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崔忠敏副主任医师 北部战区总医院 消化内科 胃癌是最严重的胃部疾病，特别是进展期，胃癌患者都会出现食欲不振，消化不良肠功能紊乱等。 建议患者应当及时坐立，别腹部平片，如果发现胃肠道内气体比较多，可以考虑应用一些药物，比如说西甲硅油促胃肠道动力药物以及助消化药物，但是最终治疗效果并不十分理想，如果患者腹胀比较重，应当及时做B超，CT等检查，如果发现腹腔内有腹水的存在要进行腹腔穿刺送检腹水脱落细胞和肿瘤标志物检测。 如果检查结果表明患者已经出现了腹膜转移证明是呃，幸福水呃，那么就没有什么太好的治疗办法，只能在患者复杂症状比较明显的时候。 进行腹腔穿刺放液，同时可以向腹腔内注射五氟尿嘧啶等化疗药物来帮助缓解患者腹胀的临床症状。2019年08月04日1294
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尚文璠副主任医师 广东省中医院 脾胃病科 胃癌仍然是一种世界性的疾病，是起源于胃黏膜（上皮）的恶性肿瘤，预后不良。胃粘膜是由上皮、固有层及粘膜肌层三部分组成，粘膜表面有许多浅小的凹陷，称为胃小凹，由上皮向固有层凹陷而成。传统认为，慢性胃炎易出现萎缩性胃炎、化生、异型增生，最终导致胃癌。根据世界卫生组织的报告，2018年全球有100万例新发胃癌，超过78万将会因胃癌而死亡，胃癌是发病率第五高、死亡率第三高的癌症。男性发病率是女性的两倍。中国胃癌发病人数占全球所有胃癌新发病例的40%以上。中国每年约有67.9万新确诊胃癌患者，且大多数胃癌患者面临的往往就是死亡——在2015年，约有49.8万中国人死于胃癌，并且发病率开始向年轻人转移。慢性胃炎是由多因素胃粘膜损伤引起的。幽门螺杆菌（HP）是主要病因，相关疾病具有典型的胃炎潜在模式。胃溃疡和胃癌（GC）是由慢性萎缩性胃炎（CAG）发展而来的，因此它是最重要的模式。东亚地区的GC发病率明显高于其他地区，更为普遍，通过CAG发病率更高以及病理生理学与西方相比的特征性差异有助于理解、管控、降低我国（包括东亚地区）胃癌（GC）发病率。慢性胃炎最初被描述为胆汁反流，但与其他外部原因相似，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、酒精、化学物质和辐射，或者又称为化学性胃炎；自身免疫性胃炎是一种自限性疾病，主要在胃窦；幽门螺杆菌（HP）性胃炎以胃窦为主，表面较浅，但可扩散至胃体，逐渐破坏胃腺。在几个月到几十年内的不确定时间内，胃癌的发生是一个进行性过程，其中胃窦和/或胃体萎缩和肠化生，作为胃癌（GC）的癌前病变。随着萎缩性胃炎和肠化生的程度和程度的增加，风险呈指数级增长，这由组织学评估。迷走神经切断术后和长期酸抑制下，萎缩的发展加快。从一个正常细胞变为癌细胞要经过一个漫长的多阶段过程，通常从癌前病变发展为恶性肿瘤。癌变是个体因素与外部因子之间相互作用的结果，深入理解癌变不同阶段的特点，及早发现癌前病变，可大大增加治疗机会，降低癌症的死亡率和整体社会经济负担。尽管医生和病人对慢性胃炎很感兴趣，但其防治的重要性仍在全世界被忽视，特别是慢性胃炎与胃癌的关系，以及在如何降低胃癌的发病率方面的重要影响。毫无疑问，理解慢性胃炎的发病机理，对于决策体系（包括政策制定者、医生、病人、医保支付体系）在中国实现降低胃癌的发病率是一个极重要的基础及关键性事件，这将给我们带来大到国策、小至个人行为方式和生活习惯等多方面的深刻改变：炎症（inflammation）炎症就是平时人们所说的“发炎”，是机体对于刺激的一种防御反应，表现为红、肿、热、痛和功能障碍。炎症是具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应；病变主要侵及粘膜层，发生充血、多发性糜烂、点片状或线状出血及浅溃疡，侵及部分或全胃粘膜，严重者可累及十二指肠甚至食管。溃疡浅表、不侵犯粘膜肌层，仅有个别溃疡可较深，甚至穿孔，组织学表现粘膜上皮层脱落、灶性坏死，充血水肿、出血，不象消化性溃疡炎性细胞增多，及纤维组织增生。萎缩（atrophic）胃黏膜的结构与功能:胃黏膜由上皮、固有层及粘膜肌层3层组成。