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商艳主任医师 上海长海医院 呼吸与危重症医学科 哮喘是一种非常常见的慢性呼吸道疾病,据初步估计,全球约有3亿多哮喘患者,其中中国约4570万人,并且其发病率、死亡率呈不断上升趋势。哮喘患者呼吸道内长期存在慢性过敏性炎症,并且气道较正常人更加“敏感”。在一些刺激因素:如普通感冒,上呼吸道感染;或者吸烟、粉尘、空气污染、汽车尾气或异味刺激;或者运动后,特别是天冷运动刺激后,甚至有些是在受到情绪波动刺激后导致哮喘发作。 哮喘发作时,环绕气管、支气管的肌肉紧缩,炎症加重导致痰液分泌增加,气道内径变小,气流受阻,因此产生咳嗽、气促、胸闷等症状。 除上述症状外,哮喘也是一种可发生猝死的疾病,一旦急性发作,几秒就可以呼吸窘迫,甚至昏迷、死亡。众所周知著名游泳健将菲尔普斯从小就饱受哮喘的折磨。一代歌后邓丽君也是因为哮喘病发作而离开人世。目前治疗哮喘的药物主要分为2类:一类为控制性药物,这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,其中包括吸入糖皮质激素(简称激素)、全身用激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂、缓释茶碱、抗IgE抗体及其他药物等,主要目的是尽量减缓疾病加重发展,需要长期每天使用。一类为缓解症状药物,主要用于急性发作时针对支气管痉挛,通过扩张支气管缓解呼吸困难。包括速效吸入β2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2-受体激动剂等。随着对氢气研究的不断深入,学术界目前已公认氢气是一种新型选择性抗氧化和抗炎物质,认为氢气对缓解炎症有相当作用,氢气有望成为临床治疗的新手段。2013年,四川大学华西医院呼吸科的学者在《欧洲医学药理学综述》发表文章,首次研究了氢对哮喘小鼠的效果。诱导小鼠哮喘模型的同时腹腔注射氢+每天氢气吸入1小时,结果发现氢可以有效缓解小鼠支气管增生和肺组织炎性改变,对哮喘具有明显的疗效。但严格来说,该实验设计主要研究的是氢对哮喘的预防作用,对哮喘是否具有治疗作用还需要进一步研究证实。2015年第二军医大学张宁、张景熙教授在国际呼吸杂志中发表《吸入高浓度氢对大鼠支气管哮喘的治疗作用》,该研究证实,吸入高浓度氢对卵蛋白激发引起的大鼠哮喘具有治疗作用。研究发现吸入氢使肺部氧化应激水平降低,进而改善气道反应性及肺功能,其机制可能与氢的抗氧化特性有关。2019年国际免疫药理学发表文章,实验给予哮喘小鼠氢气吸入,每天2次,连续7天。结果显示氢气吸入能显著增强卵清蛋白诱导哮喘小鼠肺泡巨噬细胞吞噬作用,该实验发现可能是与氢气抗氧化作用和Nrf2通路被激活有关。除上述动物实验外,近年来也有临床研究发现,给予哮喘病人吸入氢气,结果发现血液和呼出气凝液中的炎症因子较氢气吸入前明显降低。氢气作为一种安全性高、容易获取、价格低廉且对哮喘作用明显的气体,相信未来将对临床治疗哮喘提供一种新的思路和方向。2021年09月09日 2841 0 11
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姚秋菊副主任医师 中国人民解放军海军第九〇五医院 呼吸科 吸入性过敏原主要分室内过敏原和室外过敏原。常见的室内过敏原包括尘螨、霉菌和蟑螂等,室外过敏原主要包括花粉和真菌等等。吸入性变应原在环境中无处不在,难以完全避免,但是可以通过一定的措施减少环境中吸入性变应原的浓度,从而避免过敏症状的发生。具体控制措施如下:01.尘螨尘螨适宜生活在温暖潮湿的环境(20℃以上,湿度80%)中,室内全年都有分布,春秋季节是其繁殖高峰期,变应原主要分布在其排泄物中。分布广泛,是临床是最常见的变应原之一。主要分布于居室中,特别是灰尘、床褥、床底、枕头、沙发、地毯、家居装饰、绒毛玩具、衣物以及空调过滤网中多见。尘螨的控制措施如下:(1)注意维护环境清洁,对居室的所有地方都应定期洗尘,最好使用除螨吸尘器;(2)将相对湿度降低到45%以下,天晴时将居室门窗打开通风,并晾晒床垫以保持干燥;(3)勤换被褥,被褥衣物等要用55℃以上热水浸洗,或用防螨布包裹被褥、床垫、枕头等;(4)将地毯换成木质地板,不用填充式家具;(5)毛绒玩具不要放在床上,可将它放入密闭的塑料袋内冷冻来杀死尘螨,然后清洗干净;减少室内挂饰,厚重的窗帘换成较易清洗材质;切勿让宠物进入卧室;定期清洗空调滤网等等。02.花粉气传花粉是导致季节性过敏性哮喘的重要原因。花粉浓度与患者的症状严重程度密切相关,因此了解致敏花粉的种类和花粉播散时间,可以选择时段有针对性的进行预防,从而减轻患者的过敏症状。