-
刘文生副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 拟一个门诊小情景:家属:医生,我妈妈这个胰腺癌有没有可能已经转移了?听说胰腺癌是癌中之王,很容易转移的。我:目前的检查上没有看到转移的情况,但是还需要再检查排除一下。家属:医生,要做什么检查,是不是叫稼68-FAPI的一个PET/CT,我在网上看到这个很厉害,所有的胰腺癌都能看到,是最新最先进的! 问题来了,Ga68-FAPI-PET/CT是一种什么检查呢?真的有那么厉害? 其实PET/CT是一类检查的总称,可以把它理解成一枚导弹,可以根据需要挂载特定的探测剂,来识别相应的目标。比如已经应用很广泛的,F18-FDG-PET/CT,就是根据很多恶性肿瘤代谢很活跃,需要大量摄取糖分提供能量,查过绝大部分正常组织;挂载了识别葡萄糖摄取的探测剂,恶性肿瘤摄取糖分的时候,探测剂就在肿瘤里聚集了,PET/CT扫描的时候很容易就发现这些像亮灯泡一样的坏东西了。Ga68-FAPIPET/CT也类似,它的原理就是探测肿瘤里一种蛋白成分,叫肿瘤相关成纤维细胞活化蛋白。这种蛋白在一些特定的肿瘤里含量很高,比如胰腺癌,胃癌,乳腺癌等等;这些肿瘤有一个特点就是肿瘤间质特别丰富,就像火龙果,肿瘤细胞就像那些火龙果的籽,肿瘤间质就是甜甜的那些瓤,瓤越多的肿瘤,成纤维细胞也就越多,肿瘤相关成纤维细胞活化蛋白含量就越高。Ga68-FAPIPET/CT就是根据胰腺癌的这个特点,逐渐在临床上开始应用于胰腺癌的诊断。目前Ga68-FAPIPET/CT在胰腺癌的检测方面已逐渐显现其优越性,其敏感度更高,尤其是对于一些较小的病灶,F18-FDG-PET/CT显示肿瘤的亮光比较弱,而Ga68-FAPIPET/CT显示肿瘤亮度很高,容易被发现。对于胰腺癌转移到腹膜和肠道表面的,Ga68-FAPIPET/CT的优势更明显。尽管Ga68-FAPIPET/CT有很多的优点,但并不能说它是万能的和最先进的;其实每种检查手段都有其优势和不足,有一定的适用范围,检查手段之间是优势互补的。笔者就曾有一例胰腺癌术后病人,生存已3年有余,一直接受规范的化疗和随访;有段时间肿瘤指标快速增高,F18-FDG-PET/CT并没有任何阳性发现,Ga68-FAPIPET/CT发现在上腹部一个高摄取病灶,高度怀疑转移病灶,经过两个疗程的化疗,肿瘤指标仍无下降并继续增高;考虑到只有一个可疑病灶,有手术切除的机会,和家属沟通好以后进行手术探查,手术中发现可疑肿块,与胃和结肠关系都很密切,所以联合部分胃和结肠进行了切除;但是术后病理让人大跌眼镜:竟然是瘢痕性肿块! 对于Ga68-FAPIPET/CT我们要认识到它的优点,但也不能神话成万能的;对于胰腺癌的诊断和治疗,需要专业医生综合各种临床资料进行分析,不能迷信某一种所谓的神器。03月16日 405 0 1
-
徐晓武主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 最近,碰到了一些胰腺癌化疗后肿瘤指标反弹的病人,多次检查CT,磁共振,甚至常规的PET-CT都没有发现什么问题。按经验继续化疗巩固,指标仍旧逐步抬高。请教了化疗科的老教授,推荐了一个新事物—PET-FAPI,很多患者确实发现了原因,找到了肝脏或者腹膜上的复发转移病灶,指导了治疗。