胃黏膜上皮：系胃黏膜层内面部分。胃黏膜上皮是单层柱状上皮。胃上皮下陷构成大量的胃腺，如胃底腺、贲门腺、幽门腺，这3种腺都存在于固有膜内，其分泌液到胃混合后叫胃液，对消化有重要意义。胃黏膜上皮受多种理化因素及微生物感染的影响，其结构与功能发生病变，萎缩性胃炎以胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴幽门腺化生和肠腺化生，或有不典型增生为特征。化生（metaplasia）一种分化成熟的组织转变成另一种成熟组织可逆转的适应现象。常见的化生有上皮化生、骨与软骨化生、浆膜化生、脂肪化生和骨髓化生。化生是局部组织在病理情况下的一种适应性表现，在一定程度上对人体可能是有益的。但有时化生的细胞可以发生恶性肿瘤。如化生的鳞状上皮，有时未能分化成熟，产生不典型增生，可进而发生恶变，发生浸润成为鳞状细胞癌。胃粘膜的肠上皮化生与胃癌的发生可能有密切关系。增生（hyperplasiai）也可称为再生或新生（neogenesis），是指为修复缺损而发生的同种细胞的增生。炎症、再生、代偿等可引起组织细胞新生，本质上是为了修复缺损，而不是为了吸收坏死物质或消除致炎因子，再生的细胞与缺损的实质细胞完全相同。黏膜上皮异型增生（gastricepithelial dysplasia，GED）或称不典型增生（dysplasia），由于与胃癌的发生密切相关，处于癌变过程中的最重要的阶段，一直被认为系胃癌主要的癌前病变。异型增生（dysplasia），又称为非典型增生或不典型增生，有的称之为间变。异型增生上皮被定义为明确的肿瘤性非浸润性上皮。胃黏膜上皮异型增生和腺瘤由异型增生上皮构成。有学者提出，当异型增生上皮形成扁平病变，应用术语胃上皮异型增生（gastricepithelial dysplasia）；当异型增生上皮形成隆起性病变则称之为“腺瘤”；内镜下病变与周围正常胃黏膜无明显区别，组织学表现为异型增生上皮，也应用术语胃上皮异型增生。上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia）上皮内瘤变和异型增生是同义词；是指基底膜以上上皮的一种非浸润性肿瘤性改变，属于癌前病变，形态上表现为结构和细胞学的异常。病变具有基因的克隆性转变，容易发展为浸润和转移。上皮内瘤变是异型增生的同义词，1960年Richard首次将上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia,IN）这一名词用于子宫颈黏膜鳞状上皮的癌前变化，它的正确涵义是强调这种癌前病变的本质是上皮内肿瘤的形成。而这种上皮内肿瘤的形成包含了二重意义。一不是癌，二是肿瘤形成还是一个过程，故称为“瘤变”（neoplasia）而不是肿瘤（neoplasma）。WHO早在2000年出版的《国际肿瘤组织学分类》中明确对包括胃、结直肠在内，还有子宫颈、阴道、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中肿瘤统一采用“上皮内瘤变”取代原来所用“异型增生”的名词。直到2006年WHO才正式提议用上皮内瘤变替代异性增生，并将上皮内瘤变分为2级，即为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，低级别上皮内瘤变相当于轻度、中度异性增生；高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生或原位癌。低级别上皮内瘤变粘膜低级别上皮内瘤变，包括低级别腺瘤和低级别上皮内瘤。低级别腺上皮肿瘤，腺体轻度拥挤，但大小形状相当类似，核呈梭形、基底排列规律，仅有轻度至中度核深染。如果活检诊断为低级别上皮内瘤变，需要内镜下治疗或随访。如果怀疑胃-食管反流性疾病，则抑酸治疗后胃镜活检病理随访。多数患者经过治疗干预，上皮内瘤变可以消除或维持不变。有些患者可能会进展为侵润性癌。结肠或直肠的病变，大多数需要内镜下切除治疗。高级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变指粘膜的改变具有恶性的细胞学和结构特征，但无间质浸润，高级别上皮内瘤变包括重度异性增生和原位癌。