花粉在我国主要分为春季花粉和夏秋季花粉,春季花粉集中在3-5月份,常见春季花粉包括柏树、法国梧桐树、白蜡树、桦树、杨树、柳树等。夏秋季花粉集中在8-9月份,常见的夏秋季花粉包括蒿属花粉、葎草、豚草花粉等[3]。花粉季节的控制措施主要为:花粉季浓度较高时,应尽量减少外出及剧烈户外运动;外出时需佩戴花粉口罩和封闭式眼镜;勿将衣服晾在室外,以防止花粉附在衣服上。03.霉菌霉菌主要分布在厨房和浴室,常见于家中腐烂的水果、蔬菜、肉食及衣物上,此外在通风换气管道和水管中也可生长。主要变应原是它的孢子,通过空气传播。霉菌的控制措施包括如下方法:用漂白粉清洁,用漂白粉或者其它清洁剂清洗卫生间及垃圾箱;如果衣物发生霉变要及时清洗消毒,去除霉菌;保持干燥通风,地毯、书籍、报纸和衣物应防潮防霉,食物也应合理储存防霉变;不要种植需要不断浇水的花草,因为潮湿的土壤也有利于霉菌的生长。04.猫毛、狗毛猫/狗来源的变应原蛋白主要来源自猫/狗的毛发,此外皮脂腺、唾液腺和肛周腺体中也有分布。主要通过空气传播并可以停留在空气中很长时间。主要分布在居室内的灰尘、家具装饰中,此外公共场所中也有分布。对于猫狗过敏的CRC患者应该避免饲养和接触这类动物。05.蟑螂蟑螂变应原蛋白的主要来源是胃肠道分泌物和甲壳中。居室中蟑螂出没的地方都有分布。蟑螂的排泄物、分泌物、尸体、碎屑等都是变应原,都可以引发过敏,因此要加强地面清洁:蟑螂出没、爬过的地面都可能有变应原的分布,必须进行清洁。06.大气污染随着我国城镇化及工业化进程的加快,不可避免的出现各种环境问题,尤其是空气质量问题。这与哮喘的发作及恶化息息相关。室外空气污染主要来源于:可吸入颗粒物(PM2.5-10)、O3、NO2、CO2、SO2、交通尾气等。室内空气中:烟草烟雾、家用生物燃料、甲醛、聚氯酯油漆、木器涂料、挥发性有机物等。减少室内外空气污染,关键在于从源头上控制。(1)政府制定法规,严格实施,监督控制空气污染物的排放标准;(2)使用清洁能源、减少温室气体排放;绿色出行,减少交通排污;(3)空气污染严重地区及时段,政府相关部门应加强预警。此时段哮喘患者应避免外出活动、关好门窗;(4)房间装修改用环保材料,并应给予充分的通风。2021年09月08日 707 1 2
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耿宏伟主任医师 河南中医药大学第一附属医院 呼吸科 很多人听说过哮喘但是哮喘究竟是什么怎么防治?一篇文章带您读懂哮喘什么是哮喘?哮喘是气道慢性炎症性疾病。哮喘病人的气道上皮下多种炎症细胞浸润,气道黏膜下组织水肿、微血管通透性增加、分泌物增多,因此,外界多种因素刺激后气道呈现高度敏感状态,或出现了气道平滑肌收缩、痉挛,导致气流受限,引起一系列以气喘为主的临床表现。支气管哮喘症状及其特点1.哮喘病人主要症状是发作性的气喘、胸闷、咳嗽,通常与接触某些诱因有关,例如尘螨、宠物皮毛、花粉、油漆、油烟、汽车尾气、食物及药物等,感冒、气候变化也是常见的诱发和加重因素;2.有些哮喘仅仅表现为接触诱因后出现胸闷或咳嗽,并没有气喘症状;部分青少年的哮喘症状仅仅在运动时出现,被称为运动性哮喘。3.症状主要是夜晚和凌晨出现,部分病人自己可以听到喉部的喘鸣音。4.部分哮喘病人会同时患有过敏性鼻炎、过敏性皮肤病等。5.哮喘是具有多基因遗传倾向的疾病,发病具有家族聚集性,亲缘关系越近,患病率越高。但并不是亲属中有患哮喘者,后代就一定被遗传,或者说有遗传易感基因了就一定会发病。支气管哮喘的诊断及鉴别出现了以上提到的临床症状及特点,同时还有过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹或者哮喘家族史,更加支持哮喘的诊断。另外,如果出现了长期咳嗽、胸闷症状,用其它疾病无法缓解,也需要及时地到专科就诊。就诊时,医生将详细询问病史,并根据病人临床表现开展针对性检查。包括肺功能检查、呼出气炎症指标检测、过敏原检查等,医生也可能需要患者做胸片或胸部CT、心脏彩超等检查,排除合并哮喘样症状的相关疾病。哮喘的治疗哮喘的发生是基因和环境共同作用的结果,由于目前哮喘的相关基因尚未完全阐明,基因还无法改变,环境因素也不能完全避免,因此目前哮喘还不能彻底根治,但是通过有效的治疗和管理,哮喘可以被很好地控制,哮喘患者可以像健康人一样生活和工作。哮喘的药物治疗哮喘的治疗药物分为控制药物和缓解药物两大类。1.控制药物:即对因药物。这类药物具有抗炎作用,是针对哮喘疾病本身进行治疗的药物,用于控制哮喘病情,需要长期每天使用。主要包括糖皮质激素、长效的β2受体激动剂、白三烯调节剂、抗IgE单克隆抗体等。糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物,主要治疗方式是使用吸入型(包括布地奈德、氟替卡松、丙酸倍氯米松等)β2受体激动剂:此类药物可舒张支气管,长效的(药效维持约10-12小时的福莫特罗、沙美特罗等)β2受体激动剂联合吸入型糖皮质激素是目前最常用的哮喘控制性药物。白三烯调节剂(孟鲁司特等)可减轻哮喘的炎症,减少肺功能的恶化,但作用比吸入糖缓皮质激素弱,通常用于轻度哮喘或者和其它药物联合使用。抗IgE单克隆抗体(奥马珠单抗)适用于哮喘常规治疗但控制不佳且血清IgE水平增高的过敏性哮喘患者。2.缓解药物:即对症药物,这类药物可以解除支气管痉挛,缓解哮喘的喘息、咳嗽症状。常用的对症药物有静脉或口服糖皮质激素、起效快速的β2受体激动剂(如沙丁胺醇,药效维持约4-6小时)、短效的胆碱能受体阻滞剂(如异丙托溴铵)、茶碱类等。这类药物可迅速缓解哮喘发作症状,通常作为哮喘发作时的急救用药。3.复合制剂:目前,治疗哮喘的药物多数是吸入型的,而且通常是以上两种药物的合剂,也就是控制药物(对因药物)+缓解药物(对症药物)的复合制剂,同时具备抗炎+平喘的作用,这样既方便使用,也更有利于哮喘的控制。此类复合制剂包括沙美特罗替卡松粉吸入剂、福莫特罗布地奈德粉吸入剂等,病人需要再专科医生指导下使用。医生:规范化治疗很重要哮喘的治疗是一个漫长的过程,控制药物是需要长期使用的。至于选择哪种药物、怎么用、用多久,则由医生根据病情来决定,病人要在医生指导下长期、规范地用药,这对于控制哮喘病情十分重要,千万不要自己随便停药、加药,这样不仅不利于哮喘的治疗,甚至会加重病情。通过规范化治疗,最终目标是希望达到以下几个方面:1.尽可能控制症状,包括夜间症状。2.保持正常的活动和运动能力。3.使肺功能达到或接近正常水平。4.预防哮喘发作和加剧,减少急诊或住院次数。5.避免药物的不良反应。6.防止发展为不可逆的气流阻塞。7.预防哮喘引起的死亡。如果没有接受规范化治疗,后果还是挺严重的如果不能规范化治疗,则会出现以下情况:1.哮喘反复发作:胸闷、喘息、咳嗽等哮喘症状反复发作和加重。2.哮喘严重度增加:轻度哮喘变为中重度哮喘,间歇性哮喘变为持续性哮喘。3.发展为不可逆的气道阻塞。4.可能有发生致死性哮喘的危险。5.药物不良反应增加:如因哮喘反复加重而使用静脉或口服全身糖皮质激素,导致多种不良反应,包括糖尿病、高血压、胃溃疡、骨质疏松等。6.哮喘治疗难度增加:一些患者长期服用小剂量糖皮质激素而导致药物不敏感,治疗难度增加。图片正确使用吸入药物装置十分重要在哮喘的长期治疗中,患者主要通过吸入药物方式治疗,而获取最佳疗效的前提是正确的使用吸入装置,这样才能保证药物到达呼吸道,发挥作用。吸入装置种类繁多,有干粉吸入剂装置(比如信必可都宝、舒利迭准纳器)、气雾剂吸入装置(比如必可酮气雾剂、辅舒酮气雾剂等)、专用吸入装置(如天晴速乐等),如果使用不当,就会影响治疗效果。病人在医生的指导下选择适合自己的吸入装置,医护人员进行反复宣教,目标是吸入时保证药物能进入到呼吸道。面对雾化装置如何操作,中国医疗器械专业的运营服务机构康合联盟列举最常见的雾化装置为你讲解,药店人在面对这类顾客一定要细心服务。如何使用带储雾罐的吸入剂?第1步:充分摇晃吸入剂,将其插入储雾罐;第2步:深呼气;第3步:将储雾罐的口含器含于口中;第4步:向下按压吸入剂,将1揿药喷入储雾罐中;第5步:慢慢吸气5秒直至肺部完全充盈;第6步:屏气10秒,使药物深吸入肺。如果医生建议吸2揿或更多揿,等待1分钟,然后重复第2-6步。如何使用不带储雾罐的定量气雾剂?第1步:充分摇晃吸入剂;第2步:将吸入剂置于口前约2-5cm;第3步:深呼气;第4步:向下按压吸入剂释放1揿药物。操作的同时让你的孩子开始吸气;第5步:慢慢吸气5秒直至肺部完全充盈;第6步:屏气10秒,使药物深吸入肺中;第7步:如果医生建议吸2揿或更多揿,等待1分钟,然后重复第2-6步。向你的医生咨询关于储雾罐的使用,储雾罐有助于将更多的药物吸入肺中。如何使用家用雾化机?很多家庭都会自备雾化机,雾化机可使雾化液转化成细小气雾,细雾可以将药物深深地带入肺中,该方式称之为雾化治疗。使用方法如下:第1步:准备机器。首先,用肥皂水洗手。对于已预先混合的单一复方制剂,只要将其倒入雾化器持药杯中。对于多种药物,你就需要混合药物。先向雾化机持药杯中加适量的生理盐水,然后仔细量取准确的药物量,放入生理盐水中。第2步:将空气压缩管连接在雾化机上。空气压缩管通过电流带动运转,便携式的可以使用电池,空气压缩泵使药物变成细雾。第3步:打开空气压缩机开关,它将开始制造孩子所需要的细雾。第4步:对于年长儿童,将口含器放到孩子牙齿间并用口唇包严实,让孩子做深慢呼吸,每分钟让你的孩子深吸气后屏气10秒。对于年幼儿童,如果你的孩子拒绝使用口含器,可使用面罩,面罩需要紧紧覆盖口和鼻。