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王安强副主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心 引言：胃肝样腺癌（HAS）是一种高度恶性肿瘤。尽管在胃癌中所占比例很小，但是由于诊断时机晚和高度的侵袭性，预后通常较差。手术切除结合化疗目前被认为是最佳治疗方式，但长期生存率仍然不理想。免疫治疗使用免疫检查点抑制剂已经在治疗各种实体肿瘤中显示出良好的疗效和安全性，已经成为改善晚期胃癌患者生存的可选治疗方案。然而，目前对于将免疫治疗应用于HAS的研究还很少。文章报道了一名HAS程序化细胞死亡配体-1（PD-L1）表达阴性情况下，通过联合化疗和免疫治疗实现了病理学完全缓解。该文献发表于2023年3月30日的FrontiersinSurgery。病例情况：患者中年女性，主因“体检发现血清AFP水平升高（605.6ng/mL）”入院。无明显临床症状，无吸烟史，无饮酒史，无家族遗传病史。胃镜检查提示：贲门部肿物，活检病理考虑为HAS。腹部增强CT检查提示：胃底和贲门壁增厚并有强化，多发淋巴结明显肿大。影像分期为T4aN3aMx，BorrmannIII型。免疫组化结果显示：HER21+（阳性对照为3+），MSH2+、MSH6+、MLH1+、PMS2+，SALL4+，AFP+和GPC3+，Syn-、CgA-、CD56-，Ki-6780%+，PD-L1IHC22C3pharmDx检测PD-L1表达水平发现CPS值为<1，表明PD-L1表达呈阴性。图A为外院活检病理。图B为肿瘤区域，图C为3周期放化疗后图A为基线腹部CT表现，图B为3周期放化疗后腹部CT表现考虑患者分期较晚，结合患者意愿经MDT讨论决定给予患者试验性术前治疗。患者接受了3个周期的新辅助化疗联合特瑞丽珠单抗治疗。3周期后患者血清AFP水平下降到12.9ng/mL，且影像学表现明显退缩。后患者接受了D2根治性手术，术后病理提示pCR。术后恢复良好。术后随访10个月，患者血清AFP水平未再升高，且复查腹部CT无复发征象。患者接受治疗全过程示意图评论：该文献首次报道了接受新辅助治疗后达到pCR的HAS患者。笔者认为对于HAS的新辅助免疫治疗的探索面临以下问题：第一，按照WHO关于HAS的诊断标准，HAS定义为一类病理形态上存在类似肝细胞癌的区域。该例患者HAS相关免疫组化AFP、SALL4均为阳性，且血清AFP水平明显升高。然而文献中患者的新辅助治疗前活检病理图像中并没有典型的肝细胞癌样分化区，仅有较为明显的中低分化管状腺癌。尽管如此，该患者仍术前诊断为HAS。事实上，据报道肝细胞癌样分化区通常在粘膜下层或更深层出现。而由于术前活检取材的局限性，HAS患者常常难以取得准确的术前诊断。假如HAS是一类新辅助治疗敏感的肿瘤，那么如何获得准确的术前诊断即是亟需解决的首要问题。第二，近年来有一些关于HAS的免疫治疗或化疗联合免疫治疗效果的回顾性研究。例如，2020年WeiL等人进行了一项评估进展期AFPGC和HAS病人姑息性免疫治疗联合化疗效果的真实世界研究，研究共纳入21例患者，其中一线治疗单用化疗组14人，应用免疫治疗联合化疗组7人，两组患者在无进展生存率（P=0.01）和总生存率（P=0.03）上均有统计学差异，提示免疫治疗联合化疗作为HAS或AFPGC患者的一线治疗的良好效果。但是HAS患者新辅助治疗的研究很少，一方面是HAS术前诊断困难，另一方面术前治疗可能会导致肝样腺癌的肝样分化区退缩，影响最终的术后病理诊断。例如我中心曾有一例术前考虑为HAS的患者，经过新辅助治疗后评效为TRG1级（NCCN），最终病理诊断为肠母细胞分化型胃癌（AFPGC的另一种亚型）。第三，文献报道的该例患者为CPS<1分，在目前的认知中属于对于免疫治疗不敏感的一类患者，但是在接受新辅助化疗联合免疫治疗后仍然达到了pCR。类似地，WeiL等人的研究中也发现了PD-L1作为胃癌常用的预测免疫治疗效果的指标，在HAS或AFPGC患者中似乎效果不佳：1例CPS10分的患者应用免疫治疗之后发生了超进展，1例CPS小于1分的患者在应用免疫治疗后达到了PR。2021年我中心一项HAS患者的scRNA-seq测序的研究结果发现HAS肿瘤中的CD8+T细胞功能状态有很强的的异质性，大量的CD8+T细胞同时表达激活状态标志物（如GZMA和IFNG）和耗竭状态标志物（如PDCD1和CTLA4）。这提示HAS对于免疫治疗可能有较好的治疗效果，且需要探索新的免疫治疗效果预测工具。参考文献：ZhouY,DongL,DaiL,HuS,SunY,WuY,PanT,LiX.Pathologiccompleteresponseofhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterchemo-immunotherapy:Ararecasereportandliteraturereview.FrontSurg.2023Mar30;10:1133335.doi:10.3389/fsurg.2023.1133335.PMID:37065996;PMCID:PMC10098014.2023年07月14日
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王安强副主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心 引言产甲胎蛋白胃癌(AFPGC)于1970年由Bourrille等人首次报道，是一种罕见的胃癌(GC)类型，在亚洲国家如日本和中国更为常见。甲胎蛋白(AFP)是一种糖蛋白，通常在妊娠期间在胎儿肝脏和卵黄囊中合成。虽然AFP是肝细胞肝癌或卵黄囊肿瘤生物标志物，但部分研究表明其他类型恶性肿瘤也可以产生AFP，包括胃癌。一般认为AFPGC预后较差，然而部分研究认为该类肿瘤预后尚可。为进一步深入了解AFPGC患者的长期预后及临床特征，2023年1月25日日本东京虎之门医院的MihoAkabane团队基于本中心回顾性队列进行了系统分析，相关研究成果发表于Langenbeck’sAchivesofSurgery。研究结果1.纳入人群该研究共回顾性筛选了1996年至2020年在日本东京虎之门医院接受胃癌手术的1189例患者，其中460患者存在术前AFP数值，729例患者因术前AFP缺失而剔除。最后研究共纳入465名患者，其中24例诊断为AFPGC。该研究AFPGC的诊断定义为术前AFP大于20ng／ml或者肿瘤组织AFP免疫组化阳性。2.AFPGC患者的临床病理特征及随访24例AFPGC患者年龄中位数为85.5岁，血清中位AFP水平为232ng/mL。