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张研副主任医师 苏州市立医院 胃肠肛肠外科 维生素b12和叶酸的缺乏导致的贫血,在胃切除术患者术后很常见。维生素b12在人体中发挥着重要的作用,主要的生理功能是参与制造骨髓红细胞,防止巨幼细胞性贫血。此外,维生素b12的缺乏会引起神经症状,包括麻木,虚弱,步态异常,记忆力减退,抑郁等症状。维生素b12是唯一一种需要胃分泌物内因子的帮助下才能被吸收的维生素,食物中的维生素b12到达胃以后,与内因子结合,在肠道中被吸收入血。胃切除术后内因子的分泌将部分或完全减少,所以需要通过口服或者肌肉注射维生素b12进行补充。维生素b12的使用方法多样,传统的方法是肌肉注射,但是研究表明,口服维生素b12和肌内补充剂可以达到一样的效果,有其尤其是处于不严重的缺乏状态时。但特别提醒的是,由于全胃切除术后内因子的分泌已经被完全破坏,因此,全胃切除术的病人必须通过肌肉注射来补充维生素b12。此外,由于吸收不良和消化不良,胃切除术后患者可能会出现叶酸缺乏症。叶酸在体内需要维生素B12激活,直接补充叶酸可能会掩盖维生素B12的缺乏。因此,如果怀疑患者存在叶酸缺乏,在补充叶酸之前,应考虑维生素B12的水平。日常监测这些叶酸和维生素B12的水平是很重要。如果发现这些营养素的缺乏,需要及时开始进行补充,并且进行更频繁的监测,直到达到正常水平。2022年03月22日 521 0 1
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刘茂兴副主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心四病区 1、微卫星不稳定(microsatelliteinstability,MSI)是什么?微卫星是一段DNA序列,指分布在人类基因组中的简单重复序列,是一类呈高度多态性的遗传标记,可用于遗传性疾病的连锁分析和基因诊断。微卫星不稳定性(MSI)是指微卫星在DNA复制时发生错误,出现插入或缺失突变引起的微卫星重复单位的数目改变。最早发现于结直肠癌,也可发生于胃癌、子宫内膜癌等。 2、微卫星不稳定性(MSI)和错配修复蛋白(MMR)有什么关系? 错配修复(Mismatchrepair,MMR)基因,其具有修复DNA碱基错配的功能,可维持基因组的稳定性和降低自发性突变的概率,是生物进化的保卫者。当机体出现微卫星不稳定性(MSI)时,错配修复蛋白(Mismatchrepair,MMR)可修复上述错误,在错配修复蛋白功能正常(proficiencyofMMR,pMMR)的情况下,发生不稳定的微卫星会被修复,保持微卫星稳定(microsatellitestability,MSS)的状态;但是,当错配修复蛋白缺失(deficiencyofMMR,dMMR)时,微卫星不稳定的现象得不到修复,逐步积累到一定程度,则形成了高度微卫星不稳定(MSI-high,MSI-H)。可以粗略地认为,pMMR≈MSS,dMMR≈MSI-H。但由于检测手段以及其他因素,导致二者并不完全等同。 3、检测MSI或MMR有什么用呢?1) 遗传筛查:林奇综合征,即就是遗传性非息肉性结肠癌,是一种家族性的常染色体显性遗传病,超过90%的HNPCC是由微卫星不稳定引起的。2) 手术后药物治疗决策:在结直肠癌中,dMMR/MSI-H结肠癌与pMMR/非MSI-H型结肠癌相比临床进展缓慢,淋巴结转移和远处转移较少,预后相对较好;MSI-H的II期结直肠癌患者对单药氟脲嘧啶类药物不敏感,因而对于II期患者的辅助治疗不推荐氟尿嘧啶单药(可考虑氟尿嘧啶联合奥沙利铂或观察,目前更倾向于观察)。 在胃癌中,与结直肠癌相似,MSI-H的胃癌患者预后明显好于MSS患者,且术后辅助化疗并不获益,甚至化疗后,可能更差。 3) 指导免疫治疗(PD-1/PD-L1)各种肿瘤如果属于MSI-H/dMMR类型,往往基因突变多,对于PD-1/PD-L1抑制剂治疗敏感。美国于2017年即批准PD-1抑制剂用于治疗MSI-H/dMMR的无法手术或者转移的实体瘤患者,因此,目前肿瘤患者在接受免疫治疗前,需要检测MSI/MMR情况。 4、MSI/MMR怎么检测? 目前临床上主要采用两种方法检测MSI/MMR:(1)免疫组织化学法(IHC)检测MMR异常蛋白,主要是检测4个已知MMR蛋白(MLH1、MSH2、MSH6和PMS2);(2)聚合酶链式反应(PCR)检测MSI,通常对BAT25,BAT26,D2S123,D5S346和D17S250等位点进行检测。MSI-PCR和MMR-IHC的一致性约在90%以上。(3)基因测序(NGS),可以更快速准确地检测整个基因组的MSI,同时进行肿瘤相关基因测序,实现“oneforall”的检测,但费用相对较高。2022年03月20日 5141 0 2
