小儿化脓性中耳炎

儿童由于急性化脓性中耳炎比较严重或者治疗不当导致口角歪斜、眼睛闭不住等周围性面瘫的情况是比较罕见的，但是一旦出现这种情况就属于严重的急性化脓性中耳炎并发症，家长和医生都必须重视，采取及时的手术干预措施。一般需要及时住院先做个鼓膜置管，让中耳内的脓液能及时排出，减少对于面神经的影响。下面，这个小朋友就是最近找耳鼻喉郑立岗医生手术的一个急性中耳炎导致面瘫的患者。患者王，男，3岁，广东佛山高明人。患者于6天前上呼吸道感染后出现右耳流脓，为黄色脓液，无血性，无明显臭味，伴流涕、鼻塞、咳嗽，有发热，体温最高40℃，无眩晕、恶心、呕吐等，于我院儿科住院拟“社区获得性肺炎（肺炎支原体合并细菌感染），抗感染、止咳化痰等治疗，发热症状缓解，并于我科门诊予右耳切开排脓、并发现左耳鼓室内积液。5天前，家属发现患者嘴角向左歪斜，微笑时明显，右耳流脓反复，多次至我科门诊予切开排脓治疗，咳嗽好转，未再发热。今为进一步治疗，门诊以“右侧急性化脓性中耳炎，周围性面瘫”收住入院，拟手术治疗。患者的情况比较严重，在门诊找到我后我急诊就收住入院了，第二天就安排了手术，处理是非常及时的。这次做的是局麻耳内镜右侧鼓膜置管手术，在耳内镜下清理外耳道脓液后，在鼓膜上切个1mm左右的小切口，直接放入鼓膜通气管，地塞米松冲洗鼓室，手术结束。整个的手术5分钟左右。术后查房患者无明显的不适，无手术相关的并发症。对于儿童急性化脓性中耳炎，一般需要及时的治疗，用药疗程一般是一到两周。如果不及时治疗或者用药疗程不足，就可能导致骨膜后脓肿或者面瘫等并发症。如果您还要什么问题，欢迎留言和耳鼻喉郑立岗医生进一步交流。

儿童分泌性中耳炎简称儿童OME，是一种儿童常见疾病，和儿童咽鼓管功能不良有关、常常以为对声音反应差被发现，少数儿童可以有耳鸣、耳闷的描述。早期的OME根据孩子是否有鼻炎、鼻窦炎进行针对鼻部疾病的治疗，可以辅以粘液促排剂，鼻部症状控制好后可以使用咽鼓管吹张器改善咽鼓管功能。三个月不能痊愈的OME需要考虑手术置管来排除积液、维持中耳压力平衡、提高患儿听力。OME长期不愈会导致鼓膜增厚、内陷，诱发中耳胆脂瘤，甚至不可逆的听力下降。儿童是言语、社交能力发育的关键时期，早期发现OME，及时进行合理的综合治疗，适时手术治疗，减少OME的危害！

儿童慢性化脓性中耳炎患者主要表现为流脓、听力下降，平时儿童患者应该要避免感冒，尽量避免不干净的水从外耳道进入中耳腔，所以像洗头、洗澡、游泳时候都要注意。慢性化脓性中耳炎患者建议不要游泳。因为儿童的外耳道相对狭窄，术后换药不太配合，所以以往做显微镜手术儿童患者是较少。这几年随着耳内镜技术进步，因为耳内镜微创、没体表切口、术后换药次数较少。所以越来越多中耳炎儿童患者选择耳内镜手术，效果还不错。

化脓性中耳炎是中耳炎相对最常见的类型，各年龄段的人群均有分布，按发病的时间（6周）分为急性化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎。急性化脓性中耳炎常继发于上呼吸道感染，主要临床症状为耳痛，耳内流脓、耳闷胀感、听力下降，部分患者可出现发热等全身症状。耳镜检查见鼓膜充血、隆起或波动性穿孔溢脓；听力学检查示传导性听力下降，声阻抗多表现为B型曲线；影像学表现为鼓室乳突密度增高影。经过正规治疗大部分患者能够临床治愈，但也有部分患者迁延不愈则发展为慢性化脓性中耳炎或隐匿性中耳炎。慢性化脓性中耳炎常继发于迁延不愈的急性化脓性中耳炎，其主要临床表现为长期间断性耳内流脓及听力下降。耳镜检查可见鼓膜穿孔，鼓室内黏膜可水肿、肉芽增生；听力学检查示传导性听力下降，咽鼓管功能检查大多不良；影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏。相较于急性化脓性中耳炎发病及治疗的短暂性，慢性化脓性中耳炎的反复发病及诊疗过程大多持续时间较长，甚至持续终生。慢性化脓性中耳炎反复发病，经过保守治疗大多有效，那么到底是该一直这样反复不断的保守治疗还是选择手术治疗呢，相信会困扰很多人，甚至包括一些非专业的耳科医生也说不清楚或意见不同，现提出一些专业耳科医生的意见供大家参考。一、儿童及中青年人的慢性化脓性中耳炎如果鼓膜穿孔长期不愈，间断流脓，建议择期手术治疗，其原因主要包括一下几个方面：1、病变持续存在并发展会造成中耳结构的进一步破坏而影响听力；2、鼓膜穿孔的存在使得外界污物随时可能进入中耳并继发感染，也造成日常生活很不方便，与戏水游泳无缘；3、鼓膜穿孔的存在会有上皮移行进入鼓室而继发胆脂瘤，演进成中耳炎最严重的类型中耳胆脂瘤；4、中耳炎性病变长期存在会有钙沉积于鼓室内粘膜固有层而继发鼓室硬化，造成听力的进一步下降。手术治疗可以解决反复流脓、病变加重、听力下降及鼓膜穿孔等诸多问题，而且越早效果越好。二、老年人、幼儿、身体原因不能手术或不愿手术的，需要注意避免造成中耳炎反复发作的相关因素，如患耳保持清洁干燥、避免上呼吸道感染等；另外一旦出现感染迹象及时正规诊治。

