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刘辰主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 近年来，胰腺癌的发病率呈明显上升趋势。国家癌症中心最新统计数据显示，胰腺癌占我国男性恶性肿瘤发病率第7位，女性第11位，位居恶性肿瘤相关死亡率第6位，较15年前大幅度升高。胰腺癌有“癌中之王”之称，这是因为胰腺癌早期症状不典型，而胰腺又位于腹部深处，胃和脊柱之间，早期影像学表现不明显，疾病进展迅速，使得绝大部分患者确诊时已处于疾病晚期，失去手术机会，导致胰腺癌患者生存预后差。1.早期症状那么，为了早期发现胰腺癌，哪些症状需要引起我们的重视呢？大多数人早期会出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振、体重减轻等症状，但是很多人缺乏警惕，认为自己患有“胃病”。这是因为胰腺癌患者出现的早期消化道症状与胃炎等疾病相似，因此很多患者容易忽视这些症状，导致病情的延误，影响生存预后。腹痛是胰腺癌的早期症状，多位于上腹部或脐周，表现为持续性、进行性加重的钝痛，可向腰背部放射，可于卧位及晚间加重。部分患者在病程中可能出现黄疸症状。一般胰头癌更常见，且在疾病早期阶段即可出现，这是由于胰头癌压迫胆总管引起。而病灶位于胰体、尾部时多无黄疸症状。一般皮肤、巩膜出现黄染，呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒、浓茶色尿、陶土色粪便。同时，要警惕近期体重发生迅速下降的症状。胰腺癌晚期常伴有恶病质，癌细胞的消耗、食欲不振、焦虑、吸收障碍导致了患者体重的大幅度减轻。因此，一旦出现不明原因的腹胀、持续性腹痛、近期体重大幅减轻等相关症状，我们应予以重视，高度警惕，不要忽视肠胃病症状！2.高危因素哪些人群需要提高对胰腺癌早期诊断的警惕呢？在我国，满足以下任何一项，即可认为存在胰腺癌高危患病因素。（1）年龄超过40岁且出现非特异性的腹部症状；（2）长期吸烟、饮酒；（3）有胰腺癌家族史；（4）长期接触有毒化学物质；（5）慢性胰腺炎，特别是伴有癌前病变；（6）新发糖尿病；（7）导管内乳头状黏液性肿瘤。3.诊断方法为了确诊是否患有胰腺癌时，我们要去医院进行什么检查呢？（1）肿瘤标志物：如糖类抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）等，血液化验中的肿瘤标志物升高提示患者具有患有胰腺癌的可能性，但是需要进一步进行影像学检查以明确诊断。（2）薄层CT：最常用，能清晰地显示胰腺癌的位置、大小、血供情况。相比于CT扫描而言，薄层CT大大提高了胰腺癌的早期诊断率。（3）超声内镜：超声内镜引导下的细针穿刺活检，为胰腺癌定位、定性提供了最准确的诊断方法。（4）PET-CT：有助于反应肿瘤的代谢活性和全身肿瘤负荷情况。尽管胰腺癌被称为“癌中之王”，但是这并不意味着一旦发现胰腺癌，我们就只能束手无策、坐以待毙。我们要重视胰腺癌早期临床征象，对于上述提到的症状保持高度警惕性，杜绝侥幸心理，尤其是存在高危因素的人群要积极进行定期体检。一旦确诊为胰腺癌后，可以尽早通过手术治疗，辅以放化疗等手段控制癌症的转移和复发，改善患者预后。在胰腺癌未发生转移前进行切除，将大大提高患者的生存率，延长生存期。所以，我们不要放过胰腺癌早期的“蛛丝马迹”，及早就诊，抓住治疗时机，赢取更多时间！图源：网络参考文献[1] KLEINAP.Pancreaticcancerepidemiology:understandingtheroleoflifestyleandinheritedriskfactors[J].NatRevGastroenterolHepatol,2021,18(7):493-502.[2] WOODLD,CANTOMI,JAFFEEEM,etal.PancreaticCancer:Pathogenesis,Screening,Diagnosis,andTreatment[J].Gastroenterology,2022,163(2):386-402.e381.2022年10月06日
