-
2011年09月21日 2572 0 0
-
李世宽主任医师 青岛大学附属医院 胃肠外科 关于胃癌的治疗,教科书里有一句经典的语句:手术是唯一可能治愈胃癌的方法。但是手术不是唯一的方法。胃癌的预后,首先取决于分期。 I期,预后相当好,超过90%的治愈率。 IV期,即晚期,几乎不可治愈。然而,令人悲哀的现状是,国人的早期胃癌发现的比例,一直很低,10%多一点。那就决定了治愈率不太高。日本、南韩的普查制度,决定了他们的早期胃癌的比例和总体治愈率还是很高的。欧美则因胃癌不是常见肿瘤,经验不如东亚。所以,中国的胃癌治疗主要学习日韩。在对于众多的进展期胃癌,治疗如何取得更好的疗效呢?千篇一律的手术不是最好的办法。我的观点如下: 术前评估IV期的病人,不要手术,除非梗阻、出血、穿孔,梗阻还可考虑放支架。尽量到大的医疗中心就诊,外科医师一般不会建议手术的,而肿瘤科往往有新药的临床试验,或许起到不错的效果,并且不需要花额外的钱。 III期的病人,鉴于要么侵透浆膜层或已有淋巴结转移,可术前化疗。 I期的病人,应手术治疗。 II期的病人,也应手术,术前化疗也可。实际上,术前分期有时是很难精确的。T分期比较关键;以现今的手术技巧,淋巴结转移绝大多数是可以清得很彻底的。而术后腹腔复发最主要的原因是腹腔种植,因此,一旦评估为T4a,我认为最好做术前化疗。但术前化疗效果的大规模研究不多,国内大多数医院不做这方面的研究,日韩则进展期胃癌比例并不太高,外科医师多因个人和部门利益,以手术为中心,肿瘤科医师由于没有足够国外的报告,热情又不高。去年有一典型病例:同时的亲戚,青年男性,胃癌,从CT上看,考虑T4a甚至T4b(似与肝左外叶脏面浸润),我建议做新辅助化疗,他后又到北京咨询了季加孚和李子禹教授,术前术前化疗。但肿瘤科医师一直不太情愿。做了3个疗程后,因肝功不好,决定手术。复查CT,似乎仍是T4,但堤状隆起消失了。术中证实侵及黏膜下层,明显降期了。当然个案说明不了什么,但结果对这个病人来说,弥足珍贵。对于众多的进展期胃癌,特别是有意愿术后化疗的,为什么不试一下术前化疗呢?2011年09月21日 3241 1 0
-
赵元华主任医师 湖北省肿瘤医院 放疗科 胃癌的发病率在全球男、女性肿瘤中分别居第3、5位,死亡率居男、女肿瘤的第2、4位。就诊时早期胃癌不足5%,95%患者以上为进展期胃癌。胃癌治疗根治性切除率不足50%,治疗失败的主要原因为腹腔内复发。远端胃癌推荐做胃大部切除术。胃癌可能转移的4站淋巴结分为16组,为降低手术并发症和死亡率,目前已不推荐做联合脏器切除的1、2站淋巴结清除术。胃癌(尤其是贲门癌)术前放疗可显著延长患者的长期生存率,并显著提高切除率;术后同步放化疗目前已证实可提高进展期患者(尤其是手术中淋巴结清扫未到第2站淋巴结)的长期生存率、降低复发率,已成为胃癌术后的标准治疗模式。目前我科开展的胃癌术后三维适形放疗(3D-CRT)及医学影像引导的精确放疗(IGRT)配合同步化疗已取得较好的疗效,并最大限度地降低了胃周围腹部正常器官的受照射剂量,真正使胃癌患者在相对舒服的治疗过程中提高了疗效,延长了生存时间。术后同步放化疗已成为IB期、II期、IIIA期、IIIB期、IV期(M0)患者的标准治疗。2011年09月01日 3677 1 0
-
郭仁宏主任医师 江苏省肿瘤医院 肿瘤内科 一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,2010年卫生统计年鉴显示,2005年,胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异,环境因素在胃癌的发生中居支配地位,而宿主因素则居从属地位。有研究显示,幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, H.pylori)感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。二、治疗原则应当采取综合治疗的原则,即根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗(multidisciplinary team, MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,达到根治或最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量的目的。1.早期胃癌且无淋巴结转移证据,可根据肿瘤侵犯深度,考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗。2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌,应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移,可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗,再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌,需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗,必要时考虑辅助化放疗)。3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段,在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗,同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。三、化学治疗(包括靶向治疗)分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。按照疗效评价标准或参照WHO实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。1.