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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)是一种少见的胰腺囊性肿瘤。IPMN起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，分泌过多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变，是一种潜在恶性的肿瘤，即不是恶性肿瘤，不是老百姓常说的胰腺癌，但有可能恶变，有可能发展为胰腺导管腺癌。IPMN好发于老年人，最多见于60～70岁，多见于男性，男女之比约2：1。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作，或粘液阻塞乳头引起梗阻性黄疸的临床表现。胰腺肿瘤根据肿瘤的部位不同，可以采用不同手术方式。位于胰头的肿瘤（以肠系膜上静脉为界，肠系膜上静脉以右为胰头，以左为胰体），可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的肿瘤（以肠系膜下静脉为界，肠系膜下静脉以右为胰体，以左为胰尾），可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）肿瘤可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合。下面结合一例胰体导管内乳头状黏液腺瘤的病例，和大家聊一聊胰体肿瘤中段切除手术。秦XX，男性，70岁，主因：“体检发现胰腺囊肿2月余”入院。患者2月前体检发现CA-199升高，遂于我院行腹部MRI，发现：1、胰体囊状病变，不除外IPMN可能；2、肝多发小囊肿；3、胆囊腺肌症可能；胆囊小结石；4、双肾多发囊肿，左肾和总部后唇复杂囊肿。患者无腹痛、腹胀，无射性痛，不伴寒颤、发热、黄疸，无腹泻、恶心、呕吐、消瘦、头晕、多汗等。为进一步诊治入院。患者自患病以来，精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，二便无殊，体重无明显变化。查体：体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），胆囊未触及，肝脾肋下未触及，腹膜刺激征 （-），腹部未触及包块，腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4次/分。辅助检查：2018-12-03 胰腺MRI平扫:1、胰体囊状病变，不除外IPMN可能；2、肝多发小囊肿；3、胆囊腺肌症可能；胆囊小结石；4、双肾多发囊肿，左肾和总部后唇复杂囊肿。 患者胰腺MRI平扫提示胰体囊状病变，不除外IPMN可能，同时CA-199轻度升高，高度怀疑胰体部导管内乳头状黏液腺瘤，我们决定为其实施微创腹腔镜胰体切除，胰腺端端吻合术。术后恢复顺利，术后第九天顺利出院。IPMN根据起源不同，将IPMN分为主胰管型、分支型、混合型，分支型多见于胰头及钩突部，主胰管型多见于胰体和胰尾者，表现为主胰管增宽。混合型表现为胰腺钩突分支胰管扩张合并主胰管扩张。CT和MRI(包括MRCP)表现为主胰管中度至明显扩张，十二指肠乳头可增大并突入肠腔内，胰管壁上的乳头突起由于较小且扁平不易显示。分支胰管型好发于胰腺钩突， CT和MRI主要表现为分叶状或葡萄串样囊性病变，由较小囊性病变聚合而成，且有交通，也可融合而呈单一大囊样肿块，>10 mm的实性结节、主胰管扩张>10mm、弥漫性或多中心起源、壁内钙化及糖尿病临床症状，应高度警惕，提示为恶性IPMN。IPMN应与其他胰腺囊性病变鉴别。IPMN可引起胰腺炎表现，使其与慢性胰腺炎导致的胰管扩张和假囊肿形成鉴别有一定困难，若出现壁结节、乳头状突入十二指肠腔、囊肿与胰管相通有助于IPMN的诊断，而慢性胰腺炎引起的胰管扩张呈串珠状，并可见粗大钙化，这在IPMN罕见。胰腺导管癌坏死囊变后虽也可表现为囊性肿瘤，但其周围仍可见实性成分，加之极易侵犯胰周主要血管及嗜神经生长等特性与IPMN明显不同，易于鉴别。黏液性囊性肿瘤囊内也可见壁结节及分隔，但其多位于体尾部，中年女性好发，多为单一大囊或几个大囊组成圆形或卵圆形肿块，不伴主胰管扩张。IPMN好发于老年男性，多位于胰腺钩突，主胰管不同程度扩张，二者鉴别不难。浆液性囊腺瘤虽也可呈多发微囊样表现，但其发病年龄轻且中心可见星状纤维瘢痕及日光放射状钙化，可与IPMN鉴别。对于IPMN可以根据以下7点辨别良恶性：1.胰体尾的主胰管型IPMN大多为恶性，而胰头钩突分支胰管型相对恶性率较低；2.病变的大小：根据IPMN大小鉴别良恶性还没有统一的意见，一般认为IPMN病灶>3cm为判断标准。但是小病灶也不能完全排除恶性的可能。3.主胰管的宽度：恶性IPMN通常合并主胰管显著扩张（>1.0cm）4.囊内有无合并结节或肿块：IPMN的囊内出现较大的结节或实质性肿块常常提示恶性的可能，5.十二指肠乳头的大小：IPMN由于肿瘤分泌大量黏液，可导致胰管显著扩张，十二指肠乳头部扩大、突出。6.病变内囊的数目：胰腺内直径<3 cm的单囊性病变97％为良性，而多房或者囊内有隔膜者约20％为交界性或者原位恶性肿瘤。7.