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刘亮主任医师 上海中山医院 普外科 胰腺癌被称为癌中之王，是21世纪最后待攻克的癌症堡垒。胰腺癌的凶残跟胰腺这个器官的解剖（所在位置）与生理（所起作用）有着很大的关联！如此凶残的胰腺癌，到底躲藏在身体的哪个角落？胰腺是人体最大的腺体，外形狭长，整体呈三角柱蚯蚓状，可以分为胰头、胰体和胰尾3个部分。长约12-16cm，宽约3-4cm,厚约1.5-2.5cm，重约80g,位于上腹区腹膜后，横跨第1-2腰椎间，可分头、颈、体和尾四部。头、颈部在腹中线右侧，居于十二指肠弯内。体、尾则在腹中线左侧，毗邻胃大弯、脾门、左肾门、左肾上腺及结肠，周围密布错综复杂的大血管和神经组织。这也是许多常规体检项目查不出胰腺癌的原因，实在是隐藏的太深了！况且胰腺的毗邻关系十分复杂，也为手术增加了难度！由于胰腺位置深在,部位特殊,周围都是门静脉、肠系膜上动静脉、腹腔干、脾动静脉等大血管，胰腺癌侵及周围大血管导致手术难度大,极易造成术中大出血，危及患者生命，这也是胰腺手术风险大的原因。再来看看胰腺的生理功能，胰腺分为外分泌腺(腺泡和腺导管)和内分泌腺(胰岛)两部分。一、外分泌腺由腺泡和腺导管组成，能将含有各种消化酶的胰液输送到十二指肠，输送胰液的管道分为主胰管和副胰管，主胰管和胆总管合流后，在十二指肠大乳头处开口。胰液的分泌，会刺激小肠黏膜上促胰液素、促胰酶素以及激素的分泌。促胰酶素能舒张十二指肠大乳头开口部的胆道口括约肌，使胰液顺利流入十二指肠内。二、内分泌腺内分泌腺内大小、形状不一的细胞组成细胞团，散布在胰脏各处，呈岛状，因此叫作胰岛(郎格汉斯岛)。人体胰脏内胰岛的数量多达100万个以上。胰岛内主要有3种代表性的内分泌细胞:α（A）细胞 α(A)细胞，分泌胰高血糖素，能够将储存在细胞内的肝糖以葡萄糖的形式释放，增加血糖;β（B）细胞β(B)细胞，分泌胰岛素，能促进细胞吸收葡萄糖，降低血糖。一旦胰岛素的功能下降，就会造成血糖值上升，导致糖尿病。 δ（D）细胞δ(D)细胞，分泌生长抑素，能够抑制胰岛的激素分泌。总的来说，胰腺外分泌功能可帮助消化蛋白质、脂肪及淀粉；胰腺内分泌功能可维持血糖稳态。就是这么重要的场所，也是恶性肿瘤出现的地方，胰腺恶性肿瘤可从外分泌细胞突变而来，也可以从内分泌细胞突变产生。我们常说的胰腺癌，是指胰腺导管上皮细胞的癌变，即胰腺导管腺癌，占所有胰腺癌病理类型的95%，也是恶性程度最高的。此外，胰腺神经内分泌肿瘤也是胰腺恶性肿瘤的一种，但它多表现为惰性肿瘤的生物学行为，生长、发展速度较为缓慢，恶性程度远不及胰腺导管腺癌，这也就解释了身患胰腺神经内分泌肿瘤的苹果公司创始人乔布斯，当年为何能够“带瘤生存”较长时间。想要了解更多专业知识，请关注微信公众号刘亮教授工作室2023年02月14日
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樊华主任医师 北京朝阳医院 肝胆外科 胰腺癌其实是一个很笼统的概念，临床上把所有的胰腺恶性肿瘤分为很多种，不同的来源，不同的分型，可能名称也不一样，普通都把它叫胰腺癌。胰腺癌仍然是目前的肿瘤学里最难攻克的课题之一，但是也有很多的是一些预后偏好的胰腺癌，比如部分胰腺的神经内分泌肿瘤，但多数胰腺癌，来源于导管组织的或者来源于胰腺组织的这些肿瘤，它的恶性程度一般都比较高，治疗就比较困难，5年生存率比较低，化疗的效果也可能差一些。胰腺癌的症状包括：胰腺癌的临床表现与癌肿部位密切相关1、由于胰腺位置较深，早期缺乏特异性症状，都是上腹部不典型的症状，比如上腹部不适、腹胀、恶心、腰背痛等不典型症状，容易与胃炎、胆囊炎等疾病相混淆；2、胰头的癌肿压迫胆管，患者可出现黄疸；3、癌肿位于胰体尾，患者可表现为腹痛。由于胰腺位置较深，早期缺乏特异性症状，故早期确诊率较低。所以早期诊断和早期治疗是提高和改善胰腺癌预后的关键。2023年02月02日419
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刘辰主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 临床上有很多患者没有表现出明显症状，却在体检中发现患有IPMN。IPMN究竟是什么病？这种病可怕吗？如果发现有IPMN，应该怎么治疗？1. 什么是IPMN？胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN）是一种胰腺囊性肿瘤，具有恶变潜能。顾名思义，IPMN起源于胰管上皮，呈乳头状生长，分泌大量的黏液，从而引起胰管不同程度的扩张或囊变。