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翟升永副主任医师 潍坊市人民医院 胃肠外科医学中心 大家好，今天呢，来和大家聊一下恶性肿瘤，在过了五年之后是不是就不会出现复发和转移了，在临床工作当中，很多朋友都会问我，哎，翟医生你看我过了五年了，是不是以后就没事了，从理论上来说，虽然各种各样的癌症会有不同，但过了五年之后，其复发和转移的相对风险度还是降低的，但在我们临床工作当中过了五年之后再次出现这个转移和复发的病例是比比皆是，有很多过了十年的15年的还有过了六年七年的都有，因此呢过了五年是我们一个阶段性的胜利，但需要提醒大家的是肿瘤复发转移的这种风险是持续性存在的，因此呢过了五年，我们还需要每年进行定期的复查，不要耽误了病情的发现也贻误了最佳的治疗时机好，谢谢大家。2020年05月17日
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张娟副主任医师 河南省中医院 肿瘤内科 胰腺癌是较常见的一种消化道肿瘤，是目前公认60多种恶性肿瘤中预后最差的。早期症状不明显，所以只有不到10%的病人有机会行手术治疗。胰腺癌与吸烟、饮酒、高脂饮食、遗传相关。以男性多见（1.5-2.1），好发于40岁以上。河南省中医院肿瘤内科张娟胰腺癌病理类型以导管腺癌常见，约70%导管腺癌位于胰头部。通常发现时肿瘤>3cm，并伴有局部淋巴结转移和远处转移，胰体尾部肿瘤在发现时体积更大。胰头癌压迫胆总管下段，出现梗阻性黄疸，伴大便颜色变浅，陶土色，尿色加深，皮肤、巩膜黄染、皮肤瘙痒，胰体尾部侵犯周围神经丛，导致腹痛、背部疼痛。患者常伴消化道症状，如食欲减退、消化不良、腹泻、便秘、恶心、呕吐，形体消瘦，部分病人出现消化道梗阻、出血。部分伴有腹腔积液、锁骨上淋巴结转移、骨转移疼痛。 实验室检查发现CA199、CEA、CA125升高，尤其CA199特异性和敏感性较高，可以作为预后、疗效判断指标。少部分病人CA199不表达。超声检查时首选无创影像检查，但由于受肠道气体干扰，对腹膜后胰腺疾病、尤其胰尾部存在局限性。其它检查有上腹部增强CT和MRI，另外PET-CT对于胰腺癌术后局部复发、腹腔转移的诊断价值大于CT、MRI，但是价格贵，限制了临床使用。临床治疗采用中西医结合方式治疗效果较好。中医以清热化湿为主要治疗方法，局部中药硬膏热帖敷，西医以化疗为主要治疗方法，临床大样本结果显示，在改善患者临床症状，延长患者生存期，带瘤生存方面具有明显优势。2020年04月30日1296
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吕文平主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 肝胆胰外科医学部 作为一个年逾半百的人，我经历了很多很多事情，人生风风雨雨，熙熙攘攘，似乎都见怪不怪了，但是这次新冠状病毒肺炎全世界大流行，使得我人生经历了一次新的洗礼。截止目前，全球200万多人口感染，死亡率高达13万人口。全球13万人口的生命在这么短的时间就没有人，可比世界发生了一次大规模死亡的战争。但是，这仅仅是摆在面上的死亡数字。许多由于医院收治满员，或者由于惧怕感染病毒不敢去医院就医的其他疾病的患者，尤其是演进速度较快的恶性肿瘤，导致的间接死亡的人数，更是无法估测的。最近门诊见了很多胰腺癌由于疫情耽误治疗的患者，由于最近不敢来医院，肿瘤转移到肝脏、肺部失去了手术时机。胰腺癌在我发病率占恶性肿瘤发病率的第10位，号称“癌中之王”，许多世界知名人士，例如世界男高音帕瓦罗蒂就死于胰腺癌，（这里需要更正许多网上的误传：苹果前总裁乔布斯是死于胰腺神经内分泌肿瘤，不同于传统的胰腺癌），因此胰腺癌是目前世界上恶性程度最高的癌症之一。如果不积极治疗，从发现到死亡一般也就是7、8月的生命期，几乎没有超过5年生存病例。而积极有效的手术根治性切除，可以大大延长寿命，其5年存活率可达20%作用。疫情耽误1-2月，往往使得患者失去了长时间存活的机会，这是目前这次疫情导致的副作用。积极引导恶性肿瘤患者及早就医，及早治疗，不要因“恐惧”导致延误病情是目前医疗工作者应该引导的方向。作为医生，也应该客观面对疫情，不忘初心，牢记使命，和非疫情其医疗工作一样，努力积极为恶性肿瘤患者着想，不怕各种风险，设计科学、积极、有效的治疗方案，最大限度地减少恶性肿瘤患者因疫情导致的非感染死亡率增加。新冠状病毒肺炎全球大流行形势下，恶性肿瘤患者切记延误诊疗！这是一个我作为近30年从事临床一线工作的医疗工作者所想呼吁的事情。希望这次疫情早点结束！希望全世界早日度过这至暗时刻！希望我们伟大的祖国继续前行！2020年04月23日1681