姑息化疗目的为缓解肿瘤导致的临床症状,改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。常用的系统化疗药物包括:5-氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。化疗方案包括两药联合或三药联合方案,两药方案包括:5-FU/LV+顺铂(FP)、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂 、卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者,常用者包括:ECF及其衍生方案(EOX、ECX、EOF),DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER-2表达呈阳性(免疫组化染色呈+++,或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性)的晚期胃癌患者,可考虑在化疗的基础上,联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。2.辅助化疗辅助化疗的对象包括:术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者,术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始,联合化疗在6个月内完成,单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。3.新辅助化疗对无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+),推荐新辅助化疗,应当采用两药或三药联合的化疗方案,不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月,应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案,无效者则更换方案。附:随访胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。随访频率为治疗后3年内每3 -6月一次,3 - 5年每6月一次,5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后,发生大细胞性贫血者,应当补充维生素B12和叶酸。2011年08月31日 6450 0 2
-
2011年08月29日 3524 0 0
-
申占龙主任医师 北京大学人民医院 胃肠外科 随着内镜设备和操作技术的不断发展,内镜已经成为治疗早期胃癌的重要方法,早期发现肿瘤病变并通过内镜切除已经成为胃肠道肿瘤治疗的理想目标。应用较多的早期胃癌内镜治疗方法有内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)和内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissecfion, ESD) ,其他还有内镜下激光治疗、微波治疗、光动力学治疗和氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)等多种方法,但由于后者无法获得完整病灶的病理标本,在临床应用中受到很大限制。EMR治疗早期胃癌最早在日本用于临床,目前巳广泛在日本应用,在内镜下黏膜切除术引入日本之前,胃切除术是早期胃癌唯一的治疗方法。日本学者Tanabe对1832例患者采用内镜下黏膜切除术治疗,10年内未发生与内镜下黏膜切除并发症相关的死亡,该项技术的优点在于只需使用普通胃镜,不需要特殊设备,缺点在于该技术不能整块切除较大块的病变,取出的碎块状标本难以进行详细的病理分析,肿瘤分期不明确,存在较高的肿瘤复发风险。ESD是指在内镜下运用改良的针刀直接从黏膜下层对黏膜进行剥离。ESD最初起源于日本,是目前最常用的大面积病变切除方法,在其他国家也被使用。ESD用一根普通单通道内镜对病变进行整块切除,不但实现了大面积病变的整块切除,并且提供了准确的病理分期以预防复发。随着内镜治疗方法的不断改进, 早期胃癌的内镜治疗适应证也在不断变化。目前学者基本达成一致的是无淋巴结转移的早期胃癌是内镜治疗的适应证。Soetikno等认为EMR的适应证为几乎没有淋巴结转移可能的病例且病灶能完全切除,包括:(1)病灶直径< 2cm,内镜诊断为黏膜内癌;(2)高分化癌;(3)凹陷型病变表面未形成溃疡者。ESD适应证包括:(1)任何大小的分化型黏膜内癌且无溃疡形成者;(2)分化型黏膜内癌如伴溃疡形成,则病变直径应< 3cm;(3)未分化型黏膜内癌,如果无溃疡形成,则病变直径< 2cm;(4) 直径<3cm无溃疡形成及无血管(淋巴管)浸润的分化型黏膜下微小癌。但内镜治疗早期胃癌目前也存在问题:(1)在手术前如何准确判定淋巴结的转移的可能性。(2)内镜治疗是否真的优于外科手术之治疗。(3)西方国家和日本的早癌判断标准不同,西方国家诊断的重度不典型增生常常被日本病理医生诊断为早期胃癌,因此,内镜治疗早期胃癌的远期效果,以及符合我国诊断标准的早期胃癌内镜治疗预后还有待于进一步研究。2011年08月23日 15777 0 1
-