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2022年03月18日 772 0 1
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夏军权主任医师 江苏省中西医结合医院 消化科 最近病房收了一个病人,因为便秘就诊,医生让做一下肠镜,考虑做无痛的,建议可以顺便也查一下胃镜,就胃肠镜一起做一下。结果肠镜检查没问题,胃查出胃癌。无疑这个病人是非常幸运的,胃癌发现很早,手术后预后应该很好。仔细询问这个病人,没有任何胃部不适,也没有胃癌家族史。这个病例提醒我们,有症状不一定有大问题,没有症状真的不等于没问题。很多胃肠道肿瘤早期并没有明显症状,而一旦有症状了,往往明确诊断都是中晚期病变。现在大家越来越重视主动做胃肠镜检查,把胃肠镜做为一个常规的体检项目,这还是非常值得提倡的。而无痛苦胃肠镜检查也越来越普及,也更容易被大家接受。“顺便查一下”,常常真的很有必要!2022年03月17日 2162 5 13
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徐伟副主任医师 海军军医大学第三附属医院 放射介入科 众所周知,癌症是一种具有遗传倾向的疾病,跟基因突变有着千丝万缕的联系,而这些基因在某些程度上,也决定了癌细胞的生长与分裂,并且这种突变也可能会遗传。可以针对肿瘤的基因图谱进行测试,从而确定到底是发生了哪些突变,而这个过程就叫做基因检测。肿瘤的治疗,已经从千篇一律的传统治疗,逐步发展到了“量体裁衣”的“精准医学”时代;基因检测,是精准医学时代的肿瘤早筛、诊断、治疗,无法绕开的核心话题。很多肿瘤患者会有一个疑问,为什么和周围的病友都患有同一种肿瘤, 两者的治疗效果却大相径庭。其实,人体肿瘤千差万别,即使是同一个部位的肿瘤,治疗效果和方法也应因人而异。癌症基因检测就根据基因检测的结果再选择哪一种化疗药物或分子靶向治疗药物,从而实现癌症的个性化治疗。随着基因分子水平研究的不断深入,越来越多的肿瘤细胞信号通路被发现,大量临床研究表明,通路中的特定基因的扩增/突变/表达状态与靶向、化疗药物的有效性密切相关。目前,化疗总体有效率在30%到40%,而通过基因检测筛选出获益病人,有效率可以提高到80%。临床上检测这些通路中特定基因的扩增/突变/表达情况,能针对性地为每位患者“量身定做一套最适合的治疗方案,从而最大程度地提高治疗的有效率,减少药物的毒副作用,避免用药不当贻误治疗时机。基因检测为癌症治疗模式带来了翻天覆地的变化,癌症治疗开始迈入个性化治疗的新天地。目前癌症基因检测主要技术是实时荧光定量PCR(RT-PCR),它具有准确率高、特异性强、灵敏度高、操作简单、应用范围广、高通量等特点。肿瘤基因测试范围从简单到复杂。最简单的测试只检测一种基因中的一种类型的突变。比如仅在BRAF位置c.1799处寻找特定T到A置换突变的试验。最复杂的测试可以同时检测所有主要类型的基因改变,包括替换,重复,插入,缺失,插入,基因拷贝数变异和结构变体,包括倒位和易位。越来越多的临床专家已经意识到此类检测项目的意义和重要性。国家卫健委之前颁布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2018年版)》,明确指出:抗肿瘤药物临床应用需在病理组织学确诊后或基因检测后方可使用。癌症基因检测主要针对一些实体瘤,如肺癌、乳腺癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、肝癌、胆管胆囊癌、胰腺癌、胃肠道间质瘤等。癌症基因检测,选择什么标本最合适?做基因检测,是检测肿瘤细胞的突变,因此需要获取肿瘤细胞。临床上通常有3种方式:①术中肿瘤样品。②穿刺活检样品。③液体活检。液体活检,主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放的DNA进行分析,判断癌症突变类型。 任何一种生物学检测方法,准确率都不可能达到100%。但是,目前国际、国内共识中推荐使用的基因检测方法,都是经过大量实验数据验证和临床评估的,都能很好地表现肿瘤的基因状态。治疗一段时间后,要不要重新做基因检测? 