目前,PET-CT已成为肿瘤患者的常规基线检查,它利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂,通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化,其与CT融为一体,由PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,而CT提供病灶的精确解剖定位,一次显像可获得全身各方位的断层图像,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点,可一目了然的了解肿瘤的全身情况。临床上PET/CT 最常用的显像剂为氟-18-脱氧葡萄糖(18F-FDG),是用放射性同位素18F来标记FDG。大多数肿瘤细胞葡萄糖代谢旺盛,可以摄取更多的FDG,所以大多数肿瘤细胞在图像中表现为放射性摄取增高。但也存在一定的不足。在许多情况下,关键器官对非特异性和生理性放射性示踪剂的摄取会降低诊断的准确性。于是,科学家们就开始着手研究一些新型的示踪剂。成纤维细胞激活蛋白(fibroblastactivationproteinFAP)在许多上皮性肿瘤相关成纤维细胞中表达很高,如肝癌、结直肠癌、胰腺癌和卵巢癌等。FAPI是一种放射性示踪剂,全称为成纤维细胞活化蛋白抑制剂,与传统的PET-CT相比,PET-FAPI不依赖于葡萄糖活性,大脑、肝脏、口腔、鼻咽粘膜和胃肠道的背景信号也显著降低。而且,FAPI检查不需要禁食,病人的可接受度也更高。同时,由于其在肝脏、胰腺内的高表达,所以对转移性肝癌、胰腺癌也更具有优势。在腹膜癌的应用中,FAPI也比FDG更具优势。有研究也发现,在不同的转移病灶中,比如淋巴结、骨、肺和内脏转移中,FAPI的检出率也普遍更高。PS:更多胰腺肿瘤相关问题,可在好大夫网上诊室与我沟通!03月08日 734 0 3
-
02月17日 64 0 0
-
01月14日 76 0 0
-
胡凤山主任医师 北京中医医院 肿瘤科 Ca199被认为是目前诊断胰腺癌最有价值的肿瘤标志物,在1979年被发现,是从结肠癌组织中被分离出来的神经节甙脂样物质,在血清中以黏蛋白形式存在。Ca199不是只有胰腺癌患者才有,在正常人体内也是可以检测到的。比如胎儿的胃、肠、胰腺等器官的上皮组织会分泌ca199,成年人也会分泌,但是量非常少,在血清中浓度非常低。如果在胃、肠、胰腺这些器官发生病变的时候,ca199就可能会升高,尤其是在发生癌变时,ca199的阳性率会非常高。由于在胰腺癌中检测到的ca199阳性率是最高的,所以在1983年,科学家们将ca199作为胰腺癌的肿瘤标志物应用在临床上。ca199升高就是胰腺癌吗?当然不是。胃、肠、胰腺等消化道器官产生病变时,ca199就都有可能会升高,最常见的是消化道炎症和消化道肿瘤,例如胰腺炎、胆结石、肝硬化、糖尿病、胰腺癌、胆管癌、肝癌、胃癌等等,其他的恶性肿瘤如卵巢癌、乳腺癌、淋巴瘤等也有可能会出现ca199升高。但是我们在临床上看到,大部分胰腺癌患者的血清ca199水平升高明显,敏感性和特异性达到90%以上。而其他恶性肿瘤敏感性较低,有可能升高,也有可能不升高,或者升高的不明显。前面说的可以引起ca199升高的疾病,像消化道的炎症和恶性肿瘤,有良性的,也有恶性的,那么我们发现ca199升高了,怎么就能知道它是因为良性疾病升高的,还是因为恶性疾病而升高的呢?我们可以从ca199升高的数值上来做一个大致的判断。ca199的正常值一般是≤37U/ML,有的医院是35,有的是39,还有的是27,这个主要是因为试剂的不同。一般来说,恶性肿瘤引起的ca199升高,它的数值是翻倍的,升高的会比较明显,通常能达到上百、数百,甚至上千,而且是呈现持续升高的状态,比如说第一个月检测的时候是不到一百,第二个月可能就到一百多了。而良性疾病引起的ca199升高,它升高的数值是比较少的,正常值37,那么一般在四五十左右。