姚学权主任医师 江苏省中医院 消化肿瘤外科 老父亲80岁,一月前腹部有轻微痛感,检查确诊为胃窦腺癌。老父亲6年前得过胃溃疡,经过治疗后检查痊愈,3年前得过脑出血,无明显后遗症,但脑萎缩较严重,走路缓慢。有心脏病和高血压病史。一个月前是在哈医大医院做了两次胃镜检查,第一次确诊胃窦腺炎,第二次确诊为胃窦腺癌。目前在齐市第一医院住院治疗,静点“法莫替丁”和“小牛提取物”,口服“铝镁酸镁片”。 老父亲年岁已大,怕经受不住手术伤痛,如果保守治疗,已经买到替吉奥,现在不知是否需服用?如果服用怕有不良反应,破坏病人这种状态,如果不服用怕病情发展。我们这里的大夫意见不一致。 老父亲由于脑萎缩较严重,走路缓慢,不能前去您哪里面诊,请大夫能否给出个治疗方案,如果需要,我们家属可以前去。谢谢大夫,全家向您鞠躬了。谢谢!江苏省中医院消化肿瘤外科姚学权:从你提供的资料来看,胃癌诊断明确,老人,高龄,有脑出血病史。手术的风险很大。如果不接受手术治疗,胃癌进展到一定程度,会出现出血,梗阻。如果你们家属态度积极,可以努力争取,全身情况还可以,做一下心肺功能检测,能否争取手术切除。如果不是太积极,就口服化疗吧,相对风险小。仅供参考。患者:谢谢姚大夫,这么快就给予回复。现在患者全身状况较好,只是胃酸较严重。现在不知是否需服用替吉奥?如果服用怕有不良反应,破坏病人这种状态,如果不服用怕病情发展。我们这里的大夫意见不一致,请您给与建议?拜谢您了。江苏省中医院消化肿瘤外科姚学权:口服化疗可以开始,有一些病人出现胃肠道症状,需要减量或用一些药物缓解症状。2011年08月04日 5451 0 0
-
2011年08月04日 3953 0 0
-
邵永胜主任医师 武汉市中西医结合医院 胃肠外科 胃癌是临床最常见的恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率在我国居恶性肿瘤首位[1]。近年来,胃癌的发病率没有明显增加,但近端胃癌所占的比例有所提高[2]。手术一直是胃癌治疗的主要手段,关于胃体癌和远端胃癌的胃切除范围已达成共识,惟有近端胃癌,是行近端胃切除术抑或全胃切除术仍存争议[2-4]。作为胃癌根治手术的组成部分,脾切除的目的是切除脾门(No.10)淋巴结和脾动脉干(No.11)淋巴结[5]。但随着对脾脏免疫功能的不断认识和手术病例的积累与总结,脾切除在胃癌手术中的价值开始受到质疑[6]。直到近年,关于近端胃癌手术是切脾还是保脾的讨论仍在进行[7-9]。 鉴于此,我们结合文献分析进展期近端胃癌的淋巴结转移特点,探讨进展期近端胃癌的胃切除范围以及是否需要联合切脾。1 胃癌根治术的基本原则 胃癌手术结束时,有肉眼可见的癌残留为R2切除,镜下发现癌残留为R1切除,无癌残留为R0切除。胃癌根治术只有做到R0切除方为治愈性手术,否则属姑息性治疗[10]。Nazli 等[11]研究发现,手术方式、淋巴结转移状况和分期是影响胃癌术后生存时间的预后因素;其多变量分析结果表明,R0切除对延长术后生存时间有益,是胃癌独立的预后因素[11]。 可见,胃癌根治术的基本原则是R0切除。这就要求足够的胃切除范围和淋巴结切除范围,以及必要的邻近器官或组织的切除[12]。2 淋巴结检查数目与N分期 淋巴结转移状况是影响胃癌预后的重要因素之一,淋巴结(N)分期则是判断胃癌预后的重要指标。早年,国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)的TNM分期系统按清除淋巴结距原发灶的距离进行N分期,日本胃癌研究协会(Japanese Research Society for Gastric Carcinoma,JRSGC)则是按照解剖学部位将胃周淋巴结分为1~3站[13]。直到1997年,UICC公布的第5版胃癌TNM分期中,规定以淋巴结转移数目进行术后N分期[14]。此后,UICC的第6版以及2010年新公布的第7版TNM分期方案,皆以淋巴结转移数目进行N分期。N分期从定性、定位到定量的质变,能更准确反映胃癌淋巴结转移的程度,因而在临床上得到广泛的推广和应用。 显然,只有达到一定的淋巴结检查数目,才能得出较为准确的N分期。UICC第5版胃癌TNM分期明确提出,胃癌手术要求检查淋巴结>15枚[14]。美国NCCN网(The National Comprehensive Cancer Network) 2010年版胃癌指南也要求,胃癌手术切除/检查淋巴结数目最低不能少于15枚。Aurello等[15]报告,早期胃癌患者至少取得10枚,进展期胃癌患者至少取得16枚淋巴结,才能得出准确的N分期。Ichikura等[16]报告,为了确保胃癌手术后N分期的准确性,N0期病例要求至少切除10~15枚淋巴结送检,N1~3期病例要求送检≥20枚淋巴结;如果切除、送检淋巴结≥30枚,术后N分期可能会更准确。Yu等 [17]报告全胃联合脾切除检出淋巴结40(5~93)枚/例。国内文献报告,胃癌根治手术切除淋巴结数目平均4.91 ~27.86枚/例不等[18-27]。3 淋巴结大小与手术范围 徐少杰等[24]报告115例胃癌手术共取得淋巴结2252枚,其中10 mm以下淋巴结占80.7%;有癌转移的556枚淋巴结中,10 mm以下淋巴结占62.9%,而1~5 mm和6~9 mm淋巴结转移率分别为12.3%和26.2%。丁莉利等[26]报告30例胃癌根治手术平均取得淋巴结27.86枚/例,直径≤5 mm的转移淋巴结占38.11%。可见,小淋巴结不一定没有癌转移。 同样,肿大的淋巴结不一定有癌转移。刘省存等[23]报告155例胃癌D2/D3手术,共切除淋巴结3305枚,其中肿大淋巴结1037枚,转移占40.79%。 上述结果是对胃癌手术中通过手感和目视判断淋巴结有无转移这一传统方法的否定,应该引起临床外科医师的重视。手术医师如果根据手感和目视的判断结果任意缩小淋巴结切除范围,势必可能导致肿瘤残留,最终影响胃癌手术效果。因此,惟有规范的淋巴结切除术,才能保证胃癌根治性手术疗效。4 No.5和No.6淋巴结转移与胃切除范围 有7篇文献报告No.5和No.6淋巴结转移率,除了各有1篇文献报告No.5和No.6淋巴结转移率为0以外,No.5淋巴结转移率为4.08%~10.3%,No.6淋巴结转移率2.9%~13%[18-21,28-30]。可见,进展期近端胃癌手术必须清除No.5和No.6淋巴结。因为只有结扎胃右血管和胃网膜右血管,于十二指肠球部断肠,才能清除No.5和No.6淋巴结,故进展期近端胃癌需行全胃切除术。 An等[3]报告423例近端胃癌的对比研究,结果发现近端胃切除组的淋巴结切除数目小于全胃切除组,前者的并发症(吻合口狭窄和反流性食管炎)发生率明显高于后者。因为肿瘤复发率和反流性食管炎发生率较高,近端胃癌行近端胃切除术已经声名狼藉(a poor reputation)[37]。