第5步:持续雾化直至药物用完。如果药物附在药杯壁,轻轻摇晃,雾化治疗平均需要10分钟。第6步:每次雾化后,将雾化部件拆下,按说明冲洗清洁,因为如果管道被堵塞将不能产生细雾。小提示:请严格遵医嘱,使用医生处方的正确剂量,使用雾化机治疗的频率不要超过每4小时一次。支气管哮喘越来越严重,你肯定进入这些误区了第一大误区:只重视发作期,忽视缓解期很多患者把哮喘当感冒治疗,发作期的时候非常重视,一旦好转就放松治疗或干脆放弃治疗。这种做法是非常不对的,哮喘是一种呼吸道的慢性炎症,既要重视发作期治疗,也要抓紧缓解期的治疗机会。第二大误区:重视药物治疗,忽视其他方式治疗对于哮喘,药物治疗固然重要,平时的预防和其他物理方式治疗也是可以避免疾病反复发作的。比如要预防感冒,阻断发病环节,要避免接触变应原,如海鲜、花粉、尘螨等。也要积极排痰,疏通气道,避免扩散炎症和发生感染。第三大误区:对应对激素有恐惧心理在哮喘的治疗中,吸入糖皮质激素,是消除气道非特异性炎症比较有效的药物。这类药物基本不进入血液循环,不良反应比较小。但是很多患者认为长期用药对身体不好,副作用太大,因此不能坚持用药。其实,吸入糖皮质激素仅为全身应用激素不良反应的1%,吸入用药量仅是口服用药量的1/20~1/10,但是吸入用药效果却是全身用药的500~1000倍。所以患者应该遵照医嘱,长期坚持用药。第四大误区:偶有咳嗽和气喘,只要不影响活动就不用治疗哮喘的轻微症状也提示气道的炎症没有得到良好控制,如果不经过规范的治疗,这种慢性炎症就会导致气道结构的破坏,造成永久性的肺功能损害。哮喘没有被控制好,随时可能因为刺激作用而发生急性加重或病情恶化。因此,无论有没有症状,都要长期坚持治疗。哮喘患者的自我保护患者要提高自我保健意识和能力、改善不良的生活方式,要学会识别并避免那些容易导致哮喘发生、发展的危险因素。导致哮喘发生和加重的环境因素复杂多变,每位患者的都不一样。例如有室内变应原(尘螨、宠物皮毛、蟑螂、室内霉菌等)、室外变应原(花粉、草粉等)、职业性变应原(油漆、饲料、染料等)、食物(海鲜、鸡蛋、奶制品、芒果等)、药物(阿司匹林、抗生素等)以及气候变化、吸烟、运动、肥胖等。课外知识慢性支气管炎会传染吗?过于担心可不必慢性支气管炎能否传染呢?当然是不能的,大家其实没有必要过多的担心,平常只要认真的保养身体,其实这种疾病没有什么可怕的地方,希望大家都有健康的身体,远离支气管炎!2021年06月11日 561 0 3
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 最近在做哮喘视频课程,主要面向于在职的医生的,有一定的质量要求,深度需要比科普深那么一点,因此把教科书,历年的哮喘诊治指南以及最新的2021年诊治指南都统统翻了一遍,对哮喘的认知又更加进了一步,这种认知的进步不能仅仅用在课程中,我想,科普内容里也应该讲讲,尽量简单浅显一些,让大家都看得懂。为什么父母没有哮喘,孩子却查出哮喘我们知道哮喘是有一定遗传性的,正常情况下孩子有哮喘,父母身上也会有相应的特显,很多时候这一点是显而易见的,但偏偏有一些患者父母并无哮喘,这个问题怎么解释呢?其实哮喘是过敏导致的一种气喘性疾病,而过敏需要两方面条件,一个是身体体质是一种过敏体质,另外一个就是遇到了导致过敏体质发作过敏的过敏原。如果一个人虽然是过敏体质,但一辈子不会遇到可以导致自己过敏的过敏原,他一辈子都不会发病,就会被认为没有哮喘。父母没有哮喘可能只是没有遇到过敏原,而我国工业化进程导致大量化学物质污染生态,现代人和父母那一辈人接触到的物质完全不一样,从而导致父母一辈没有哮喘症状,儿女却在某一时间段出现哮喘。为什么没有气喘也被诊断哮喘哮喘其实是多种病因以不同机制导致的气道反应性增高以致于影响到肺功能的一大类疾病的总称。这话说得有点复杂了,分解一下,什么是气道反应性呢?说得通俗一点就是气道的敏感度,有些人可以闻到一般人闻不到的灰尘味,坐在打印机旁边都受不了,更加不要说闻到香烟杀虫剂等刺激性气味了,当然,这个敏感性增高可以是鼻咽部、咽喉部、也可以是气道,尤其是小的气管,如果发生于小的气管,并产生了气管痉挛或者刺激性咳嗽,那就有可能是哮喘。这里有两个很重要的概念分别是咳嗽变异性哮喘和胸闷型哮喘,两者虽然被称为哮喘,但并没有气喘症状,前者只有咳嗽,而且以晚间干咳为主,后者则主要是胸闷,也没有明显的气喘,但他们共同的特征都有气道反应性增高,具体表现为呼出气一氧化氮检测可能会阳性,而支气管舒张或者激发试验必须有一个阳性,肺功能通常都是正常的。用普通的止咳药治疗不好咳嗽变异性哮喘,需要用抗哮喘药物。哮喘必须要用吸入性激素很多人谈激素色变,觉得一用激素必然会导致“满月脸”、“水牛背”等身体脂肪再分布的外形变形甚至糖尿病、高血压、免疫力下降等严重副反应,所以从心理上拒绝使用,我在门诊上常常遇到这样拒绝的病人,但其实哮喘的患者并不需要使用全身激素,包括口服和静脉滴注到身体里的激素,治疗哮喘的主要药物为吸入激素。