肿瘤主体位于胃上部(7/24)、中部(9/24)和下部(8/24)。肿瘤主要位于前壁(3/24)、后壁(3/24)、小弯侧(12/24)和大弯侧(5/19)。只有2例患者接受了新辅助治疗。淋巴管和静脉受累分别为14例(58.3%)和19例(79.1%)。中位肿瘤大小为45mm。肿瘤侵袭分为:T1b(4/24,16.7%)、T2(5/24，20.8%)、T3(10/24,41.7%)、T4a(4/24,16.7%)、T4b(1/24,4.2%)。17例(70.8%)有淋巴结转移(7例为N1,10例为N2)。最终肿瘤分期分为IA期2例(8.3%)，IIA期8例(33.3%)，IIB期5例(20.8%)，IIIA期5例(20.8%)，IIIB期1例(4.2%)，IV期3例(12.5%)。其中，1例合并同时性肝转移，1例合并同时性腹膜转移，1例合并同时性恶性腹水细胞学阳性。术后辅助化疗14例。IA期患者未行辅助治疗，未复发。8例IIA期患者中，5例患者未行辅助治疗，未复发。2例IIA期患者术后给予S-1辅助治疗，获得相对较长生存期(分别为107和137个月)。另一位IIA期患者术后出现肝转移，接受射频消融治疗，最终获得119个月的生存期。5名IIB期患者中，2名患者改变化疗方案后仍然存活，2名患者死于肝脏复发。在5例IIIA期患者中，2例患者死于肿瘤复发。一名IIIB期患者给予S-1治疗后达到了55个月的RFS。3.全部患者临床病理特征入组胃癌患者中位随访期为25.8月(0.0-276)。肿瘤分期I期190例(40.8%)，IIA期48例(10.3%)，IIB期42例(9.0%)，III期54例(11.6%)，IV期间51例(11.0%)，未知80例(17.2%)。淋巴受累177例(38.1%)，静脉受累185例(39.8%)。24例患者(5.2%)诊断为AFPGC。同时发生肝脏和腹膜转移的患者分别为7例(1.5%)和27例(5.8%)。其中，56例(16.0%)患者死于肿瘤进展，6例(1.7%)死于肝脏复发。4.AFPGC与非AFPGC临床病理特征及生存比较 AFPGC和非AFPGC患者的肿瘤浸润深度(P=0.019)、淋巴结转移(P<0.001)和静脉受累(P<0.001)差异有统计学意义。生存分析显示AFPGC和非AFPGC的OS无显著差异(P=0.600)。AFPGC患者3年、5年生存率分别为85.2%和75.7%，非AFPGC患者则分别为79.6%和77.7%。即使在倾向性评分加权（IPTW）调整后，AFPGC与非AFPGC的OS同样无统计学差异(P=0.844)。结论尽管AFPGC可能具有侵袭性特征，如肿瘤浸润深度、淋巴结受累和脉管受侵，但接受手术的AFPGC患者长期预后似乎比既往报道更加乐观。因此，针对AFPGC患者，早期发现尽早外科干预很重要。参考文献：AkabaneM,YagoA,HarutaS,OhkuraY,UenoM,UdagawaH:Re-evaluationoftheprognosisofalpha-fetoprotein-producinggastriccancerfromasinglecenter:acaseseriesstudy.Langenbeck'sarchivesofsurgery2023,408(1):66.2023年07月11日29
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王安强副主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心 胃肝样腺癌（hepatoidadenocarcinomaofstomach,HAS）是胃癌的一种特殊亚型，主要以肿瘤组织中出现肝细胞样分化区以及产生甲胎蛋白（α-fetoprotein,AFP）为主要特征。HAS具有高度恶性的生物学行为，容易发生淋巴转移与肝转移，病人预后往往较差。HAS约占所有胃癌的0.3%-1%，由于发病率较低，临床医师及病理医师通常对其认识不足，在临床实践中容易发生漏诊或误诊。一、HAS的溯源与范畴HAS概念起源于产AFP胃癌（AFPGC）。AFPGC通常指肿瘤组织免疫组织化学染色（IHC）中AFP、磷脂酰肌醇蛋白聚糖（glypican-3,GPC3）、人类婆罗双树样基因（sal-likeprotein4，SALL4）的一种或多种染色呈阳性的胃癌，在后来的临床应用中，不少研究者也将血清AFP升高的胃癌定义为AFPGC。在对AFPGC的研究中，有些学者发现部分AFPGC患者肿瘤组织出现了肝细胞样分化区。1993年Motoyama提出AFPGC应当分为三种亚型：（1）肝样分化型（hepatoidtype,HPT）；（2）胎儿胃肠道型（亦称肠母细胞分化型,Enteroblastictype,ENT）；（3）卵黄囊瘤型(yolksactumor,YST)。AFPGC的Motoyama分型虽然被大部分研究者所接受，但也有部分学者认为这种分型并不完善。2012年，TetsuK等人通过分析AFPGC患者肿瘤组织学形态及IHC，揭示了AFPGC其实是一种高度异质性疾病，很难做到准确分型。而由于AFPGC本身发病率较低的特点，既往关于AFPGC的研究往往是个案报道或样本量偏小的回顾性研究。因此，研究的选择偏移严重削弱了研究结果的适用范围。由于AFPGC本身的高度异质性以及诊断存在较大争议，2019年WHO关于消化系统肿瘤分类中并没有将AFPGC作为一种单独的胃癌亚型，而是将HAS单独列出。HAS在1985年由Ishikura等人首次提出，定义为血清AFP水平升高并且肿瘤组织病理形态学可见肝细胞样分化区的一类胃癌。1993年EishiN等提出肝样腺癌的本质特征是出现肝细胞样分化区的组织病理学特征，而非产生AFP。2019年WHO关于HAS的诊断也采纳了这一观点，认为HAS的诊断主要依赖病理形态学，即肿瘤组织中出现肝细胞样分化区，而不依赖免疫组化证据或血清AFP水平。根据WHO关于HAS的诊断标准，部分AFP等免疫组化阴性或血清AFP水平正常（即不产AFP），但病理形态学出现了肝细胞样分化区的胃癌也被认为是HAS（即AFP阴性HAS）。产AFP的普通胃腺癌不被认为是HAS。因此，在目前的临床实践和研究中，HAS和AFPGC既有交集，又不完全等同（见图1）。二、HAS诊断方法有待改进目前对于HAS的诊断一般采用2019年WHO消化系统肿瘤分类中关于HAS的诊断标准，即肿瘤组织中出现肝样组分（大的多边形嗜酸性异型细胞），而无论肝样组分的比例及血清AFP水平。在临床实践中，这一诊断标准往往出现漏诊和误诊。2015年，YibinX等人研究了19例初始诊断为HAS的患者和7例初始诊断为普通胃腺癌且伴有血清AFP水平升高（大于100ng/mL）的患者，总的漏诊/误诊率为30.8%（8/26）。