因此,无论是从No.5和No.6淋巴结切除的要求来考虑,还是根据手术并发症发生率的比较结果来权衡,进展期近端胃癌宜行全胃切除术。 5 No.10和No.11淋巴结转移与联合脾切除 D2淋巴结切除术是进展期胃癌的标准手术。按照日本胃癌处理规约规定,No.10和No.11淋巴结属近端胃癌的第二站淋巴结,只有切除脾脏才能清除No.10和No.11淋巴结,故标准的D2淋巴结切除术需联合切除脾脏。保留脾脏清除脾门淋巴结,淋巴结残留率可达74.7%,不可能达到R0切除目的[38]。因此,进展期近端胃癌被认为是联合脾切除术的适应证[39]。文献报告No.10淋巴结转移率4.8%~55%[9,18-21,28-36],No.11淋巴结转移率3.4%~45%[18-21,29-36],也为进展期近端胃癌联合脾切除术提供了依据。 进展期近端胃癌是否联合脾切除一直存在争议[6-9]。支持者认为,从胚胎学和解剖学方面考虑,惟有区域性整块切除(包括脾脏和脾门、脾动脉干周围淋巴结)才能保证手术的彻底性,脾切除可使脾门、脾动脉干淋巴结和周围组织暴露更清楚,更利于淋巴结切除[5]。反对者认为,保留脾脏可以改善患者的全身免疫与自身调节功能,进而提高生存率和生活质量[7]。 实际上,脾脏在肿瘤免疫中具有双向调节作用,即在肿瘤早期表现为正向调节,进展期表现为负向调节。这种双向调节作用可能与脾脏中的辅助T细胞1/辅助T细胞2亚群失衡及脾脏中产生抑制性细胞(抑制性T细胞和抑制性巨噬细胞)有关,荷瘤状态下出现以上情况会加重机体免疫功能的紊乱,抑制免疫系统抗肿瘤的作用。因此,可通过切除癌组织和脾脏以纠正辅助T细胞1/辅助T细胞2亚群偏移,减少或消除癌来源的各种免疫抑制因子和抑制细胞;切脾有利于改善进展期胃癌患者的免疫抑制状态。但是,由于目前没有能准确反映脾功能的特异性量化指标,切脾与否对进展期胃癌机体免疫功能的影响尚不明确[39]。 所剑[40]的研究资料显示,进展期近端胃癌No.10淋巴结转移率与肿瘤部位有关,小弯侧近端胃癌No.10淋巴结转移率为11.23%,大弯侧近端胃癌No.10淋巴结转移率为29.77%。Shin 等[9]报告119例近端胃癌病例行全胃切除联合脾切除术,其中早期病例No.10淋巴结无转移,进展期病例转移率为12.9%,高危因素包括女性、Borrmann IV型、肿瘤>5 cm、低分化腺癌、印戒细胞癌、Laurén弥漫型、血管淋巴侵犯和神经侵犯。Kikuchi等[33]研究发现,No.10淋巴结转移相关因素有肿瘤>40 mm、未分化癌和肿瘤分期。虽然有学者提出,应该对No.10淋巴结转移高危病例选择性行联合脾切除;但多数学者认为,进展期近端胃癌需常规联合切除脾脏,以利清除No.10和No.11淋巴结,因为淋巴结切除范围越大、切除淋巴结数目越多,患者的预后越好[41-44]。况且,前瞻性随机对比研究证实,联合脾切除术并未增加患者的手术时间、住院时间和术后并发症发生率[17]。2011年08月01日 8336 0 1
-
匡唐洪主任医师 杭州市第三人民医院 肿瘤科 一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,2010年卫生统计年鉴显示,2005年,胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异,环境因素在胃癌的发生中居支配地位,而宿主因素则居从属地位。有研究显示,幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, H.pylori)感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。为进一步规范我国胃癌诊疗行为,提高医疗机构胃癌诊疗水平,改善胃癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌(以下简称胃癌),包括胃食管结合部癌。二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。(一)临床表现。胃癌缺少特异性临床症状,早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。(二)体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块,发生远处转移时,根据转移部位,可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时,可出现相应体征。(三)辅助检查。1.内镜检查。(1)胃镜检查:确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。(2)超声胃镜检查:有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况,推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除(EMR)、内镜下粘膜下层切除(ESD)等微创手术者必须进行此项检查。(3)腹腔镜:对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者,可考虑腹腔镜检查。2.组织病理学诊断。组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,报告为癌前病变或可疑性浸润的患者,建议重复活检或结合影像学检查结果,进一步确诊后选择治疗方案。(1)胃镜活检标本处理。①标本前期处置:活检标本离体后,立即将标本展平,使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。②标本固定:置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时,小于48小时。③石蜡包埋:去除滤纸,将组织垂直定向包埋。④HE制片标准:修整蜡块,要求连续切6~8个组织面,捞取在同一张载玻片上。常规HE染色,封片。(2)病理诊断标准。