全球哮喘治疗的指南中特别提出,只要诊断了哮喘,不管是重的,还是轻的,都必须用以吸入激素为核心的治疗方案治疗,这样才能缓解症状,减轻气管的炎症反应,缓解气道的高反应性。有人特别怕激素产生依赖,一辈子用药,其实大部分不用担心,长期的稳定治疗只会有利于病情缓解延长寿命,在肺功能稳定,症状缓解的情况下,也是可以停药观察的。哮喘能不能除根呢?哮喘其实是一种体质性疾病,是过敏性体质在气管的体现,是写在基因里的,这种过敏性体质如果遇到激发其发作的过敏原就会导致肺功能发作性下降,症状呈时而正常时而缓解的表现,就是说患者接触到过敏原时气喘,完全不接触过敏原时可以毫无症状,因而你会观察到哮喘患者不发作时可以登台唱歌,发作时则气喘不息。而且有一个奇怪的现象,就是一些演唱为主的演员会是哮喘患者,不知道是否和患者发作时需要用力呼吸锻炼了呼吸肌肉有关,代表人物就是邓丽君和梅葆玖。所以,上文也说过,我们其实可以看出来,哮喘发作有两个必要条件,一个是过敏体质,一个是遇到过敏原刺激,前者不可改变,后者其实可以通过更换生活环境来避免接触,从而达到不发作的目的,也算是一种变相根治,现在有很多患者从不利于呼吸道疾病的高海拔,较寒冷的地域向空气环境较为纯净的温暖地带迁徙已经成为一种治疗疾病的手段。哮喘治疗新方法和理念1.ICS-福莫特罗成为哮喘治疗核心药物由于ICS-福莫特罗复合药物具有速效作用,在刚刚发表的2021年全球哮喘管理和预防策略中,ICS-福莫特罗成为各个严重程度的哮喘分组中成为重要的治疗基础药物。其急救功能甚至可以比拟重要的速效支气管舒张短效药沙丁胺醇。从下图中可以看出,哮喘治疗可以从两个路径切入, 路径2是传统的短效支气管舒张药方案,路径1是新的ICS-福莫特罗方案。2.阿奇霉素成为重症哮喘患者可选择的方案新的META分析研究得出结论,对于≥18岁的重症哮喘患者中,阿奇霉素叠加常规治疗可能起到一定的作用。阿奇霉素是一种广谱抗生素,但越来越多的研究发现除了抗感染之外,它还在呼吸系统疾病中发挥着额外的作用,除了哮喘,它在慢性阻塞性肺病患者中起到作用。3.针对过敏体质的生物治疗这一部分有一些是新上市药物,原理是既然哮喘是一种过敏性疾病,针对体内导致过敏的各种参与细胞和抗体的治疗,理论上是一种有效的治疗方法,比如IgE抗体是掌管过敏的抗体,因此对于该抗体升高的患者,可以注射奥马珠单抗,嗜酸性粒细胞是掌管过敏的细胞,使用美泊利单抗针对过度升高的嗜酸性粒细胞进行治疗,可以用于哮喘患者STEP5治疗。4.儿童哮喘的一级预防新的指南中提示,如果是哮喘孕妇或者备孕女性,最好检查一下维生素D水平,如果缺乏,要及时补充和纠正。有利于预防后代哮喘。哮喘是一种复杂而又难以根治的疾病,大部分情况下只能用药维持,但治疗得当,很多人可以无症状的生活,信心和心情对于哮喘的控制和预防发作非常重要,要尽量保持好的生活心态。特别声明:上述治疗方案需在医生评估和指导下采用,切不可自行买药使用。2021年05月07日 1415 1 0
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2021年05月05日 1211 0 0
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王智刚主任医师 常州市第一人民医院 呼吸与危重症医学科 雾化吸入装置使用后,面罩或咬嘴内壁可附着细菌。为避免交叉感染,可选择一次性使用管路、面罩或口含器,如需重复使用,应做到专人专用。每次使用后对储药池、管路、面罩彻底清洗消毒,晾干后封闭存放,避免雾化吸入装置成为新的感染源。 对于雾化吸入祛痰问题,患者朋友建议了解一下以下问题。 痰液潴留、咳痰困难是临床最为常见的呼吸系统症状之一,不仅降低患者生活质量,更可能影响临床预后。常用祛痰治疗包括物理祛痰及药物祛痰,后者的给药途径包括口服、静脉和雾化吸入;其中,雾化吸入祛痰总体上安全、快速、有效,适用于伴有痰液黏稠、咳痰困难的慢性阻塞性肺疾病、急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿以及围手术期等多种疾病。 痰量增多、痰液黏稠不易咳出是下呼吸道感染、慢性气道疾病等呼吸系统疾病的常见临床表现,也可见于围手术期、神经肌肉疾病等患者。痰液潴留会造成咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等不适,重者可阻塞气道,甚至危及生命。因此,在病因治疗的基础上,重视痰液管理有利于减轻症状、缩短病程、改善预后。