎停患者悄悄的增多了。可是很多人胎停都会认为优胜劣汰，而不去进一步寻找原因，耽误了时间，一次又一次胎停对身心带来极大的伤害，甚至影响家庭的幸福。 以前我也是这么认为的，但随着最近几年对胎停患者的关注和生殖免疫的深入学习与实践，发现事实并不都是这样，也就是说:胎停并不都是优胜劣汰。虽然胎停患者中胚胎染色体异常的情况也不少（种子的质量不好原因），我们查了很多胎停患者流产物的染色体，各种染色体异常都有而且比例也不低。但免疫凝血的因素也很常见（土壤质量的原因）。很多时候两者合并存在，除了胚胎染色体原因免疫凝血原因合并存在。所以，有过胎停的患者一定不能用简单的优胜劣汰来打发，即使有染色体异常，也要简单去关注免疫凝血的原因（土壤的原因）。当然 胎停还有其他几个相对少见的原因，比如解剖原因，感染原因，内分泌原因等。 所以，有胎停孕妇一定要好好查原因。不要没任何准备让胎停再来伤害你。 二，保胎会不会把不好质量的胚胎保起来? 很多人会顾虑,保胎会把不好的胎儿保起来，如果是这样我还不如选择不保胎，宁愿让她优胜劣汰。 门诊经常会碰到这样的担忧，但我认为这样的担忧也是可以理解的，但随着我们更多经验的积累，个人认为，保胎只能改善免疫凝血因素，也就是土壤的质量，而胚胎质量不好（种子不好）胚胎该胎停还是会胎停的，该淘汰的还会淘汰。比如早孕期的各种类型的三体，比如16三体 3三体，和多倍体等等。在早孕会发生胎停。而能存活的染色体异常比如21三体和18三体等与正常妊娠一样可以通过产前筛查和产前诊断去诊断。孕期系统B超还能再把把关。如果大于35周岁还可以通过羊水穿刺诊断是否有遗传因素。 三，为什么很多时候做了检查都正常但再次怀孕还是胎停了? 检查不够全面是原因之一，凝血免疫原因需要很多检查，其中抗磷脂抗体很重要，但很多医院可能只有查抗磷脂的定量检查，没有具体数字，有的人可能根本没查这些检查。具体全套查哪些?可以回看我历史科普文章。 调皮捣蛋分子狡猾是另一原因。比如我们临床上有个概念，叫做" 血清血阴性的抗磷脂综合征"，这些患者有多次胎停历史，或有过因孕晚期高血压（子痫前期）或胎儿宫内缺氧原因引起的早产，临床高度怀疑抗磷脂综合征，但血化验检查确实正常，这部分患者通过抗磷脂抗体谱的检查发现68%有阳性。 四,. 保胎这么多超说明书用药,对孩子会有影响吗？ 这也是很多孕妇害怕保胎的重要原因。 对妊娠期用药谈药色变，这是很普遍的现象，之前的科普文章已多次解释。其实很多保胎的药物虽然说明书都写着孕妇慎用或孕妇禁用，但说明书是药物刚上市时候的资料，专业从事保胎的生殖免疫医生推荐的保胎药物都是经过大量临床实践基本安全的药物。 千万不要让优胜劣汰一句话总结胎停。更早去关注，多学点科普知识来指导自己，做一些必要的化验检查，查查原因，发现原因及时干预，即使没找到原因也不要放松警惕，这才是熊猫妈妈门最要做的事情。2019年04月15日
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刘琳娜主治医师 上海市第十人民医院 超声医学科诊疗中心 小编在临床上几乎每天都会遇到胎停的孕妇，这对沉浸在为人母的喜悦之中的准妈妈来说无疑是一重大打击。有的妹子第一反应是不可能，医生你不会检查错了吧，你再给我仔细看看，我早上还有呕吐呢；有的妹子直接在检查床上就哭了起来，诉说腹中胎儿的来之不易，不停地问医生这是为什么？是自己哪儿做错了吗？然后陷入无尽的自责当中。今天小编主要讲一讲胎停的超声诊断及相关原因。 胎停，即胚胎停止发育，是指胚胎或胎儿死亡滞留宫腔内，而尚未自然排出者。