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胡冬梅主任医师 山东第一医科大学第二附属医院 神经内科 癫痫是神经科常见疾病，主要以抗癫痫药物治疗为主。其治疗的目标是终止发作，同时应避免或最大限度地减轻不良反应， 尽可能使患者获得理想的远期预后和最佳的生活质量，但是，应采用单药还是多药治疗？要遵守哪些原则呢？ 癫痫治疗如何合理用药？ 癫痫治疗要按发作类型选药，并掌握正确开始治疗的时间，尽量单药治疗简化服药方法。要根据药物半衰期给药，分配好服药间隔，合理联合用药，并注意药物剂量个体化。 在治疗过程中要注意必要的治疗药物监测（TDM），根据药代动力学参数和临床效应调整剂量。并定期随诊，注意不良反应，对于患儿和家长要给予必要的心理支持。 对于新型抗癫痫药物要合理应用，并坚持长期规律服药，合理换药或停药，避免自行调药、停药以及滥用药物；停药后复发，可恢复原方案重新治疗，多数仍然有效。并要强调治疗的目标是使患儿拥有最佳生活质量，突出治疗的个体化原则。 抗癫痫药物选择标准 70%—80%新诊断的癫痫患者可以通过服用单一AEDs使发作得以控制，所以初始治疗的药物选择非常重要，如果选药正确可以增加治疗的成功率和患者的依从性。 根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则，同时还需要考虑以下因素：禁忌症、可能的副作用、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、特殊治疗人群（如育龄妇女、儿童、老人等）的需要、药物选择之间的相互作用以及药物来源和费用等。 AEDs临床使用两大类 根据发作类型的选药原则 抗癫痫治疗：单药还是多药 单药治疗的原则 目前对于癫痫的治疗强调单药治疗的原则，因为70％—80%左右的癫痫患者可以都通过单药治疗控制发作，不仅方案简单，依从性好，药物不良反应也相对较少，致畸性较联合用药小，也方便对于疗效和不良反应的判断，没有药物之间的相互作用，也可以减轻患者的经济负担。 联合用药的原则 （1）虽然单药治疗有着明显的优势，但是约有20%的患者在两次单药治疗后仍然不能很好的控制发作，此时应该考虑合理的多药联合治疗。 理论上多药治疗有可能使部分单药治疗无效的癫痫发作得以缓解，但也有可能被不良反应的增加所抵消。合用的药物种类越多，相互作用越复杂，对于不良反应的判断越困难。因此建议最多不要超过三种AEDs联合使用。 （2）多药治疗之前应该对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解，这是合理的多药联合治疗的基础。应该避免同一作用机制、相同副作用的AEDs物联合应用，以及有明显的药代动力学方面相互作用的药物联合应用。 （3）如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药。 （4）如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小，预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。 多药联合治疗选药建议 （1）选择不同作用机制的药物 如γ氨基丁酸（GABA）能样作用的药物与钠通道阻滞剂合用，可能有更好的临床效果。如卡马西平、拉莫三嗪或苯妥英钠与丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁、左乙拉西坦的联合使用。而应避免两种钠通道阻滞剂或两种具有GABA能样作用的药物合用。 （2）避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用 加巴喷丁、左乙拉西坦很少与其它药物产生相互作用，适合与其它药物合用。丙戊酸钠与拉莫三嗪合用可能产生对疗效有益处的相互作用（丙戊酸钠延长拉莫三嗪的半衰期，使其血浆浓度升高，但须适当调整起始剂量，以避免特异体质的不良反应）。 （3）如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，建议转换为患者最能耐受的治疗（继续联合治疗或转为单药治疗），即选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点，不必一味的追求发作的完全控制，而导致患者不能耐受。2016年09月12日