因此，我们认为HAS的血清学评价在现阶段仍然有重要的诊断价值：对于治疗前血清AFP水平升高的患者，应当对其术后切除标本进行更为详细的病理组织学检查，以减少HAS的漏诊。而对于血清AFP水平升高的而肿瘤组织确实没有肝样分化普通胃腺癌患者，即AFPeAS，部分研究者认为这类患者相比HAS预后更差。此外，TetsuK和KazuhiroS等研究者均认为HAS的肝样成分通常出现在黏膜下层或更深层，而常规的术前活检取材一般仅限于黏膜浅层，造成HAS术前诊断极为困难，也为进一步对于HAS的新辅助治疗效果的探索提出了挑战。2008年，KazuhiroS等人发现PLUNC染色可以作为HAS术前诊断的有效工具，然而该方法目前仍未被大范围研究证实。三、HAS的生物学起源及分子特征在HAS发现之初，研究者们就对HAS的生物学起源产生了兴趣。在上世纪，限于技术条件，研究者们主要的研究对象是AFP来源。胃和肝脏均起源于前肠，前肠在原始发育阶段和卵黄囊相连。而在胚胎时期，肝脏和卵黄囊均可以合成AFP。利用AFP分子上糖链的凝集素结合特性可以对AFP分子进行分类。基于AFP来源或ConA亲和性，研究者们基本对“HAS产生的AFP和肝细胞癌类似”这一观点达成共识，而对于其他类型AFPGC患者AFP的来源并没有一个统一的观点，这在一定程度上反映了AFPGC的高度异质性。大多数HAS由肝样分化区和管状腺癌区共同组成，而肝样分化区和管状腺癌区的关系仍未明了。21世纪以来，分子生物学技术的进步使这一类问题的研究成为可能。2003年SunaoA等人分析了15例肝样腺癌患者肝样分化区和管状腺癌区的X染色体失活类型、p53基因突变模式以及LOH模式，认为HAS的肝样腺癌成分和管状腺癌成分为单克隆起源。2019年，YakunW等对24例HAS进行了靶向测序，研发现TP53在HAS和CGC中均为最常见突变基因（约30%）。拷贝数变异分析发现接近50%的HAS患者在20q11.21-13.12上有至少一组的拷贝数增加基因（CNGs），通路富集分析发现相比于CGC，调控干细胞多能性的通路和HIF-1信号通路在HAS中明显富集。2021年，ZiyangL等人通过更高水平的测序技术，比较了HAS的腺癌组分和肝样腺癌组分的基因突变特征，证实了HAS两种组分为单克隆起源。对HAS更进一步的scRNA-seq发现肿瘤细胞来自不同的上皮细胞谱系，他们推测HAS应当来源于多能前体细胞。此外，他们还认为Tp53基因可能在HAS的表型转化过程中发挥重要作用。四、HAS的预后与治疗进展一般认为，HAS是一种预后较差的胃癌亚型。在临床治疗方面，HAS患者的药物治疗一般按照传统胃癌的标准进行，然而效果并不满意。ZiyangL等人的研究发现HAS患者相比非HAS患者存在明显的铂类耐药基因上调，这可能是传统化疗对HAS治疗效果差的原因。鉴于HAS患者相比于普通胃腺癌患者和肝癌患者，无论是临床病理特征还是分子生物学特征均有明显差异，且预后更差，因此亟须更为精准的治疗手段。针对ERBB-2靶点的治疗和免疫治疗被认为是HAS有前景的治疗手段。随着荧光原位杂交技术的应用和测序技术的发展，众多研究发现HAS患者存在ERBB-2基因的明显扩增。目前应用曲妥珠单抗治疗HAS仅有极少数的病例报道，还需要开展临床研究进一步论证。在免疫治疗方面，2020年WeiL等人进行了一项评估进展期AFPGC和HAS病人免疫治疗联合化疗效果的真实世界研究，两组患者在无进展生存率（P=0.01）和总生存率（P=0.03）上均有统计学差异，提示免疫治疗联合化疗作为HAS或AFPGC患者的一线治疗效果良好。类似地，JunjieJ等人发现HAS患者相比非HAS患者有更高的肿瘤突变负荷（平均肿瘤突变负荷：18.5/Mb和12.6/Mb，P=0.021），而一般认为高肿瘤突变负荷更容易产生潜在的肿瘤抗原，从而获得更好的免疫治疗效果。在ZiyangL等人对HAS的全外显子突变图景分析中，展示了两个颇具潜力的治疗靶点。研究发现31（57.4%）例病人存在Met基因拷贝数扩增，24（44%）例病人存在FGFR2基因扩增。PROFILE1001研究首次进行了克唑替尼治疗非小细胞肺癌的人体临床，研究发现高MET扩增患者的总体客观缓解率可达67%，治疗效果显著。2020年4月18日一种FGFR1/2/3的强效选择性口服抑制剂获批用于治疗FGFR2基因融合或其它重排类型的经治晚期胆管癌患者，成为胆管癌首个获批靶向药。目前尚无这些药物应用于HAS的研究，值得开展相关的临床试验以探索新型HAS治疗靶向药物。HAS患者常常过表达GPC-3和SALL-4。Codrituzumab是首个以GPC-3作为靶点用于肝细胞癌治疗的药物，初步研究显示Codrituzumab联合CAR-T细胞可以明显抑制肝细胞癌的生长；以SALL-4为靶点的药物研究尚处于实验室阶段，已经发现某些抑制SALL-4和下游靶点的多肽可以明显降低肝细胞癌在裸鼠异种移植过程中的成瘤性。类似地，ZiyangL等人通过基因富集分析HAS患者相比非HAS患者存在甲硫氨酸循环代谢活性通路的富集，两个关键酶MAT2A和AHCY可能作为HAS的潜在治疗靶点。此外，有少数个案报道发现晚期HAS患者应用抗血管生成药物后获得了良好的治疗效果。相信随着我们对HAS研究和认识的逐渐深入，可以让更多的HAS病人从中获益。参考文献：KodamaT,KameyaT,HirotaT,ShimosatoY,OhkuraH,MukojimaT,KitaokaH:Productionofalpha-fetoprotein,normalserumproteins,andhumanchorionicgonadotropininstomachcancer:histologicandimmunohistochemicalanalysesof35cases.Cancer1981,48(7):1647-1655.NagtegaalID,OdzeRD,KlimstraD,ParadisV,RuggeM,SchirmacherP,WashingtonKM,CarneiroF,CreeIA:The2019WHOclassificationoftumoursofthedigestivesystem.Histopathology2020,76(2):182-188.Sunao,Akiyama,Gen,Tamura,Yasushi,Endoh,Norimasa,Fukushima,Yukihiro,Ichihara:Histogenesisofhepatoidadenocarcinomaofthestomach:Molecularevidenceofidenticaloriginwithcoexistenttubularadenocarcinoma.InternationalJournalofCancer2003.WangY,SunL,LiZ,GaoJ,GeS,ZhangC,YuanJ,WangX,LiJ,LuZetal:Hepatoidadenocarcinomaofthestomach:auniquesubgroupwithdistinctclinicopathologicalandmolecularfeatures.GastricCancer2019,22(6):1183-1192.LiuZ,WangA,PuY,LiZ,XueR,ZhangC,XiangX,EJY,BuZ,BaiFetal:Genomicandtranscriptomicprofilingofhepatoidadenocarcinomaofthestomach.Oncogene2021,40(38):5705-5717.2023年06月26日114