①低级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性,与周围正常腺体比较,腺体排列密集,腺管细胞出现假复层,无或有极少粘液,细胞核染色浓重,出现核分裂相。②高级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性(腺上皮原位癌),与周围正常腺体比较,腺管密集,腺管细胞排列和极向显著紊乱,在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构,缺乏粘液分泌,核分裂相活跃,可见灶状坏死,但无间质浸润。③粘膜内癌:即粘膜内浸润癌,不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质,局限于粘膜肌层以内。④粘膜下癌:即粘膜内浸润癌继续向深层浸润,侵透粘膜肌层达到粘膜下层,未侵及胃固有肌层。⑤早期胃癌(T1N0/1M0):包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌,无论有无区域淋巴结转移证据。(3)病理评估。①组织标本固定标准。固定液:推荐使用10%-13% 中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。固定液量:必须大于所固定标本体积的10倍。固定温度:正常室温。固定时间:内镜活检标本或粘膜切除标本:大于6小时,小于48小时。胃切除手术标本:沿胃大弯剖开展平固定,固定时限为大于12小时,小于48小时。②取材要求。A.活检标本。核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。B.内镜下粘膜切除标本。送检标本由手术医师展平固定,标记方位。记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。垂直于胃壁,每间隔0.3cm平行切开标本,分成适宜大小的组织块,推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。C.胃切除术标本(大体检查描述记录见附件1)。a.肿瘤及切缘:肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材,肿瘤≥4块,含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤,以判断肿瘤侵犯的最深层次。肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块,观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。切取远端、近端手术切缘,常规至少各1块。早期癌取材原则:切取全部手术切除标本制片,应当附图示标记采取组织块的位置,以便复诊或会诊时参照。b.淋巴结:建议外科医师根据局部解剖和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材,建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。c.推荐取材组织体积:不大于2×1.5×0.3cm。D.取材后标本处理原则和保留时限。a.剩余标本的保存:取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变,以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材,或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。b.剩余标本处理的时限:建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理。(4)病理类型。①早期胃癌大体类型。Ⅰ :隆起型Ⅱa:表面隆起型Ⅱb:平坦型Ⅱc:表面凹陷型Ⅲ :凹陷型②进展期胃癌的大体类型。隆起型:肿瘤的主体向肠腔内突出。溃疡型:肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。浸润型:肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。③组织学类型。A.WHO分类:目前最为常用的胃癌组织学分型方法(附件2)。B.Lauren 分类:肠型、弥漫型、混合型。(5)病理报告内容。A.活检标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.上皮内肿瘤(异型增生),报告分级;c.可疑浸润:应当重复活检,必要时应当行免疫组化染色鉴别;d.早期浸润性癌:提示浸润深度。临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。B. 内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.肿瘤大小;c.上皮内肿瘤(异型增生)的分级;d.对浸润性癌,应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性,应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况,内镜下切除充分即可,但术后需定期随访。预后不良的组织学特征包括:低分化,血管、淋巴管浸润,切缘阳性。阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。C. 手术切除标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.大体情况:肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离;c.肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级);d.肿瘤浸润深度(T分期,T分期或pT根据有形态学依据的肿瘤细胞来决定。