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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 胰腺癌在消化系统肿瘤中较为常见，是目前恶性程度最高的肿瘤之一，发病率呈逐年增高趋势。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位居中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居北京市和上海市人群恶性肿瘤死亡率的第5位。胰腺癌起病隐匿，早期缺乏典型症状、体征，早期诊断困难，大部分患者确诊时已为晚期，治疗困难，已失去了最佳治疗时机，由于侵袭性高，患者预后较差。目前胰腺癌平均生存时间约6-9个月，总体5年生存率不足10%。手术切除仍是胰腺癌主要治疗手段，但大部分患者因肿瘤侵犯局部重要血管或转移而丧失手术机会，仅不足20%患者可进行手术切除。胰腺作为一个重要的兼具内分泌和外分泌功能的器官，由于发生恶性转变时具有高神经侵袭能力、致密的胰腺间质和乏血管特点、免疫抑制微环境、影响消化乃至全身功能的胰腺脏器损伤等恶性特点，即使接受了手术治疗的早期、交界性或局部进展期胰腺癌患者，其5年生存率也仅有15%~20%。导致胰腺癌的主要原因有哪些？胰腺癌青睐哪些人群？胰腺癌的发病原因尚不明确，但同多数肿瘤一样，是环境因素与遗传因素共同作用的结果，比如：吸烟、慢性胰腺炎、糖尿病、长期接触某些化学物质、遗传因素等。最应值得注意的是吸烟，它是一种最能复制的环境危险因素，许多研究显示，吸烟的量多、时间长与胰腺癌的发病率有密切关系，吸烟者的发病率是不吸烟者的3倍。有过慢性胰腺炎病史的人群患胰腺癌的风险有所增加。糖尿病与胰腺癌的关系甚为复杂，当胰腺癌病例确定诊断时，已有 80% 患者证实已有糖尿病或糖耐量受损，但这种糖尿病常为最近发病，并可在切除肿瘤后好转。再有一些长期暴露于氯化物、甲醛、杀虫剂以及有机氯等致癌物质中的人，其患胰腺癌几率也会增加。另外还有高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒等也是胰腺癌发生的危险因素。在诸多致病危险因素中，无疑的是遗传性因素最为主要，约有10%的胰腺癌与家族聚集倾向有密切关系，说明有其基因易感性 。对于现代人来说，熬夜已逐渐成为一种常态，但熬夜是一件百害而无一利的事情，不管你是因为工作还是因为放松，都会对身体造成一定的影响。身体的日常循环和代谢也都是有一定周期的，但是如果到了某种阶段，并没有因此而得到放松和休息，就会加重身体的负担，或许有突发性的状况出现。熬夜的人比睡眠正常的人更容易患上癌症。以胰腺癌为例，经常熬夜的人发病率要比一般人高出数倍。综上所述，胰腺癌更青睐于有慢性胰腺炎的人、初发的糖尿病患者、长期吸烟饮酒及生活不规律的人、有家族史的人，而且男性多于女性，老年人更容易患病。因此建议这些高危人群要重视预防，养成良好的生活习惯，并要定期体检，抽血化验、做B超或CT检查，力求做到早发现、早诊断、早治疗。预防胰腺癌，身体出现哪些异常信号是需要特别关注的？1、上腹疼痛、不适：是最常见的首发症状。早期因肿块压迫胰管，使胰管不同程度的梗阻、扩张、扭曲及压力增高，出现上腹不适，或隐痛、钝痛、胀痛。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射，致不能平卧，常呈卷曲坐位，严重影响睡眠和饮食；2、黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，多数是由于胰头癌压迫或浸润胆总管所致，呈进行性加重。多数病人出现黄疸时已属中晚期。可伴皮肤瘙痒，久之可有出血倾向。小便深黄，大便陶土色。