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杨中主任医师 北京中医医院 肿瘤科 大家好，今天我们要讲的是胃癌的临床表现。胃癌是一种比较严重的疾病，早期胃癌通常没有不适感，也就是说我们不容易察觉到它的存在。一般情况下，是在做体检或者做胃镜时偶然被发现的。胃癌一般被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，每个阶段的表现也都不同。早期胃癌通常表现为Ⅰ期肿瘤或者胃癌细胞局限于黏膜层，对胃部功能基本没有影响，没有不适感。但有时早期胃癌同时伴有胃炎，会出现不适感。这时候，做胃镜发现除了胃炎外，同时胃黏膜可能有变化，做病检发现是胃癌，这就是早期胃癌了。中晚期胃癌则表现为明显的上腹部不适。这时候，加上进食后梗咽感，再去做胃镜，如果发现是胃癌，通常不是早期，而是进展期或者中晚期。但是，大家要知道，出现上腹部不适不一定是胃癌。很多情况下，这是因为胃炎或者胃溃疡引起的。但如果出现上腹部不适、腹胀、嗳气、反酸等症状，我们就需要尽早去医院做相关检查了。只有早发现早治疗，才能让治疗效果更好。所以，大家一定要重视自己的身体健康，保持良好的生活习惯，定期去医院做体检，及早发现疾病，提高治愈率。2023年06月20日226
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杨中主任医师 北京中医医院 肿瘤科 胃癌是一种癌症，会导致人体内细胞的异常增长并形成肿瘤。而胃低分化腺癌是胃癌中的一种类型。在胃癌中，根据细胞核分裂程度的不同，胃癌可以分为高分化、中分化和低分化。低分化表示癌细胞分化程度比较差，也就是说，癌细胞还没有成熟，潜力大，能迅速生长，而且更容易发生转移。如果检测出来的是低分化胃癌，那么这种肿瘤的恶性程度高，生长速度也会相对比较快，且容易转移到其他部位。在治疗时，或者在进行肿瘤危险因素评估时，需要意识到低分化的肿瘤很容易出现复发和转移，而高分化的癌细胞已经成熟，恶性程度相对比较低。因此，如果是低分化胃癌，那么它的危险程度也会相对较高。有时，同一类型的肿瘤可能会有高分化和低分化之分。高分化的肿瘤可能无需后续处理，而低分化则需要进行化疗、辅助治疗等措施，以防止肿瘤复发和进一步转移。评估肿瘤的分期也需要多方面考虑，包括肿块大小、是否有淋巴结转移、局部浸润情况、脉管是否有癌栓造成的阻塞、神经是否遭到侵犯等等，这些需要进行综合考虑，而不是只单纯依靠分化程度的高低来进行判断。因此，我们需要对胃癌保持高度的警惕性，早期发现、早期治疗，才能够更好地预防和治愈这种疾病。2023年06月19日516
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杨中主任医师 北京中医医院 肿瘤科 胃癌是一种恶性肿瘤，可能会影响人的整个消化系统，不仅给人的身体带来伤害，还会对生活造成影响。所以要及早发现和治疗，这样才能有效控制疾病的进展，从而保证身体的健康。判断胃癌是否严重，需要了解其分化程度和分期情况。而在胃角部位分化腺癌，相对于胃角低分化腺癌，恶性程度较低，也就是说，它的生长速度较慢，扩散程度也相对较小。如果肿瘤没有太深的浸润，便可以通过手术切除，达到根治的目的。因此，在胃癌的早期阶段进行治疗，可以取得非常好的效果。但是，如果分期较靠后，肿瘤浸润的深度已经跨越了胃壁，这时就属于比较严重的情况。如果胃癌已经转移到其他部位，比如肝、肺、骨头、脑等地方，就属于比较危险的情况。此时，仅仅凭借手术是很难达到根治的效果的，可能需要采用姑息的措施来控制病情的进展，延缓生存时间。因此，提高对胃癌的认识和早期预防、筛查是非常必要的。在饮食和生活习惯上，可以少吃刺激性强、过于油腻的食品，多吃新鲜的水果蔬菜，保持心情愉快，有规律地进行体育锻炼，这些都是非常好的预防措施。如果发现有胃病症状，应该及时就医，进行检查，以避免疾病恶化。2023年06月19日96
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杨中主任医师 北京中医医院 肿瘤科 今天我要介绍的是胃腺癌，也就是胃癌。胃腺癌是一种肿瘤，它大部分都发生在胃的粘膜上，常见类型是腺癌。腺癌是指胃的腺细胞增生形成的癌症，其中95%以上的胃癌都是腺癌。此外，还有一些罕见的胃癌类型，如胃鳞癌和胃神经内分泌癌。胃癌是我国常见的癌症之一，它会给人们的健康带来很大的威胁。但是，通过改变生活方式、治疗幽门螺杆菌等措施，我们可以在一定程度上预防胃癌。此外，我们还需要重视胃镜检查，及早发现早期病变，可以提高治疗的效果。所以，我们要平时注意饮食健康，多吃蔬菜水果，少吃油腻食品。如果出现胃部不适症状，要及时去医院就诊，接受检查和治疗。这样才能保护我们的健康，远离癌症的困扰。2023年06月19日360
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陆晓峰副主任医师 南京鼓楼医院 胃肠外科 一、概述胃癌是指原发于胃上皮源性恶性肿瘤。根据2020年我国最新数据，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。全球每年新发胃癌病例约120万，我国约占其中的40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。本指南所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括食管胃结合部癌。二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。（一）临床表现早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：（1）上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重。