IPMN多发于中老年人，一般男性多于女性。大部分患者无明显临床表现，在体检中发现胰腺有囊性占位。有部分患者表现为上腹部疼痛、体重减轻、乏力等。临床上有部分患者反复的胰腺炎发作是由IPMN导致的。1. 我为什么会得IPMN？目前关于IPMN的发病机制仍不明确。已有研究表明，IPMN的发生与Kras、GNAS基因突变有关；临床资料显示，饮酒、吸烟、亚硝酸盐食物与IPMN的发病也有相关性。2. 针对IPMN，我们需要做什么检查？诊断IPMN的常用方法包括：计算机断层扫描（computedtomography，CT）、磁共振胰胆管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）及超声内镜（endoscopicultrasonography，EUS）。IPMN可以分为三种类型：（1）主胰管型（main-ducttype,MD-IPMN）；（2）分支胰管型（branch-ducttype,BD-IPMN）；（3）混合型（mixedtype,MT-IPMN）。图一 主胰管型（图1A,1B分别为轴位CT及MRI增强图像）图二 分支胰管型（图2A,2B分别为轴位CT及MRI增强图像）图三混合型（图3A,3B分别为轴位CT及MRI增强图像）胰腺增强CT检查有助于确认肿瘤的位置；MRI对于IPMN的诊断和分型非常重要，因辐射暴露更小，更推荐用于患者的随访；EUS可以了解胰管扩张程度、肿块大小形态，判断囊肿性质、有无壁结节等危险因素，可评估患者是否具有手术指征。 1. IPMN是良性疾病还是恶性肿瘤？临床上如何治疗？IPMN是一种癌前病变，无法自愈！若长期不进行临床干预，会发生癌变。当出现以下几种危险因素时，应引起重视：（1）肿瘤直径≥3cm，一般认为较大的肿瘤恶变可能性增高，但这是病灶小并不能完全排除恶变的可能；（2）囊肿内发现直径≥5mm的强化壁结节、主胰管扩张明显（直径＞10mm）提示恶变可能性大；（3）肿瘤生长速度快（每年＞5mm）；（4）出现梗阻性黄疸、新发糖尿病、新发胰腺炎症状；（5）肿瘤标志物CA199水平升高（但部分患者在疾病发展中CA199始终处于正常范围）；（6）有胰腺癌家族史或具有胰腺癌易感基因突变的患者应尤为重视。随着影像学技术的进步，越来越多的无症状IPMN可在早期发现。IPMN一经确诊，手术切除仍是首选的治疗方法，但并不意味所有的IPMN患者都需要手术治疗，一般来说，主胰管型和混合型IPMN需要手术治疗，而分支胰管型需进一步评估上述危险因素。医生应根据患者自身情况、IPMN分型、是否具有危险因素等而拟定个体化治疗方案。对于尚不具备手术指征的患者，应定期随访（6个月到1年）。腹腔镜手术在IPMN中有越来越多的应用，其创伤小、出血少、术后并发症少、病人恢复快，具有精准切除病灶、保留脏器的优势。我们团队长期从事胰腺良恶性肿瘤的外科治疗和综合治疗，拥有丰富的胰腺肿瘤临床诊治经验。团队致力于开展更为精准、个体化、保留胰腺功能的微创手术，以期为每一位患者提供最合适、最规范的治疗，从而延长生存期、提高生活质量。【图源】[1-5][1] 文侃,吴磊迪,岑春媛,黄梦庭,杨红丽,悅笑斐,卢玉婷,马桂娜,李欣,韩萍.胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤的影像特征及其良恶性鉴别[J].医学影像学杂志,2021,31(02):269-274.【参考资料】[1] ZHANGC,AL-SHAHERIFN,ALHAMDANIMSS,etal.Blood-baseddiagnosisandriskstratificationofpatientswithpancreaticintraductalpapillarymucinousneoplasm(IPMN)[J].ClinCancerRes,2022.[2] YANGKS,CIPRANID,O'SHEAA,etal.ExtracellularVesicleAnalysisAllowsforIdentificationofInvasiveIPMN[J].Gastroenterology,2021,160(4):1345-1358.e1311.[3] OYAMAH,TADAM,TAKAGIK,etal.Long-termRiskofMalignancyinBranch-DuctIntraductalPapillaryMucinousNeoplasms[J].Gastroenterology,2020,158(1):226-237.e225.[4] MARCHEGIANIG,ANDRIANELLOS,MORBING,etal.ImportanceofmainpancreaticductdilatationinIPMNundergoingsurveillance[J].BrJSurg,2018,105(13):1825-1834.[5] Europeanevidence-basedguidelinesonpancreaticcysticneoplasms[J].Gut,2018,67(5):789-804.2023年01月18日3097