肝大，部分病人可触及肿大的胆囊；3、消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血；4、消瘦和乏力：部分病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质；5、其他症状：少数病人有轻度糖尿病表现。部分病人表现有抑郁、焦虑、性格狂躁等精神障碍，其中以抑郁最为常见。晚期偶可扪及上腹肿块，质硬，固定，腹水征阳性。少数病人可发现左锁骨上淋巴结转移和指肠指诊扪及盆腔转移。甚至部分病人出现无结石性胆道感染。胰腺癌引发的疼痛和胃痛有什么不一样？1、 胰腺癌疼痛：任何时期的胰腺癌患者都有可能有疼痛症状，以中晚期多见。由于其疼痛产生的机理主要是癌肿生长侵犯内脏神经在内的腹腔神经丛及腹膜后神经丛，从而造成了疼痛，以及癌瘤本身破溃，造成周围组织的坏死或炎症和肿瘤细胞生长过程中产生的一些化学致痛物质等。其引起的疼痛主要是内部脏器疼痛，患者对具体疼痛部位无明确，主要集中于中上腹或者左侧季肋区，胰头癌多在右上腹，呈持续性隐痛、钝痛，疼痛可向腰背部、肩部放射，仰卧位时疼痛加重，坐位、立位、前倾位、屈曲位时疼痛减轻，无明显的缓解因素，无节律性。此外，胰腺癌疼痛常伴皮肤、眼睛黄染、尿色深、大便陶土色、皮肤瘙痒等；2、 胃痛：胃痛主要是胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜神经的刺激、胃溃疡及其周围组织的炎症病变或者胃局部肌张力增高痉挛所致。疼痛部位靠上腹部正中间，即剑突下，具有周期节律性，可与季节、天气变化、情绪变化等有关，病史可达几年、几十年，呈隐痛、烧灼痛，常伴恶心呕吐、反酸嗳气或者腹泻等等肠胃不适症状，对于这种疼痛较轻，可以忍受，服用抑酸、碱性胃药、解痉药可以缓解。部分胃痛患者往往于进食有关，多在餐后半小时出现，持续1—2小时，逐渐好转，再次进餐后天天重复出现，如此反复循环；另有甚者，胃痛伴有呕血、黑便。需要说明的是胃痛穿孔病人，可出现突发上腹部剧痛，呈“刀割样”疼痛，腹痛迅速波及全腹部，面色苍白、出冷汗，表情痛苦，取屈曲位，不敢移动，腹部呈“板状腹”样。家族里有亲人患过胰腺癌，是不是意味患这个疾病的风险性就会高出许多？大多数的胰腺癌患者没有相关的家族史，但是大约5%-10%的患者是有遗传相关性的。每有一名直系亲属，比如父母和兄弟姐妹，发生了胰腺癌，那么胰腺癌的发病危险会增加2-3倍。还有一些研究显示出更高的风险。那么胰腺癌主要与那些因素相关呢，在很大程度上来说，胰腺癌与我们的生活方式息息相关。抽烟、酗酒、肥胖与不健康饮食等密切相关。此外，有研究表明，多种疾病与胰腺癌的发生密切相关，并随着病程的进展发展为胰腺癌的风险逐渐升高。我们将一类能使患者一生中发生胰腺癌的概率大于5%或较常人增加5倍的疾病归类为胰腺癌相关疾病，包括胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）、胰腺上皮内瘤变（PanIN）、胰腺黏液性囊腺瘤（MCN）、糖尿病、慢性胰腺炎等。胰腺癌的早期临床表现可以是糖尿病或慢性胰腺炎，所以对于发现这两种疾病的患者，一定要注意密切追踪、随访。胰腺癌相关疾病患者的筛查年龄目前尚存在争议，大多数人认为在50岁开始。对于家族性胰腺炎患者由于发病较早，建议在40岁时开始筛查。对于这类人群的筛查，推荐检查手段依次为EUS、MRI/MRCP、CT、腹部超声、ERCP，必要时可结合胰液分析或者细针穿刺检查。研究发现，绝大多数高危人群胰腺病变表现为囊性病变。目前对于无症状的囊性肿瘤患者建议首选 MRI 作为随访手段，对于直径小于3cm无症状、无胰管改变、无实性成分的囊性肿瘤患者可1年后复查，若仍无变化则以后可每2年随访1次，若随访5年后该囊性肿瘤仍无变化可终止随访。所以对于有家族史的朋友，我们也不要过分担忧，我们可以通过改善生活方式，定期体检筛查，做到早期预防，防患于未然。胰腺癌特别难治，发现即是中晚期，有恶性程度高、死亡率高的特点，如果不幸患上了胰腺癌到底治还是不治呢？近年来，胰腺癌的发病率和临床检出率呈逐年增长趋势，其已成为危害人民健康的恶性肿瘤之一。其发病隐匿，进展快且治疗效果不佳，预后极差，素有“癌中之王”的称号。目前胰腺癌居常见癌症死因的第4位，居消化道癌症死因的第2位，仅次于大肠癌，5年生存率＜10%（1～3%）。据美国癌症协会统计，到2030年，胰腺癌将成为美国第２大癌症死亡原因，仅次于肺癌。