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李二伟主治医师 北部战区总医院和平院区 儿科 由于癫痫发作与脑发育不良及脑损伤有明显的相关性，儿童神经系统又是一直在不断的发育完善中，癫痫又会导致继发性脑损伤，所以说癫痫患儿用一些营养神经治疗是有必要的。如何选用一些营养神经的药物及抗生素呢？一，选用可促进神经系统发育，但对神经元的兴奋性影响不大；如鼠神经。二，增加神经元兴奋性，导致癫痫发作或诱发癫痫发作的不选用；如脑蛋白。三，选用增加抑制性神经递质，可增强抗癫痫治疗效果的营养神经药物，如维生素B组。四，抗生素中主要有异烟肼，氧氟沙星，环丙沙星，庆大霉素，头孢唑啉都有诱发癫痫的可能性。 本文系李二伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月18日6902
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孙伟主任医师 宣武医院 神经内科 ●备孕期间抗癫 痫药物是否需要调整？由于癫痫发作和抗癫痫药物本身对怀孕都有一定的影响，因此，女性癫痫患者计划怀孕时，要提前三个月告知医生，让医生帮助你一起准备。那么需要做哪些方面的准备呢？妊娠期使用抗癫痫药物可能对癫痫女性后代智力发育造成影响，尤其是苯巴比妥和丙戊酸。大剂量丙戊酸（超过800mg/天）以及联合丙戊酸的多药治疗的致畸风险明显增加；目前尚无足够的证据来评估新型抗癫痫药物（加巴喷丁、左乙拉西坦、噻加宾、托吡酯、氨己烯酸）的致畸性。单一药物治疗：如果患者联合应用了三、四种以上的抗癫痫药物，或一些致畸风险比较高的抗癫痫药，就要由医生进行进一步调整，逐渐调为单一药物治疗，或者换用致畸风险相对较低的抗癫痫药。总之，计划怀孕的患者首先要在医生的指导下，做到既能控制癫痫发作，又能尽量减少抗癫痫药物对胎儿的影响。（视频仅3分1秒）●原来用丙戊酸这类药物的癫 痫患者，怀孕前该怎么调药？如果计划怀孕，一定要在医生的指导下，换用其他药物，以降低致畸风险。特别需要讨论的是持续应用丙戊酸对于胎儿可能造成的风险，应当警惕大剂量丙戊酸（超过800mg/天）以及联合丙戊酸的多药治疗，可能造成比较大的风险。目前有很多新型抗癫痫药物，应根据患者病情，在医生的指导下应用。对于发作频繁、控制不佳患者，应积极调整抗癫痫药物治疗方案，达到理想控制后再考虑怀孕。●怀孕期间是否需要停用抗癫 痫药物？怀孕期间癫痫发作尤其是大发作，如全面性强直-阵挛性发作，会导致胎儿窒息，威胁胎儿生命，因此不能擅自停用抗癫痫药物。然而，药物对胎儿有一定的影响，因此要权衡利弊，选择对胎儿影响小、又能尽可能控制癫痫发作的药物，规范治疗。点击查看更多系列文章>>>☆得了癫 痫，到底能不能要孩子？☆癫 痫患者想要孩子，该怎么调药？☆癫 痫孕妇如何拥有健康宝宝？本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。2016年05月16日17129
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胡永珍副主任医师 惠州市第三人民医院 神经外科 癫痫是儿童神经系统疾病中最常见的慢性疾病之一，患病率为0.4%～0.7% 对于大多数癫痫患儿而言，口服抗癫痫药物（ antiepileptic drugs，AEDs) 治疗癫痫通常为首选的治疗方案。临床上很多医师有以下疑问：首次癫痫发作后是否立即需要开始抗癫痫治疗？研究表明，首次癫痫发作后即开始AEDs治疗确实可以降低34%(15%～52%) 的再发作风险，但对患者的长期癫痫发作预后没有影响。因此，第一次癫痫发作后通常可以暂时不开始AEDs治疗，但需加强看护，避免意外伤害第一次癫痫发作后如出现以下情况可考虑进行AEDs治疗：(1) 首次发作为癫痫持续状态;；(2) 推测第二次癫痫发作可能性大( 如脑内结构性病灶) ；(3) 清醒期公共场合的发作，可能对患儿身心产生影响，影响年长患儿及家长的心理。 第二次癫痫发作后通常可以考虑开始AEDs治疗，但以下情况可暂不开始AEDs治疗：(1) 癫痫发作次数稀少；(2) 年龄依赖性自限性( self-limited) 癫痫，距自限年龄较近；(3) 癫痫发作对患儿生活质量无明显影响，家长暂时不愿患儿服药。AEDs通常是较长期的治疗过程，在决定开始AEDs治疗前，需要权衡收益与风险，当治疗的收益＞癫痫再发作+AEDs治疗潜在风险时，可考虑开始AEDs治疗。应该由临床医师和患儿家属进行充分沟通，最终作出选择。2016年03月16日3822