痰液管理的主要措施为物理排痰和药物祛痰,其中雾化祛痰治疗可使药物直达气道、起效迅速、局部药物浓度高而全身不良反应小,在气道疾病痰液管理中具有独特优势;且应用方便,对吸气流速无要求,因此也对于儿童、老人等配合治疗有困难的患者,合并浓稠黏液分泌过多时,也可考虑给予雾化祛痰。雾化祛痰治疗在临床实践中已被广泛采用,然而尚存诸多问题,如药物选择不当、配伍禁忌的药物混合雾化、超说明书用药、装置操作不恰当等现象;为了促进其规范、合理使用,中华医学会呼吸病学分会组织呼吸、儿科、药学等相关领域专家制定符合我国实践情况的雾化祛痰临床应用专家共识,以期为各级医疗机构医务工作者开展规范的雾化祛痰提供参考。 一、总论 (一)痰液形成和潴留的机制 黏液的分泌和清除对于气道完整性和肺部防御极为重要。健康人每天约分泌黏液10~100 ml,形成厚度约为2~5 ?m的黏液层,从细支气管延伸到上呼吸道。黏液是由气管、支气管中杯状细胞分泌的黏蛋白及黏膜下腺体分泌的水、糖类、蛋白质、脂类及矿物质组成的混合物,其中水分占97%,固体物质占3%。正常情况下,黏液在气流和纤毛的作用下从下呼吸道转移到咽部。但当黏液的分泌量或成分改变、纤毛清除功能下降、咳嗽能力不足时,可造成黏液无法有效排出,潴留于气道,与鼻咽、口咽分泌物、细胞碎片和微生物共同形成痰液。 气道黏液的分泌量或成分的改变由气道上皮黏蛋白表达以及分泌增加所致,与吸烟、空气细颗粒物暴露、细菌或病毒感染等因素相关。长期吸烟人群气道上皮黏蛋白水平明显高于正常人群;PM2.5暴露可激活EGFR-ERK/AKT通路导致黏蛋白分泌增加。细菌感染时,炎症因子聚集改变痰液成分、痰量及流变学特征,同时可导致胞外Toll样受体2/4(Toll-like receptor 2/4,TLR2/4)介导的p38 丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路激活,引起黏蛋白分泌增加。病毒感染可激活胞内的TLR3受体,促使p38-MAPK活化,导致黏蛋白分泌增加。纤毛清除功能下降多由炎症或机械通气导致的纤毛功能受损或纤毛丢失导致。 慢性气道炎症性疾病患者中普遍存在下呼吸道痰液潴留。研究显示,慢阻肺患者气道上皮中杯状细胞数目、黏蛋白分泌明显增加,近50%的患者存在咳痰症状;哮喘患者的气道黏液清除功能较正常人明显下降,约20%~40%的患者痰量增加;超过90%的支气管扩张症患者存在咳嗽,且多伴有咳痰(75%~100%)。此外,在外科术后、机械通气、神经系统疾病患者中,由于胸腹活动受限、伤口疼痛、意识水平降低等因素引起咳嗽能力不足,继而导致痰液潴留的现象也十分常见。 (二)祛痰管理的常用方法 临床常用祛痰方法包括危险因素干预、物理祛痰以及药物祛痰。 1. 危险因素干预:如积极戒烟、减少颗粒物暴露、防治呼吸道感染。吸烟是气道黏液高分泌最常见的危险因素,因此戒烟对于祛痰管理尤为重要。 2. 物理祛痰:包括指导患者深呼吸和有效咳嗽、胸背部叩击、体位排痰以及呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)和胸壁高频振荡(high-frequency chest wall oscillation,HFCWO)等。湿化疗法也是物理祛痰方式的一种,通过湿化气道可降低分泌物黏稠度以促进排出。有报道通过吸入空气中饱和的岩盐气溶胶微粒(直径1~5 μm,浓度3 mg/m3以上),可改善支气管内容物的流变性,从而促进黏液廓清。 3. 药物祛痰:给药途径有雾化吸入、口服及静脉滴注。药物雾化吸入除在局部发挥祛痰作用外,同时可湿化气道。具体药物及其用法详见以下内容。 二、雾化祛痰治疗的规范流程 (一)常用雾化吸入装置 雾化吸入装置是一种将药物转变为气溶胶形态,并经口腔(或鼻腔)吸入的药物输送装置。小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置,其储液容量一般3 h)或肺挫裂伤重(如胸膜腔闭锁等),并出现咳嗽咳痰症状或有痰难以咳出时,可在术后雾化吸入祛痰药物帮助清除气道分泌物。 (六)气道介入手术 1. 临床意义:支气管镜术中及术后常引起患者不适,呼吸道黏膜损伤、出血、气道水肿可引起咳嗽、咳痰、支气管痉挛等各种并发症。因各种良恶性气道狭窄置入硅酮支架或金属覆膜支架后还会因纤毛受支架覆盖以及支架段气道弹性消失而使痰液潴留的几率显著增加。另一方面,由于患者常合并呼吸系统基础疾病,支气管镜术前即存在痰液滞留的情况亦十分常见。针对4 000多例支气管镜操作患者的研究显示,高达39.1%的患者术前存在咳痰症状。痰液滞留不仅影响支气管镜操作视野,严重者甚至可能导致气道阻塞、呼吸衰竭。因此对于术前存在气道痰液滞留,或术后引发咳痰的患者,应及时予以祛痰。