而且良性疾病引起的ca199升高一般不会持续升高,通常是这个月检查有升高,下个月检查就正常了。也有一些比较少见的特殊的人群,可以长期检测到ca199升高,但是经过全面的检查并没有发生恶性肿瘤。这种情况一般比较少见,ca199的数值一般也不高。一旦发现ca199升高了,该怎么办?首先要看ca199的数值,高的不多的话,不需要特别担心,一般考虑是良性疾病引起的,如果有消化道疾病或者炎症等情况,可以在治疗后复查。如果升高比较多,那就需要小心了,需要考虑恶性肿瘤的情况,首先考虑消化道肿瘤的可能,需要到消化科或者肿瘤科就诊检查。还有一种情况,就是ca199高的不多,但是还有其他的肿瘤标志物升高,也需要考虑到肿瘤的可能,需要进一步检查。如果本身已经确诊了恶性肿瘤了,ca199数值的变化就提示着肿瘤细胞的活跃情况,ca199数值越高,肿瘤活性也就越高。2023年12月01日 485 0 1
-
王国娟副主任医师 江西省中医院 肿瘤科 如何早期发现胰腺癌胰腺癌是个什么?通常说的胰腺癌,是指胰腺导管腺癌,是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤,其发病原因至今不明,因其难以被早期发现,恶性程度高,病情发展快,而且生存情况极差而被冠以“癌中之王”的称号。通常来说胰腺癌指的是胰腺导管腺癌,占全部胰腺癌的85%-90%,其发病率和死亡率近几年明显上升。根据美国癌症研究权威期刊《Cancer》的测算,2017年胰腺癌发病率进入了前十行列。而从死亡率看,发病和死亡数字接近。未能实施手术的病人90%以上于诊断明确后一年内死亡,仅有不到10%的患者能存活5年以上。 胰腺癌为什么难以早期发现?胰腺解剖位置较深,胰腺头部被十二指肠包绕,胰腺的表面被胃覆盖,所以胰腺癌早期的症状并不明显。胰腺癌除了通向十二指肠的开口(乳头部)附近的病灶可早期出现黄疸以外,很少或仅有非特异性的症状如上腹隐痛、腹胀、腹泻、呕吐、不明原因的体重下降等,很容易被忽视或误诊为胃肠疾病。 有没有胰腺癌的早期发现方法?1、实验室诊断肿瘤标志物主要指特征性存在于肿瘤细胞内,或由肿瘤细胞异常产生的物质。当血液中的肿瘤标志物超标时,意味着体内患有肿瘤的几率较大。其中CA19-9是最常用,也是价值最高的胰腺肿瘤相关标志物。有研究发现将CA125、CA19-9、CA242和CEA等多个肿瘤标志物联合检测时,可以提高胰腺癌的诊断率。所以当体检发现相关肿瘤标志物升高时,一定要引起重视。 2、影像学诊断CT是胰腺癌诊断最常用的方法。胰腺癌在CT扫描下密度常与正常组织相似,而在增强CT中可表现为相对低密度。磁共振(MRI)也常用于胰腺癌诊断,与CT有相辅相成的效果;磁共振胰胆管造影(MRCP)能够清晰地显示胰管和胆管系统,对于诊断也有一定的帮助。临床上,不少病人就是因为体检中进行了CT或MRI检查,早期发现了胰腺癌。3、内镜诊断技术超声胃镜,是经胃镜导入超声探头,可以近距离对胰腺进行探查,多用于影像学检查高度怀疑胰腺癌者。超声胃镜的阴性预测值接近100%,意味着EUS阴性患者可基本排除胰腺癌的诊断。这种检查手段对于胰腺癌的早期诊断具有很大的潜力,但是侵入式的操作方式一定程度限制了它的广泛运用。4、PETCT或PETMR利用胰腺癌糖代谢活跃的特点,可以早期发现,同时检查有无周围或远处转移,在CT,MR怀疑的时候,有必要加做PET检查进一步定性定位。哪些人群需要警惕胰腺癌?1、年龄大于40岁且有上腹部非特异性症状如上腹隐痛、腹胀、腹泻等;2、胰腺癌家族史;3、突发糖尿病;4、肥胖;5、慢性胰腺炎;6、导管内乳头状黏液瘤病史;7、家族性腺瘤息肉病史;8、良性病变行远端胃大部切除术术后20年以上;9、吸烟、大量饮酒等。 总之,目前的医疗技术对于胰腺癌早期诊断的敏感性与特异性都不够理想,需要患者与医生共同努力加深对胰腺癌这个疾病的了解。对于40岁以上,并且有腹痛、上腹不适、黄疸等消化道症状,近期突发糖尿病或是出现不明原因体重下降的患者,应高度警惕胰腺癌的可能性,争取早期发现、早期诊断、早期治疗,这样才有可能获得比较理想的治疗效果。https://mp.weixin.qq.com/s/JVu7sf9lsDjZU80rdfa9fw2023年11月30日 86 0 1
-
2023年11月28日 27 0 0
-
刘辰主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰腺癌作为“癌中之王”,有很多原因。一方面因为它起病隐匿,疾病确诊时近80%的患者失去了手术机会,而手术是目前可能治愈胰腺癌的唯一手段。另一方面原因是即便行根治性手术,也有许多患者会发生复发转移。因此,根治性手术后的辅助治疗及定期检查是必不可少的。辅助治疗能帮助降低复发转移的机率。定期检查能提前发现肿瘤复发的苗头,及时积极的进行干预。胰腺癌术后常规的复查项目主要有两种:胸腹部增强CT和胰腺癌相关肿瘤指标。CT能帮助判断肿瘤是否有局部复发,是否有肝脏、肺部或腹腔内转移,是否有淋巴结转移等。这些是胰腺癌最常发生复发转移的地方。肿瘤指标则有助于提示患者全身肿瘤负荷情况,主要包含CA199、CA125、CEA、AFP、CA50和CA242等。术后复查的CT和肿瘤指标结果常表现出一致性,即:肿瘤指标都正常时CT结果都是好的(未见明确复发转移征象);肿瘤指标升高时,CT也提示肿瘤复发转移。医生通常根据这两项检查的结果决定患者后续的诊疗方案。若是第一种情况,表明辅助化疗有效,继续原方案治疗;若是第二种情况,则需要考虑更换治疗方案了。然而临床上常有CT和肿瘤指标结果不一致的情况,需要引起大家的注意:1. CT未见明显复发转移征象,但有多项肿瘤指标升高,需引起警惕。CT虽然能帮助我们直观的看到复发转移的病灶,但它不能检测出直径较小的病灶(<5mm)。肿瘤指标虽然不能让我们看到病灶,但它敏感性较高,在肿瘤复发转移的早期阶段便会升高,能起到较好的提示作用。若肿瘤指标升高明显,往往提示转移可能大,需及时干预;若肿瘤指标仅是轻度升高,定期检查也比较稳定的,可以考虑定期密切观察,或是行PET/CT检查。2. 所有肿瘤指标均正常,CT提示可能转移。这种情况,肿瘤复发转移的可能性较大,需要进一步的检查明确。临床上存在着部分病人,即便肿瘤体积很大,或是发生了远处转移,肿瘤指标依旧是正常的。这部分患者,如果你去查看他术前的肿瘤指标(肿瘤未切除的情况下),很有可能也都是的正常的。这种正常是“假正常”,肿瘤指标此时丧失了对肿瘤复发转移的提示作用,需要依靠影像学或是患者的症状来观察随访。3. 术后一个月复查,CT未见明显复发转移征象,其他肿瘤指标都正常,唯独CA125明显升高。我们知道,CA125和胰腺癌转移密切相关,如果一个患者同时伴有多项肿瘤指标升高,且CA125也明显高于正常上限值时,肿瘤转移的可能性较大。但CA125也容易受许多其他因素的影响,如盆腹腔积液、感染,妇科的许多良恶性肿瘤如卵巢巧克力囊肿、子宫内膜异位症、卵巢癌等。因此,术后1个月仅有CA125升高,很可能与术区积液相关,结合CT可进一步明确。医学是一门复杂的科学,以上仅列举的仅是部分胰腺癌术后的复查结果,具体到每位患者,还是要具体问题具体分析。作为“癌中之王”,胰腺癌的治疗是一个长期的过程,手术是根本,术后的辅助治疗和定期复查也是必不可少的。望各位病友均能坚持下来。共勉。我们团队长期从事胰腺良恶性肿瘤的外科治疗及综合治疗,拥有丰富的胰腺肿瘤临床诊疗经验。团队已开展了大量、多类型的胰腺肿瘤手术方式,从最初创伤较大的开放、规则性肿瘤切除,到现在更加精准、个体化的微创、保留胰腺功能的手术。目前我们团队每年完成胰腺肝胆手术超过400台,其中微创手术比例达95%以上。通过我们的努力,希望能帮助患者得到最合适、规范的治疗,延长患者生存期,提高患者生活质量。2023年11月12日 861 0 3