临床大多无明显症状，小部分孕妇可能出现少量阴道出血。近年来人们优生优育意识不断提高，超声仪器越来越先进，灵敏度越来越高，所以越来越多的无症状胚胎停止发育被及时诊断。 胚胎停育的超声表现：（1）有胚囊无胚芽：当孕囊平均直径大于等于25毫米仍未发现胚芽；有孕囊没有卵黄囊，2周后复查仍无有心管搏动的胚芽；有孕囊有卵黄囊，10天以后复查仍无有心管搏动的胚芽；（2）有胚芽无胎心：CRL（顶臀径）长度≥7mm，没有发现胎心搏动。 有的孕妇因平素月经周期不规则，排卵时间可能延迟，有以下情况：停经≥6周以后，没有孕囊出现；CRL长度2019年04月14日3451
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概念1.空孕囊胚泡着床后发育异常，尚未形成胚就停止发育，称空囊。在B超下见到宫腔内只有孕囊、无胎芽；孕囊直径>20mm时，囊内仍未见胚芽；是自然流产的一种形式。2.胎停育妊娠早期胚因某种原因停止发育，称胎停育。80%的胎停育发生在妊娠12周以前，大部分发生在8周以前。在B超下妊娠囊内的胎芽或胎儿形态不整，无胎心搏动或枯萎囊等；一般有停经史，无腹痛，有或没有阴道流血；是自然流产的一种形式。二、原因1.遗传因素胚胎染色体异常包括数量和结构异常，数量上的异常可分为非整倍体和多倍体，最常见的异常核型为三倍体，其次是单倍体。染色体异常的胚胎，占早孕夫妇流产的15%~20%，占自然流产的50%~75%。最常见为染色体结构异常是平衡易位和倒位。2.解剖结构异常女性生殖管道结构异常占10％~15％，包括先天性苗勒氏管发育异常（单角子宫、双角子宫、子宫纵隔、双子宫）与获得性解剖结构异常（宫腔粘连、宫腔息肉、黏膜下肌瘤；宫颈机能不全）。3.内分泌异常黄体功能不全；多囊卵巢综合征(PCOS)（影响卵子、胚质量，导致子宫内膜容受性下降）；甲状腺功能异常；未控制的糖尿病；高催乳素血症（抑制黄体颗粒细胞增生及功能）。4.感染因素 TORCH综合征患者造成孕妇流产、死胎、出生后有严重的智力障碍、生活不能自理等，造成极大的精神及经济负担。TORCH是指可导致先天性宫内感染及围产期感染而引起围产儿畸形的病原体，它是一组病原微生物的英文名称缩写（其中T是弓形虫，O是其他病原微生物，如梅毒螺旋体、带状疱疹病毒、细小病毒B19、柯萨奇病毒等，R是风疹病毒，C是巨细胞病毒，H是单纯疱疹I/II型)。其他的感染有人支原体、解脲支原体；沙眼衣原体；其他：细菌性阴道病、微小病毒B19、李斯特菌、肺炎克氏杆菌等感染。5.免疫性因素抗磷脂抗体综合征(直接造成血管内皮细胞损伤，促进血栓形成，抑制滋养细胞功能)；系统性红斑狼疮(SLE)；抗核抗体、抗甲状腺抗体、抗人绒毛膜促性腺激素抗体、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体等。封闭抗体缺乏。6.血栓前状态由于抗凝蛋白、纤溶蛋白等的遗传性缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。7.其他环境因素；精神心理因素；胎盘结构异常；男性因素；不良生活习惯。2019年03月30日3448