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韩序主治医师 上海中山医院 胰腺外科 超声内镜（EUS）检查对于胰腺癌的早期发现和早期诊断的重要意义胰腺癌被称为“癌中之王”，是一种高度侵袭性的恶性肿瘤，大约一半的患者确诊时已出现转移，30%的患者为局部晚期而无法通过手术治愈。胰腺癌在早期通常没有任何典型症状，并且它的症状可能与其他常见健康问题的症状重叠，例如，胰腺癌患者通常会有腹胀、食欲不振、消化不良等症状，但这些症状也可能是胃肠疾病的结果。部分较为显著的症状也往往是由于肿瘤侵犯周围器官所致。例如，胰头部的肿瘤可能会压迫胆管而导致梗阻性黄疸，患者在筛查黄疸原因的时候才发现自己得了胰头癌。这些不典型的症状很有可能误导诊断，从而使患者失去早期发现的机会。大量研究证实，当胰腺癌直径大于2cm时，多数已发生局部侵袭、淋巴转移或血行转移，此时手术切除并不能显著提高患者的术后生存率。而当胰腺癌直径小于1cm时，术后生存率会大幅度提高。既往研究表明，肿瘤长径<1cm的患者5年生存率较肿瘤长径1~2cm患者明显升高（80.4%比50%）。因此，胰腺癌的早期发现和早期诊断对于改善患者预后生存至关重要！胰腺癌的筛查往往需要依靠更高级的增强CT或者增强核磁共振检查联合肿瘤标记物等。但是这几种筛查手段又存在各自的局限性，增强CT和核磁共振不能作为常规筛查项目，这些影像学技术对直径小于2cm小胰腺癌病变漏诊率最高可达30%以上。而CA19-9现阶段是对胰腺癌敏感性最高的肿瘤标志物，但有约10%的胰腺癌患者的CA19-9不会升高，称之为“CA19-9假阴性的胰腺癌”。因为这些患者体内的Lewis抗原是阴性，不能合成CA19-9，所以这部分患者即使胰腺癌癌灶很大，分期很晚，CA19-9仍无明显升高。近些年，随着超声内镜（EUS）技术不断发展，许多早期胰腺肿瘤被筛查了出来，从而幸运的挽救了很多患者的生命。这次，就向大家隆重介绍超声内镜！什么是超声内镜（EUS）？超声内镜（EUS），通常也叫超声胃镜，是在胃镜的前端加了一个高频超声探头，可以在胃或十二指肠内以最近的距离检查胰腺实质，避免了胃肠道内气体对超声探查的干扰，可提供胰腺实质的高分辨率超声影像，被认为是目前诊断胰腺肿瘤最敏感的方法。超声内镜（EUS）既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平，以至于直径小至5mm的胰腺病灶都无处躲藏。超声内镜检查对于胰腺肿瘤确诊的临床价值超声内镜（EUS）检查最有价值的地方在于对胰腺良恶性病变的鉴别诊断，明确肿瘤性质，避免了许多漏诊误诊。对于呈等回声表现或者边界不清或者脂肪胰基础上不易检出的小胰腺癌、胰腺炎性病变、胰腺良性肿瘤，其发现和鉴别诊断则更加困难。超声内镜增强造影成像可以有效地鉴别胰腺癌组织与正常胰腺组织及其他良性病变，从而提高胰腺癌的早期诊断率。超声内镜（EUS）对胰腺肿瘤诊断的敏感度普遍达到95%左右。有学者认为超声内镜是检测小胰腺癌的最佳手段。此外，EUS检查过程中可同时显示胆总管、十二指肠和门静脉等结构，故对胰腺癌的术前分期也有很大临床意义。超声弹性成像技术、超声造影增强成像技术及超声内镜引导下细针穿刺技术（EUS-FNA）让超声内镜如虎添翼，应用极大提高了超声内镜对胰腺肿瘤的诊断与鉴别诊断能力。由于胰腺位置十分深在，病理活检极其困难。这种情况下，超声内镜引导下细针穿刺活检技术（EUS-FNA）就体现出巨大的优势，帮了我们胰腺外科医生的大忙！它属于微创获取组织标本的活检技术，将针头经过胃壁或十二指肠壁穿刺进入胰腺头、颈、体、尾部的肿瘤病灶，可以说是“360度无死角，让胰腺癌无处藏匿”，具有方便、便捷、风险较低、创伤少、痛苦小的优势。最重要的是，在进行胰腺癌规范放化疗、靶向治疗、免疫治疗之前必须要拿到“金标准”病理学依据，因此，EUS-FNA对胰腺恶性肿瘤的诊断和治疗具有不可或缺的作用。另外，超声内镜对胃肠道壁层次结构能够清晰显示，普通胃镜发现的消化道的黏膜下隆起性病变（SMT），可以通过超声胃镜明确病变的起源以及病灶的良恶性。 综上，超声内镜作为诊断胰腺肿瘤的“神器”，能够早期发现、精准诊断胰腺肿瘤，为广大患者的健康保驾护航。2022年10月06日667