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田孝东主任医师 北京大学第一医院 肝胆胰外科 胰腺癌因恶性程度高、预后差，其治疗模式逐步走向以手术为主的多学科协作的综合治疗。化疗作为肿瘤内科治疗的重要手段，在胰腺癌综合治疗中也起到了关键作用。大多数的胰腺癌患者都需要进行化疗。胰腺癌化疗是因为没办法做手术了吗？化疗是一种全身治疗手段，通过口服或者静脉给药，化疗药物可进入身体的每个部位，杀死全身各处的癌细胞。很多人一听到“化疗”，就觉得一定是因为没办法做手术了才选择化疗。实际上，目前的化疗不仅可以用于晚期肿瘤的姑息性治疗，还可以用在手术前作为新辅助治疗，也可以用在手术后作为辅助治疗。姑息性化疗：适用于局部进展期不可切除，或合并远处转移以及术后复发患者，目的是延长生存时间、提高生活质量。术前新辅助化疗：适用于临界可切除或暂不宜手术的患者，目的是减轻肿瘤负荷，降低肿瘤指标，使肿瘤降级，以期达到手术标准，为手术创造条件。术后辅助化疗：适用于行根治性手术切除后的患者，目的是延长患者术后生存期，延缓术后复发转移。为什么手术切除了肿瘤，还要化疗呢？这是因为手术属于局部治疗，只能解决存在治疗部位的肿瘤细胞。但对于某些顺着血管、淋巴结等路径一路漂流到身体各处的肿瘤细胞，手术是无法搞定的。而化疗就可以，因为化疗属于全身治疗，化疗药物能够顺着血流前往全身各处，追杀“潜逃”的肿瘤细胞，避免它们在身体的其他部位扎根繁衍。因此，术后化疗是十分有必要的。患者身体虚弱可以化疗吗？患者的身体情况是决定是否进行化疗的关键因素。如果患者身体虚弱，可能会无法耐受化疗，如果强制进行化疗，则会使患者的身体情况更加糟糕，甚至是加剧病情恶化，得不偿失。因此，身体虚弱的患者可以先调理一下身体，等身体恢复后再接受化疗，或是听从医生的建议，选用其他的治疗方案。胰腺癌化疗会有不良反应吗？胰腺癌化疗经常会出现不良反应，如胃肠道反应，即恶心、呕吐、腹泻、便秘；血液系统毒性，如白细胞、中性粒细胞、血小板、红细胞降低；肝脏毒性，如转氨酶、胆红素升高；过敏反应，如皮疹、瘙痒；神经毒性，如神经末梢反应。当化疗过程中出现不良反应时，不需要过于惊慌，要及时告知医生。如果反应较轻，只需要对症治疗即可；如果反应很重，就需要停止化疗。化疗后没有明显的不良反应，是不是说明药物没有起作用？虽然说多数化疗药物都会造成一定的不良反应，但随着医学技术的更新迭代，许多新药在研发过程中会考虑降低不良反应。而且，在患者化疗前，医生也会对药物引起的不良反应做好预防措施，比如，在化疗前会开具止呕药物来预防胃肠道反应。所以，化疗后不出现不良反应也不是什么奇怪的事情，更不等于药物不起作用.化疗效果与不良反应并不相关，甚至当超出一定的剂量范围后，疗效并不增加，而不良反应明显增加。因此，化疗的原则是尽可能获取最大的治疗效果，而把不良反应降至较低水平。化疗期间，可以擅自减药或停药吗？有的患者因为发生了不良反应，而擅自减量或停服化疗药。这样的做法是不可取的。化疗药可以抑制肿瘤细胞的增殖，甚至杀死肿瘤细胞，若是中途减药或停药，则原本被压制的肿瘤细胞可能会借此机会重新崛起，进行快速地增殖，致使病情进展。因此，患者一定不能擅自减药或停药。即使不良反应非常严重，也要在医生的指导下逐渐减药或停药。怎样才能知道化疗是不是有效呢？判断化疗是否有效的方法有两个，实验室指标和影像学检查。通过对实验室指标的动态变化情况，以及影像学中原发病灶的大小、形态、位置等进行跟踪与评估，两者相结合，追踪与评估化疗的疗效。比如，治疗后肿瘤完全消失，且肿瘤标志物处于正常值内的，认为是完全缓解；治疗后肿瘤缩小超过30%的，认为是部分缓解；而若治疗后肿瘤增大超20%，则认为是病情进展。化疗后，胰腺癌还会复发转移吗？化疗能杀死肿瘤细胞，但往往不能将肿瘤细胞100%消灭，这就需要依靠患者自身的免疫系统来处理剩下的肿瘤细胞。所以，化疗后，胰腺癌仍有可能复发转移。想要尽量降低复发转移的可能，就应该提升自身免疫力。2022年11月30日1045