-
2023年10月12日 34 0 0
-
余敏副主任医师 广东省人民医院 胰腺中心 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMNs)约占所有胰腺肿瘤的1%和囊性肿瘤的25%。胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMNs)是最常见的胰腺囊性肿瘤,是已知的胰腺腺癌的前身。重要的是,它们是唯一的放射学上可识别的胰腺癌前体之一,因此为早期癌症发现和手术切除提供了机会。目前胰腺IPMN的治疗策略主要包括手术或随访监测,主要取决于肿瘤大小、囊肿生长速率、固体成分、主要导管扩张、细胞学高级别发育不良、症状(黄疸、新发糖尿病、胰腺炎)和CA19.9血清水平。同时,我们还应考虑到患者的年龄和共病情况。目前,关于IPMN的诊治有多项国内外指南,包括胰腺仙台国际胰腺学协会指南(2006年)、美国胃肠病学协会指南、修订的国际共识福冈指南(2012年)、修订的国际共识福冈指南(2017年),以及基于欧洲胰腺囊性肿瘤研究小组(2018年)的欧洲循证指南。2020年维罗纳循证会议的专家们根据循证医学证据确定了关于IPMN管理指南。一、IPMN命名与分型IPMN是一种胰腺外分泌肿瘤,由生长在主胰管或分支胰管内的上皮细胞组成,并产生过量粘蛋白。1982年,日本Ohhashi等首次报道了4例产生粘蛋白的胰腺癌。“导管内乳头状肿瘤”一词是由在1989年的日本昭和大学一篇关于6例病例的报告中提出的。在建立当前的命名法之前,IPMN使用了许多不同的描述术语。早期使用的名称如下:粘液性导管扩张、导管内粘液性囊腺瘤和囊腺癌、导管内粘蛋白高分泌肿瘤、导管内乳头状腺癌、导管内粘液产生肿瘤和粘蛋白产生肿瘤。根据修订后的国际共识福冈指南(2017),IPMNs可分为以下三种类型:在放射学/组织学检查中诊断的主胰管型IPMN(MD-IPMN)、分支胰管型IPMN(BD-IPMN)和混合型IPMN(MT-IPMN)。在MT-IPMN中,MD-IPMN和BD-IPMN的特征都存在。根据细胞异型性和上皮异常聚集程度,区分低级别、中、高级别不典型增生IPMNs[10]。有四种组织病理学IPMN类型,如胃型(49%-63%)、肠型(18%-36%)、胰胆型(7%-18%)和嗜酸细胞型(1%-8%)。胃型是最常见的,它通常是低级别的,很少会导致癌症。由这种IPMN型发展而来的胰腺癌通常为管状型,与普通的胰腺导管腺癌相似。在许多MD-IPMNs中均有肠道类型的报道。胰胆管型的特征并不明确,而且并不常见。一些作者认为,胰胆管型是IPMN胃型的一种高级别发育不良变异,导管癌和侵袭性浸润性癌通常与这种IPMN类型有关。嗜酸细胞型是一种较不太常见的变异,由嗜酸细胞组成。二、IPMN检查方法目前临床常用的诊断手段主要包括血液检查、彩超、CT、MR、PET/CT、ERCP以及细针穿刺活检、细胞学检查等等。血液检查:目前血液检测在IPMN诊断中的作用非常有限。目前根据最新的欧洲胰腺囊性肿瘤指南(PCNs)(2018),只有血清癌抗原CA19.9可用于疑似恶性转化患者的IPMN,而对于IPMN诊断以及分型均无明显参考价值。