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余娜副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 做了完整的孕前检查，为什么还是胎停了？ 大家好，我是妇产科于娜医生，我们身边有好些人呢，认认真真的做了全套的孕前检查，也好好备孕了，但还是胎停了，于是就很怀疑孕前检查的项目到底够不够呢？那其实普通的孕前检查就是针对计划要怀孕的普通人群的，主要是检查呢是否适合怀孕啊，通过咨询或者检查看是否存在一些遗传性的疾病，是否存在一些感染性或者内分泌问题，而并没有针对流产的因素进行筛查，毕竟偶发性流产的发生率呢，仅仅15%左右，所以大部分的人通过普通的孕前检查就可以怀孕，正常分娩。 但是对于发生过流产或者胎停的女性来说，如果备孕前只做普通的孕前检查往往是不够的，建议呢，要针对自身因素展开啊，一些其他方面的筛查，比如说遗传，免疫，代谢，内分泌等等，这些检查呢，应该是个体化的，备孕前呢，可以到我们深圳免疫科来咨询检查。01月27日
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温伦辉主治医师 丽水市人民医院 妇产科 最近在临床上碰到好几个胚胎停育的病例，那么今天我们来聊一下关于胚胎停育的那些事。首先什么叫胚胎停育呢？即胚胎停止发育，通常是指在孕期进行B超检查发现胎囊不再长大或无胎心的现象。胚胎停育有很多人没什么症状，做B超才发现，有的也可能早孕反应还没来得及消失，直接就有腹痛、或者阴道流血，甚至胚胎自然排出。那么临床上医生是如何诊断胚胎停育的呢？一般来说胚胎停育需要通过妇科超声结合血HCG、孕酮的结果来诊断。胚胎停育的超声诊断标准包括以下几点：①头臀长度至少为7mm，无心跳。②平均孕囊直径至少25mm，无胚胎。③超声检查没有卵黄囊的孕囊，2周后仍然没有发现心脏搏动的胚芽。④超声检查有卵黄囊的孕囊，至少11天后没有发现有心脏搏动的胚胎。超声检查满足以上任何一个标准的情况，即可诊断胚胎停育。 导致胚胎停育的常见原因有哪些？首先是胚胎因素，胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50%-60%，中期妊娠流产约占1/3，晚期妊娠胎儿丢失仅占5%。其次是母体因素，其中又包含以下六方面的因素：（1）全身性疾病：比如备孕期间或者怀孕期间，孕妇有严重感染、高热疾病、严重贫血或心衰、血栓性疾病等，均可以导致胚胎停育。（2）生殖道解剖结构异常：子宫就是胚胎生长发育的地方，如果这个地方空间太小或者结构不正常，都有可能影响胚胎的发育。比如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、纵隔子宫等；再比如有粘膜下肌瘤、子宫腺肌病、宫腔黏连等。（3）内分泌异常：比如黄体功能不全、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退等，都是比较常见的导致胚胎停育的内分泌问题。所以我们备孕前，最好先在月经的第2-3天早上空腹检查一下性激素，先了解一下自身的卵巢功能，其中包括雌二醇、孕酮、泌乳素、促卵泡生成素、促黄体生成素、睾酮等，排卵后第7～12天检测孕激素水平。此外，还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验。（4）免疫因素：包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。自身免疫因素是母体产生自身抗体导致的，常见的有抗磷脂抗体、甲状腺抗体。同种免疫因素是母体免疫系统对胎儿抗原发生了免疫识别，造成免疫不耐受，对胎儿进行免疫攻击。目前比较常见的情况——“血栓前状态”，这种是由于母体中促凝物质成分升高，或抑制凝血物质浓度降低所导致的一种血液易凝状态。在这种状态下，血栓极其容易产生，当血栓引起蜕膜血管及胎盘血管梗塞，可造成胚胎缺血死亡。（5）体重过重：孕妇备孕期间或者怀孕期间，如果体重指数较高，容易引发高血压、糖尿病之类的代谢性疾病，而这些疾病，有可能影响内分泌功能。（6）营养因素：叶酸和维生素等营养缺乏也可以导致胎儿畸形发生流产，一般建议怀孕前3个月，即还在备孕期间夫妻双方均补充叶酸。第三是环境因素：过多接触放射线，职业接触高铅环境，孕早期每周从事电脑操作超过20小时，工作环境中噪声＞85dB，紧张压力大均会增加流产风险。