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 那天，我的门诊，一个42岁的女患者来到了我的诊室。她告诉我：“我17年前就诊断了溃疡性结肠炎，当时使用了柳氮磺胺吡啶治疗，效果还不错，后来没有规律治疗，这段时间，因为忙碌，没有顾上治疗，大便又出现了粘液脓血，还有下坠，你让我住院看看？”，“溃疡性结肠炎，是个很棘手的疾病，诊断明确之后，需要按照升阶梯治疗方案规范治疗。第一级就是使用美沙拉嗪类药物，第二级是使用糖皮质激素，第三极是使用免疫抑制剂，第四级是使用生物制剂，第五级是外科手术切除全部结直肠，当然，也可以使用中医中药，关键是治好之后需要长期维持治疗。你应该做个结肠镜，认真评估，规范治疗。”，“你讲的很清楚，可是，我病了这么长时间，还是想住下来认真查查，好好治疗一下。”。经过认真交流，我把患者收了下来。住院之后，我们团队的医生们认真询问病史，患者除了溃疡性结肠炎症状之外，没有其他的表现，化验检查，肿瘤标志物，特别是Ca199正常，可是，螺旋CT增强，却在胰腺钩突部发现了一个直径大约2.5cm的肿块，增强显示恶性可能性大，为了进一步确认，我们给患者做了超声胃镜检查，通过超声胃镜，从胃内直接用穿刺针穿刺胰腺病变区域，拿到了病变的细胞，病理报告考虑肿瘤性病变。确诊之后，我们把患者转到了肝胆胰腺外科，由外科主任给患者做了标准的胰十二指肠根治性切除治疗。回首再看这个案例，我想告诉大家，她的诊断，纯属意外收获！首先，我最初只是建议患者门诊检查，第二，这个患者没有疼痛症状，更没有肿块可以触及，也没有消瘦等胰腺肿瘤表现，她的肿瘤标志物没有任何提示，因为病变太小，也因为部位特殊，气体干扰，最初的彩超并没有发现这个病变，而我们认真的腹部增强螺旋CT筛查，发现了隐匿的胰腺病变，超声胃镜穿刺病理的获得，最终使患者得到了确诊。我们有理由相信，这样的早期癌症，有可能治愈，至少，可能获得长期生存！这个案例说明了什么？疾病的早期，真的是可以没有任何症状体征，请不要在门诊询问医生，你是不是必须做什么检查！我常常说，按照看诊思路，这样的检查，不一定必须，但是，谁也不能保证，也许做个体检，就发现了癌症，这次，我们算是碰上了！假如做了检查，没有发现病变，你会理解医生们吗？2022年11月26日1002
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.据2005-2015年中国胰腺癌发病与死亡趋势分析显示，年龄是胰腺癌的危险因素之一，胰腺癌的发病率和死亡率随着年龄的增长而上升，发病年龄集中在40-80岁，在70-80岁左右达到最高。尽管老年人的胰腺癌发病风险普遍高于年轻人，但是近年来胰腺癌的发病也出现了年轻化的趋势，提醒年轻人应引起重视。2.胰腺癌的发生与不良生活方式，如吸烟、体力活动减少、膳食结构改变、糖尿病等因素有关。由于胰腺癌具有恶性程度高、预后差等特点，目前手术切除依然为主要治疗手段，放化疗效果不理想。再加上临床症状不典型、缺乏特异性早期诊断标志物，临床上80%的胰腺癌患者就诊时，已经处于中晚期，失去了手术的机会。3.胰腺癌为什么会这么难治呢？主要与以下因素有关：一是胰腺癌早期很难发现。胰腺癌被称为“无法被预测的幽灵”，从解剖结构来看，胰腺位于其他器官的后面，一般的影像学检查难以发现。而且胰腺癌不属于高发的癌症，所以无法通过CT开展大规模普筛。胰腺癌还很擅长伪装，早期没有明显和特异性症状，容易误诊和漏诊。二是缺乏靶向药物。任何肿瘤细胞都有基因突变，比如肺癌，携带EGFR突变或ALK融合突变的非小细胞肺癌患者使用靶向药可以有效提高生活质量，延长生存期。可惜的是，胰腺癌不是EGFR或ALK突变，最常见的是KRAS基因突变，因此无法直接用肺癌的药，目前针对KRAS的靶向药也还没有面世。三是肿瘤微环境复杂。每个肿瘤细胞都处在自己特定的微环境中，胰腺癌的微环境被各种各样的微环境细胞及其分泌物包裹得严严实实的，药物很难进入。所以无论是化疗，还是PD-1免疫疗法，对胰腺癌的治疗效果都不理想。2022年11月22日468
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 癌王之争一直都是个经久不衰的话题，要说起“癌王”，胰腺癌当之无愧。它是一种主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，恶性程度极高，起病隐匿，早期诊断困难，进展迅速，生存时间短，是预后最差的恶性肿瘤之一。据胰腺癌行动网络（PanCAN）统计，胰腺癌是美国与癌症相关的第三大死亡原因，仅次于肺癌和大肠癌，且有望在2030年成为仅次于肺癌的第二大死因。2019年中国国家癌症中心数据显示，胰腺癌位列中国恶性肿瘤的发病率第10位，恶性肿瘤死亡率的第6位。在男性和女性肿瘤相关死因中居于第6位和第7位。