（2）食欲减退、嗳气、反酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：（1）体重减轻、贫血、乏力。（2）胃部疼痛，如疼痛持续加重且向腰背放射，则提示可能存在胰腺和腹腔神经丛受侵犯。胃癌一旦穿孔，可出现剧烈腹痛胃穿孔症状。（3）恶心、呕吐，常为肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。贲门部癌可出现进行性加重的吞咽困难及反流症状，胃窦部癌引起幽门梗阻时可呕吐宿食。（4）出血和黑便，肿瘤侵犯血管，可引起消化道出血。小量出血时仅有大便隐血阳性，当出血量较大时可表现为呕血及黑便。（5）其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快），转移灶的症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、黄疸和恶病质。（二）体征一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：（1）上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征。（2）上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能。（3）胃肠梗阻表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻。（4）腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水。（5）锁骨上淋巴结肿大。（6）直肠前窝肿物。（7）脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期的重要体征。因此，仔细检查上述体征，不但具有重要的诊断价值，同时也为诊治策略的制订提供了充分的临床依据。（三）影像检查1.X线气钡双重对比造影定位诊断优于常规CT或MRI，对临床医师手术方式及胃切除范围的选择有指导意义。2.超声检查超声检查（ultrasonography，US）因简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点，可作为胃癌患者的常规影像学检查。充盈胃腔之后常规超声检查可显示病变部位胃壁层次结构，判断浸润深度，是对胃癌T分期的有益补充；彩色多普勒血流成像可以观察病灶内血供；超声双重造影可在观察病灶形态特征的基础上观察病灶及周围组织的微循环灌注特点；此外超声检查可发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移，颈部、锁骨上淋巴结有无转移；超声引导下肝脏、淋巴结穿刺活检有助于肿瘤的诊断及分期。3.CTCT检查应为首选临床分期手段，我国多层螺旋CT广泛普及，特别推荐胸腹盆腔联合大范围扫描。在无CT增强对比剂禁忌情况下均采用增强扫描，常规采用1mm左右层厚连续扫描，并推荐使用多平面重建图像，有助于判断肿瘤部位、肿瘤与周围脏器（如肝脏、胰腺、膈肌、结肠等）或血管关系及区分肿瘤与局部淋巴结，提高分期信心和准确率。为更好地显示病变，推荐口服阴性对比剂（一般扫描前口服500~800mL水）使胃腔充分充盈、胃壁扩张，常规采用仰卧位扫描，对于肿瘤位于胃体下部和胃窦部，可以依据检查目的和患者配合情况采用特殊体位（如俯卧位、侧卧位等），建议采用多期增强扫描。CT对进展期胃癌的灵敏度为65%~90%，早期胃癌约为50%：T分期准确率为70%~90%，N分期为40%~70%。因而不推荐使用CT作为胃癌初诊的首选诊断方法，但在胃癌分期诊断中推荐为首选影像方法。4.MRI推荐对CT对比剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。增强MRI是胃癌肝转移的首选或重要补充检查，特别是注射肝特异性对比剂更有助于诊断和确定转移病灶数目、部位。腹部MRI检查对了解胃癌的远处转移情况与增强CT的准确度基本一致，对胃癌N分期的准确度及诊断淋巴结侵犯的灵敏度较CT在不断提高，MRI多b值弥散加权成像对胃癌N/T分期有价值。MRI具有良好的软组织对比，随着磁共振扫描技术的进步，对于进展期食管胃结合部癌，CT平扫不能明确诊断，或肿瘤导致内镜超声检查（endoscopicultrasonography，EUS）无法完成时，推荐依据所在中心实力酌情尝试MRI。5.正电子发射计算机体层成像正电子发射计算机体层成像（positronemissiontomography‑computedtomography，PET‑CT）可辅助胃癌分期，但不做常规推荐。如CT怀疑有远处转移可应用PET‑CT评估患者全身情况，另外，研究显示PET‑CT对于放化疗或靶向治疗的疗效评价也有一定价值，但亦不做常规推荐。在部分胃癌组织学类型中，肿瘤和正常组织代谢之间呈负相关联系，如黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌通常是18F‑FDG低摄取的，故此类患者应慎重应用。6.单光子发射计算机体层摄影骨扫描在探测胃癌骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高的灵敏度，但在脊柱及局限于骨髓内的病灶有一定假阴性率，可与MRI结合提高探测能力。对高度怀疑骨转移的患者可行骨扫描检查。7.肿瘤标志物广泛应用于临床诊断，而且肿瘤标志物的联合检测为我们提供了动态观察肿瘤发生发展及临床疗效评价和患者预后，从而提高了检出率和鉴别诊断准确度。建议常规推荐CA72‑4、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）和CA19‑9，可在部分患者中进一步检测甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和CA125，CA125对于腹膜转移，AFP对于特殊病理类型的胃癌，均具有一定的诊断和预后价值。CA242和肿瘤特异性生长因子、胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）Ⅰ和PGⅡ的敏感性、特异性尚有待公认。目前肿瘤标志物检测常用自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂。8.胃镜检查（1）筛查：1）筛查对象。胃癌在一般人群中发病率较低（33/10万），内镜检查用于胃癌普查需要消耗大量人力、物力资源，且患者接受度低。