淋巴结肿大及远隔转移。这一征象是提示病灶为恶性较为有力的证据。对于单发于胰腺钩突的分支型IPMN，且肿瘤直径<2.5cm时，可以随访观察，但肿瘤>3.0cm及其他类型IPMN，因具有潜在恶性的特征，应积极手术切除，其疗效较胰头癌及壶腹癌好。目前根据IPMN位置不同，可以采用不同的手术方式。位于胰头的IPMN，可以采用胰十二指肠切除、或保留十二指肠的胰头切除。位于胰尾的IPMN，可以采取胰尾切除，根据情况决定联合脾脏胰体尾切除、或者保留脾脏的胰体尾切除。而胰体（胰腺中段）IPMN可以胰中段切除，根据情况胰腺端端吻合，或胰腺远端与胃肠道吻合；如果IPMN已经累及胰体和胰尾部，这时无法保留胰尾组织，应该行胰体尾切除，以完整切除肿瘤。目前以上手术方式都可以采用微创腹腔镜手术方式，手术创伤小、术后恢复快，是患者的最佳选择。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午2020年02月05日
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刘燕南主任医师 北京医院 普外科 胰腺囊腺瘤是一种少见的胰腺外分泌肿瘤。约占胰腺肿瘤的0.6%。胰腺囊腺瘤生长缓慢，一般病史较长，胰腺粘液性囊腺瘤可恶变为胰腺囊腺癌。临床往往没有特殊表现，往往查体时发现，少数表现上腹胀痛或隐痛、上腹部包块是胰腺囊性肿瘤的主要特征，其次有体重减轻、黄疸、消化道出血和胃肠道症状。当诊断胰腺囊腺瘤，如果怀疑胰腺粘液性囊腺瘤需要手术，而诊断浆液性囊腺瘤可以观察，临床是如何区分这两种囊腺瘤的？下面结合一个病例，和大家聊一聊胰腺囊腺瘤。张XX，女性，64岁，主因“发现胰尾部囊肿3年余”入院；患者于3年半前，患者体检行腹部超声示，胰尾部囊性肿物，大小约2.2cm。此后患者规律复查，囊肿逐步增大。1月余前患者复查腹部超声示，胰尾部囊肿，大小3.2*3.6cm。患者此次因胰尾部囊肿持续增大入院。患者自发病以来精神可、食欲可、睡眠可、二便如常、体重无明显变化；查体：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分；2019-02-13查腹部超声示，胰尾部囊肿，大小3.2*3.6cm，内透声差，其内可见2.0*1.7cm低回声区，胰管未见扩张。在核磁共振片子上，我们发现囊肿位于胰尾部，没有囊壁结节、囊壁强化、胰管增宽等表现，但囊肿对于3cm，对于对于3cm的囊肿，从指南推荐，不能除外胰腺粘液性囊腺瘤，于是我们为其进行了微创腹腔镜胰体尾切除，术中我们保留了脾脏。术后病理的确证实了我们的判断，诊断为胰腺粘液性囊腺瘤，上皮伴轻度异型性增生，周围导管可见低级别PanIN。熟悉胰腺疾病的读者应该知道，PanIN是与胰腺导管腺癌相关的的最常见的癌前病变是胰腺上皮内瘤变（PanIN），以往研究表明部分胰腺导管腺癌来自相邻的PanIN。可见我们成功的预测到胰腺粘液性囊腺瘤有癌变的可能，并且在癌变前将肿瘤切除，提前拯救了患者，避免了癌变后在手术、化疗、放疗的风险。患者术后恢复顺利，由于是微创手术，术后第一天可以进食、下地，术后第10天出院。术后随访10个月，复查CT肿瘤没有复发。胰腺囊腺瘤病因尚不清楚，可能为：①由异位的消化道原始的基细胞或十二指肠畸变的腺细胞，在胚胎发育过程中侵入胰腺；②起源于胰腺腺管的腺泡细胞；③起源于胰管上皮细胞；④残留的胎生组织。胰腺囊腺瘤病理分型为浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤。浆液性囊腺瘤为常见的囊性肿瘤。而囊腺癌则可能由黏液囊腺瘤恶变而来。绝大多数胰腺囊腺瘤没有临床不适，在查体过程中发现。少数患者因为腹痛或腹部包块就诊。1.腹痛是早期出现的症状，可为隐痛、胀痛或闷胀不适。肿瘤逐渐增大可压迫胃，十二指肠、横结肠等，使其移位并出现消化道不全梗阻的症状，除腹痛外尚可伴有食欲减退、恶心、呕吐、消化不良和体重下降等。2.腹部包块是主要体征。包块多位于上腹正中或左上腹部，小者仅能触及，大者可占据整个腹腔，呈圆形或椭圆形，质韧，巨大包块触之有囊样感，无触痛。少数位于胰头部的囊性肿瘤，因囊肿压迫胆总管而发生黄疸。当肿瘤压迫脾静脉或侵及脾静脉时可使其发生栓塞，表现为脾脏增大并可引起胃底和食管下段静脉曲张，甚至发生呕血。实验室及影像学表现：1.血清肿瘤标记物：胰腺囊腺瘤患者血清CEA、CA19-9基本正常。2.B超：对于显示肿瘤内部结构、分隔情况及赘生物时优于CT。3.CT：在显示胰腺囊肿的钙化、位置、囊壁厚度及血液循环方面优于超声。4.MRI：黏液性囊腺瘤或囊腺癌表现为圆形或不规则的椭圆形肿物，可见其内部分隔，且清晰度高于CT。5.囊液分析术前或术中抽吸囊液做酶学、癌标和细胞学检查有鉴别诊断价值。获取囊液的途径有B超引导下经皮细针穿刺、术中穿刺抽吸、内镜超声引导下穿刺抽吸、ERCP时经十二指肠穿刺抽吸和腹腔镜检查并穿刺抽吸囊内液。（1）细胞学检查 该方法对诊断黏液性肿瘤价值较大，若囊液涂片观察到含有糖原的黏液或黏液细胞，即诊断黏液性囊性肿瘤。（2）淀粉酶 假性囊肿淀粉酶均升高，囊性肿瘤一般不与主胰管相通，囊液淀粉酶不升高，有一定鉴别意义。但是，当肿瘤的囊腔与胰管相通时，囊液淀粉酶可升高，只有当淀粉酶很低时才可能提示囊性肿瘤。故根据囊液淀粉酶鉴别假性囊肿与囊性肿瘤并不十分可靠。