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王立瑶主任医师 沈阳市第五人民医院 神经内科 根据发作类型和综合征分类选择用药是癫痫治疗的基本原则。同时还需要考虑以下因素：抗癫痫药物的禁忌症、可能的副作用，达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型，另外特殊人群的药物治疗：如儿童、育龄妇女、老人等的需要，药物之间的相互作用，以及药物的来源和费用等等进行综合考虑，由医生、患者和家长共同决定，争取最大疗效和最小副作用，做到个体化用药。癫痫性发作类型和癫痫综合征与抗癫痫药的疗效密切相关，如某些药物对部分性发作有效，但可加重全面性发作，所以在选择用药前明确诊断至关重要。全面了解药物在体内的吸收、分布、代谢以及药物的毒副作用也很有意义，它们决定抗癫痫药物的用药方法、开始剂量、维持剂量、用药次数、疗程、药物的加量和减量等等，这是选药时必须考虑的因素。如苯妥英钠的治疗浓度和中毒浓度很接近，中毒时可以出现头晕嗜睡、走路不稳和行为改变等等，卡玛西平可能有严重的过敏性皮疹，治疗时要充考虑到并密切注意观察。只有这样才尽可能使患者有良好的耐受性和依从性。在选药时一定要注意年龄因素，小儿虽对某些药物代谢快，耐受强，但有些药物如苯妥英钠可以影响骨骼发育，有些药物对认知产生障碍，故不能使用；而对于老人，代谢慢、耐受差，同时合并多种疾病，服用的多种药物之间相互作用机会多，容易影响药物的有效治疗浓度；青年女性患者还要考虑药物对美容、妊娠、和胎儿等各方面的影响。不同年龄、性别及不同职业对生活的要求也不同，选药时应考虑患者的社会心理需求。癫痫病人在社会生活中如学习、工作、和文娱等诸方面被社会容纳的程度，是病情好转程度的标准，在治疗时要全面分析，个体化给予治疗。本文系王立瑶医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年03月01日7616
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张晓莉主任医师 郑州大学第三附属医院 小儿神经内科 在临床工作中，发现很多患儿在治疗过程中因调整方案等原因导致原来购买的药物不再应用，放到家里浪费，多数药物价格较贵，对于普通家庭来说，长期的治疗本身就需要很大的经济负担，再出现药物的浪费确有可惜，为此，我希望把凡在我科就诊过的患儿成立一个群，大家可以在群里讨论，交流，若有相互可以交换药物可以自己联系，另有一些不愿或不能自己联系的，我科作为中转站，可以帮忙。考虑到很多因素，药物不能免费。 执行如下： 1.大家有剩余的药物在复诊时带来，交给我或我的团队，做好登记，按照原价的一半支付（十元以内的费用去掉零头，如某种药物一盒268元，半价130元，不是134元）；2.有需要的家属，可以购买，也是半价（不需要付小于十元的零头，同上），做好登记； 说明： 第一，目前仅接收我院开具的药物（请大家不要随意更换就诊卡）； 第二，原则上仅接受包装完好的（即口服液需要未开包装的），已打开的口服液可以免费赠送，相当于行善，不付费用，我们送给家庭困难的愿意接收的； 第三，任何人只要同意购买，需要承担可能的后果，因为我没有办法证实来源（不过我相信大家，一定是曾经在我院购买的正规药物）；我们不对药物的后果承担责任（说不清啊，承担不起啊）； 第四，为什么不直接赠送：因为如果直接赠送，大家都需要怎么办？我们送给谁？ 第五，为什么不能全价：因为全价大家还去医院等正规地方买呢！ 第六，我们的目的只有一个——方便大家，减少浪费，我们是没有任何利益的。因为没有任何差价，如果放到我这里的药物没有人要我是要赔钱的，所以我只有赔的可能没有赚的可能，希望大家明白。同时我还需要付出更多的人力。 最后，我想说的一点是，我不知道做的对与不对，但我们的出发点是好的，是善意的。哪怕只能给少数人带来帮助，也是值得的！如果您有好的注意，感谢提供！2016年01月10日2845