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陈忠东主任医师 南华大学附属第一医院 妇科 胚胎停育发生率近年来有上升趋势，除了可能与疾病、环境污染、辐射等多种因素有关，也有人们的关注度有关。在医学上，妊娠全过程从末次月经的第1日开始计算，孕龄为280日，即40周。自古瓜熟蒂落，如果胚胎或胎儿在妈妈的子宫内生长发育的时间过短，即为自然流产。用数据说话，胚胎着床后31%发生自然流产，其中80%为早期妊娠，也就是发生在妊娠12周前的妊娠，称为早期流产。正所谓她来得静悄悄，走的也是静悄悄。近年采用β-hCG于月经周期对已婚女性进行检测，发现有30%~40%的受精卵在着床前发生流产，而在临床上仅表现为月经稍延迟、经量稍增多，这就是生化妊娠或隐性流产。第一次怀孕就胎停，也就是自然流产了，尤其是发生在早期的自然流产，考虑病因主要就是胚胎和胎儿染色体异常，下次怀孕，绝大多数女性会怀个好孩子。下次备孕前最好去妇科做个基础的查体，比如需要查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、盆腔超声（了解子宫和附件的形态学）、妇科检查、阴道分泌物、宫颈防癌涂片检查。她的丈夫也最好做个基础查体，评价一下二人的身体状况是否健康。对于年龄偏大、月经不调或者过少，在月经经期的2~4天，建议她查个女性激素，看卵巢储备功能如何？同时可查个甲状腺功能，甲状腺功能异常的女性也会导致不孕和流产。必要时可考虑TORCH筛查（TORCH一词是由多种引起宫内感染的微生物和病毒英文名称的第一个字母组成的。准备怀孕的夫妻双方，应尽量避免接触有毒、有害物质。如X射线、铅、杀虫剂等。孕前3个月（至少1个月）至孕后三个月小剂量（0.4~0.8 mg）叶酸的补充，可以有效预防神经管畸形的发生。此外，高危人群应加大补充叶酸的剂量。如果有条件，建议在围孕期进行孕妇专用维生素的补充。孕妇还应该减少咖啡因的摄入。研究表明，吸烟和饮酒影响男性的生殖功能。而孕妇吸烟和饮酒危害更大，会造成胎儿畸形、增加流产、死胎、早产的可能性。过量的咖啡因也会增加胎儿流产的可能。如果准备怀孕，就应对围孕期用药采取慎重态度，必须服药时，应在医生指导下，考虑到妊娠的可能，选择公认比较安全，对胎儿没有伤害的药物。尤其要特别慎用新药。对于复发性流产，也就是与同一性伴侣连续遭受2次或2次以上妊娠20周前的胎儿（体重≤500 g）丢失者。除了遗传因素，还有解剖异常、内分泌异常、感染因素、免疫紊乱和血栓前状态等。发生了复发性流产，患者必须对各种可能的病因进行全面排查，并根据病因进行针对性治疗。2019年03月13日7120
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 胎停育指胎儿停止发育，即死胎，也称“稽留流产”， 是流产的一个阶段；是指宫内孕胚胎发育到一定阶段死亡而停止继续发育，导致在28周以前的妊娠终止。如果孕妇停经已经大于6周，宫腔内未发现妊娠囊；或妊娠囊已经变形，没有张力；在妊娠囊直径超过4厘米的情况下，看不到胎芽；胎芽超过1.5厘米，看不到胎心搏动；或是通过常规检查发现原本正常的胎心消失了，都属于胎停育。一、胎停育发生时间80%的胎停育发生在妊娠12周以前，大部分发生在8周以前。如果胚胎染色体正常，发育器官也未见异常，怀孕15周后发生胎停育的可能性只有0.6%。怀孕12周以前，孕妇可注意孕早期的恶心、呕吐等妊娠反应、乳房胀痛的症状是否持续，是否突然减弱或消失，尽早判断胎停育的问题。如果出现阴道出血或强于月经的剧烈下腹痛，需要及时就医。二、优胜劣汰孕妇对胎停育非常紧张，认为自己没有能力留住孩子而自责和内疚。其实，对于孕早期的流产或胎停育，50%~75%的原因是胚胎染色体本身的异常，是一种自然的优胜劣汰的过程。