（3）糖类抗原 囊液中的肿瘤标记物不同于血清中的肿瘤标记，其特点是特异性明显增高。CA15-3、CA72-4鉴别黏液性囊腺癌的价值优于CEA，CA15-3>70U/L，诊断囊腺癌的特异性可达100%，CA72-4>70U/L，囊腺癌即能与囊腺瘤和假性囊肿相鉴别，CA72-4>150U/L时，诊断囊腺癌的特异性和敏感性可达100%。（4）相对黏稠度（RV） 据报道，当RV>1.63时，诊断黏液性囊肿的敏感性为89%，特异性为100%；如果RV<1.63 强烈提示非黏液性囊肿。此法最大优点是测定迅速，适合术中使用。6.血管造影：浆液性囊腺瘤有丰富的血管网，因此，造影片上可表现为由腹腔或肠系膜血管供给的粗大的滋养血管、引流静脉、均质的肿瘤染色及偶见的动静脉分流。胰腺黏液性囊性肿瘤没有特效的药物，首选手术治疗，可以有效的切除它的病灶。当发现胰腺囊肿时，具有以下任何特征时患者应一步检查，必要时考虑手术：(1)继发于囊肿的黄疸，继发于囊肿的急性胰腺炎，伴有新发或恶化的糖尿病，血清CAl9—9显著升高。(2)囊肿内或胰腺实质内壁结节或实性成分的存在，主胰管扩张>5 mm，导管内乳头状黏液性肿瘤胰管局部扩张，囊肿的直径≥3 cm，囊肿在监测期快速增大(>3 mm／年)的患者恶性肿瘤风险增加。(3)内镜超声加细针穿刺检查，细胞学检查发现高度不典型增生或胰腺癌。其实基于目前的影像检查手段和实验室检测，无法完全准确区分囊肿是胰腺粘液性囊腺瘤，还是浆液性囊腺瘤。但是我们发现以上这些囊肿表现不良的证据时，就是疑似癌前病变，需要手术，最终确诊只能靠切除标本后的病理检查。这个过程中，可能会有胰腺浆液性囊腺瘤，出现以上情况后，采取了手术治疗，其实也没有后悔的必要，毕竟病在自己身上，切除了，病理诊断是良性的，一块心病也解除了。此外浆液性囊腺瘤术后不必象粘液性囊腺瘤一样频繁复查，这也是好事。但是对于粘液性囊腺瘤患者，手术切除是他们唯一治愈的希望，是唯一在癌变前根治肿瘤的手段，这对他们将受益终身。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午2020年02月05日25435
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陈建飞主任医师 世纪坛医院 肝胆肿瘤外科(普外科一病区) 1月7号，我写了一篇胰腺占位的科普文章，阅读后，一些患者在门诊告诉我，颇受益，初步知道了胰腺占位后的治疗方向，也没有以前那么害怕了。今天，讲一下我这两天治疗一个晚期胰腺癌患者的治疗过程。 患者是一个将老年患者，在儿女的带领下，就诊国内著名肿瘤医院，肿瘤医院大夫看后，考虑胰腺癌，建议做腹部增强核磁，因为著名医院核磁预约很困难，经他人指点，周六到我的特需门诊，大夫，能帮我预约一个上腹部增强核磁？作为大夫，我专业性的问了患者的病史，仔细阅片，之后告诉家属，患者是胰腺癌合并肝转移可能。并告知这种病治疗的详细方案，为他们开了增强核磁，因为是晚期患者，所以比其他患者的诊疗时间长，大约40分钟。上午我看完所有病人，准备离开诊室时，患者家属又走进我诊室，说：陈大夫，我父亲能不能住到您这里住院，我们跑了*****大医院，没有哪个大夫和我们说的这么详细，都是3分钟之内就打发我们走了，您是第一个。我很快为患者安排了住院，之后的一段时间，一边帮患者补营养（患者已经有上消化道梗阻），一边做检查，结果证实我在门诊的判断，第一：胰腺癌肝转移。第二：每做完一项检查，患者家属都拿到某某医院就诊，来证实我的说法是否正确。但是作为大夫，我还是耐心地给他介绍，手术的风险性及非手术的危害性，家属只有一条：不想让患者难受，并不接受医生的建议，要求出院。患者家属不知出于何种考虑，做出这样的决定，我在上一篇文章中写道患者做出的决定是多角度的，我们尊重家属的意见。作为医者，自认为从专业的角度已经为患者讲的很详细了，如果是患者理解的问题，今天我有必要再把胰腺癌的科普知识给大家详细的普及一下：胰腺在人体哪个位置？ 胰腺位于腹部中上，肝脏的左侧，其位置较为隐秘，位于第1-2腰椎高度，横列于腹后壁。胰腺分为三部分，分别是胰头、胰体、胰尾。什么是胰腺癌？是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期的确诊率不高，手术死亡率较高，而治愈率很低。本病发病率男性高于女性，男女之比为1.5～2:1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。胰腺癌是怎么患上的？以上这些患者，都是胰腺癌发病的高危因素；怎么发现早期胰腺癌？胰腺癌早期症状表现不是很突出，如果您发现身体有什么不适，比如消化不良，腹胀，恶心，腰部酸胀等症状，即使到医院就诊腹部超声检查，必要时可以增强核磁检查。怎么知道是晚期胰腺癌？1、胰腺癌发生远处转移，比如转移到肝脏，肺脏，骨骼，胃。等位置；2、胰腺肿瘤侵犯临近血管，肠系膜上静脉，门静脉，肝动脉，肠系膜上动脉或者下腔静脉晚期胰腺癌有什么样的治疗办法吗？1、晚期患者如果没有发生远处转移，仍有一部分患者可以手术治疗，其他患者考虑化疗；2、最近有部分医院针对胰腺癌肝转移做了手术切除的尝试，与未手术相比，总体生存时间没有明显提高；胰腺癌手术风险大吗？胰腺癌手术方式相对成熟，有一定的手术风险，术后常见并发症是胰液瘘，胆汁瘘，出血，感染，胃瘫等，但术后患者2年生存率可达45%。