第四是父亲因素：男方精子质量也有可能导致胚胎停育。 遇到胚胎停育我们需要如何处理呢？对于孕周<12周者，可行刮宫术，由于胚胎停育后，组织会机化，与子宫壁黏连，导致刮宫困难，如果一次不能刮净，于5-7天后再次刮宫，或者先选用药物流产，如果第三天未能排出或排出过程中出血量大，则需要进行清宫。孕周≥12周者，一般需要住院处理。对于出现胚胎停育的女性来说，如果想进一步查找病因，主要考虑因素应为胚胎停育的次数。如果只是一次胚胎停育，大多数都是偶发，本身流产是大自然优胜劣汰的结果，第二次怀孕时要密切观察。如果是两次及以上的胚胎停育，就要引起重视了。尽可能全面检查，包括免疫、内分泌、遗传基因以及精液检查等，对第二次胚胎停育的流产物可以进行染色体培养或者高通量等基因检查。而反复胚胎停育，免疫因素可能性大，孕妇可以在免疫专科及妇产科专家的指导下，应尽可能明确原因，指导下次怀孕。怀孕过程固然不容易，但无论怀孕的结局是怎样，妈妈都应该放松心态，避免焦虑紧张，积极配合医生寻找原因，争取早日迎接下一次宝宝的到来。2023年10月24日183
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李荔主治医师 北京木棉花诊所 妇科内分泌 01.小蜜蜜基本情况小蜜蜜（李荔主任团队对患者的昵称）00003，坐标天津南开区，39岁，体重49kg，BMI19.14kg/m2。月经史：周期28天，经期7天，经量中等偏少，2008年至2009年有严重的痛经，之后痛经消失。助孕保胎史：既往史：2009年2月输卵管造影提示：右侧输卵管堵塞，左侧输卵管通畅。2009年4月宫腹腔镜联合手术：右侧输卵管迂曲（术中延展输卵管）、盆腔子宫内膜异位症病灶电灼。2010年、2011年主动免疫治疗一完整疗程。2011年宫腔镜检查：自诉病理无异常，未查免疫组化CD138、CD38。2019年行三代试管，配成18枚胚胎，养成囊胚6枚，PGS后两枚染色体正常2019年10月行宫腔镜检查：病理为增殖期子宫内膜，免疫组化CD38阳性，CD138阴性。家族史：母亲患高血压、糖尿病。02.初次就诊，详细分析病情（2020年9月29日）辅助检查所见异常1、AMH低（2019年为1.17ng/ml）2、泌乳素多次升高（66～73ng/ml）3、血小板计数偏高（285～31910^9/L）4、总胆固醇高（5.69～6.6mmol/L）5、甘油三酯高（4.2mmol/L）6、胰岛素抵抗、Ⅱ型糖尿病胰岛素释放试验9.15-20.5-39.9-36.9-15.2糖耐量试验5.5-12.06-15.52-8.98-6.897、血小板聚集率AA高（100%）8、血栓弹力图MA高（73.7mm）9、NK细胞百分比低（4%）病因分析从患者的孕育史特点可以见到她反复胎停育发生在孕7～10周，正值胎盘发育期，并且经过黄体支持、主动免疫、抗凝、免疫治疗后仍以失败而告终，且有胚胎染色体正常的情况，可见前期病因分析并没有找到根源所在。结合患者曾经有严重痛经史（痛经是子宫内膜异位症的常见但非必存症状），腹腔镜提示存在盆腔子宫内膜异位症（不通过手术很难发现，故临床上常在手术前通过临床其他表现诊断隐匿型子宫内膜异位症），宫腔镜提示CD38阳性（可疑慢性子宫内膜炎），泌乳素升高（提示黄体功能不良），NK百分比下降（部分低免疫力的子宫内膜异位症患者常见到），AMH低（高龄且子宫内膜异位症容易损伤卵巢功能），故要考虑到子宫内膜异位症对生育造成的整体危害，尤其是对于配子（卵子）质量、子宫内膜容受性、子宫内膜蜕膜化进程、胎盘形成过程造成的危害。患者存在高脂血症以及Ⅱ型糖尿病，要考虑到代谢疾病对于血管内皮、子宫内环境及胚胎发育的损伤。患者同时存在血小板功能亢进，所以抗血小板治疗也必不可少。综合以上分析，这位小蜜蜜胚胎停育是多因素的，但必然有其核心因素，那就是子宫内膜蜕膜化缺陷导致的胎盘发育障碍，没有孕前对于黄体功能及子宫内膜的精细诊治，就没有孕后良好的胎盘发育基础，故要孕前孕后一体化的针对以上病因去一一解决。03.孕前、孕后精细化诊治孕前调治针对该患者的病因给予饮食营养、生活起居、运动等指导。针对该患者的病因给予相关治疗：叶酸、维生素C、维生素D、维生素E、辅酶Q10、阿司匹林、二甲双胍、地屈孕酮、抗生素。患者决定继续三代试管，再次取卵。再次三代试管2021年4月3日：取卵22枚，配成18枚，养成囊胚4枚，PGS后无正常胚胎。2021年9月13日：取卵23枚，配成18枚，养成囊胚4枚，PGS后一枚胚胎正常。小蜜蜜PGS正常胚胎率很低，这与其高龄、AMH低、子宫内膜异位症、糖尿病、高脂血症均有很大关联，但这并不是其10次胎停育的核心原因，因为其自然受孕后的正常胚胎和三代试管胚胎在保胎情况下依然发生了胎停育，一定另有原因。第11次受孕保胎2021年12月12日，自然周期移植1枚三代6天囊胚，顺利着床，发育良好。（详见以下孕期监测表原图）：保胎用药方案（以下用药为孕前预处理至保胎结束不同阶段用药汇总，非同一时间段用药）孕酮（移植前黄体酮软胶囊100mg，日二次，孕3周改为雪诺酮1支、地屈孕酮20～30mg，孕11～12周停用，通常患者只用到8～10周，该患者由于黄体功能不足，且常有宫缩，故应用时间久）。阿司匹林（孕前100mg，孕4周停用，孕5周重启，至孕36周停用）。低分子肝素（孕前隔日一支，孕4周停用，孕7周重启，至分娩前停用）。粒细胞集落刺激因子（孕3～5周，共用3支）。肿瘤坏死因子抑制剂（移植前至孕9周，共用5支）。丙种免疫球蛋白（孕6周用20g，共1次）。二甲双胍（孕前500mg，日三次，孕5周改为胰岛素皮下注射至分娩）。溴隐亭（孕前1/4片，孕5周停用）滋肾育胎丸（生殖中心给药，移植前一袋，日三次，孕8周停用）。屈他维林（移植前2＃，日三次，孕5周停用）。维生素E（孕前100mg，日一次，孕5周停用）。爱乐维（孕前1＃，日一次，孕11周停用）。孕中期开始仅用阿司匹林、低分子肝素、钙尔奇、维生素D、胰岛素。03.成功分娩2022年8月10日，孕37w2d剖宫产一女宝，体重5.2斤，母子平安。2023年02月15日386
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李荣主治医师 重医大附一院 产科 这是2021年5月25日在国际著名期刊柳叶刀上发表的一篇文章。据这篇报告，中国育龄夫妇的不孕不育率已从1993年的2.5%-3%，攀升到2020年的18%左右。这意味着我国有近4800万对不孕不育夫妇，平均每六对夫妻中就有一对遭遇生育难题。导致不孕不育的因素有很多，环境污染、工作压力、生活习惯，还有年龄。根据中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南报道，女性年龄是影响生育力及妊娠结局的独立危险因素。2021年7月20日，中共中央国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定公布，我国三孩时代正式到来，然而，约有六千万符合这一政策标准的女性超过了35岁。此外，国家统计局。 数据显示，我国结婚登记女性的年龄占比中，35岁及以上非最佳育龄妇女的占比正逐年增加。35岁是女性生育力的分水岭，是女性生育高龄的分界线，超过35岁的高龄孕产妇，胚胎染色体异常风险显著增加。胚胎染色体异常是导致自然流产和反复流产的主要原因，也是导致试管婴儿失败的主要原因。据国家卫健委发布的数据，截止至2020年12月31日，我国经批准开展人类生殖辅助技术的医疗机构共有536家，每年人类辅助生殖各项技术类别总周期数超过12023年01月05日67
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2022年11月08日42
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 嗯，第一次开庭。 没有查胚胎，第二次胎停，查了胚胎染色体是十号三体染色体，肠壁部分缺失，父母的外周血核型正常，如何备孕？ 这个我不知道，你说那个13号染色体长臂部分缺失，缺失到多少，这个要去看遗传咨询。 遗传咨询去查一下，就是你只是查的外周的核型嘛，那么那种缺失是不是来自于父母的，可能单纯看核心不一定看得到，我建议去我们医院的遗传咨询，去胎儿虚部的遗传咨询去看一下，拿着你那个胚胎的结果和夫妻双方的那个核型去查一下，遗传咨询看一下是不是需要。 就是是不是来源于你父母的，还是说他就是一个后天的，是一个意外，如果是一次意外，而且它是导致了你胎停的一个原因的话，相当于两次，第二次胚胎不好，这种情况下可以自然是也可以去三代，但是三代能不能把你那个13号染色的那部分缺失能排除掉，不一定，到时候要去看你那个片段是怎么样的。 所以还是要去做遗传咨询，他能不能筛到那一块。 有人说，干。2022年10月12日203
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