CT:根据欧洲胰腺囊性肿瘤指南(PCNs)(2018),腹部CT识别特异性胰腺囊性肿瘤类型的准确性为40%-81%。IPMN诊断的多层螺旋计算机断层摄影术(MDCT,目前三家医院主要采用用的CT技术)大部分精确度在1mm,因此对微小的病变诊断价值颇高。与病理诊断比较显示,腹部CT评估IPMN的敏感性、特异性和准确性分别为100%、87.5%和95%。更多的研究表明,腹部CT可以观察到胆管梗阻、实体肿瘤成分、囊肿壁增强、胰腺周围淋巴结和主胰管直径的改变,这些对于判断IPMN是否需要手术以及是否有癌变风险。因此,多个指南提出腹部CT可用于IPMN以及恶变的判断以及患者的随访。除了上述众多的好处外,CT也有一个缺点:全球医学影像领域的顶级期刊Radiology刊文指出CT后反复暴露于电离辐射会增加癌症风险。因此患者的随访与管理更加需要精细化、全程化、科学化。MR:根据欧洲胰腺囊性肿瘤指南(PCNs)(2018),MRI/磁共振胰胆管造影(MRCP)识别特殊PCN类型的准确性为40%-95%。因此,欧洲研究小组、国际胰腺组织以及美国胃肠病学会制定的专家共识或者指南均推荐MRI作为胰腺囊性肿瘤患者的首选方法(可以理解为大部分病例最好的检测方法)。与CT相比,MRI/MRCP在检测胰腺囊性肿瘤和胰管之间的关系以及存在壁结节或肿瘤内部间隔方面具有更高的敏感性。IPMN患者经常需要长期对照检查,MRI的安全性高于CT。根据这些指南,MDCT有助于钙化的诊断、肿瘤分期的评估,或术后复发性疾病的诊断。彩超:根据以上指南,彩超被推荐作为其他放射学调查的补充。有助于IPMN的诊断。与MRI和CT相比,彩超对于IPMN临床或放射学特征的诊断并不完美或者并不确切,可以作为随访的检查方式之一。ERCP:根据以上指南,ERCP在IPMN诊断作用是有限的。ERCP可帮助某些患者评估主胰管型IPMN的位置和范围,并有助于鉴别主胰管型IPMN和慢性胰腺炎。ERCP在主胰管型-IPMN的诊断准确率(88%)高于分支胰管型-IPMN(67%)。导管内活检冷冻切片的主胰管型-IPMN胰腺镜可用于评估IPMN程度和MPD受累程度,这对于外科医生决定手术切除的范围很重要。三、IPMN是否会遗传?要回答这个问题,先了解遗传性胰腺癌。遗传性可大致分为遗传性胰腺癌综合征和家族性胰腺癌。在遗传易感性患者(遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征、Lynch综合征、PeutzJeghers综合征)中引起的胰腺癌被定义为遗传性胰腺癌综合征。遗传性胰腺癌综合征的潜在突变主要以常染色体显性遗传模式遗传,并以50%的概率影响下一代。因此,这些患者患有胰腺癌的风险较高,需要进行胰腺癌筛查。在家族性胰腺癌中,胰腺癌发生在有高度胰腺癌家族史的患者(至少有两个一级亲属患胰腺癌),并且没有任何已知的遗传易感综合征。家族性胰腺癌患者患胰腺癌的风险随着受影响的血亲数量的增加而增加(1个、2个和3个以上受影响的血亲的胰腺癌风险分别增加4.6倍、6.4倍和32倍)。IPMNs是胰腺癌癌前病变,在有遗传性遗传易感综合征病史的患者和家族性胰腺癌个体中更为普遍。虽然“家族性”IPMNs以前没有被描述过,但遗传性IPMNs(受影响的母亲和儿子)的病例已被报道。虽然这些数据可能不能提供足够的证据,但这些发现表明,遗传遗传易感综合征可能与IPMNs有关,而不是胰腺癌。反过来,ipmn的累积基因改变可能会增加这些高危患者发生胰腺癌的风险。主胰管IPMNs和分支胰管IPMNs发生PDAC的风险分别为36-100%和6-50%。