胰腺癌不做手术，可以吗？ 1、胰腺癌最佳的治疗方式是手术； 2、有几种情况是拒绝手术的理由：患者身体不能耐受手术；发生远处转移；患者拒绝手术； 3、如果有手术机会而未做手术的患者，生存期约为4.5月。如果不做手术，还有什么办法吗？对不能手术切除，拟行化疗和放疗时，需在超声内镜下行细针穿刺获取细胞学检查。对有手术切除可能的患者一般不行此检查。因为细针穿刺有可能导致癌细胞在腹腔内的播散。对症支持治疗：胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出现脂肪泻者，可于餐中服用胰酶制剂以帮助消化。对顽固性腹痛，给予镇痛药，包括阿片类镇痛剂；必要时用50%～75%乙醇行腹腔神经丛注射或交感神经切除术。放疗可使部分患者疼痛缓解。还应加强营养支持，改善营养状况。患了胰腺癌后，为什么做那么多检查？胰腺癌的确诊，除了临床症状外，须有2个以上的影像学检查。另外再加上抽血化验的结果，一起来评估手术的可行性。最近几年又加了PET-CT检查了解胰腺癌有无全身转移。所以检查都是有必要的。胰腺癌预后如何？胰腺癌是一高度恶性的肿瘤，预后极差。未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约为4个月左右，接受旁路手术治疗的病人生存期约7个月左右，切除手术后病人一般能生存16个月左右。早期诊断和早期治疗是提高和改善胰腺癌预后的关键，手术后应用放化疗等辅助治疗可提高生存率。对手术辅助化疗并加用放疗的患者，其2年生存率可达40%。出诊时间为星期一、二、五上午2020年01月12日1641
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陈建飞主任医师 世纪坛医院 肝胆肿瘤外科(普外科一病区) 回答这个问题以前，我先讲一个近期的病例，上午出门诊，一位20天前做手术的患者前来复查。32岁女性，因发现胰腺巨大占位就诊我院，先去普通门诊做了一个核磁，考虑胰腺实性假乳头状瘤，因为瘤体巨大，患者曾咨询多家医院，包括某部队医院，建议剖腹探查，胰体尾切除术，患者迷茫而不知所措，回家与其父亲商量，其父建议找陈大夫看看，因为她父亲手术是陈大夫做的，术后恢复相当好。之后，患者又挂了我的门诊，我看过后，也不敢贸然确定是否是胰腺肿瘤，因为肿物周围似乎有边界，所以建议患者腹腔镜下探查，如果恶性就行胰腺体尾部切除。患者同意我的方案，腹腔镜探查可见胰腺上方有一3*4cm大小肿物，给予荧光染色（关于这项技术，下一篇再接着给大家讲），发现肿物周围和胰腺有明显的间隙，包膜完整，术中决定行肿物切除术，大约20分钟，沿肿物与胰腺间隙顺利切除肿物，未见明显出血，术后病理提示Castleman病，患者恢复顺利，今天来复查异常高兴，说幸亏找到您，要不我就惨了，我说：幸运的不是找到我，而是你信任我，让我全身心的想治好你的病。复查彩超：创面没有任何积液，恢复很好，患者愉快的离开诊室。作为医生，我特别愿意有这样的场景重复出现。你若诚心,我必真心！ 肿物切除以前 切除后肿物 荧光染色肿物书归正传，由此，我们想到，胰腺占位一定是癌症吗？ 在临床中，我们看到好多胰腺占位患者，我们第一想到的就是胰腺癌，实际上胰腺占位不一定都是胰腺癌，一般是指胰腺上长的异常的包块等疾病的现象。胰腺占位分为良性和恶性两种疾病：良性的有胰腺囊肿与胰腺的假性囊肿。胰腺囊肿指的是浆液性囊腺瘤，粘液性囊腺瘤，实性假乳头状瘤，还有胰腺导管内乳头状瘤（IPMN）；胰腺的假性囊肿是指在急性胰腺炎的修复过程中，坏死的胰腺组织液化形成的，没有囊壁的假性囊肿。恶性的主要有胰腺癌和胰腺的内分泌肿瘤等。恶性的胰腺占位，早期没有症状或是有非特异性的消化道症状，比如腹胀、消化不良等。恶性的胰腺占位到晚期会有严重的腹痛、后背痛、消瘦等现象。讲了这么多，胰腺占位到底和开始讲的castleman病有什么关系？Castleman病(Castleman’s disease，CD)属原因未明的反应性淋巴结病之一，临床较为少见。其病理特征为明显的淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生，临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点部分病例可伴全身症状和(或)多系统损害，多数病例手术切除肿大的淋巴结后，效果良好。生物学进程介于良、恶性之间。分为：透明血管型，浆细胞型和混合型，治疗主要是手术切除。所以这个患者实际是胰腺周围淋巴结肿大，而这个病的细胞成分并不是来源于胰腺。只是淋巴结长得很大并且紧挨胰腺，导致考虑胰腺肿物（不要说放射科大夫水平低，确实很难与其他病鉴别），所以当我们拿到胰腺肿物诊断的时候，一定请专业的肝胆胰外科大夫或放射科大夫甄别一下，可能是什么病？也欢迎您来我的门诊咨询：北京大学国际医院每周星期一、二、五上午2020年01月07日9436