因此，只有针对胃癌高危人群进行筛查，才是可能行之有效的方法。我国建议对40岁以上或有胃癌家族史者需进行胃癌筛查。符合下列第1条和第2~6条中任一条者均应列为胃癌高危人群，建议作为筛查对象：①年龄＞40岁，男女不限；②胃癌高发地区人群；③幽门螺杆菌感染者；④既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；⑤胃癌患者一级亲属；⑥存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。2）筛查方法。见图1。图片血清PG检测：我国胃癌筛查采用PGⅠ浓度≤70μg/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0作为胃癌高危人群标准。根据血清PG检测和幽门螺杆菌抗体检测结果对胃癌患病风险进行分层，并决定进一步检查策略。胃泌素17（gastrin‑17，G‑17）：血清G‑17浓度检测可以诊断胃窦（G‑17水平降低）或仅局限于胃体（G‑17水平升高）的萎缩性胃炎。上消化道钡餐：X线钡餐检查可能发现胃部病变，但敏感性及特异性不高，已被内镜检查取代，不推荐使用X线消化道钡餐进行胃癌筛查。内镜筛查：内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准，近年来无痛胃镜发展迅速，并已应用于胃癌高危人群的内镜筛查，极大程度上提高了胃镜检查的患者接受度。（2）内镜检查技术：1）通白光内镜。普通白光内镜是内镜检查技术的基础，对于病变或疑似病变区域首先进行白光内镜观察，记录病变区域自然状态情况，而后再进行其他内镜检查技术。2）化学染色内镜。化学染色内镜是在常规内镜检查的基础上，将色素染料喷洒至需观察的黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显。物理染色（靛胭脂、亚甲蓝）：指染料与病变间为物理覆盖关系，由于病变表面微结构与周围正常黏膜不同，染料覆盖后产生对光线的不同反射，从而突出病变区域与周围正常组织间的界限。化学染色（醋酸、肾上腺素）：指染料与病变区域间发生化学反应，从而改变病变区域颜色，突出病变边界。3）电子染色内镜。电子染色内镜可通过特殊光清晰观察黏膜浅表微血管形态，常见电子染色内镜包括窄带成像技术、智能电子分光技术及智能电子染色内镜。4）放大内镜。放大内镜可将胃黏膜放大并观察胃黏膜腺体表面小凹结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化，可用于鉴别胃黏膜病变的良恶性，判断恶性病变的边界和范围。5）EUS。EUS是将超声技术与内镜技术相结合的一项内镜诊疗技术。用于评估胃癌侵犯范围及淋巴结情况。6）其他内镜检查技术。激光共聚焦显微内镜：可显示最高放大1000倍的显微结构，达到光学活检的目的。荧光内镜：以荧光为基础的内镜成像系统，能发现和鉴别普通内镜难以发现的癌前病变及一些隐匿的恶性病变。但上述方法对设备要求高，目前在临床常规推广应用仍较少。（3）胃镜检查操作指南：胃镜检查是确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去黏液剂等。经口插镜后，内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出。依次全面观察、应用旋转镜身、屈曲镜端及倒转镜身等方法观察上消化道全部，尤其是胃壁的大弯、小弯、前壁及后壁，观察黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及内腔的形状等。如发现病变则需确定病变的具体部位及范围，并详细在记录表上记录。检查过程中，如有黏液和气泡应用清水或去泡剂和去黏液剂及时冲洗，再继续观察。保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，如果发现病灶，另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。国内专家较为推荐的是≥40张图片。必要可酌情选用色素内镜/电子染色内镜或放大内镜等图像增强技术。（4）早期胃癌的内镜下分型：见图2。图片1）早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新。浅表性胃癌（Type0）分为隆起型病变（0‑Ⅰ）、平坦型病变（0‑Ⅱ）和凹陷型病变（0‑Ⅲ）。0‑Ⅰ型又分为有蒂型（0‑Ⅰp）和无蒂型（0‑Ⅰs）。0‑Ⅱ型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0‑Ⅱa、0‑Ⅱb和0‑Ⅱc3个亚型。2）0‑Ⅰ型与0‑Ⅱa型的界限为隆起高度达到2.5mm（活检钳闭合厚度），0‑Ⅲ型与0‑Ⅱc型的界限为凹陷深度达到1.2mm（活检钳张开单个钳厚度）。同时具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起/凹陷比例分为0‑Ⅱc+Ⅱa及0‑Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷/轻微凹陷比例分为0‑Ⅲ+Ⅱc和0‑Ⅱc+Ⅲ型。3）早期胃癌精查及随访流程见图3。图片图3胃癌精查和随访流程（5）活检病理检查：1）如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活检。2）活检部位：为提高活检阳性率，不同类型病变取活检时应注意选取活检部位。①带蒂病变：应于病变头部取活检，不应活检病变蒂部。图片②隆起型病变：应于病变顶部活检，不应活检病变基底部。图片③溃疡型病变：应于溃疡堤内侧活检，不应活检溃疡底或溃疡堤外侧。图片3）怀疑早期肿瘤性病变：直径＜2cm病变取1~2块活检，直径每增加1cm可增加1块；倾向进展期癌的胃黏膜，避开坏死的区域，取材6~8块。4）胃镜活检标本处理指南：①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使黏膜的基底层面贴附在滤纸上。②标本固定：置于充足（＞10倍标本体积）的10%中性缓冲福尔马林溶液（含4%甲醛）中。包埋前固定时间须＞6h，＜48h。③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。包埋时，烧烫的镊子不能直接接触标本，先在蜡面减热后再夹取组织，防止灼伤组织。④苏木精‑伊红（hematoxylinandeosin，HE）染色制片标准：修整蜡块，要求连续切6~8个组织面，捞取在同一张载玻片上。常规HE染色，封片。