在这个类别中包括4个诊断术语：即高级别上皮内瘤变、重度异性增生、原位癌、可疑浸润癌、粘膜内癌。在西方，病理学家将非浸润性病变归类于高级别上皮内瘤变，而在日本，病理学家多诊断为癌。由此可见日本和西方病理学家关于活检病理学诊断存在分歧。这些问题目前也是国际上的研究热点，试图可以寻找到一个共同的方案。赘生（neoplasia）指机体局部组织细胞增生可形成的呈占位性块状突起，也称赘生物（neoplasm）。通常把生长在人体粘膜表面上正常结构的赘生物称为息肉，是粘膜面突出的一种赘生物，包括增生性、炎症性、错构瘤、腺瘤及其他肿瘤等。息肉临床表现多见腺瘤性息肉和某些胃肠道息肉综合征，这些病变虽属良性,但其中一部分有恶变倾向。癌变（Carcinogenesis）从细胞水平上癌的发生是极偶然的事件，从遗传上癌都是由一个细胞发展而来，由一个失去了增殖控制的细胞发展而来。癌细胞除了生长失控外，还会局部侵入周遭正常组织甚至经由体内循环系统或淋巴系统转移到身体其他部分，不受限制，可以长期增殖下去。癌细胞的基因组、形态结构和细胞表面均发生了变化，细胞膜上的糖蛋白等物质减少，细胞彼此之间的粘着性减小，癌细胞容易在有机体内分散和转移。来源于间叶组织的恶性肿瘤称为“肉瘤”，多发生于皮肤、皮下、骨膜及长骨两端，多见于年轻人。异形细胞占据全层但没有突破基底膜的称为原位癌或上皮内癌，多见于老年人。浸润（infiltration）人体组织内侵入了异常细胞或出现了正常情况下不应出现的机体细胞，以及某些病变组织向周围扩展的现象。在细胞内或间质中出现异常的物质或原有的某些物质的堆积过多也称为浸润。浸润也可见于治疗中，除了为了治疗目的使用药物浸润以及炎症灶中各种炎细胞浸润外，其他任何浸润对机体都是有害的，其损害的大小要看浸润的物质的性质、多少以及受累器官功能的影响而定。恶性肿瘤细胞可以浸润周围的正常组织，在质和量方面异常地分布于组织间隙的现象，这称为肿瘤细胞浸润，是肿瘤细胞粘连、酶降解、移动、基质内增殖等一系列过程的表现，往往是恶性肿瘤的特征。转移（Metastasis）恶性肿瘤细胞从原发部位，经淋巴道，血管或体腔等途径，到达其他部位继续生长，称肿瘤转移，良性肿瘤无转移，恶性肿瘤容易发生转移。转移方式包括直接蔓延、经淋巴转移、经血行转移、种植性转移四种方式。（未完待续）主要参考文献1.Ferlay J,Soerjomataram I,Dikshit R,et al.Cancer incidence and mortality worldwide:sources,methods and major patterns in GLOBOCAN 2012.Int J Cancer.2015;136(5):E359–86.doi:10.1002/ijc.29210.2.Ferlay J,SI,Ervik M,Dikshit R,et al.GLOBOCAN 2012 v1.0,Cancer incidence and mortality worldwide:IARC CancerBase No.11.20123.Siurala M,Varis K,Wiljasalo M.Studies of patients with atrophic gastritis:a 10-to 15-year follow-up.Scand J Gastroenterol.1966;1:40–48.4.Walker IR,Strickland RG,Ungar B,et al.Simple atrophic gastritis and gastric carcinoma.Gut.1971;12:906–911.5.Correa P,Haenszel W,Cuello C,et al.A model of gastric cancer epidemiology.Lancet.1975;2:58–60.6.Sipponen P,Kimura K.Intestinal metaplasia,atrophic gastritis and stomach cancer:trends over time.Eur J Gastroenterol Hepatol.1994;6((suppl 1)):79–83.7.Sipponen