中国国家癌症中心发布的最新数据显示：在大城市居民中，胰腺癌的发病率已上升至第7位，病死率上升至第5位。目前，手术切除仍然是唯一可能治愈胰腺癌的方式，其主要针对胰腺癌早期行胰头十二指肠切除术（Whipple手术）、保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPD）、全胰切除术、胰体尾根治术等。在过去40年，虽然胰腺癌开放或微创手术的技术和安全性有了长足的进步，但大部分患者发现即是中晚期，总体手术切除率低、术后复发率或转移发生率高，患者的远期预后改善甚微。自2011年起，美国国家综合癌症网络(NCCN) 指南明确指出：胰腺癌的最优化诊断与治疗方案需在大型医疗中心由MDT (Multiple Disciplinary Team，多学科团队)指导下共同制订,MDT实施过程由多个学科专家共同分析患者的临床症状、体征、影像、病理、分子检测等资料，对患者的体能状态、疾病诊断、分期、侵犯范围、发展趋向和预后做出全面的评估，并根据国内外治疗规范、指南、循证医学证据，结合现有的治疗手段，制定科学、合理的诊疗计划。外科医师对疾病的认知由“局部”向 “系统”转变，治疗策略也由“单纯依靠外科手术”向“MDT 联合诊断与治疗模式下的综合治疗”转变。因此，姑息性手术、化疗、放疗、介入、免疫、分子靶向、疼痛、营养支持等多种方法应用于胰腺癌治疗，尤其是以FOFLRINOX方案或Alb结合型紫杉醇+吉西他滨联合化疗方案的出现，给中晚期胰腺癌的治疗带来了一丝曙光。MDT背景下胰腺癌的综合治疗坚持以疗效为导向，提倡“多学科、多模式、多手段”联合，应用范围日益拓展，将更多高质量的证据带领胰腺癌进入精准化、个体化及规范化的诊断与治疗时代，其价值亦得到越来越多临床医师的重视与肯定，给患者带来了获得生存与提高生活质量的希望。由于胰腺癌起病隐匿、进展迅速，绝大部分患者诊断时已属中晚期，目前综合治疗提倡多学科联合诊断与治疗并更加关注胰腺癌生物学因素，旨在推动胰腺癌的精准治疗，优化远期生存结局。新辅助治疗理念逐渐引入到胰腺癌的综合治疗，NCCN指南推荐改良FOLFIRINOX方案作为体能状况较好患者的首选新辅助化疗方案，且建议对于行诱导化疗的LAPC（locally advanced pancreatic cancer，局部进展期胰腺癌）患者，在评估未发生远处转移的情况下，可序贯行同期化放疗或立体定向放射治疗，其疗效和安全性在中国人群中也得到证实。已在开展Alb结合型紫杉醇联合吉西他滨序贯改良FOLFIRINOX方案新辅助治疗RPC(metastatic pancreatic cancer,合并有远处转移的晚期胰腺癌)的前瞻性随机对照临床试验旨在强强联合,将全身化疗作用发挥到极致，为进一步手术治疗创造有利条件。胰腺癌新型治疗也初见成效，免疫治疗目前已在血液系统肿瘤、恶性黑色素瘤等领域研究中表现出显著的抗肿瘤疗效，但针对其他实体瘤．尤其是胰腺癌的治疗却处困境,体外实验已证实：在立体定向放射治疗激活小鼠免疫应答的同时,联合使用IL.12免疫治疗可以有效抑制原位种植瘤的生长，但最终用于胰腺癌治疗的有效性还在进一步研究中。NCCN指南中提出，胰腺癌尤其存在肿瘤家族史的患者均推荐行基因检测，一方面，通过特定基因组成的分析获得靶向治疗的指导，另外可研究特定的突变是否对某些化疗药物敏。液体活组织检查是一类新兴且热门的精准检测技术，主要包括循环肿瘤细胞及循环肿瘤基因检测。胰腺癌患者外周血中循环肿瘤细胞及其基因丰度的变化与胰腺癌患者化疗后反应存在关联，并对评价治疗效果和实现精准治疗提供强有力的参考。根据肿瘤的基因分型、分子分型及肿瘤微环境特征对胰腺癌患者选择个体化的联合治疗方案，实现精准治疗将是我们未来努力的方向。2020年04月16日2574