胰腺癌患者往往在被确诊时，只有20%的人处于早期或中期，这意味着约有80%的患者没有机会救治，5年生存率仅有10%，预测2030年胰腺癌死亡率将仅次于肺癌。在不少人眼中看来，这无疑就是宣判了“死刑”，生命开始倒计时！胰腺癌为何如此“凶险”？1.胰腺癌细胞恶性程度高，胰腺癌细胞容易侵犯周围的淋巴结和血管，如果癌细胞包绕大的血管，手术难度非常大，容易造成大出血，造成死亡。2.胰腺癌无法早期发现由于胰腺的位置太深，前面有肠管挡住，做彩超检查不太适合胰腺，应该彩超最怕气体，有气体干扰，就看不清楚。想要筛查，胰腺癌需要做CT或者核磁共振检查。3.胰腺癌手术难度大做手术的时候，需要切除部分或者全部胰腺、十二指肠、胆管、胃、脾脏等，需要重新完成胃肠吻合、胆肠吻合、胰肠吻合，手术难度很大，术后恢复慢，手术死亡率比较高。胰腺癌根治手术，是普外科里面最难，耗时最长的手术之一。4.胰腺癌缺乏有效的辅助治疗手段胰腺癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、生物靶向治疗等，但始终缺乏有效的辅助治疗手段。胰腺癌细胞恶性程度高，生长速度太快，而且，癌细胞对放疗和化疗不明感，放化疗治疗效果差，还缺乏特效的靶向治疗药物，甚至免疫治疗（MSI-H除外）。值得注意的是：乔布斯所患的是胰腺神经内分泌肿瘤（PancreaticNeuroendocrineTumor，pNET），和胰腺癌相比，无论是从疾病表现、影像特点还是治疗方案、疾病预后等各个方面，是完全不同的疾病。就好比是橘子和柿子，虽然都长在树上，远看颜色、形状有些接近，但完全是两回事。pNET（胰腺神经内分泌肿瘤）来源自胰腺的内分泌细胞，是一种生长缓慢、更易于治疗、生存期相对较长、预后相对较好的肿瘤。相比于肝、胆、胃、肠等脏器，胰腺不在五脏六腑之列，知名度较低，许多人在查出胰腺疾病之前，都不知道胰腺是何方神圣。然而胰腺却是人体第二大消化腺，是体内多种关键消化酶的来源，同时对机体代谢还产生重要的内分泌调节作用。胰腺在功能上分为外分泌部和内分泌部两部分。外分泌部负责产生含有胰淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等消化酶的胰液进入消化道，这一部分发生的癌变才是我们通常讲的胰腺癌。在胰腺内还散在着大量的「胰岛」这样的内分泌部，产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等激素进入血液，调节机体的代谢活动，而这一部分发生的肿瘤即神经内分泌肿瘤。通常医学上讲的胰腺癌，指的是胰腺导管细胞癌，是消化道常见的一种恶性肿瘤，多发生于胰头部。以腹痛及无痛性黄疸为常见症状，是最致命、最难发现、扩散最快的癌症之一，被称作「癌中之王」。Pancreaticcancerariseswhencellsinthepancreas,aglandularorganbehindthestomach,begintomultiplyoutofcontrolandformamass.Thesecancerouscellshavetheabilitytoinvadeotherpartsofthebody.Anumberoftypesofpancreaticcancerareknown.Themostcommon,pancreaticadenocarcinoma,accountsforabout90%ofcases,andtheterm“pancreaticcancer“issometimesusedtoreferonlytothattype.Theseadenocarcinomasstartwithinthepartofthepancreasthatmakesdigestiveenzymes.Severalothertypesofcancer,whichcollectivelyrepresentthemajorityofthenon-adenocarcinomas,canalsoarisefromthesecells.About1–2%ofcasesofpancreaticcancerareneuroendocrinetumors,whicharisefromthehormone-producingcellsofthepancreas.Thesearegenerallylessaggressivethanpancreaticadenocarcinoma.Signsandsymptomsofthemost-commonformofpancreaticcancermayincludeyellowskin,abdominalorbackpain,unexplainedweightloss,light-coloredstools,darkurine,andlossofappetite.Usually,nosymptomsareseeninthedisease‘searlystages,andsymptomsthatarespecificenoughtosuggestpancreaticcancertypicallydonotdevelopuntilthediseasehasreachedanadvancedstage.Bythetimeofdiagnosis,pancreaticcancerhasoftenspreadtootherpartsofthebody.Pancreaticcancerrarelyoccursbeforetheageof40,andmorethanhalfofcasesofpancreaticadenocarcinomaoccurinthoseover70.Riskfactorsforpancreaticcancerincludetobaccosmoking,obesity,diabetes,andcertainraregeneticconditions.About25%ofcasesarelinkedtosmoking,and5–10%arelinkedtoinheritedgenes.Pancreaticcancerisusuallydiagnosedbyacombinationofmedicalimagingtechniquessuchasultrasoundorcomputedtomography,bloodtests,andexaminationoftissuesamples(biopsy).Thediseaseisdividedintostages,fromearly(stage I)tolate(stage IV).Screeningthegeneralpopulationhasnotbeenfoundtobeeffective.Theriskofdevelopingpancreaticcancerisloweramongnonsmokers,andpeoplewhomaintainahealthyweightandlimittheirconsumptionofredorprocessedmeat;however,theriskisgreaterformen,especiallyatveryhighlevelsofredmeatconsumption.Smokers'chancesofdevelopingthediseasedecreaseiftheystopsmokingandalmostreturntothatoftherestofthepopulationafter20 years.Pancreaticcancercanbetreatedwithsurgery,radiotherapy,chemotherapy,palliativecare,oracombinationofthese.Treatmentoptionsarepartlybasedonthecancerstage.Surgeryistheonlytreatmentthatcancurepancreaticadenocarcinoma,andmayalsobedonetoimprovequalityoflifewithoutthepotentialforcure.Painmanagementandmedicationstoimprovedigestionaresometimesneeded.Earlypalliativecareisrecommendedevenforthosereceivingtreatmentthataimsforacure.胰腺神经内分泌肿瘤（PancreaticNeuroendocrineTumor，pNET）Thesmallminorityoftumorsthatariseelsewhereinthepancreasaremainlypancreaticneuroendocrinetumors(PanNETs).Neuroendocrinetumors(NETs)areadiversegroupofbenignormalignanttumorsthatarisefromthebody'sneuroendocrinecells,whichareresponsibleforintegratingthenervousandendocrinesystems.NETscanstartinmostorgansofthebody,includingthepancreas,wherethevariousmalignanttypesareallconsideredtoberare.PanNETsaregroupedinto'functioning'and'nonfunctioning'types,dependingonthedegreetowhichtheyproducehormones.Thefunctioningtypessecretehormonessuchasinsulin,gastrin,andglucagonintothebloodstream,ofteninlargequantities,givingrisetoserioussymptomssuchaslowbloodsugar,butalsofavoringrelativelyearlydetection.ThemostcommonfunctioningPanNETsareinsulinomasandgastrinomas,namedafterthehormonestheysecrete.Thenonfunctioningtypesdonotsecretehormonesinasufficientquantitytogiverisetoovertclinicalsymptoms,sononfunctioningPanNETsareoftendiagnosedonlyafterthecancerhasspreadtootherpartsofthebody.2022年11月13日498
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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 胰腺在人体的众多器官中是一个看似极不起眼的器官，但虽不起眼，却能量很大，一旦胰腺出现病变，给人们带来的就是生命的威胁，而且在肿瘤界，胰腺癌还被称为一大“恶霸”。胰腺癌发生于在消化食物和调节血糖方面发挥重要作用的胰脏上。大多数胰腺癌的发病部位在胰管上，胰管负责将胰腺分泌的消化液输送出去。胰腺癌中约有2~3%属于神经内分泌肿瘤。胰腺位于肚脐下，胃的后面，呈鸭梨状，长15-18cm，宽3-5cm，厚2-3cm。胰腺有2个主要功能，一是分泌含消化酶的胰液，用以帮助分解碳水化合物、脂肪和蛋白质（外分泌）；二是制造调节血糖的胰岛素和胰高血糖素等激素（内分泌）。虽然在人群中的发病率相比与其他癌症来说不是很高，但它的致死率却让人惊惶万状，之所以有如此高的致死率，也是因为在平时的体检或者常规检查中，一般不容易发现胰腺有病变，若是想要完全了解胰腺的健康状况，还需要专门去做胰腺癌筛查，否则在早期，很难发现胰腺的病变。一旦身体感受到胰腺处的不适，再去医院就诊时，很有可能就已经是癌晚期了，加上晚期的恶化速度很快、治疗难度很大，就导致患者的生命周期被大大缩短。胰腺癌是恶性程度最高的消化道恶性肿瘤之一，胰腺癌由于恶性程度极高，起病隐匿，且病情发展迅速，一直有着“癌症之王”的称号，根据世界卫生组织国际癌症研究机构发布的全球最新癌症负担数据，胰腺癌虽未在发病率最高的十种癌种行列，但却凭借47万的高死亡人数，位列癌症死亡人数前十。胰腺癌患者多因食欲减退、消化不良、腹痛或不明原因的明显消瘦等症状而就诊。因该病起病隐匿，无特殊的早期症状，一般就诊时多数患者都已处于中晚期。根据发表在《柳叶刀·全球健康》(LancetGlobalHealth)杂志中的研究数据，国内胰腺癌5年生存率仅为7.2%,远低于其他癌种，成为了严重威胁人体健康的癌症类型。近年来，人们已逐渐认识到早期发现在胰腺癌中的作用，这对改善患者预后至关重要。那么，胰腺癌高危人群有哪些呢?2022年11月04日619
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陈勇主任医师 重医大附一院 肝胆外科 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）指源于主胰管或胰管主要分支有大量黏液分泌的乳头状肿瘤。IPMN具有恶变潜能，早期确定并采取适当手术方式或随访方案处理，对于获得良好预后十分关键。一、分型根据胰管受累情况，IPMN可分为3种类型：（1）主胰管型（mainduct-IPMN，MD-IPMN）：恶变率较高，60%～70%（2）分支胰管型（branchduct-IPMN，BD-IPMN）：恶变率略低，15%～-25%（3）混合型（mixedtype-IPMN，MT-IPMN）：恶变率认为与主胰管型相似二、组织病理学2019版WHO胰腺肿瘤分类将IPMN分为：IPMN伴低级别异型增生（lowgradedyplasia，LGD）、IPMN伴高级别异型增生（highgradedyplasia，HGD）、IPMN伴浸润性癌；后两者通常被认为是恶性病变在切除的MD-IPMN中，HGD和浸润性癌的比例分别高达61.6%、41.3%；而切除的BD-IPMN标本中，HGD和浸润性癌的比例分别为31%、18.5%。