术前雾化祛痰对于降低痰液黏稠度、提高镜检视野清晰度、缩减操作及麻醉时间有一定意义。 2. 推荐意见:诊断性支气管镜检查以及痰液黏稠、咳痰困难需要支气管镜吸痰的患者,可在操作前雾化吸入祛痰药物。对于支气管镜检查或治疗术后出现咳痰、痰潴留症状的患者,可雾化吸入祛痰药物以帮助痰液排出。而对于支架置入患者,建议术后常规雾化吸入祛痰药物以减少痰潴留,直至咳痰、痰潴留症状消失或显著减轻。如检查提示痰液滞留较多或有痰栓形成时,可依据患者情况增加雾化祛痰的频次和用药天数。 (七)儿童 1. 临床意义:儿童(尤其是婴幼儿)由于气道管腔狭小、肺泡数量少以及纤毛清除能力弱等因素,黏液分泌增多、腺体增生时更容易堵塞气道,导致多种危害,如严重通气功能障碍、诱发或加重呼吸道感染,甚至引起呼吸衰竭和死亡。因此儿童发生痰液增多时,应积极给予祛痰治疗。雾化吸入黏液溶解剂或黏液调节剂可安全有效地改善患儿咳黏痰症状。雾化吸入祛痰对患儿配合度要求低,尤其适用于儿童祛痰治疗。 2. 推荐意见:对于3岁以下无法正确使用咬嘴(口含法)的儿童,应使用面罩吸入方式,年长儿童可使用雾化口含嘴或成人专用雾化面罩。儿童患者咳嗽能力较弱,雾化治疗时应由家长帮助其拍背、促进痰液排出。吸入用祛痰药物应用于儿童患者时,应根据临床反应和治疗效果调整用药剂量和次数。 (八)孕妇 1. 临床意义:妊娠时雌激素水平上升可引起上气道黏膜水肿、充血、黏液分泌增加以及纤毛清除功能降低,合并呼吸系统疾病时更易出现咳痰困难问题,在孕晚期尤为明显。若痰液不易咳出,咳嗽剧烈,对孕妇和胎儿均产生不良影响。N-乙酰半胱氨酸的FDA妊娠等级为B级,必要时可在医生指导下使用。 2. 推荐意见:当孕产妇因咳嗽、咳痰需祛痰治疗时,应谨慎选用安全的祛痰药物。 (九)机械通气患者 1. 临床意义:机械通气患者因通气模式改变、意识水平下降引起的咳嗽反射不足等原因,容易发生痰液潴留。如不及时清除,可引起呼吸道堵塞,甚至呼吸衰竭。痰液潴留影响病原体的排出,增加坠积性肺炎、呼吸机相关肺炎发生风险。对于气管插管患者,存在细菌生物膜也是增加感染风险和治疗难度的重要因素。祛痰管理是机械通气或插管患者的标准治疗措施,主要方式包括物理祛痰及药物祛痰。雾化吸入黏液溶解剂可降低机械通气患者分泌物的黏稠度,有助于痰液祛除,同时可抑制和破坏细菌生物膜,减少呼吸机相关肺炎的发生。在雾化吸入装置的选择上,如呼吸机本身未配备雾化功能,建议选择超声雾化器或振动筛孔雾化器,并关闭或下调基础气流量。如关闭基础气流,建议将雾化器置于吸气肢管路距Y形管15 cm处,当基础气流存在时,建议将雾化器置于加热湿化器进气口处。 2. 推荐意见:应根据患者情况选择合理的祛痰方法,当痰量过多、浓稠时,可采用雾化吸入N-乙酰半胱氨酸或氨溴索联合物理方法进行祛痰。机械通气患者雾化吸入祛痰药物的同时应适当增加吸痰次数,避免痰液堵塞气道。 (十)神经系统疾病 1. 临床意义:神经系统疾病患者由于意识障碍、咳嗽中枢受损、肌肉无力等因素,常存在咳嗽反射受损,痰液不能有效排出,增加肺部感染发生风险。而咳嗽反射受损引起的吸入性肺炎也可导致痰量增多和痰液性状改变。此外,当患者存在肢体活动受限或长期卧床时,也会增加痰液潴留风险。因此有效祛痰是神经系统疾病患者气道管理的重要措施,对于防治肺部感染具有积极意义。 2. 推荐意见:对于咳痰困难、长期卧床的患者,可采用雾化吸入祛痰药物联合深呼吸、体位引流、拍击胸背、吸痰等物理祛痰方式帮助提高祛痰效果。雾化吸入治疗前应评估患者的咳痰能力。 黏液高分泌和(或)排出障碍见于多种呼吸系统疾病和围手术期、气道介入治疗等情况,雾化祛痰是这些患者临床治疗的重要组成部分。循证证据显示,雾化吸入祛痰药物可帮助改善症状、提高治疗效果以及降低疾病远期风险,在大部分情况下具有较好的安全性。为了确保雾化祛痰治疗的疗效和安全性,应掌握雾化祛痰药物的适用人群、雾化吸入方法和不良反应观察及处理。2021年04月27日 4793 11 23
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2021年03月30日 604 0 1