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张磊副主任医师 上海中山医院 普外科 说起胰腺癌，大家就会想起许多名人死于该疾病。确实，在消化道恶性肿瘤中，胰腺癌的恶性程度高，死亡率高，但是由于手术技术的进步、手术器械的更新、更多有效的药物应用于临床、个体化、精准化治疗模式、多学科综合诊治（MDT）的大规模开展，近来已使胰腺癌5年生存率较以前有了明显改善。今天就让我们一起来初步窥探这个所谓“癌中之王”的面貌。胰腺癌属于胰腺恶性肿瘤中的一类，胰腺恶性肿瘤范围太宽泛，这里不再展开。胰腺癌也有“广义”和“狭义”的微小区别。根据胰腺癌的组织来源，以来自导管立方上皮细胞的导管腺癌（PDAC）最多见，约占90%，其次为来自腺泡的腺泡细胞癌，粘液性囊腺癌，其余少见类型包括：多形性癌、腺鳞癌、胶样癌、纤毛细胞癌、印戒细胞癌、肝样腺癌等，那么广义的胰腺癌就包括所有的胰腺癌类型，而我们临床上发表论文中指的胰腺癌，往往是狭义的胰腺导管腺癌（PDAC）。胰腺癌发病率中，男性高于女性，40岁之前发病率较低，45岁之后，发病率明显升高。目前对于胰腺癌的病因，我们了解仍不充分，现已识别出一些危险因素，例如：长期吸烟、肥胖、伴发糖尿病、慢性胰腺炎、过度饮酒、腌制食物等，有5-10%的胰腺癌是遗传性的，如果父母、兄弟姐妹或子女患有胰腺癌，那么患胰腺癌的风险就会增加，CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因可能与家族性胰腺癌发病密切相关。许多遗传性疾病会增加胰腺癌风险，包括Lynch综合征、Peutz-Jeghers综合征、家族性不典型多发黑色素瘤综合征、遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征、Li-Fraumen综合征、家族性腺瘤性息肉增生等。值得注意的是，上述的危险因素，大多数与胰腺癌的关联较弱，而且许多胰腺癌患者也没有发现上述危险因素中的任何一个。胰腺癌早期可以没有症状，在肿瘤进展过程中，可出现消化道症状，包括上腹部不适、隐痛、钝痛、胀痛、不喜油腻、高蛋白食物、消瘦、乏力等，但这些症状极易与胃、肠、胆道、肝脏疾病的症状相混，无特异性。若有肿瘤出血，根据出血量，可出现黑便、便血、呕血等不同表现，但相对少见。（PS：作为本人来说，我不想写一堆毫无特异性的症状，但是不写又不行，大家看了也不要对号入座，这些症状，特异性实在太差，如果看了这些症状，就臆想自己得了胰腺癌，成天担惊受怕，那就有违我写这篇文章的本意）。下面我将介绍一些临床上与胰腺癌关联更多一些的症状（PS：只是建议如果有以下症状，要去医院检查一下，也请不要对号入座），1 黄疸，胰头癌累及胆道，将出现梗阻性黄疸，表现脸黄，尿黄，浑身瘙痒（不要问怎么和肝炎鉴别，去医院，医生自然会做出鉴别诊断）；2 突发糖尿病，或原本控制得好好的血糖，忽然间控制不佳，原因是因为胰腺癌影响了胰腺内分泌功能；3 腰背痛，这个症状容易与腰肌劳损，肾脏疾病相混淆；4 十二指肠梗阻，表现为呕吐宿食、上腹胀、脱水等。当肿瘤扩散，可能会出现相应脏器的转移症状以及包括腹水、恶液质、麻痹性肠梗阻等等。诊断胰腺癌，临床上最实用的是腹部增强CT及腹部增强MRI，两者各有优缺点，不能互相替代。这两项检查，也会为后期胰腺癌治疗提供很多临床有用的信息。彩超的价值在于便宜、方便，但是诊断胰腺癌，尤其是比较小的胰腺癌，彩超并不非常敏感，可能会漏诊，需要注意。PET-CT对于肿瘤分期以及良恶性疾病的鉴别诊断，有非常大的价值，缺点是昂贵，而且自费。超声内镜以及超声内镜引导下的胰腺肿瘤穿刺活检，近年来已经应用于临床，诊断准确率高，而且可以取到活组织病理，通过病理诊断直接确诊，缺点是有创检查，很难在临床大规模开展普查。血清学检查中，CA19-9是非常实用的指标，但是由于炎症、黄疸等，可以导致CA19-9升高，而且也有10%左右的胰腺癌，CA19-9是正常范围的，这就导致很难通过CA19-9直接诊断是否为胰腺癌，临床更多的是用这个指标辅助诊断。在治疗上，医生会根据肿瘤所在部位、周围血管侵犯情况（可切除性评估）、是否有远处转移、患者个人身体情况、基因突变情况来综合制定治疗方案。现在由于多学科综合诊治（MDT）的大规模开展，个体化、精准化治疗的理念深入人心，胰腺癌的治疗往往不是一个医生或者一个科室在战斗。最后，我提一下新辅助治疗。NCCN指南中提倡对胰腺癌患者进行新辅助治疗，简单来说，就是对于可切除的或者可能可切除的胰腺癌，在手术前先进行几个周期的化疗或化放疗，对于这一治疗模式，国人接受度并不高，所以很多时候这个治疗策略只能成为一个备选方案。这里，我只简单说一句：医学是一门科学，而新辅助治疗是建立在循证医学基础上提出的治疗方案，可行。2020年04月05日3923