经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖,不认为是肿瘤残留)(TNM分期标准见附件3);e.检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期);f.近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性;g.脉管和神经侵犯情况;h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查,包括免疫组化和分子病理学检测,如HER-2检测等。临床医师必须详细填写病理诊断申请单,如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。3.实验室检查。(1)血液检查:血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。(2)尿液、粪便常规、粪隐血试验。4.影像学检查。(1)计算机断层扫描(CT):CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值,应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下,建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。(2)磁共振(MRI)检查:MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态,可酌情使用。(3)上消化道造影:有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态,特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。(4)胸部X线检查:应当包括正侧位相,可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变,侧位相有助于发现心影后病变。(5)超声检查:对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值,可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移,特别是超声造影有助于鉴别病变性质。(6)PET-CT:不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶,可酌情使用。(7)骨扫描:不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者,可考虑骨扫描检查。四、鉴别诊断(一)良性疾病:胃癌无特征性的症状和体征,需与胃溃疡、胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。(二)胃部其他恶性肿瘤:主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。五、治疗(一)治疗原则。应当采取综合治疗的原则,即根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗(multidisciplinary team, MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,达到根治或最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量的目的。1.早期胃癌且无淋巴结转移证据,可根据肿瘤侵犯深度,考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗。2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌,应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移,可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗,再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌,需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗,必要时考虑辅助化放疗)。3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段,在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗,同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。(二)手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等,部分进展期胃癌的(D2)及扩大手术(D2+)。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。外科手术应当完整切除原发病灶,彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌,切缘距病灶应当至少3cm;对呈浸润性生长的胃癌,切缘距病灶应当超过5cm。邻近食道及十二指肠的胃癌,应当尽量完整切除病灶,必要时行术中冰冻病理检查,以保证切缘无癌残留。现仍沿用D(dissection)表示淋巴结清除范围,如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站,D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求,则视为D0手术。腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术,在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。2.术式及适应证。(1)缩小手术。切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。①内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosa resection,EMR)和内镜下粘膜下切除术(andendoscopic submucosa dissection,ESD)适应证:高分化或中分化,无溃疡,直径小于2cm,无淋巴结转移的粘膜内癌。②胃D1切除术适应证:粘膜内癌直径超过2cm的,以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移,应当施行D2切除术。(2)标准手术。D2根治术是胃癌的标准术式,肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上),或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的,均应当行标准手术(D2根治术)。表1.不同部位胃癌D1及D2(标准根治术)的淋巴结清扫范 围远端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a(3)标准手术+联合脏器切除:肿瘤浸润邻近脏器者。(4)姑息性手术:仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。3.根治性手术禁忌证。(1)全身状况无法耐受手术;(2)局部浸润广泛无法完整切除;(3)己有远处转移的确切证据,包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;(4)存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。4.胃癌淋巴结分组、分站标准(附件4)。(三)放射治疗。1.适应证。胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+(淋巴结阳性)的胃癌;术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌;姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。(1)胃癌根治术后(R0),病理分期为T3-4或淋巴结阳性(T3-4N+M0)者,如未行标准D2手术,且未行术前放化疗者,建议术后同步放化疗;(2) 局部晚期不可手术切除的胃癌(T4NxM0),可以考虑术前同步放化疗,治疗后重新评估,争取行根治性手术;(3) 胃癌非根治性切除,有肿瘤残存患者(R1或R2切除),建议行术后同步放化疗;(4) 局部区域复发的胃癌,建议放疗或放化疗;(5)病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌,考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。2.放射治疗技术。(1)照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术,更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量,降低正常组织毒副作用,提高放疗耐受性。①模拟定位:推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。体位固定,仰卧位。定位前3小时避免多食,口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画;②建议三野及以上的多野照射;③如果调强放疗,必须进行计划验证;④局部加量可采用术中放疗或外照射技术;⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。(2)靶区定义。胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。①原发肿瘤高危复发区域:包括吻合口和邻近受侵器官或部位;②高危区域淋巴结区:根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定;③邻近器官:胰腺或部分胰腺区等。(3)正常组织限制剂量。对正常组织进行剂量限制:60%肝<30 Gy, 2/3单肾<20 Gy, 脊髓<45 Gy, 1/3心脏<50 Gy,尽量减少肠道和十二指肠照射剂量。(4)照射剂量。三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点剂量定义模式。①根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量,推荐DT45-50.4 Gy,每次1.8 Gy,共25-28次;②有肿瘤和/或残留者,大野照射后局部缩野加量照射DT 5-10 Gy。3.同步放化疗的化疗方案。宜采用以5-氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。(四)化学治疗。分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。按照疗效评价标准(附件5)或参照WHO实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。1.姑息化疗。目的为缓解肿瘤导致的临床症状,改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。常用的系统化疗药物包括:5-氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。