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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 让协议简单看病不难，好大夫在线胰腺肿瘤和胰腺癌是一回事吗，张继红中山大学附属第一医院肝胆外科主任医师。 胰腺肿瘤，包括胰腺良性肿瘤，或胰腺恶性肿瘤，胰腺恶性肿瘤，由胰腺实性假乳头状瘤，胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤神经内分泌肿瘤等。 低度恶性肿瘤或胰腺癌，胰腺，淋巴瘤等高度恶性的肿瘤，因此。 胰腺肿瘤是胰腺良恶性肿瘤的总称，胰腺癌是胰腺癌高度恶性肿瘤之一，不能说胰腺肿瘤就是胰腺癌，二者不能混为一谈。 专家提示，胰腺肿瘤，包括胰腺良性肿瘤和恶性肿瘤，胰腺恶性肿瘤，有胰腺实性假乳头状腺瘤胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤神经内分泌肿瘤恶变等低度恶性肿瘤和胰腺癌，胰腺淋巴瘤等高度恶性肿瘤，胰腺肿瘤是胰腺良恶性肿瘤的总称，胰腺癌是胰腺高度恶性肿瘤之一，胰腺肿瘤和胰腺癌不能混为一谈。2020年12月31日2814
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杨秀疆主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 内窥镜中心 急性胰腺炎是一种比较常见的消化系统疾病，病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，少数重者的胰腺出血坏死，称为重症急性胰腺炎。而癌中之王胰腺癌与胰腺炎却有着千丝万缕的联系！一、急性胰腺炎发生的原因简单的说，胰腺是一个含有丰富管道系统的器官。管道中流淌着可以消化食物的各种活性酶。正常情况下这些酶处于无活性的酶原状态，以保证不会消化损伤自身胰腺组织。但是各种原因导致的这些酶在胰管内流通不畅、过多蓄积，加上异常活化后，就会启动自身消化过程，导致胰腺水肿、出血、或坏死。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和淀粉酶增高等为特点。二、特发性胰腺炎，警惕胰腺早期肿瘤急性胰腺炎常见的病因包括胆石症、酒精性、高脂血症、和肿瘤等。据统计，大约20%患者通过各种检查手段无法找到明确的病因，临床上称之为特发性胰腺炎。然而，近年来随着全数字化超声内镜及其技术的不断发展，对胰腺精细个体化扫查得以实现。越来越多早期胰腺肿瘤（癌前病变）相关性的急性胰腺炎被发现和得到认识，比如胰腺导管上皮内瘤变（PanIN，显微镜下直径小于0.5cm），导管内乳头状瘤（IPMN，显微镜下直径大于1cm），导管内管状乳头状瘤（ITPN）等。其中PanIN多数在胰腺手术标本中偶然发现，目前影像学手段尚无法对其进行诊断。这些早期肿瘤形成后可以直接堵塞胰管，或分泌粘液等造成胰管的引流不畅，最终的结果必然是胰酶的过多蓄积和胰腺自身消化，这就是导致急性胰腺炎的重要原因。实时动态的全数字化超声内镜可以精准显示胰腺的纹理特征，发现管腔内微细结构，捕捉导管内病变的蛛丝马迹。同时超声内镜具有的高清放大功能，相当一部显微镜，可以在放大检查区域同时，而不失去图像细节特征。而超声内镜最大的特色是由资深的内镜医师根据实际情况采用多种扫查技术，实时动态的观察胰腺，使任何可疑的病灶无处躲藏，真正的做到个性化检查。少量饮酒也能导致胰腺炎？我们曾经接诊过一位中年男性患者，因为突发上腹部疼痛，外院就诊查淀粉酶和CT均提示急性胰腺炎。经过追问病史和相关检查，胆石症、高脂血症、和明确的胰腺肿瘤等常见原因均不能充分解释胰腺炎的病因，唯一可疑的就是发病前喝了一杯啤酒。可是少量饮酒就能导致胰腺炎吗？我们心里自然是产生了怀疑。为此，我们进行超声内镜精查发现，在胰腺头部有一个长柱型结节充满整个胰管，所以导致胰液引流不畅和胰腺炎的发生。最后外科手术病理证实是一个直径小于2cm的胰腺癌。据统计资料显示，直径小于2cm的胰腺癌，即小胰腺癌的5年生存期可高达50-80%，显著优于进展期胰腺癌。而全数字化超声内镜目前是唯一可以进行胰腺癌早期肿瘤筛查的有利工具。小胰腺癌在超声内镜声像图上多呈低或等回声改变，内部回声可不均匀，边界不规则或呈“蟹爪样”改变。三、反复发生的胰腺炎一般来说急性胰腺炎经对症处理和去除病因等积极有效治疗后可以康复。可临床中也常遇到一些患者抱怨平时饮食习惯已经非常讲究，也没有胆道结石等问题，但总是在不经意间“突发”急性胰腺炎，非常影响日常生活质量。这多数是由于没有找到真正“幕后黑手”，所以导致急性胰腺炎经常复发。临床上把至少有两次或以上急性胰腺炎发作病史，称之为急性复发性胰腺炎。而在慢性胰腺炎基础上有反复急性发作的，称之为慢性复发性胰腺炎，此时多数存在胰腺功能和结构上的变化，如胰腺钙化、胰管结石、和胰管扭曲不规则等。复发性胰腺炎，找到发病原因是关键对于复发性胰腺炎的患者绝大部分已经接受过一轮甚至数轮的影像学检查，期望能找到胰腺炎的病因，但结果多数是阴性的。而我们中心实践经验表明，多数病人往往是由于胰胆微细结构中存在某一变异或异常改变，正所谓是'“一夫当关万夫莫开”。这些细微改变，往往只有通过超声内镜动态的个性化扫查才能真正显示出来。一些影像检查技术常规的扫查流程，往往难以发现这些病变。我们曾经遇到一位患者，半年内反复发生上腹部剧痛，外院考虑是复发性急性胰腺炎。但是每次都没有找到明确的病因和诱因。这位患者在我们科接受了超声内镜的检查。通过对胰胆管的追踪和反复排查，最后在主胰管内发现了一个长条形肿瘤。