P,Marshall BJ.Gastritis and gastric cancer.Western countries.Gastroenterol Clin North Am.2000;29:579–592.8.Dixon MF,Genta RM,Yardley JH,Correa P.Classification and grading of gastritis.The 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俞蕾敏副主任医师 杭州市中医院 消化内科 典型症状 早期胃癌多数患者无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，难以引起足够的重视。随着肿瘤的生长，影响胃功能时才出现较为明显的症状，但均缺乏特异性。 疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。患者常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现。 其他症状 可有呕血、黑便等消化道出血症状；如肿瘤侵犯胰腺被膜，可出现向腰背部放射的持续性疼痛；如肿瘤溃疡穿孔则可引起剧烈疼痛甚至腹膜刺激征象；肿瘤出现肝门淋巴结转移或压迫胆总管时，可出现黄疸；远处淋巴结转移时，可在左锁骨上触及肿大的淋巴结。晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现2019年07月07日1237
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刘震雄副主任医师 空军军医大学唐都医院 消化内科 信号一、疼痛性质的改变胃溃疡为饱餐痛，疼痛在饭后半小时至2小时出现，至下次进餐前疼痛消失。一旦疼痛性质发生了改变，成为持续性的无规则的腹部疼痛或者有所减轻，应警惕癌变的可能。信号二、明显消瘦胃溃疡病人短期内出现容易劳累、疲惫、乏力、食欲减退，以及出现消化不良性的腹泻，特别在进食肉类食物之后腹泻随之加重，恶心、呕吐、吐隔宿食或暗红色食物，对食物中的营养物质有消化吸收障碍，全身状态短期内发生急剧恶变，营养状况变得很差，消瘦明显，体重急速下降，出现贫血和治疗不奏效的顽固性呕吐，且药物治疗效果变差，这可能是癌变的信号。信号三、出现上腹饱满、膨胀，可扪及包块胃溃疡一般不会形成腹部包块。如果在心窝部摸到包块，质硬，表面不光滑，迅速增大，按压有疼痛，放射到背部、左腰部、肚脐部、胸部、心前区，甚至胸骨后。随包块的增大，呕吐也随之加重，此种情况大都是发生了癌变。信号四、无法解释的黑便如果溃疡病人出现了无法解释的黑便，或者大便潜血试验结果持续呈阳性，并且发生严重贫血，这些现象均表明，胃溃疡可能正在恶变为癌症。胃溃疡要遵守的饮食原则一、少吃多餐，避免过饱或过饥胃溃疡病人如果吃得过饱，就会使胃窦部过度扩张，胃酸增强，加重病性；反之也是一样。因此，应根据个人的病情和条件，除每日三餐外，可再加2-3次含糖分较少的糕点或馒头干，尤其可多吃烤馒头干。因为馒头干经过烘烤后，水分几乎全部蒸发，馒头中的淀粉也变成易消化的糊精，经口腔充分咀嚼后，进入胃里可中和胃酸，减轻胃酸对溃疡里面的刺激和腐蚀作用，这样不但能减轻或消除疼痛，而且还有利于溃疡面的愈合。二、吃易消化、含足够的热量、蛋白质和维生素的食物如稀饭、细面条、牛奶、软米饭、豆浆、菜叶等。症状基本消失的患者，可正常进餐，但仍要避免吃油煎过的食物以及含精纤维多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干等。同时不应吃生、冷、硬的食物，特别不应吃过热的食物，以免使血管扩张引起胃出血。三、胃溃疡病人宜多吃无渣食物为避免大便干燥，还需常吃些琼脂、香蕉、蜂密等能润肠的食物。四、禁吃一切对溃疡面有刺激性的过酸和过甜的食物如辣椒、生葱、生蒜、浓缩果汗咖啡、酒、浓茶等。另外，胃溃汤病人还应戒烟，因为烟草中的尼古丁能改变胃液的酸碱度，扰乱胃幽门正常活动，诱发或加重溃疡病。2019年06月28日4111
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