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 那么还有一个并友提问的是这个。 呃，没有什么症状，就单纯的CA199高，是需要进行什么注意，那么呃，刚才提到了这个胰腺癌呢，可能没有任何的早期，可能没有任何的症状，那么CA199身高确实是一个值得警惕的一个就是说实验室的一个指标，我们很多病人体检的时候发现199高，那么也会在门诊上进行一个咨询，那么这种情况下面首先一个我个人建议呢，先是在门诊上重新再复查一个，因为体检的时候呢，因为它的试剂盒和我们的门诊就是说诊断的这个试剂盒，其实是有一些不太一样的，因为体检它主要是筛查嘛，它主要是做这个量，呃精确度相对来说没有那么的高，所以说呢，如果呃，不单单是肿瘤指标，比如说我们很多病人查到了肝肾功能啊，生化等等，在体检报告上面会有一些异常的，我经常会建议病人先到门诊上再复查一下，有的时候可能复查一下这些指标就正常了，那么。 这种情况下面倒不用太过于这个担心，呃，定期复查就可以，那么如果C199持续的高，那么一般来说呢，像如果是呃，肿瘤胰腺的肿瘤引起的C199高一般会高的比较明显一些，大多数比如说超过100以上，那么这种要高度的警惕，我们要建议他做增强CT啊，呃，包括除了胰腺以外，胆道系统我2022年09月15日176
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史宪杰主任医师 中山大学附属第八医院 肝胆胰外科 医学顾事1个月前·中华医学会理事神经外科教授关注胰腺癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤，胰腺癌的发病率在全世界呈逐年上升的趋势。据《2018年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位列我国恶性肿瘤发病率第十位，男性恶性肿瘤发病率第八位，人群恶性肿瘤死亡率的第六位，全球范围内均呈快速上升趋势。为什么称胰腺癌为癌症“王中之王”胰腺癌早期不易诊断，发现时多为中晚期，同时其恶性程度特别高，肝脏、淋巴结转移率高，对放化疗又不敏感，未治疗的生存时间仅为4～6个月，5年生存率＜1%，是预后最差的恶性肿瘤之一，故早诊早治是提高治疗效果的关键。本病发病率男性高于女性，男女之比为（1.5～2）:1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性接近。哪些是胰腺癌的危险因素1.吸烟 吸烟为胰腺癌首要危险因素，吸烟者发生胰腺癌相对危险度是非吸烟者的1.5倍，而且随着吸烟数量增多而增加。2.饮食结构 高蛋白、高热量饮食，如多肉类、高碳水化合物都是与胰腺癌发病有关的因素。动物实验证明高脂肪饮食与胰腺癌的发生有关，酗酒也与胰腺癌有关。饮食结构中高纤维、新鲜水果和蔬菜的人群患胰腺癌较少。3.环境因素 与胰腺癌有关的职业是与化学物质和金属接触的工作，如β-萘胺和联苯胺。4.遗传易感性 胰腺癌具有遗传易感性，约10%的胰腺癌患者具有遗传背景，患有遗传性胰腺炎、Peutz-Jeghers综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾病的患者，胰腺癌的风险显著增加。5.糖尿病 糖尿病患者患胰腺癌的危险性比其他人高4倍，但也有许多研究不支持糖尿病和胰腺癌之间的相关性。临床医师发现在胰腺癌患者确认前数月往往有糖尿病发作，提醒以往无糖尿病的中年人若突然出现糖尿病发作，要考虑早期胰腺癌的可能性，需及时明确诊断。6.慢性胰腺炎 是胰腺癌的癌前病变之一，尤其是慢性钙化性胰腺炎。需要注意的是，胰腺炎发作也可能是胰腺癌的首发症状。警惕胰腺癌的症状胰腺癌早期无特征性的症状，很难早期发现。其首发的症状，如上腹部疼痛、饱胀不适、食欲减退等也很容易和消化道常见疾病如胃肠、肝胆疾病相混淆，不易引起患者和临床医师的重视，而忽视针对胰腺肿瘤的相关检查。40岁以上有上腹不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等症状者，且胃镜、B超也没有发现有常见的上消化道疾病，如胃病、胆囊炎等，应警惕有无胰腺疾病的可能。