这种病变表现特征与常见的导管内乳头状瘤（IPMN）不同。最后手术病理证实是一种少见的胰腺导管内管状乳头状瘤（ITPN）伴原位癌。超声内镜在胃或十二指肠内以最近距离对胰腺进行个体化、实时扫查，可提供胰腺实质的高分辨率声像图，甚至检出直径小至3 mm的胰腺异常回声，被认为是目前诊断胰腺肿瘤最敏感方法。由于每个被检查个体体型、疾病特征、病灶位置等多样化，由资深的内镜医师根据实际情况采用多种扫查技术，实时动态的观察胰腺，使任何可疑的病灶无处躲藏，真正的做到个性化检查。四、扑朔迷离的胰腺肿块国外研究报道，急性胰腺炎后两个月内检出胰腺癌的风险是正常人群的160倍，急性胰腺炎后两年内检出胰腺癌的风险是正常人群的19倍。胰腺癌能够直接浸润主胰管或分支胰管或间接压迫胰腺导管系统，最终导致胰管阻塞，诱发胰腺组织的自我消化过程和急性胰腺炎的发生。因此急性胰腺炎后发现的胰腺实性占位，需要高度警惕，仔细排除是局部肿块型胰腺炎还是胰腺恶性肿瘤。局部肿块型胰腺炎影像学同样表现为胰腺实性占位，它和胰腺癌的临床表现存在相互交叉，影像学征象极为相似。而此时，全数字化超声内镜的实时动态检测可以大展拳脚，充分挖掘病变的特征信息，对肿块型胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断提供充分的证据。急性胰腺炎之后警惕胰腺肿瘤！许老太太因突发上腹疼痛，在外院检查发现淀粉酶高达700多，CT提示急性胰腺炎。当地医院保守治疗后好转。一个月后老太太再次复查CT却发现胰腺头部占位，考虑肿块型胰腺炎。所以进一步接受了超声内镜检查。扫查发现胰腺整体呈“腊肠”样肿胀，是自身免疫性胰腺炎的典型表现。但是随着进一步精细扫查，在胰腺头部发现一个不规则的肿块，高度怀疑是一个恶性肿瘤，并建议行穿刺或手术治疗。最后老太太接受了手术治疗，病理也证实是一个导管腺癌。然而，我们也不需要太过于紧张。并非所有急性胰腺炎病史之后的肿块都是癌。正确认识对待，合理选择检查手段，避免过度医疗，才是最为关键的。不是所有的肿块都是癌！50岁的金先生在一次急性胰腺炎病情好转后复查CT检查发现胰头肿大伴异常信号，MRCP提示胆管受压狭窄，PET-CT检查发现胰腺头部及尾部FDG高代谢，恶性待排。但是CA199始终在正常范围内。因此，我们进行了超声内镜检查，胰腺整体呈均匀低回声改变，肿胀显著。结合病史和超声探查结果，高度怀疑是自身免疫性胰腺炎。所以建议完善血清IgG4指标检查，发现明显升高。因此，最后金先生接受了口服激素治疗。三个月后随访发现胰腺肿块明显缩小，腹部疼痛症状也获得显著改善。五、超声内镜引导下穿刺当已发现胰腺占位性病变时，进一步活检组织送病理检查是诊断疾病良恶性的关键环节。但由于胰腺位置深，经皮穿刺很多情况下无法获取胰腺肿瘤的标本，此时，我们的超声内镜引导下细针穿刺活检技术就帮上了大忙。该技术属于微创获取活检标本技术，使用像输液针头粗细的细针穿过胃壁或十二指肠壁进入胰腺头、颈、体、尾部的病灶，可以说是“360度无死角，面面俱到”，具有风险低、方便快捷、并发症极少的优势，仅仅20分钟左右的时间就可完成整个穿刺过程。对就诊于复旦大学附属肿瘤医院内镜科行超声内镜穿刺活检的病例资料进行回顾性分析发现，我科超声内镜穿刺活检对于胰腺癌诊断准确性达95%以上，居国际先进水平。早期胰腺病变往往比较小，直径不到1cm。而我科行超声内镜穿刺最小病变横截面直径可达3mm。因此，个性化扫查结合微小病变的精准穿刺，才可以充分实现胰腺肿瘤的早期诊断，才可以给患者一个安安心心的交代。结语：胰腺炎和胰腺癌就如同真假美猴王一般，可单独出现，也可同时存在。然而两种疾病给患者带来的影响却是截然不同。而作为胰腺肿瘤检查的重要工具，全数字化超声内镜可以通过它的“三只眼”为临床医生的判断提供充分的依据。临床鉴别诊断之路多迷云，唯有神兵利器在手，才能披荆斩棘，拨开云雾见太阳。2019年12月21日6550
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陈汝福主任医师 广东省人民医院 胰腺中心 谈到难发现、易复发的”癌中之王“胰腺癌，人们往往望而生畏。如今，在专家们的不断努力下，”癌王”在多种新技术和手段的不断攻克下，手术时间不断缩短，术中出血越来越少，患者生存期不断延长……12月6日-8日，第十三届中国胰腺癌大会-2019胰腺癌诊治进展研讨会暨2019岭南国际胰腺外科高峰论坛在广州举行。广东省医学科学院副院长、广东省人民医院普外科主任、胰腺中心主任陈汝福教授指出，对付胰腺癌，采用以微创手术为主，配合纳米刀、术中放疗等新技术的多学科、个体化治疗模式，是延长胰腺癌生存期、改善预后的有效途径。有这些症状提醒可能患了胰腺癌陈汝福教授提醒说，出现顽固性上腹痛，疼痛放射至腰背部，夜间明显，仰卧时加重，而蜷曲或前倾坐位可使疼痛减轻等，则高度提示胰腺癌，需进一步做实验室及其他辅助检查。B 超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔镜检查、肿瘤标志物测定、癌基因分析等，对胰腺癌确定诊断和判断能否手术切除有相当大的帮助。一般情况下 B 超、CA19-9、CEA 可作为筛选性检查，一旦怀疑胰腺癌，CT 检查是必要的。病人有黄疸而且比较严重，经 CT 检查后不能确定诊断时，可选择 ERCP 和 PTCD 检查。