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 一、胰腺癌 胰腺癌被称为万癌之王，它在发生后的扩散速度是非常快的，它的平均生存期大约是在半年左右，也就是说就算在早期发现胰腺癌治疗痊愈的几率也比较低，因为它的扩散转移速度非常快，治疗的速度达不到扩散的速度。 二、直肠癌 直肠癌也是一种恶性肿瘤，大多数人在发现自己患上直肠癌时已经进入晚期，直肠癌在发生后的转移速度也是非常快，从发病到死亡大约在几个约的时间内，所以很多患者在发生症状并且发现自己患上直肠癌时大多已经进入不可救治的阶段。 三、肺癌 肺癌是目前比较常见的癌症，它在发生后也会有一定的扩散速度，但相比其他的扩散速度会比较慢一些，但要知道只有在得到控制的情况下，癌细胞才不会扩散，如果没有治疗它的扩散速度也是比较快。 总的来讲，不管是哪种癌症，在发生后如果没有及时治疗都会发生扩散转移危害性命，所以要让自己格外清楚并且在平时多加注意，如果自己存在一些癌症的高危因素时要对癌症的早期症状有所了解，才能在发生时及时察觉。2020年03月24日20624
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姜翀弋主任医师 复旦大学附属华东医院 普外科 IPMN是胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的英文缩写（Intraductal papillary mucinous tumors，IPMN）。它是目前胰腺肿瘤中发病率越来越高的一种疾病。它的特点是起源于胰腺导管上皮，呈乳头状增生，可分泌大量黏液，也因此得名。看不懂？没关系，下面敲黑板，划重点。这个毛病常见于中老年人，男性比较多。一开始往往是因为反复发作胰腺炎或体检发现胰腺有囊性占位而发现的。那得了这个毛病到底要不要紧？ 这个病变中可以有不同程度的细胞或结构异常，可分为良性肿瘤、交界性肿瘤和恶性肿瘤。换句话说，IPMN，就像个半拉大的孩子，龙生九子各有不同，出生时就注定不一样，再加上成长过程中不同的家庭生长环境以及迥异的生活经历，造就了不一样的人生，有坏孩子也有好孩子。 说的专业一点，通过影像学可以分：1、主胰管型（MD-IPMN）：排除其他梗阻原因后，主胰管节段性或弥漫性扩张>5mm 2、分支胰管型（BD-IPMN）：囊肿>5mm，与主胰管相通，但无主胰管扩张 3、混合型（Mixed-IPMN）：两者兼具 针对IPMN，咱们该做哪些特殊检查呢？1、血液检验：除常规血液检查项目外，肿瘤标志物是很重要的检查项目，如果发现CA19-9升高属于令人担忧的特征2、特殊检查：（1）MRI（显示囊壁有无结节、是否增厚、有无分割，还能看看囊肿是否与胰管相通）TIPS：福冈共识根据MRI图像提出了“高危因素”和“令人担忧的特征”两个概念。高危因素:梗阻性黄疸患者胰头囊性占位、囊壁结节大于5mm、主胰管直径大于10mm令人担忧的特征：≥3cm囊肿；囊壁结节＜5mm；囊壁增厚强化；主胰管直径5-9mm；主胰管直径突然增宽，远端萎缩；淋巴结肿大；CA19-9增高；囊肿增大快（5mm/2年）（2）超声内镜（评估囊壁结节，同时可进行细针穿刺取活检）咱们啥时必须得手术呢？ 主胰管型与混合型IPMN必须要手术 分支型IPMN 手术指征要好好考量，下列情况要引起重视（1）囊肿＞3cm（2）由于分支型IPMN有转为重度异型或恶性的风险，建议年龄＜65岁，囊肿＞2cm，也建议切除（3）囊壁结节＞5mm（4）主胰管直径＞10mm（5）细针穿刺提示侵袭性肿瘤或重度异型（6）囊肿大引起症状是不是看上去很复杂！其实只要到专业医生那里就诊，自会替你制定最好的治疗方案！听说胰腺手术都是大手术，是不是几个礼拜下不了床了？胰腺手术的确是外科最为复杂、创伤最大的手术。但近五六年时间，腹腔镜技术已经开始被应用到胰腺外科手术中。而IPMN这个疾病正是所有胰腺疾病中最适合用腹腔镜技术完成的。手术后患者一般2-3天即能下床正常活动，一周左右即能出院。复旦大学附属华东医院胰腺肝胆中心作为国内最早开展胰腺微创手术的临床中心，积累了上海乃至华东地区最大腹腔镜胰腺手术病例数量。团队胰腺手术曾获中华医学会外科分会主办的“外科金手指”比赛全国一等奖。手术后万事大吉啦？ 只要及时诊断及手术，大部分IPMN的预后是相当好的。但并不意味着手术后就可以和医生拜拜了。 IPMN术后还是存在一定的复发性。1年、5年、10年的复发风险分别为4%、25%、62%。不低吧！所以还是请按医嘱定期随访。2020年03月24日28222