9.EUSEUS被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法，在胃癌T分期（特别是早期癌）和N分期不亚于或超过CT，常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶，动态观察肿瘤与邻近脏器的关系，并可通过EUS引导下穿刺活检淋巴结，明显提高局部T、N分期准确率，但EUS为操作者依赖性检查，因此，推荐在医疗水平较高的医院或中心。对拟施行内镜黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）等内镜治疗者必须进行此项检查。EUS能发现直径＞5mm淋巴结。淋巴结回声类型、边界及大小作为主要的判断标准，认为转移性淋巴结多为圆形、类圆形低回声结构，其回声常与肿瘤组织相似或更低，边界清晰，内部回声均匀，直径＞1cm；而非特异性炎性肿大淋巴结常呈椭圆形或三角形高回声改变，边界模糊，内部回声均匀。超声胃镜检查操作指南：规范的操作过程及全面、无遗漏的扫查是准确分期的基础，以胃肿瘤分期为目标的EUS应该至少包括自幽门回撤至食管胃结合部的全面扫查过程，为准确评估第一站淋巴结，推荐自十二指肠球部回撤。在回撤过程中进行分期评估，并且留存肿瘤典型图像及重要解剖标志处图像，如能做到动态的多媒体资料留存，可提高分期的准确率并提供回溯可能。扫查过程中应当注意胃腔的充盈及合适的探头频率选择和适当的探头放置，合适的焦距下图像更加清晰，并避免压迫病变导致错误分期。（四）胃癌的诊断标准及内容1.定性诊断采用胃镜检查进行病变部位活检及病理检查等方法明确病变是否为癌、肿瘤的分化程度以及特殊分子表达情况等与胃癌自身性质和生物行为学特点密切相关的属性与特征。除常规组织学类型，还应该明确Laurén分型及HER2表达状态。2.分期诊断胃癌的分期诊断主要目的是在制订治疗方案之前充分了解疾病的严重程度及特点，以便为选择合理的治疗模式提供充分的依据。胃癌的严重程度可集中体现在局部浸润深度、淋巴结转移程度以及远处转移存在与否3个方面，在临床工作中应选择合适的辅助检查方法以期获得更为准确的分期诊断信息。3.临床表现临床表现不能作为诊断胃癌的主要依据，但是在制订诊治策略时，应充分考虑是否存在合并症及伴随疾病会对整体治疗措施产生影响。（五）鉴别诊断1.胃良性溃疡与胃癌比较，胃良性溃疡一般病程较长，曾有典型溃疡疼痛反复发作史，抗酸剂治疗有效，多不伴有食欲减退。除非合并出血、幽门梗阻等严重的合并症，多无明显体征，不会出现近期明显消瘦、贫血、腹部肿块甚至左锁骨上窝淋巴结肿大等。更为重要的是X线钡餐和胃镜检查，良性溃疡直径常＜2.5cm，圆形或椭圆形龛影，边缘整齐，蠕动波可通过病灶；胃镜下可见黏膜基底平坦，有白色或黄白苔覆盖，周围黏膜水肿、充血，黏膜皱襞向溃疡集中。而癌性溃疡与此有很大的不同，详细特征参见胃癌诊断部分。2.胃淋巴瘤占胃恶性肿瘤的2%~7%。95%以上的胃原发恶性淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，常广泛浸润胃壁，形成一大片浅溃疡。以上腹部不适、胃肠道出血及腹部肿块为主要临床表现。3.胃肠道间质瘤间叶源性肿瘤，约占胃肿瘤的3%，肿瘤膨胀性生长，可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状的肿块。瘤体小症状不明显，可有上腹不适或类似溃疡病的消化道症状，瘤体较大时可扪及腹部肿块，常有上消化道出血的表现。4.胃神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤（neuroendocrineneoplasm，NEN）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的具有异质性的肿瘤，所有神经内分泌肿瘤均具有恶性潜能。这类肿瘤的特点是能储存和分泌不同的肽和神经胺。虽然胃肠胰NEN是一种少见的疾病，占胃肠恶性肿瘤不足2%的比例，但目前在美国NEN是发病率仅次于结直肠癌的胃肠道恶性肿瘤。其诊断仍以组织学活检病理为金标准，然常规的HE染色已不足以充分诊断NEN，目前免疫组织化学染色方法中突触素蛋白和嗜铬粒蛋白A染色为诊断NEN的必检项目，并需根据核分裂象和Ki‑67百分比对NEN进行分级。5.胃良性肿瘤约占全部胃肿瘤的2%，按组织来源可分为上皮细胞瘤和间叶组织瘤，前者常见为胃腺瘤，后者以平滑肌瘤、脂肪瘤、神经鞘瘤等较为常见。一般体积较小，发展较慢。胃窦和胃体为多发部位。多无明显临床表现，X线钡餐为圆形或椭圆形的充盈缺损，而非龛影；胃镜下则表现为黏膜下肿块。三、胃癌的病理与分期（一）术语和定义1.胃癌来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。2.上皮内瘤变/异型增生胃癌的癌前病变，上皮内瘤变和异型增生2个名词可通用。涉及胃上皮内瘤变/异型增生的诊断有3种。（1）无上皮内瘤变（异型增生）：胃黏膜炎症、化生及反应性增生等良性病变。（2）不确定上皮内瘤变（异型增生）：不是最终诊断名词，而是在难以确定胃黏膜组织和细胞形态改变的性质时使用的一种实用主义的描述。往往用于小活检标本，特别是炎症背景明显的小活检标本，难以区分位于黏膜颈部区增生带的胃小凹上皮增生及肠上皮化生区域化生上皮增生等病变的性质（如反应性或增生性病变）时。对此类病例，可以通过深切、重新取材等方法明确诊断。（3）上皮内瘤变（异型增生）：以出现不同程度的细胞和结构异型性为特征的胃黏膜上皮增生，性质上是肿瘤性增生，但无明确的浸润性生长的证据。病变累及小凹全长，包括表面上皮，这是诊断的重要依据。根据组织结构和细胞学特征，胃上皮内瘤变（异型增生）可以分为腺瘤型（肠型）和小凹或幽门型（胃型）两种类型。大体检查，胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）可以呈息肉样、扁平型或轻度凹陷状生长。根据病变程度，将胃黏膜上皮内瘤变（异型增生）分为低级别和高级别2级。1）低级别上皮内瘤变：黏膜结构改变轻微；腺上皮细胞出现轻‑中度异型，细胞核变长，但仍有极性，位于腺上皮基底部；可见核分裂象。对息肉样病变，也可使用低级别腺瘤。2）高级别上皮内瘤变：黏膜腺体结构异型性明显；细胞由柱状变为立方形，细胞核大、核质比增高、核仁明显；核分裂象增多，可见病理性核分裂。特别重要的是细胞核延伸至腺体腔侧面、细胞极性丧失。对息肉样病变，也可使用高级别腺瘤。3.早期胃癌局限于黏膜或黏膜下层的浸润性癌，无论是否有淋巴结转移。4.进展期胃癌组织侵达固有肌层或更深者，无论是否有淋巴结转移。5.食管胃交界部腺癌食管胃交界部腺癌是横跨食管胃交界部的腺癌。