事实上,肿瘤组织内的基因,每时每刻都在发生新的突变,过程是完全随机的。因此,我们一般仅推荐接受了靶向治疗的病友,在药物耐药、疾病进展以后,酌情考虑再次行基因检测——因为靶向药耐药后,有一部分病人会富集出有更新的靶向药可用的新的突变。有基因突变,是不是一定有靶向药可用? 不是。基因突变的类型太多,绝大多数基因突变,目前无法明确是不是和肿瘤有关;大多数能明确和肿瘤一定相关的基因突变(比如P53突变、KRAS突变、MYC扩增等),目前尚无已经上市的靶向药。因此,经常发生测了基因突变,但是依然没有合适的、已经上市的靶向药可以选择。用PD-1抑制剂,为何也要做基因检测? 肿瘤突变负荷(TMB)高的患者,PD-1抑制剂的有效率更高,生存期更长,更适合接受PD-1治疗。因此,在接受PD-1抑制剂治疗前,做一些TMB的检测,意义重大。携带JAK1、JAK2、BM2等基因突变的患者,可能对PD-1抑制剂天然耐药,所以要提前检测一下。携带EGFR突变、MDM2扩增的病友,使用PD-1抑制剂,可能发生爆发进展,所以也要提前检测一下。携带PBRM1、POLE基因突变的患者,使用PD-1抑制剂,疗效很好。2022年03月15日 1641 0 0
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.肺癌:低剂量螺旋CT。用CT检测肺癌,其分辨率高,肺癌肿瘤在1厘米,甚至0.8厘米时即可被查出,因此建议50岁以后的中老年人群或有肺癌家族史的人,体检中把X光片换成低剂量CT。2.胃癌:胃镜+活检。很多人不到万不得已,绝对不做胃镜,甚至当医生让做的时候,还会尽可能地拒绝,但胃镜检查是胃部疾病诊断的一线方法,通过胃镜+活检筛查,胃癌其实是可以预防的。3.肝癌:甲胎蛋白+肝脏B超。查肝癌需要做“甲胎蛋白+B超”联合检查。单独用甲胎蛋白普查,会有一定漏诊,因为只有80%左右的肝癌患者甲胎蛋白会升高,B超联合血清甲胎蛋白检测肝癌准确率达到90%以上,是临床诊断早期肝癌首选的检查方法,高危人群每6个月筛查一次。4.肠癌:肠镜。大肠癌筛查从45岁开始,无论男女,每年一次大便隐血(FOBT)检测,每10年一次肠镜检查,直到75岁。5. 乳腺癌:钼靶检查。针对乳腺癌的X线检查,又称钼钯检查,是目前诊断乳腺疾病简单有效的筛查方式。推荐40岁—45岁的女性应每年做一次乳腺X线检查,45岁—69岁女性每1年—2年进行一次。6. 前列腺癌:PSA筛查。建议50岁以上的男性,用前列腺特异性抗原(PSA)项目来排查前列腺癌。因为PSA价钱更加低廉,排除假阳性问题,是早期筛查前列腺癌特异性的最方便、敏感的方法。7. 宫颈癌:HPV+TCT。相比其他癌症,宫颈癌是人类所有癌症中唯一病因明确且能通过早筛、早治而消除的癌症,目前国际公认最安全的宫颈癌筛查采取细胞学检测(TCT)与人乳头瘤病毒(HPV)病毒学检测联合筛查的方式。2022年03月13日 648 0 25
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2022年03月05日 1400 0 1
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韩吉主任医师 上海市普陀区中心医院 中医内科 有没有发生胃病,必须通过胃镜的检查,以及相应的活检,病理组织的检查,那么能够发现有没有这个肾慢性胃炎啊,胃里面有没有这个生息肉,有没有生胃溃疡等一些疾病,然后呢,有胃黏膜呢,有没有一些病变,尤其是如果出现啊,异形增生或者上皮内瘤变这样字眼的话呢,大家一定要高度警惕,因为这属于癌前病变,这个病呢非常要紧,那么往往需要积极的治疗来对他进行加以控制,甚至将它逆转,或者说就将它消除掉。 那么这次门诊呢,一前一后来了两位患者啊,很有意思,他们形成了一个鲜明的对照,一位患者呢,就是也是一情增生,也是低结被上皮内流变的患者,经过治疗以后,他这次复查了胃镜,进来以后,他就笑嘻嘻的说,韩医生,我做过胃镜了,那么报告你看一下,那么我看了以后呢,果然这个异型增生已经消除掉了,所以他也很高兴啊,就觉得治疗很满意。那么反过来啊,第二位患者啊,就一前一后没多长时间啊,也是一位异型增生的患者啊,他异型增生两个角啊,是中度的异性增生,还是属于比较重的,那么他也在我这里已经治疗了一段时间,那我就告诉他啊,你这个最好复查一下胃镜,看看一些增生的情况怎么样,治疗的效果怎么样,你现在的状况到底是处于什么阶段了?那么他呢,2022年02月27日 347 0 1
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