如置管引流成功，对严重黄疸患者可延迟手术 1～2 周。MRI 对胰腺癌的诊断价值并不优于 CT。对已确诊为胰腺癌但又无法判断能否手术切除时，选择血管造影和（或）腹腔镜检查是有临床意义的。对不能手术切除，也没有姑息手术指征的胰腺癌或壶腹周围癌患者，拟行化疗和放疗时，行细针穿刺获取细胞学检查是必要的。对有手术切除可能的患者一般不行此检查。因为细针穿刺有可能导致癌细胞在腹腔内的播散。目前，这种力争胰腺肿瘤早期诊断、根治性手术治疗为主的多学科治疗体系，对于手术难以切干净的肿瘤，还可联合术中放疗，在术中对胰周血管区域可能残留的肿瘤组织或细胞进行精准放疗，可有效降低术后复发的风险。但胰腺癌早期诊断很低，70-80%的患者发现时已错过手术机会，因此，对于局部晚期胰腺癌，推荐纳米刀消融治疗，以此延长胰腺癌患者的生存期。新发糖尿病患者可能患有胰腺癌陈汝福教授表示，胰腺癌早期一般无特异症状，因此难发现。当出现顽固性上腹痛，疼痛放射至腰背部，夜间明显，仰卧时加重，而蜷曲或前倾坐位可使疼痛减轻等症状，高度提示胰腺癌。据了解，目前的研究认为胰腺癌发病与生活行为有关，如高脂、肥胖等，罹患糖尿病、慢性胰腺炎也是高危因素。统计研究发现，50岁以上的新发糖尿病患者中，大约1%的患者在3年内被诊断为胰腺癌。反复发作的慢性胰腺炎，可能会进一步恶变为胰腺癌。因此，积极控制糖尿病、治疗慢性胰腺炎，可减少胰腺癌的风险。陈主任介绍，肿瘤标志物和CT检测是重要的早筛方式。胰腺癌高危因素1、吸烟吸烟者发生胰腺癌的危险性是不吸烟者的 3-6 倍，而戒烟则能有效降低胰腺癌的发生率，患有胰腺癌的危险性随戒烟年限增长而降低， 戒烟 10 年以上者其危险性已和非吸烟者相仿， 戒烟 15 年以后， 其发生胰腺癌的危险性可与终生未吸烟者相当。相关因素分析显示男性约 25% 的胰腺癌病例可归因于吸烟，女性由于吸烟率低，其吸烟的胰腺癌病例仅 6%。2、饮酒① 长期的酒精刺激，一方面会直接损伤胰腺组织，目前已证实，酗酒可以诱发胰腺炎，反复发作可能诱发癌变；另一方面，酒精可作为致癌物的溶剂，促进致癌物进入胰腺，在组织损伤的同时，为胰腺癌的发生创造条件。② 饮酒导致胰腺癌的可能机制为饮酒能增强胰腺对胆碱能和促胰酶素的反应而引起富含蛋白的胰液分泌增加，其次，饮酒使胰腺溶酶体的脆性增加，溶酶体酶可激活胰蛋白酶，从而引起胰腺损伤。3、职业暴露长期接触某些化学物质如 F-萘酸胺、联苯胺、炔化物等可能都与胰腺癌发病率有关，但发病机制还需进一步研究。4、慢性胰腺炎① 慢性胰腺炎可以导致胰腺局部、节段性或弥漫性慢性进展性炎症，导致胰腺组织和胰腺功能的不可逆损害，可想而知，反复发作的慢性胰腺炎，有可能会进一步演变为胰腺癌。② 酒精性、非酒精性慢性胰腺炎增加胰腺癌发病风险约 10-20 倍左右，热带性、遗传性慢性胰腺炎发病风险更高。其中热带性胰腺炎是发生在印度南部和次撒哈拉非洲的一种罕见的慢性胰腺炎，多见于年轻人，病情进展较快。而遗传性慢性胰腺炎发生胰腺癌的累积风险为 30%-40%。③ 关于胰腺炎与胰腺癌之间关系的分子水平研究发现，常发生于胰腺癌的K- ras 基因12 位密码子突变，在慢性胰腺炎患者发生率为 25%～42%。另外，慢性胰腺炎患者染色体不稳定性也有利于胰腺癌的发生。④ 胰腺癌的高发年龄在慢性胰腺炎发病年龄后 10-20 年，炎症癌变的时间，从发病部位上， 慢性胰腺炎和胰腺癌都好发于胰头。5、糖尿病糖代谢异常可能引发胰腺癌，外周胰岛素抵抗和超高胰岛素血症在胰腺癌的发病中起重要作用。6、遗传因素① 研究发现，大约 10%～20% 的胰腺癌具有家族史，亲属患病危险约增高 3-5 倍，若家族中有 2 例以上胰腺癌，其一级亲属患胰腺癌的危险性比一般人群高约 18 倍左右。一些遗传性综合征具有较高的胰腺癌发病机率， 包括 BRCA2 突变的遗传性乳腺癌、家族性多发性黑色素瘤综合症、遗传性非息肉性结肠癌、Peutz- Jeghers 综合症以及遗传性胰腺炎。BRCA2 突变可能是与胰腺癌有关的较多见的遗传疾患，研究发现 12%-19% 胰腺癌一级亲属存在 BRCA2 突变， 携带这一突变的家族成员发生胰腺癌的危险性约为非携带者的 3～4 倍。② 癌基因激活与抑癌基因失活以及 DNA 修复基因异常在胰腺癌的发生中起着重要作用，90% 的胰腺癌可有 K-ras 基因第 12 号密码子的点突变。7、肥胖最新文献表明，体脂指数BMI增高是胰腺癌的高危因素。8、年龄、性别男性的胰腺癌发病率远高于女性,而随着年龄的增长,风险增大。2019年12月18日3318
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陈汝福主任医师 广东省人民医院 胰腺中心 引言： 复杂胰腺癌病以往需要8、9个小时的“大切口、大创伤”手术，现在微创手术甚至能控制在3小时以内、术中可实现零出血，患者2-3日便可下床活动。文/羊城派记者 陈映平 通讯员 郝黎 靳婷 谈到难发现、易复发的”癌中之王“胰腺癌，人们往往望而生畏。如今，在专家们的不断努力下，癌王在多种新技术和手段的不断攻克下，手术时间不断缩短，术中出血越来越少，患者生存期不断延长…… 12月6日-8日，第十三届中国胰腺癌大会-2019胰腺癌诊治进展研讨会暨2019岭南国际胰腺外科高峰论坛在广州举行。