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孙思庆副主任医师 南京市第二医院 呼吸科 今天的专家门诊来了一个高二女生,说从昨天开始喘了一天了,晚上都没有睡好觉,我问她什么时候开始的?有没有什么原因导致的?就是在体育课上跑完800米后开始的。她回答到。我一到这里,心中就有了初步诊断了,拿起听诊器听了起来,果然在肺部听到了哮鸣音。叫她赶紧去做了一个肺功能和支气管舒张试验,结果回来提示是阳性。等她回来后我又详细地询问了一下病史,既往有过敏性鼻炎史,以前也有过运动后气喘,但不严重,休息后就好了,这次发作的比较严重。看到这里你也许也能猜出是什么病了吧。这个女生是支气管哮喘患者,由于运动引发她出现了急性发作症状,医学上称之为运动诱发哮喘,是指患有哮喘的人在运动期间或运动后发生的急性气道狭窄和气道阻力增高。运动诱发哮喘有哪些症状?患者通常发生在开始运动10至15分钟后,会出现胸闷、咳嗽、喘息、呼吸困难症状,但在大多数情况下,症状会在1小时后消失。所以有许多人并没有意识到这些胸闷、咳嗽、喘息、呼吸困难症状就是哮喘发作,认为是剧烈运动后供氧不足导的。但如果这些胸闷、咳嗽、喘息、呼吸困难症状发作很严重或很频繁,就要当心运动诱发哮喘了,要及时去医院就诊了。哮喘病人需要避免锻炼吗?完全不需要。实际上,运动对哮喘病人也很重要。运动可以增强体质,改善生活质量和可以提高免疫力。其实有不少游泳运动员都是哮喘患者,美国名将Amy Van Dyken(六枚奥运金牌得主)和中国运动员傅园慧也是从小就被诊断为哮喘。但是在哮喘发作的日子里,最好避免剧烈运动。哮喘患者定期进行适度的体育锻炼对健康有益。对哮喘患者特别有帮助的运动包括游泳、散步、徒步旅行以及室内外骑行。运动诱发的哮喘该如何治疗?我给这个女生开了一支沙丁胺醇气雾剂,告诉她这是救命药,要随时带在身边,发作时要吸两口可以缓解症状。如果症状仍无缓解,可以在20分钟后再吸两次。所以说,如果你患有运动诱发哮喘,一定要随身携带“快速缓解”的吸入剂,如沙丁胺醇气雾剂,发作时使用。同时按照哮喘的治疗方案规范治疗哮喘。如何预防运动诱发的哮喘?1. 平时规律使用治疗哮喘药物,可以降低运动时出现症状的机率。2. 运动前可以使用预防药物:通常于运动前5到20分钟开始吸入短效β2受体激动剂能有效预防哮喘发作,一般来说,沙丁胺醇气雾剂是最常用于预防运动性哮喘的药物。3. 对于运动量较大的人,可以选择服用白三烯受体拮抗剂。4. 避免在寒冷、干燥的环境下运动。5. 运动前热身运动可使患者产生运动不应状态,有助于预防由运动引起的哮喘,但这对部分人有效。总之,运动对保持健康很重要。患有哮喘,要及时规范治疗,即使患有运动诱发哮喘,也不需要完全避免运动来防止其发生。规律的运动和健身实际上可以帮助减少哮喘的发生,游泳、散步、徒步旅行以及室内外骑行对运动性哮喘患者来说都是非常适合的户外运动。运动前可以适当使用药物来预防。2021年01月31日 968 0 1
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周琴主任医师 浙江省人民医院 儿科 1. 室内使用高性能吸湿机和空调机,将湿度控制在50%以下。2. 枕头不用荞麦、稻壳类,枕芯需定期更换,被子尽量不使用羽毛类天然材质,改用化学纤维材质,可使用特殊的防螨材料包裹床垫、被子和枕头。3. 每2周清洗一次床单、被套、枕头套,清洗前用高于55℃的热水浸泡10分钟以上。枕头、被子、床垫等晾晒3个小时能有效地起到杀毒除味的作用。4. 家中尽量不铺地毯。窗(布)帘或遮光帘可换为百叶窗,家庭装饰织物应换为乙烯树脂或皮革垫,家具可用木制家具。5. 尽量避免接触绒毛玩具,不能热水浸泡的软玩具和小件物品(如枕头和特殊衣物),可在-17℃至-20℃冰箱冷冻至少24小时后再清洗。6. 空调第一次开机前务必先清洗滤网并隔离患儿,使用过程中建议每月对空调过滤网用流水清洗一次。尘螨控制是过敏性疾病整体治疗中非常重要的一部分。过敏性鼻炎、哮喘或特应性皮炎患者,如果对尘螨过敏,通过一般治疗或吸入治疗不能控制病情,可来院咨询脱敏治疗相关事宜。2021年01月14日 2338 0 1
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曹彧副主任医师 世纪坛医院 呼吸与危重症医学科 哮喘病人喝咖啡呢,其实是有一定的好处的,因为咖啡呢,和和我们的茶叶其实里面都有一些,这个咖啡是咖啡因,茶叶呢是茶碱,对我们的支气管呢,都有一定的舒张作用,因此哮喘的病人呢,适当的喝一些茶呢和咖啡呢,还都是有对他的病情有好处的,所以建议病人呢,可以适当的喝咖啡,也别喝太多那个。 影响睡眠也也不好,但是呢,还有一个就是咖啡呢,它因为这个咖啡因,它其实会增加心跳心率的次数,所以如果说我们,呃,用着这个口服的勃利康尼啊,还有口服的茶碱呢,还有一些吸入的药物呢,它这扩张支气管的同时呢,也有一个副作用,就是会增加心率,所以呢,我们一定不要多喝,适当的少量喝咖啡还是有好处的。 这样的杯子咖啡一天喝一杯吧,应该就可以了,而且尽量呢,是白天喝,早上喝,这样对睡眠的影响呢,也比较小一些,如果说实在是咖啡非常成瘾的话,下午喝一杯也可以,一天一定不要超过三杯,两杯或者一杯最好。2021年12月29日 882 0 2
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