即使医生想尽一切办法帮保孩子（实际上是保不住的），孩子的健康问题也会令人担忧。所以，对于孕妇来说，对怀孕分娩要抱有一颗平常心，不要过于强求，更不要总是紧张焦虑。紧张焦虑的情绪本身对胎儿也会有不利的影响。一旦确诊胎停育，要积极配合医生尽快终止妊娠。部分胎停育者，自身并无明显的症状表现，无腹痛，也未见阴道出血，只是在进行常规产检时发现胎儿停止发育了，被诊断胎停育。当医生建议终止妊娠时，孕妇应坦然面对现实。胎儿停止发育后，会释放某些导致母体的凝血功能异常的物质。胚胎不能自然排出时，如果不及时清除妊娠组织，可能造成大出血或不完全流产等严重后果。一旦形成胚胎机化，清除时对子宫内膜的损伤非常大，会直接影响到未来的怀孕。三、下次怀孕的时间胎停育后，至少3个月才能再怀孕；至少要来3次月经后，才能准备再次怀孕。多休养一段时间，让子宫得到更充分的恢复会更好。相关数据表明，有过1次胎停育病史的准妈妈，再次怀孕发生胎停育的风险增加到20%;有过2次胎停育病史的准妈妈，第3次怀孕发生胎停育的风险增加到28%；有过3次或者以上胎停育病史的准妈妈，再次怀孕发生胎停育的几率将达到43%。如果连续发生3次胎停育，则不能再盲目怀孕，要多系统的 遗传学检查后再制定备孕计划。2019年03月06日4935
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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 一直空孕囊、没有胎心，胎心消失了，自然流产了，该用的药都用了，还是不好！到底是什么原因啊？伤心欲绝的同时，不要埋怨自己，不要埋怨医生，因为医生和你都想知道答案。要想知道答案，最最直接的办法就是，把刚刚发生胎停的，流产的组织尽快送到医院进行胚胎遗传学分析，可以是核型分析，或更高级别的芯片分析等等。都已经胎停、不好了，查了又有什么用？ 当然有用，千万不要放弃知道真相的机会！如果胚胎染色体异常，的确是致死性异常，理应流产、胎停，早期的优胜劣汰符合自然规则，否则生出来就是智障、畸形、染色体疾病等等这种类型的孩子。如果胚胎染色体正常，那就是夫妻双方存在问题，就要反过来系统而全面地进行流产病因筛查，按照目前的医学手段，只能查出50-60%的病因，40-50%的病因不详。如果前期夫妻双方已经明确找出病因，并进行了积极治疗，万一还是不可避免发生流产、胎停，查出胚胎染色体也是正常，说明用药时间点或剂量还需重新调整。比如说流产的常见病因抗磷脂综合征，目前国际水平治疗成功率也只能是80%左右，没有100%。所以只得卷土重来，继续奋战，医生永远和你在一个战壕，而不是敌对方！如果胚胎染色体正常，夫妻双方一切正常，那就只能归类于病因不明的那类人群，目前没有特别针对性的治疗，只能把自己当做可怜的小白鼠，自愿做所谓的试验性治疗，作为临床医生，我并不鼓励。Tips: 生化妊娠不能排除胚胎染色体异常；任何一次胎停，都要查胚胎染色体；生育过健康孩子，再次发生胎停，一定要查胚胎染色体；即使既往每一次胎停胚胎染色体都正常，这一次胎停还得查胚胎染色体。2019年02月14日23537