化脓性中耳炎是中耳粘膜的化脓性炎症，好发于儿童，亦是小儿听力损失的常见病因。通过耳镜检查、耳部触诊等辅助检查有助于确诊化脓性中耳炎。 控制感染，通畅引流，去除病因为其治疗原则。全身治疗及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈。 一般可用青霉素类、头孢类等药物。如早期治疗及时得当，可防止鼓膜穿孔。规模穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，抗生素需使用10天左右，注意休息。

急性中耳炎是儿童的常见多发病，其发病率在儿童中为4%左右。75%以上的儿童在3岁前至少患过一次急性中耳炎，30%的儿童会反复发作。1～2岁为高峰期年龄段，冬春季节是高发期，上呼吸道感染患儿中急性中耳炎的发生率约10%。儿童患有急性中耳炎如不进行规范化处理，可导致患儿听力下降，严重者可引起颅内外并发症，包括耳后和耳下脓肿，以及脑膜炎、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿等颅内并发症，甚至危及生命。中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会发布了《儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南》。 儿童急性中耳炎是指细菌和（或）病毒等病原体经咽鼓管直接进入鼓室引起中耳腔粘膜感染，通常继发于普通感冒，在48 h内发病，病程不超过12周。 咽鼓管途径感染病因：1.急性上呼吸道感染时，细菌可通过咽鼓管侵入中耳引起感染。 2.婴幼儿的咽鼓管短而宽，并且开口处位置低，如果平卧哺乳，乳汁及胃内容物易经咽鼓管逆流入中耳引起感染。3. 不正确的擤鼻涕，游泳、跳水等可将致病菌及鼻腔分泌物等逆行进入中耳腔引起感染。 急性中耳炎最常见的致病菌主要为肺炎球菌（约占70%），其次为未分型流感嗜血杆菌（约占20%）、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等。 急性中耳炎 分为急性非化脓性中耳炎与急性化脓性中耳炎两种类型。检查1.耳窥镜检查 见鼓膜炎性充血、用鼓气的耳窥镜检查观察中耳积液状况，鼓膜穿孔后见脓性分泌物。2.听力学检测 根据患儿的主诉和自身状况，选择性地做如下检测：（1）声导抗检查：急性非化脓性中耳炎早期无积液，鼓室压图呈C型负压曲线，积液时呈平台无峰B型负压曲线，化脓性中耳炎鼓膜穿孔时不能引出鼓室压图。（2）耳声发射检查：耳声发射通过提示无明显中耳积液，未通过疑有积液。（3）纯音测听检查：主要针对于一些有主诉听力下降患儿，其年龄通常≥5 周岁，检查结果为传导性听力障碍即平均言语频率（500～2000 Hz）气-骨导听阈之差≥20 dBHL。（4）听性脑干反应（ABR）和多频稳态反应（ASSR）检查：对于不配合检查的婴幼儿，可行客观ABR 和ASSR的气-骨导反应阈检测，来明确传导性听力障碍情况。3.CT检查 不建议常规行颞骨CT扫描，但疑有颅内和颅外并发症者需做颞骨CT检查。4.病原体检测 对于化脓性中耳炎的脓性分泌物检测是必要的，可明确病原菌，不推荐急性非化脓性中耳炎作为常规检测手段。5.血常规检查 细菌性感染者常伴有白细胞总数升高，特别是中性粒细胞占优势，C反应蛋白＞10 mg/L，血沉加快。治疗1.抗菌药物抗菌药物应用适应证 儿童急性中耳炎疑为细菌感染引起的非化脓性和化脓性中耳炎症。具体应用抗菌药物治疗情况如下：（1）6个月至2岁年幼儿童：①对于急性中耳炎伴耳漏或伴高热≥39℃者，或双侧急性中耳炎不伴耳漏者，应及时予以抗菌药物治疗；②对于单侧急性中耳炎不伴耳漏者或密切随访48～72 h症状无改善者，应给予抗菌药物治疗。（2）＞2岁儿童：①对于急性中耳炎伴耳漏或伴高热≥39℃者，应及时予以抗菌药物治疗；②对于双侧和（或）单侧急性中耳炎不伴耳漏者或随访48～72 h症状无改善者，应予以抗菌药物治疗。抗菌药物的选择 推荐选用口服阿莫西林，其常用剂量40～45 mg/（kg.d）增加到80～90 mg/（kg.d）能有效对抗青霉素中度敏感菌株，疗程7～10 d。 或选择大环内酯类的口服阿奇霉素等，阿奇霉素每次剂量10 mg/kg，每日1次，疗程为3～5 d，疗程总剂量不超过1500 mg；阿奇霉素的优势是中耳-乳突感染部位组织浓度高、特别是对未分型流感嗜血杆菌等胞内菌作用显著，疗程短、作用时间较长、依从性好，其也适用于青霉素类药物过敏者。 以上药物治疗无效，可选用第2或第3代头孢菌素，如肌注头孢曲松和口服头孢地尼等。抗菌药物治疗的疗程2 局部治疗3 手术治疗疗效评估 药物治疗是否有效，需要进行系统地评估，提出进一步处理方案，但儿童具有其自身年龄的特点，自我主观描述存在不确定性，因此，要根据患儿和（或）监护人的主诉，结合耳窥镜检查所见进行综合评估。 表1为急性中耳炎（疗效）量化评分表、共包括5项，满分15分为最严重，根据耳镜检查情况和患儿临床表现进行评分，将其分为轻度、中度和重度，根据总得分，轻度≤ 5分，中度6～11分，重度≥12分。 表2为疗效等级评定，分为治愈、好转、无效和加重。疗效评估时间第一次是48～72 h，之后1周评估，随后每2～4周评估，评估不少于3个月。如果评估疗效不佳，还可调整治疗方案或进行第2个疗程治疗。