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杨欣伟副主任医师 西京医院 儿科 俗话说：是药三分毒，抗癫痫药也不例外。一方面它可以控制癫痫发作，另一方面也可以引起某些危害机体的毒副作用。 一般说来，医生根据患儿的年龄、病史、发作类型所选用的抗癫痫药都是经过长期临床使用，筛选并且证明是安全、有效的。药物的毒副作用多是轻微的、可逆的。 在临床上抗癫痫药的副作用最多出现在皮肤，可以出现各种类型的皮疹，有时还可能伴发热、淋巴结肿大。其次还可有肝功能受损，血细胞减少。有的可引起运动障碍，如肢体无力、走路不稳、震颤、舞蹈症等，以及嗜睡、厌食、体重改变等。对认知功能也可能产生一定的影响。 药物不良反应的出现往往是在治疗的开始阶段，如抗癫痫药所致的特异性超敏反应、胃肠道反应，常常发生在开始治疗的2-8周以内。其次，当快速调整药物剂量的时候，应用高剂量时，甚至血药浓度在治疗范围时也会出现。再者，在抗癫痫药联合应用时，由于药物间的相互作用和药效学的改变也可使药物的不良反应增加。还有患者的遗传易感性，患病前的状况都会导致患者易于发生某种抗癫痫药的不良反应。 由于癫痫病的特点，需在较长的时间内坚持服药，有时剂量较大，在不得已的情况下需联合用药，因此对药物安全性的问题医患双方都要引起足够的重视。 为了尽可能减少抗癫痫药物副反应的发生，医生往往要详细了解患儿的病史和躯体情况，选择药物时既要针对癫痫的发作类型，又要重视药物对患儿的不良影响，使之达到最大疗效，而对健康及认知的影响最小,医生还要采取缓慢加量的用药原则，尽可能避免多药合用,并且加强对用药早期的观察。 对患儿及家长而言，在应用新的抗癫痫药的最初几周，尤其应当与医生认真配合，在可能的条件下做好记录，注意观察药物疗效和副反应，注意与药物剂量的相关性，以及影响的因素，及时地与医生取得联系。不要因为早期出现的副反应就对治疗失去信心,过早地放弃了某种药物的治疗。自行停药往往会导致癫痫的发作更为频繁，使后续的治疗更为困难。临床实践证明,只要双方配合得好，加强用药早期的观察，就会使不良反应大大减轻，为将来的顺利治疗打下良好的基础。本文系杨欣伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年11月05日3879
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常燕群主任医师 广东省妇幼保健院 康复医学科（小儿神经内科） 1、什么情况下，可以考虑停药？答：癫痫患者如果持续无发作2年以上，即存在减停药的可能性，但是否减停，如何减停，还需要综合考虑患者的癫痫类型（病因、发作类型、综合征分类），既往治疗反应及患者个人情况，仔细评估停药复发风险，确定减药复发风险较低时，并且与患者或其监护人充分沟通减药与继续服药的风险/效益比之后，可以考虑开始减停抗癫痫药物。2、最近两年不发作，脑电图正常，就可以停药了吗？答：多数情况下，持续2年无发作，脑电图正常，即可考虑减停药物。但是具体病例应根据临床具体分析，BECT患儿脑电图正常伸展仍有癫痫样放电亦有可能考虑减停药物；存在脑结构性异常者或一些特殊综合征（如JME等）应当延长到3~5年无发作。3、停药是要一下子就可以停掉，还是慢慢停？答：单药治疗时减药过程应当不少于6个月；多药治疗时每种抗癫痫药物减停时间不少于3个月，一次只减一种药；在撤停苯二氮类药物与巴比妥药物时，可能出现药物撤停相关性综合征和（或）再次出现癫痫发作，撤停时间应当不低于6个月。4、如果在停的过程中，又出现了发作，是不是还要加药？答：如撤药过程中，再次出现癫痫发作，应当将药物恢复至减量前一次的剂量。5、停药前是否要做一些检查？答：脑电图是判断停药时机的重要辅助指标，当临床上考虑减停抗癫痫药物时，在结合年龄、病因、癫痫发作类型及癫痫综合征、治疗过程等情况下，应进行脑电图检查来评判癫痫复发的风险。本文系常燕群医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年10月14日10318
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