IPMNs发展成胰腺癌的途径有三种:(i)序贯途径-IPMNs序贯获得肿瘤驱动基因和抑制基因突变导致胰腺癌;(ii)分支通路-在获得关键的早期基因改变后,胰腺癌获得IPMNs中不存在的新突变;(iii)从头途径-比较独特的胰腺癌,与伴随的IPMNs相比具有独特的突变。序贯和分支途径的证据来自于IPMNs和胰腺癌中存在类似的基因突变。据报道,高达80%的IPMN中存在致癌基因KRAS和GNAS的各种体细胞突变。其他突变基因如下:CDKN2A/p16、TP53、SMAD4,以及较少见的STK11、BRAF、PIK3CA、PTEN。已经注意到,失活的CDKN2A/p16、SMAD4缺失和TP53突变与IPMN向癌的进展相关。而值得注意的是部分基因突变是可以遗传的。比如KRAS突变,Kras基因突变通常分为获得性Kras基因突变和遗传性Kras基因突变。获得性Kras基因突变很少出现在生殖细胞内,因此一般不会遗传给下一代。遗传性Kras基因突变,来源于父母的基因,通常以孟德尔遗传方式传递。在这种情况下,孩子可能从患病的父母那里遗传到突变基因。然而,即使孩子继承了突变基因,他们也不一定会发展出与之相关的肿瘤,因为环境因素和其他基因的作用也会影响其发病风险。四、哪种IPMN需要手术切除?主胰管型IPMN(MD-IPMN):国际胰腺组织(IAP)相关指南的建议对所有主胰管直径大于10mm、黄疸或壁结节的患者进行手术切除;然而,欧洲指南建议所有MD-IPMN患者如果适合手术,都应进行切除。在这两份指南中,如果在初始切缘发现浸润性癌或高级别异常增生,则需要额外切除以获得阴性切缘,而如果在边缘发现低级别非典型增生,则不需要进一步切除。从美国胃肠病学会相关指南来看,无症状胰腺囊肿的一般手术指征包括固体成分和胰管扩张,以及/或内镜超声和细针穿刺的相关特征。EUS/FNA的相关特征包括实性成分、导管扩张或细胞学阳性。由于这些相关特征的存在增加了恶性肿瘤的风险,建议对这些患者进行手术。此外,AGA指南建议将手术候选患者介绍到胰腺手术方面具有专业知识的中心,以降低术后围手术期死亡率和提高长期生存率。因此,在本胰腺中心及国内其他大型的胰腺中心,对于主胰管型的IPMN,一般建议患者手术处理,主要考虑IPMN恶变后的预后极差(癌变后五年生存几率不超过10%),并且目前IPMN手术的安全性已有显著提高。分支胰管型IPMN(BD-IPMN):国际胰腺组织(IAP)相关指南指出分支胰管型IPMN手术切除的绝对适应症(也就是如果有下列情况,强烈建议手术),包括黄疸(肿块导致的梗阻),壁结节>5mm,主胰管>10mm。而对于患者具有以下特征则需要谨慎考虑手术,包括胰腺炎,囊肿>3cm,附壁结节>5mm,囊肿壁增厚/增强,主胰管大小5-9.9mm,胰管增粗伴胰腺远端萎缩,淋巴结病变,血清CA19-9水平升高,囊肿生长速率>5mm/2年。如果没有恶性肿瘤临床或影像学征象,这部分患者可以采取随访,定期复查的策略。然而,考虑到65岁以上的患者高度不典型增生和浸润性癌的终身累积风险,>2cm的囊肿被认为是切除的候选者。欧洲指南提出分支胰管型IPMN手术切除的绝对适应症:细胞学检查伴有高级别不典型增生或浸润性癌,主胰管扩张>10mm,壁面结节>5mm,实性肿块,黄疸(肿块导致的梗阻)。而对于具有以下相对适应症的患者需要谨慎考虑手术:囊肿生长速率>5mm/年,CA19-9>37U/mL,主胰管扩张5-9.9mm,囊肿直径>4cm,新发糖尿病和急性胰腺炎,壁面结节<5mm。总之,根据目前的所有指南,所有累及主胰管的IPMN都建议进行手术治疗,而对于分支胰管型的IPMN仍存在异议。