广东省医学科学院副院长、广东省人民医院普外科主任、胰腺中心主任陈汝福教授指出，对付胰腺癌，采用以微创手术为主，配合纳米刀、术中放疗等新技术的多学科、个体化治疗模式，是延长胰腺癌生存期、改善预后的有效途径。为携手攻克胰腺癌，广东省人民医院牵手省内外50多家医院，正式成立了华南胰腺微创联盟，通过整合广东、江西、广西、海南七省的医疗资源，重点向各市县医院推广胰腺微创技术，帮助基层医生掌握胰腺癌诊疗规范，让更多患者早诊早治而获益。华南胰腺微创联盟正式在省人民医院成立 手术从“大切口、大创伤”实现微创手术常规化 据介绍，胰腺癌是一种诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌，5年生存率低于1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。手术是唯一可能根治的方法，但风险高，难度大。胰腺手术涉及到胃、胰、胆道、十二指肠等多个器官，附近血管密布，周围管道错综复杂，解剖层次多， 是公认的腹部最复杂的手术。胰腺微创手术无疑难上加难，针对胰头癌的腹腔镜胰十二指肠切除手术更是被称为腔镜手术中的“珠穆朗玛峰”。8号上午，陈汝福教授团队在省人民医院为与会代表演示微创手术 陈汝福教授表示，随着腹腔镜技术和胰腺外科的发展、达芬奇机器人在临床的应用，腹腔镜下胰十二指肠切除术已取得与开放手术同样的近期和远期效果，并且在术中出血和术后康复方面有明显优势。对于复杂胰腺癌病例采用常规微创手术，改变以往八九个小时的“大切口、大创伤”手术，现在手术平均耗时4-5小时，甚至是控制在3小时以内、术中可实现零出血，患者2-3日便可下床活动，腹部也不再有明显疤痕，可以实现快速康复。 针对胰腺癌，陈汝福教授团队制定了一套规范化、流程化、个体化的腹腔镜胰十二指肠切除术手术流程，并率先在国际上提出早期胰头癌的联合神经清扫的胰十二指肠切除术，其主刀的腹腔镜胰十二指肠切除术累计超过600台，处于国内领先水平。个体化治疗方案能延长生存期 陈汝福教授指出，胰腺癌由于恶性程度高，手术切除率低，预后不良，通常需要针对不同临床分期的胰腺癌，采取规范化胰腺切除术联合神经淋巴结清扫、门静脉/SMV切除重建、新辅助化疗、术中放疗、术后辅助化疗和纳米刀消融等不同的综合治疗方案来共同对付。 目前，这种力争胰腺肿瘤早期诊断、根治性手术治疗为主的多学科治疗体系，对于早期发现的胰腺癌，（肿瘤小于1厘米，没有淋巴结转移），行根治性切除，术后辅助化疗，80%-90%的患者实现5年以上生存期。对于手术难以切干净的肿瘤，还可联合术中放疗，在术中对胰周血管区域可能残留的肿瘤组织或细胞进行精准放疗，可有效降低术后复发的风险。 但胰腺癌早期诊断很低，70%-80%的患者发现时已错过手术机会，因此，对于局部晚期胰腺癌，推荐纳米刀消融治疗，以此延长胰腺癌患者的生存期。【新闻知多D】胰腺癌”青睐“50岁以上糖尿病人陈汝福教授在新闻发布会上回答记者提问 图/陈映平 有没有办法对胰腺癌早期诊断，从而改善胰腺癌预后？陈汝福教授表示，胰腺癌早期一般无特异症状，因此难发现。当出现顽固性上腹痛，疼痛放射至腰背部，夜间明显，仰卧时加重，而蜷曲或前倾坐位可使疼痛减轻等症状，高度提示胰腺癌。记者从会上了解到，目前的研究认为胰腺癌发病与生活行为有关，如高脂、肥胖等，罹患糖尿病、慢性胰腺炎也是高危因素。 统计研究发现，50岁以上的新发糖尿病患者中，大约1%的患者在3年内被诊断为胰腺癌。反复发作的慢性胰腺炎，可能会进一步恶变为胰腺癌。因此，积极控制糖尿病、治疗慢性胰腺炎，可减少胰腺癌的风险。来源 | 羊城派2019年12月11日2190
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2019年12月03日2174
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于海鹏主任医师 天津医科大学肿瘤医院 介入治疗科 胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期的确诊率不高，手术死亡率较高，而治愈率很低。本病发病率男性高于女性，男女之比为1.5～2:1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。胰腺癌由于恶性程度高，手术切除率低，预后不良。尽管手术仍然是首要的治疗方法，但由于胰腺癌常常发现较晚，而丧失根治的机会，因此需要对胰腺癌进行综合治疗。迄今同大多数肿瘤一样，还没有一种高效和可完全应用的综合治疗方案。现在的综合治疗仍然是以外科治疗为主，放疗、化疗为辅，并在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新方法。胰腺癌的诊断中病理穿刺活检十分重要。毕竟大多数患者无法行外科手术，综合治疗又需要明确的病理学诊断。肿物的胰腺解剖位置毗邻血管、胆管、胰管及肝、胃肠、 脾、脊柱等器官。CT引导下经皮胰腺肿物穿刺活检就是一种可以为临床提供明确病理学诊断依据的介入技术方法。更为重要的是，CT引导下经皮胰腺肿物穿刺活检可以取得组织学标本，不仅仅是细胞学标本，为病理诊断甚至是基因检测提供了可靠的技术支持。2019年11月17日2435
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