解剖学上食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始，相当于腹膜返折水平或希氏角或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致。（二）标本类型及固定1.标本类型日常工作中常见的标本类型包括：内镜活检标本，EMR/ESD，姑息性/根治切除术标本（近端胃切除标本、远端胃切除标本和全胃切除标本）。2.标本固定（1）应及时、充分固定，采用10%中性缓冲福尔马林固定液（含4%甲醛），应立即固定（手术切除标本也尽可能30min内），固定液应超过标本体积的10倍以上，固定时间6~72h，固定温度为正常室温。（2）内镜活检标本：标本离体后，应由内镜医师或助手用小拨针将活检钳上的组织立即取下，并应在手指上用小拨针将其展平，取小块滤纸，将展平的黏膜平贴在滤纸上，立即放入固定液中固定。（3）EMR/ESD标本：应由内镜医师展平标本，黏膜面向上，使用不生锈的细钢针固定于软木板（或泡沫板）上，避免过度牵拉导致标本变形，亦不应使标本皱褶，标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入固定液中。（4）根治切除标本：通常是沿胃大弯侧打开胃壁，如肿瘤位于胃大弯，则避开肿瘤沿大弯侧打开胃壁，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板（或泡沫板）上，板上应垫纱布，钉好后黏膜面向下，尽快（离体30min内）完全浸入固定液中。（三）取材及大体描述指南取材时，应核对基本信息，如姓名、送检科室、床位号、住院号、标本类型、数量等。1.活检标本（1）描述及记录：描述送检组织的大小及数目。（2）取材：送检黏膜全部取材，应将黏膜包于滤纸中以免丢失，取材时应滴加伊红，利于包埋和切片时技术员辨认。大小相差悬殊的要分开放入不同脱水盒，防止小块活检组织漏切或过切。包埋时需注意一定要将展平的黏膜立埋（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一个蜡块中组织片数不宜超过3片、平行方向立埋。蜡块边缘不含组织的白边尽量用小刀去除，建议每张玻片含6~8个连续组织片，便于连续观察。2.EMR/ESD标本（1）大体检查及记录：测量并记录标本大小（最大径×最小径×厚度），食管胃交界部标本要分别测量食管和胃的长度和宽度。记录黏膜表面颜色，是否有肉眼可见的明显病变，病变的轮廓是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂或溃疡等，记录病变的大小（最大径×最小径×厚度）、大体分型（见附录）以及病变距各切缘的距离（至少记录病变与黏膜侧切缘最近距离）。复杂标本建议临床病理沟通或由手术医师提供标本延展及重建的示意图。（2）取材：EMR/ESD标本应全部取材。垂直于最近侧切缘取材。黏膜侧切缘与基底切缘可用墨汁或碳素墨水标记（有条件的可于口侧和肛侧涂不同颜色以便于辨别），以便在镜下观察时能够对切缘作出定位，并评价肿瘤切缘情况。食管胃交界部标本宜沿口侧‑肛侧的方向取材，以更好显示肿瘤与食管胃交界的关系。每间隔2~3mm平行切开，全部取材。如果标本太大，可以进行改刀，将1条分为多条，分别标记a、b等。按同一方向立埋（包埋第一块和最后一块的刀切面，如果第一块和最后一块镜下有病变，再翻转180°包埋，以确保最终切片观察黏膜四周切缘情况），并记录组织块对应的包埋顺序/部位。记录组织块对应的部位（建议附照片或示意图并做好标记）。建议将多块切除的标本分别编号和取材，不需考虑侧切缘的情况，其他同单块切除标本。3.根治术标本（1）大体检查及记录：应根据幽门及贲门的特征正确定位。测量胃大弯、小弯长度，胃网膜的体积；检查黏膜面，应描述肿瘤的部位、大小（新辅助治疗后标本，测量瘤床的大小；内镜下黏膜切除术后标本，描述溃疡/黏膜缺损区/瘢痕的大小以及有无肿瘤的残余）数目、大体分型（见附录）外观描写、浸润深度、浸润范围、肿瘤与两侧切缘及环周切缘的距离。应观察除肿瘤以外的胃壁黏膜是否有充血、出血、溃疡、穿孔等其他改变；观察浆膜面有无充血、出血、渗出、穿孔、肿瘤浸润等；肿瘤周围胃壁有无增厚及弹性情况；如有另送的脾脏、十二指肠等，依次描述。近端胃癌建议报告与食管胃交界部的关系：累及/未累及食管胃交界部（肿瘤与食管胃交界部的关系：肿瘤完全位于食管，未累及食管胃交界部；肿瘤中心位于远端食管，累及食管胃交界部；肿瘤中心位于食管胃交界部；肿瘤中心位于近端胃，累及食管胃交界部）。累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部的距离（单位：cm）（用于Siewert分型，见附录4）。2023年06月03日20
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张正筠副主任医师 上海市第六人民医院 胃肠外科 胃恶性肿瘤是指胃内任何部位，包括贲门、胃底、胃体和幽门窦4个区域，出现了恶性或癌变的细胞。根据其来源的细胞类型，可分为腺癌、淋巴瘤、类癌和平滑肌肉瘤4类。腺癌是目前最常见的胃癌分型，可进一步被分为肠型和弥漫型。肠型腺癌主要分布在胃窦小弯侧，而弥漫型腺癌可以发生在胃的任何部位，浸润转移导致胃壁增厚变硬，像是一个皮革袋，也就是我们平时说的“皮革胃”。幽门螺旋杆菌（HP）可以释放毒性因子，持续损伤胃上皮细胞，破坏胃黏膜，是引起胃腺癌肠型的高危因素。肠型腺癌其他危险因素包括高亚硝酸盐及亚硝胺饮食、高盐饮食、烟熏食品以及自身免疫性胃炎、恶性贫血等。家族史、吸烟、饮酒以及肥胖也是胃癌发生的危险因素，并且，胃癌发生风险随年龄的增大而上升。日常生活中，我们可以通过增加水果、蔬菜、膳食纤维以及叶酸的适量摄入，来预防胃癌的发生。胃癌发生的早期通常是没有症状的，即使出现了症状，也大多是不明确的，可能是上腹部不适感、食欲缺乏、消化不良，也可能是上腹部烧灼感，往往不被引起重视。一旦病情进展，会出现上腹部疼痛、恶心呕吐及体重减轻。胃癌形成溃疡可以导致出血，进而引起贫血，如果血液在胃内积聚，会导致呕血。呕出的血可能是鲜血，也可能是类似咖啡的深色血液。血液出现在粪便中，则会导致黑便。目前，胃癌的诊断基本是通过内镜进行，也就是放一根一端有镜头的管子到胃内，直接观察肿瘤，也可以进行活检。其他有X线上消化道钡剂造影，有助于确定是否存在溃疡等并发症，腹盆腔CT有助于判断肿瘤是否转移到临近器官和淋巴结。胃癌的治疗取决于分期。早期的胃癌可以通过手术根治，而对于进展期胃癌，可以进行手术、放化疗等治疗。2023年05月31日354
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