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王凌主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科内分泌与生殖医学科 作者：梁颖婷，王凌来源：微信公众号：王凌为您导读张女士，32岁，自然流产3次。医院检查后发现，女方的检查结果基本正常，而男方的精子DNA碎片率很高。医生告诉他们导致女方复发性流产的原因可能是男方的精子DNA碎片率高。事实上，不孕夫妇中，女方因素占40-55%，男方因素占25%-40%，男女双方共同因素占20-30%，不明原因的约占10%。「 不孕不育问题 」「 不都怪女方 」男方精子质量不好不光导致不孕还可能导致胚胎质量不好出现胎停、复发性流产针对男性精子质量的检查有哪些？1. 精液常规精液量 、PH值 、精子密度 、精子活动率、精子活力、正常形态率、白细胞等。2. 精子DNA碎片指数（DFI）（注意 今天主角就是DFI）什么是DFI？DNA 大家应该都不陌生，它是遗传信息的载体， “龙生龙，凤生凤”，靠的就是父母的DNA精子DNA碎片 精子形成过程中，由于某些有害因素的影响，精子DNA完整性被破坏而产生断裂的碎片DFI 发生DNA链断裂的精子占所有精子的百分比DNA就如鸡蛋的蛋黄，如果损伤了，就像坏掉了的鸡蛋，虽然表面看起来没有什么变化，但是鸡蛋已经没办法孵出小鸡了。最近，王凌医生团队于 Bioscience Trends期刊发表了一篇关于精子DNA碎片指数的文章，研究结果显示：1. 证实与正常男性相比，复发性流产夫妇中的男性DFI更高。2. 提供了本研究的DFI参考值，并提出各实验室可建立自己的参考值，以更准确地预测复发性流产。3. DFI与精液常规结果仅显示弱的部分相关。Q&A 常见问题Tips不孕不育问题中男方因素不可忽视每个患者的情况可能不同，需要结合临床综合分析，具体请向医生咨询~2019年02月10日4556
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粟龙主治医师 桂林市中医医院 男科 临床上胎停的患者越来越多，其原因多种多样且错综复杂，为备孕准爸妈带来极大的困惑，胎停育是怎么回事？是什么原因导致了胎停？妊娠的诊断标准妊娠试验：B超：妊娠囊(gestational sac, GS)，妊娠最早标志，形态为圆形或椭圆形，TVB最早在孕4-5周可测到。空孕囊和胚胎停育---相关定义空孕囊：受精卵着床后发育异常，尚未形成胚胎就停止发育。B超：宫腔内只有孕囊而无胎芽组织的异常妊娠，孕囊直径>20mm，而囊内仍未见到胚芽，提示空囊，自然流产的一种形式。胚胎停育：妊娠早期胚胎因某种原因停止发育。B超：妊娠囊内胎芽或胎儿形态不整，无胎心搏动或表现为枯萎囊等。临床表现：一般有停经史，无腹痛，有或没有阴道流血，自然流产的一种形式。空孕囊和胚胎停育---超声诊断经阴道超声：(1) 胚胎长度≤5 mm，无心管搏动，7-10d 后复查仍无心管搏动；(2) 胚胎长度 >5 mm，无心管搏动或妊娠囊平均内径 >20mm，无卵黄囊及胚胎；(3) 妊娠囊平均内径≤20mm，无卵黄囊及胚胎，1-2 周后复查仍无卵黄囊及胚胎。经腹部超声：(1) 胚胎长度≤9 mm，无心管搏动，7-10d 后复查仍无心管搏动；(2) 胚胎长度 >9 mm，无心管搏动或妊娠囊平均内径 >25mm，无卵黄囊及胚胎；(3) 妊娠囊平均径线≤25mm，无卵黄囊及胚胎，1-2 周后复查仍无卵黄囊及胚胎。空孕囊和胚胎停育---自然流产自然流产：妊娠过程失败、胚胎死亡和胚胎及附属物排出，胚胎及附属物<1000g，孕周<28周。复发性流产（recurrentspontaneous abortion，RSA)：连续发生2次自然流产。习惯性流产：连续发生3次或3次以上自然流产。