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周陈杰副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰腺囊性疾病（pancreatic cystic lesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变，主要包括胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocysts，PPs）和胰腺囊性肿瘤（pancreaticcystic neoplasms，PCNs）。“健康人群”的胰腺囊性疾病的检出率为2.4%~13.5%，并有随年龄增加而升高的趋势（体检真的很重要），40%的70岁以上非胰腺疾病患者在进行腹部核磁共振成像（MRI）检查时发现胰腺囊性疾病。 非肿瘤性囊肿仅在有症状表现时才需要进行治疗，而一些胰腺囊性肿瘤因具有恶性潜能应予以及时切除。按照2010年WHO的分类标准，胰腺囊性疾病共涵盖27种类型，其中90%的胰腺囊性肿瘤为导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN），黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm, MCN），浆液性囊性肿瘤（serous cystic neoplasm, SCN）以及实性假乳头状肿瘤（solid pseudopapillary neoplasm, SPN）。 1.临床表现 胰腺囊性病变主要以中老年女性多见，肿瘤生长缓慢，多数无症状，体检意外发现。随着病程进展，可出现上腹部疼痛不适、可触及的肿块、眼白发黄、浓茶色尿、黑便、便血、胰腺炎、脂肪泻、新发糖尿病和体重下降等症状。 2.诊断手段 2.1 影像学检查 国内指南推荐CT或MRI检查用于胰腺囊性疾病治疗前、中、后情况的评估以及对可疑病灶的随访，准确性在40%~95%之间。内镜超声（EUS）有助于胰腺囊性疾病的可切除性及良恶性的判断。 2.2内镜检查 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、胰管镜检查、胰腺导管内超声（IDUS）、光学相干断层成像（OCT）、激光共聚焦纤维内镜（CLE）等，可根据病情需要选择使用以协助诊断，不推荐作为常规检查。 3.常见病种介绍 3.1 导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN） IPMN是一类以胰腺导管内上皮乳头状异常增生并产生大量黏液为特点，伴有主胰管和（或）分支胰管扩张的胰腺囊性肿瘤。临床上根据IPMN累及的胰管范围分为主胰管型（main-duct IPMN，MD-IPMN）、分支胰管型（branchduct IPMN，BD-IPMN）和混合胰管型（mixed-type IPMN）。最常见的IPMN为分支胰管型，实际也是最常见的胰腺囊性肿瘤。绝大多数分支胰管型IPMN不会进展为胰腺癌，而主胰管型IPMN的恶变风险相对较高，38%~68%的主胰管型IPMN切除标本中检出高度不典型增生或胰腺癌。 国内指南（中华医学会，2015年）建议所有主胰管型IPMN均行手术治疗；对于分支胰管型IPMN，直径＜3cm者可随访观察,但若存在以下恶变高危因素，应积极手术处理：（1）肿瘤直径＞3cm；（2）有壁结节；（3）主胰管扩张＞10mm；（4）胰液细胞学检查发现高度异型细胞；（5）出现相关症状；（6）肿瘤生长速度≥2mm/年；（7）CA19-9水平高于正常值。 2017年修订的福冈共识（国际胰腺病协会，IAP）认为：对于存在梗阻性黄疸、增强壁结节≥5mm或主胰管扩张≥10mm等“高危因素”的分支胰管型IPMN，强烈建议手术治疗。而对于不存在上述“高危因素”的分支胰管型IPMN，考虑到恶变风险与日俱增，推荐囊肿直径＞2cm的年轻患者（＜65岁）同样积极手术治疗。 2018年欧洲循证指南也提出了IPMN的绝对手术指征：（1）细胞学检查发现癌变或重度不典型增生（high-grade dysplasia，HGD）；（2）囊内含有实性成分；（3）肿瘤相关性黄疸；（4）增强壁结节≥5mm；（5）主胰管扩张≥10mm。 