IPMN的手术策略制订需要综合考虑肿瘤性质、恶变风险、手术水平与围手术期管理水平,并平衡手术风险和病人获益。混合型IPMN(BD-IPMN):处理方式同主胰管型IPMN。五、IPMN需要进行哪种手术切除?根据仙台指南,当怀疑IPMN有癌变时,需要进行胰腺切除术和淋巴结切除术,处理方式同胰腺癌。手术的类型和范围取决于IPMN的位置和范围:胰头是最常见的IPMN部位。因此,在位于胰头、钩突和颈部的IPMNs中,推荐采用胰十二指肠切除术(PD)。远端胰腺切除术(DP)适用于位于胰腺体和尾部的IPMNs。全胰腺切除术是指IPMN弥漫性累及整个胰腺或近端IPMN累及远端胰腺的特殊情况。全胰腺切除术会导致患者外分泌和内分泌胰腺功能不全,需要长期补充胰腺酶,并使用胰岛素治疗糖尿病。在每次胰腺切除术中,需要冰冻切片评估切缘以确定R0切缘阴性,手术切缘阳性的病例应扩大切除。BD-IPMN可进行局灶性非解剖切除切除、去核等。根据2019年达芬奇机器人胰腺手术指南,表浅,距离主胰腺>2mm,小于2cm的胰腺肿瘤可以通过机器人辅助局部切除。需要强调的是,局部切除术只能在恶性概率非常低的病变中进行—例如,在没有危险因素的患者中。由于恶性肿瘤的高风险,肿瘤切除术包括标准的淋巴结切除术是推荐的,具有绝对切除指征的IPMN。在多灶性BD-IPMN中,每个肿瘤都应单独评估是否存在与恶性肿瘤相关的特征。六、IPMN如何随访监测监测方面,主要是分支胰管型IPMN(BD-IPMN):与福冈指南(2012年)和仙台指南(2006年)相比,修订后的指南更加严格,建议以更短的间隔进行初步监测(囊肿<20mm,6个月复查;2-3cm在3-6个月内复查)。如无明显恶性肿瘤证据与高危因素,囊肿<10mm的病例建议每2年进行放射学监测。囊肿10-20毫米的病例也建议每2年进行放射学监测;10-20毫米的病例也建议每2年进行放射学监测;20-30毫米的病例建议每年应进行一次MR或者超声的检查。美国胃肠病学会相关指南建议对无高危因素的BD-IPMNs<为30mm的病例,MRI应在最初诊断后的第1、2和5年进行检查。如果没有发生重大变化,应考虑停止监测。欧洲指南建议在第一年对患有不符合手术适应症的疑似IPMN的患者进行6个月的随访(使用MR和/或超声和血清CA19.9),然后每年进行随访。只要患者保持手术健康仍继续观察。最近,对于低危IPMN进行观察随访的观点受到挑战。最近一项回顾性研究表明,小于3cm的IPMN中,有34%存在PDAC;在2到3cm亚组中,这一比例高达48%。因此该研究建议应放开切除指证。不过,由于该研究未讨论患者是否有症状,且仅纳入了手术患者,故存在一定偏倚。德国海德堡大学胰腺中心对仙台标准的应用经验表明,对于无症状(可观察随访)的BD-IPMN,恶变率为24.6%。相似情况的病变,不同病人处理可能截然不同。因此,需要在正规医院专业人士指导下制定治疗策略。(本文会持续更新,主要聚焦于目前国内外最新的研究成果,以及大家关心的热点要点。)本文是余敏医生版权所有,未经授权请勿转载。本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,疾病诊治请找正规医院专业医师咨询,请谨慎参阅2023年10月02日 159 0 2
胰腺癌相关科普号
邢同海医生的科普号
邢同海 主任医师
上海市第一人民医院(北部)
普外临床医学中心
76粉丝11万阅读
汪波医生的科普号
汪波 主任医师
中山大学附属第七医院(深圳)
肿瘤科
74粉丝16.3万阅读
王颖轶医生的科普号
王颖轶 主任医师
中国医学科学院北京协和医院
肿瘤内科
6423粉丝17.9万阅读