空孕囊和胚胎停育---原因1、遗传因素夫妻双方染色体异常（3％-8％）， 普通人群约0.2%，RSA夫妇中高达4%，最常见为染色体平衡易位和倒位；胚胎染色体异常（46%-54%）：单基因疾病。2、解剖结构异常 （10％-15％）先天性苗勒氏管发育异常：单角子宫、双角子宫、子宫纵隔、双子宫；获得性解剖结构异常：宫腔粘连、宫腔息肉、黏膜下肌瘤；宫颈机能不全。3、感染因素TORCH：弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒；人支原体、解脲支原体；沙眼衣原体；其他：细菌性阴道病、微小病毒B19、李斯特菌、肺炎克氏杆 菌等感染。4、内分泌异常黄体功能不全；多囊卵巢综合征(PCOS)：影响卵子、胚胎质量，导致子宫内膜容受性下降；甲状腺功能异常；未控制的糖尿病；高催乳素血症：直接抑制黄体颗粒细胞增生及功能。5、免疫性因素---自身免疫型抗磷脂抗体综合征：直接造成血管内皮细胞损伤，促进血栓形成，抑制滋养细胞功能；系统性红斑狼疮(SLE)；干燥综合征；其他相关自身抗体：抗核抗体、抗甲状腺抗体、抗人绒毛膜促性腺激素抗体、抗子宫内膜抗体、抗精子抗体等。6、免疫性因素---同种免疫型母胎之间免疫调节失衡；HLA相容性过大，封闭抗体缺乏；排除其他因素；正常妊娠：父源性HLA抗原刺激母体，产生封闭抗体；母-胎耐受，妊娠成功；自然流产：夫妇HLA-DQA相容性过大，封闭抗体不产生免疫攻击，自然流产。7、血栓前状态 ---易栓症由于抗凝蛋白、纤溶蛋白等的遗传性缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。8、其他环境因素；精神心理因素；胎盘结构异常；男性因素；不良生活习惯。2018年12月23日3205
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张怡梅副主任医师 潍坊市妇幼保健院 生殖健康科 胎停是自然流产的一种，也称稽留流产，均属于自然流产的范畴。病因复杂，一次胎停或者自然流产多属于胚胎染色体异常造成，但发生再次胎停流产的几率较正常妊娠增高，这部分患者还是需要警惕再次胎停的发生，再次妊娠后及时尽早生殖门诊就诊。如果发生两次自然流产及以上，医生建议一定要进行流产病因筛查，根据流产原因具体情况制定个体化的治疗方案。流产病因筛查主要以下几方面：1.夫妇双方及胚胎染色体检查，2.生殖系统解剖学检查，有无子宫等生殖道畸形，有无宫腔粘连，有无子宫内膜占位。3.内分泌因素：包括黄体功能不足，甲状腺功能异常，高血糖，多囊卵巢综合征等；4. 免疫因素：抗心磷脂抗体综合征，干燥综合征，未分化结蹄组织疾病，系统性红斑狼疮，等等；5. 其他因素：精神过度紧张，压力增大，环境因素，叶酸利用障碍，微量元素缺乏等等；6. 血栓形成倾向检查：易栓症，血小板聚集增高，Ｄ二聚体增高，凝血因子缺乏等等。7. 丈夫精子碎片率检测 目前多次流产的患者排除解剖内分泌遗传因素后，多倾向于检查免疫及血栓形成的检查，且该方面保胎治疗效果明显，成功率达到90%。但是临床保胎用药需谨慎，毕竟关乎母体及子孙后代的安危，医生提醒患者不要盲目用药保胎，一定要有指征的，小剂量保胎，也不要勉强保胎，毕竟强扭的瓜质量差，还是以优生优育为前提，利国利民利己。 本文系张怡梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年10月14日6461
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