化疗方案包括两药联合或三药联合方案,两药方案包括:5-FU/LV+顺铂(FP)、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂 、卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者,常用者包括:ECF及其衍生方案(EOX、ECX、EOF),DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER-2表达呈阳性(免疫组化染色呈+++,或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性)的晚期胃癌患者,可考虑在化疗的基础上,联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。2.辅助化疗。辅助化疗的对象包括:术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者,术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始,联合化疗在6个月内完成,单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。3.新辅助化疗。对无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+),推荐新辅助化疗,应当采用两药或三药联合的化疗方案,不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月,应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案,无效者则更换方案。(五)支持治疗。目的为缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量,应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑,包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。六、胃癌诊疗流程胃癌诊断与治疗的一般流程见图1。七、随访胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。随访频率为治疗后3年内每3 -6月一次,3 - 5年每6月一次,5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后,发生大细胞性贫血者,应当补充维生素B12和叶酸。附件:1. 胃癌病理学报告标准模板2. 胃肿瘤组织学分类3. 胃癌TNM分期标准4. 胃癌淋巴结分组、分站标准5. 胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准附件1胃癌病理学报告标准模板胃、贲门癌标本大体检查常规描述记录(全胃、胃大部或残胃)切除标本:大弯长 厘米,小弯长 厘米,附幽门环/十二指肠/食管下段,长 厘米 ; 于(贲门/胃底/胃体/胃窦; 小弯/大弯侧) 见 型(早期和进展期)肿物(包括外观描写) :距上切缘 厘米,距下切缘 厘米,大小---×---×---厘米,切面性状 ; 浸润深度至 ; 累及/未累及幽门环/食管下段。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见(糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见)。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米;小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米。大网膜,大小---×---×---厘米,有无肿瘤和淋巴结。胃癌病理诊断报告内容1.肿瘤(1)组织分型(2)组织分级(3)浸润深度(4)食管或十二指肠浸润(如果切取)(5)脉管浸润(6)神经周围浸润2.切缘(1)近端(2)远端3.其他病理所见(1)慢性胃炎(2)肠化(3)不典型增生(4)萎缩(5)腺瘤(6)息肉(7)幽门螺旋杆菌(8)其他4.区域淋巴结(包括小弯、大弯、大网膜及单独送检淋巴结)(1)总数(2)受累的数目5.远处转移6.其他组织/器官7.特殊的辅助检查结果(组织化学染色、免疫组化染色等)有困难的病理提交上级医院会诊(提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差,提供充分的病变切片或蜡块,以及术中所见等)。附件2胃肿瘤组织学分类上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0癌腺癌 8140/3肠型 8144/3弥漫型 8145/3乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8569/3 鳞状细胞癌 8070/3 小细胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3 其他类癌(高分化神经内分泌肿瘤) 8240/3非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0 神经鞘瘤 9560/0 颗粒细胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃肠道间质瘤 8936/1 良性 8936/0 不确定恶性潜能 8936/1 恶性&nb2011年06月27日 2762 0 1
胃癌相关科普号
汤跃强医生的科普号
汤跃强 主治医师
华中科技大学协和深圳医院
南山肿瘤中心
56粉丝2.3万阅读
任小军医生的科普号
任小军 医师
达州市中西医结合医院
消化内科
0粉丝2484阅读
谢志强医生的科普号
谢志强 副主任医师
银川市第一人民医院
肿瘤外科
58粉丝6924阅读