术后患耳加压包扎1周，避免洗头；术后软食2周，避免咀嚼硬物。术后7-14天拆线；每天更换耳部敷料，术后头3天注意颞区加压包扎，3天后使用简易方法覆盖敷料；每天静脉点滴抗生素，需连续6天，6天后改用口服抗生素，再连续服用3周左右；术后10-14天取出耳道纱条后，每日于耳道口塞一个干酒精棉球；放置人工听骨患者术后3个月内避免过度活动，防止听小骨移位，影响手术效果；术后避免感冒，避免擤鼻涕、鼓气和打喷嚏；术后会有耳痒、耳痛等情况，程度较重可以给予药物处理；术后出现耳鸣、听力下降等情况，需要告知医生，给予诊断和处理；术后如出现出血、异常疼痛、体温升高、眩晕、口角歪斜等情形及时就诊。如有特殊不适，也请及时就诊；术后早期患耳仍有少量出水为正常现象，约1个月后逐渐转为干耳；避免吸烟、饮酒，术后第一个月内每周随访一次，一个月后视病情决定随访时间；术后3个月内勿乘坐飞机，避免对修补鼓膜和人工听骨造成影响；双耳都需要手术的话，两耳手术时间至少间隔3个月；术后如有不适随时就诊。本文系方练医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多病人非常害怕中耳炎导致的鼓膜穿孔，实际上中耳炎鼓膜穿孔可以视作机体的一种保护性的引流机制。让我们举一个日常生活中人们比较熟悉的例子说明这个问题。很多人皮肤上生过火山般隆起的疖肿，经过几天的红肿热痛之后，疖肿可能“熟了”，也就是说出现脓头，压力进一步增高，脓头可能自发破溃，形成一个火山口，此时疖肿内部压力减小，疼痛缓减，炎症逐渐趋向好转，最后火山消退，火山口被瘢痕组织充填，上皮组织覆盖，病变痊愈。而实质上急性化脓性中耳炎的病变与此相类似，脓液相当于岩浆，鼓膜穿孔相当于火山爆发，形成的鼓膜穿孔便是火山口。急性化脓性中耳炎进一步发展，中耳腔内逐渐为脓液所充满。脓液不断增多引起中耳内压力逐渐增高，中耳和外界相隔的鼓膜受到压迫，出现坏死破溃，形成鼓膜穿孔，鼓膜穿孔后中耳脓液经此穿孔流出。此时中耳炎的各种症状迅速缓解，大多数化脓性中耳炎都经历这样一个发生发展过程。随着炎症的静止，多数鼓膜穿孔经由人体自身的组织修复过程达到愈合。在小儿和少数成年人，由于其鼓膜较厚，不易发生穿孔或仅有极小的穿孔，中耳内积聚的脓液难以流出，所以压力增高引起剧烈的耳深部疼痛；进而对中耳腔内的听骨链、面神经等组织产生严重的损害，导致听骨链中断、面瘫；中耳腔的脓液还可能流向耳后，或流入脑内，引起严重的耳后脓肿或瘘管，甚至导致化脓性脑炎、脑膜炎等颅内并发症危及病人生命。就像医生对于成熟的疖肿主动干预，切开引流一样，对部分患急性化脓性中耳炎中耳积脓，但是鼓膜迟迟不穿孔的小儿，进行鼓膜切开术可通畅引流，利于炎症迅速消散，预防严重的并发症发生，此时的鼓膜穿孔反而有益。