对于IPMN手术临界指征，国内外专家的意见仁者见仁、不尽相同。简而言之，建议有林林总总，业界良心和专业最中。 3.2 黏液性囊性肿瘤（MCN） MCN主要见于中年女性，通常位于胰腺体尾部。MCN具有恶变潜能，国内指南建议一经确诊均应手术治疗，尤其具有以下情况之一者：（1）病灶引起相关症状；（2）存在壁结节、实性成分或囊壁蛋壳样钙化者；（3）肿块直径＞3cm；（4）囊液细胞学检查证明或提示恶性可能。欧洲循证指南认为肿瘤直径≥4cm应手术治疗，对于有症状或存在危险因素（如壁结节）的MCN，无论其大小，亦建议手术治疗。 3.3 浆液性囊性肿瘤（SCN） SCN占胰腺囊性病变的16%，绝大多数为无症状的良性病变，预后良好，常见于50岁以上女性（75%）。研究发现SCN恶变为浆液性囊腺癌的风险极低（0.1%）。肿瘤直径＞6cm或出现以下危险因素者，应积极行手术治疗: （1）出现相关症状（如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等）；（2）肿瘤位于胰头部；（3）无法完全排除恶变；（4）出现侵袭性表现如肿瘤侵犯周围组织（血管、胰周淋巴结等）。 3.4 实性假乳头状肿瘤（SPN） SPN最常见于20多岁的女性（男女比例约为1:10），可发生在胰腺的任何部位。国内外指南均推荐所有的SPN行手术治疗，即使出现远处转移或复发，仍建议积极手术治疗，预后相对较好。 3.5 胰腺假性囊肿（PPs） PPs是继发于急性、慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症。从病理学的角度，PPs为源于胰腺的，可由纤维及肉芽组织包裹形成的囊性结构，因囊壁缺乏上皮细胞覆盖，故称假性囊肿。囊肿可单发或多发，可大可小，并可位于胰腺内或胰腺外。囊肿形成时间一般在疾病发生后2周以上，囊壁成熟则需4~6周或长达3个月之久。大多PPs可无症状。一般认为对于囊肿直径＜6cm、无症状和无并发症的急性PPs，可暂不手术，通过保守治疗、密切随诊，约40%~50%可在6周内自行吸收；对于囊壁已成熟、随访观察不吸收或伴有症状的PPs需要手术治疗，否则易发生囊内出血、破裂及感染等并发症。 4. 敲黑板、划重点 无论何种类型的胰腺囊性疾病，良性或恶性、需要手术或保守观察，坚持跟牢医生、做好随访监督是非常非常重要的事情，具体的随访计划应由专科医生根据不同的诊断和病情来个体化制定。因此，一个靠谱的胰腺病专科医生，您值得拥有。 上图为4种常见PCNs治疗策略（中华医学会，2015年） 参考文献 [1] Tanaka M, Fernandez-Del C C, Kamisawa T, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas[J]. Pancreatology, 2017,17(5):738-753. [2] European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms[J]. Gut, 2018,67(5):789-804. [3] Elta G H, Enestvedt B K, Sauer B G, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts[J]. Am J Gastroenterol, 2018,113(4):464-479. [4] 彭承宏,郝纯毅,戴梦华,赵玉沛,苗毅,王春友,杨尹默.胰腺囊性疾病诊治指南(2015版)[J].临床肝胆病杂志,2015,31(09):1375-1378. [5] 孙聪慧,沈柏用.胰腺囊性病变的诊治[J].腹部外科,2018,31(05):306-310. [6] 赵玉沛,陈孝平.外科学(第3版)[M].北京:人民卫生出版社,2016:606-609.2020年03月11日3370
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2020年03月08日8251
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