三、诊断1.临床表现：整个胰腺均可受累，胰头及钩突部最为常见，因肿瘤生长缓慢，大多数患者仅在健康体检时发现而无任何症状。部分出现上腹部疼痛，恶心、呕吐，腰背部疼痛，梗阻性黄疸，反复发作的胰腺炎2.实验室检查：血清CA19-9升高与恶性IPMN相关，敏感度为79%～100%，但在正常范围内的CA19-9水平并不排除恶性可能。3.囊液分析：对超声内镜引导下细针穿刺活检获取的囊液进行综合分析，可能提高诊断的准确性。二代测序技术（NGS）测定囊液中的KRAS和GNAS突变可区分黏液性与非黏液性肿瘤，KRAS/GNAS突变见于73%的黏液性肿瘤，而GNAS突变被认为仅存在于IPMN中，因而可作为鉴别IPMN与MCN的指标。然而，不管囊液CEA水平还是KRAS和GNAS突变均无法鉴别良恶性病变。因此，目前不做为常规推荐。4.影像学检查：MD-IPMN常见于胰头，为边界相对清晰的囊实性混合病灶，特征性表现为主胰管弥漫性或节段性扩张，可延伸至分支胰管，管腔内充满黏液，囊肿壁有时出现增厚增强并可见强化的乳头状结节。BD-IPMN多见于钩突部，病灶呈分叶状或葡萄串样，可见分隔，与主胰管相通，BD-IPMN也可能出现主胰管扩张。MT-IPMN则同时出现MD-IPMN、BD-IPMN的表现。四、手术策略目前缺乏IPMN最佳治疗策略高度统一的国际共识。2017年修订版福冈指南将IPMN恶性危险因素分为“高危特征（high-riskstigmata，HRs）”和“忧虑特征（worrisomefeatures，WFs）”（表1）。2018版欧洲循证指南则采用绝对指征（absoluteindications，AI）和相对指征（relativeindications，RI）的手术策略（表2）。目前国外指南均建议所有适合手术的MD-IPMN患者均应接受手术治疗；而MT-IPMN发生HGD和浸润癌的几率与MD-IPMN相当，故治疗策略与MD-IPMN相同。对于BD-IPMN，在切除的BD-IPMN中恶性病变（HGD、浸润性癌）发生率为25.5%（6.3%～46.5%），而浸润性癌的发生率也达17.7%（1.4%～36.7%）。因此，任何有HRs、AI的患者，只要适合手术也应接受手术治疗。而欧洲指南支持更积极的策略，如果适合手术的患者存在一个或以上RI，或在有严重合并症且未进行EUS的患者中发现两个或以上RI，则建议手术切除。手术方式主要取决于肿瘤位置、大小、有无邻近侵犯及恶性征象，具体包括胰十二指肠切除术、保留脾脏或不保留脾脏的胰体尾切除术、胰腺中段切除术、全胰腺切除术以及肿瘤剜除术，存在HFs、AI时应联合标准的淋巴结清扫。五、随访策略1.未行手术切除的IPMN随访：随着时间的推移IPMN进展的风险会增加，故对无手术指征的IPMN患者应终生随访，直到不再适合手术为止。MRI应作为首选的影像学随访监测方法，在怀疑存在壁结节等恶性病变高危特征时进一步行EUS、EUS-FNA。2.手术切除的IPMN随访：对于仍适合手术的患者，术后均继续进行随访监测直至不再适合手术治疗。六、预后IPMN预后比胰腺导管腺癌好，非浸润型术后5年生存率77%~100%，浸润型5年生存率仅为24%。（参考《中华肝脏外科手术学电子杂志》2022年第11期）2022年10月27日3734
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郝杰主治医师 西安交通大学第一附属医院 肝胆外科 •胰腺癌恶性度高、预后差，5年生存率仅11%。由于胰腺的位置隐蔽，早期胰腺癌很难被发现，新诊断的PDAC有49.6%存在远处转移，29.1%存在淋巴结的受累，只有10.8%的肿瘤位于仅位于胰腺内。国外文献数据表明早期胰腺癌1A期病例5年生存最高到83.7%的比例，1A期病例10年生存率最高能达到49%的病例，但1A期患者只占3%。所以早期发现胰腺癌尤为关键。对于胰腺癌的高危人群，根据2021年胰腺癌高危人群筛查共识，超声内镜（EUS）是胰腺癌早期诊断的最为敏感的方式。早期发现，早期进行手术治疗能够最佳的改善预后。•EUS是目前检测小胰腺癌是额敏感的方式EU2022年10月22日750
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