胰腺癌的有效治疗措施目前，胰腺癌是临床上治疗难度较大的肿瘤，单一学科治疗无法满足胰腺癌患者治疗的需求，多学科综合治疗协作组可通过多学科的会诊解决患者在诊断和治疗中的难题，制订最合理的治疗方案。胰腺癌最有效的方法是手术切除肿瘤，主要的术式有胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术以及扩大的胰十二指肠切除术，主要根据患者肿瘤的侵犯程度来选择具体的术式。对于无法进行手术切除的胰腺癌患者，还可以应用化疗药物来杀灭肿瘤细胞，目前主要的药物有5-氟尿嘧啶和吉西他滨；此外还有像γ刀、放射治疗等措施；介入手术经股动脉插入导管至胰腺肿瘤的供血动脉后，注射栓塞药物使肿瘤缺血坏死以控制肿瘤；另外，中医药治疗也有一定作用。胰腺肿瘤都是恶性吗并不是所有的胰腺肿瘤都是恶性的，像胰腺假性囊肿、胰腺囊性肿瘤这些都是胰腺的良性病变，只要通过及时治疗，可以达到治愈目的，预后比胰腺癌好很多。通过B超、CT等辅助检查可以将胰腺假性囊肿、胰腺囊性肿瘤与胰腺癌鉴别开来。如何预防胰腺癌1.切忌长期大量吃高脂肪、高蛋白、高糖食品。2.多食新鲜水果和蔬菜，日常饮食需注意保持谷类、豆类、甘薯等粗粮的摄入，其中的维生素和微量元素可抗自由基和抗氧化，有利于防癌抗癌。3.保持进食规律。4.戒烟、不酗酒，提倡饮茶，适量饮茶能够提高免疫功能和防癌。5.工作中要做好防护，少接触萘胺和苯胺等有害化学物质。研究显示，长期接触这些化学物质者，患胰腺癌风险较常人高约5倍。6.积极预防与治疗与胰腺癌相关的疾病，如慢性胰腺炎、胆囊炎、胆囊结石、糖尿病等。要清楚胰腺癌的预防知识，提倡定期进行体格检查。7.加强体育锻炼，增强体质，避免超重和肥胖，保持良好情绪。2022年09月13日84
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张西坤副主任医师 山东第一医科大学第三附属医院 微创介入科 胰腺穿刺难度系数较高，因为胰腺icon位置比较深，位于腹腔正中靠后的地方，而且周围都是重要的器官和大血管，前方是胃和十二指肠，后方有大动脉，有椎体。进针的道路也很难抉择。这是一例胰腺尾部的肿瘤，最大直径约4cm，侵犯了小肠和周围的淋巴血管，需要穿刺明确病理诊断。做好这个胰腺穿刺的关键有以下几点：1：提前一天充分的肠道准备2：提前一天用上抑制胰液icon分泌的药物3：术前要用止血药4：术中选择合适的穿刺路径，能穿刺胃，不穿刺小肠，能穿刺小肠不穿刺大肠，尽量不经过脾脏，可以通过肾脏脂肪囊。5：术中要分次进针。6：术后继续禁饮食三天，用抑制胰液的药物。这个患者还是比较幸运的，术后没有出现并发症，细胞学icon和病理也很理想，为后续的规范化疗打下了基础。2022年09月10日591
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王敏主任医师 江苏省人民医院 消化内镜科 体检时常有 “肿瘤标志物”检查，发现肿瘤标志物升高，不少人有疑惑：肿瘤标志物升高，一定得了恶性肿瘤吗？肿瘤标志物正常，能完全排除恶性肿瘤吗？如果要给肿瘤标志物做一个排名，CEA绝对是当之无愧的榜首，因为几乎每个肿瘤患者，如果要测肿瘤标志物，医生都会开CEA，那今天我们就聊聊CEA。CEA是癌胚抗原英文（carcinoembryonicantigen）缩写，是1965年Gold和Freedman 首先从胎儿及结肠癌组织中发现的，一般情况下，CEA是由胎儿胃肠道上皮组织、胰和肝的细胞所合成，通常在妊娠前6个月内CEA含量增高，出生后血清中含量已很低下，健康成年人血清中CEA浓度小于2.5μg/L。CEA属于广谱的肿瘤标志物，正常情况下，经胃肠道代谢，而肿瘤状态时CEA则进入血和淋巴循环，引起血清CEA异常增高。分泌CEA的肿瘤大多位于空腔脏器，如胃、肠道、呼吸道、泌尿道等。CEA在恶性肿瘤中的阳性率依次为：大约70%的直肠癌、55%的胰腺癌、50%的胃癌、45%的肺癌、40%的乳腺癌、40%的尿道癌、25%的卵巢癌、以及胆管细胞癌/甲状腺癌患者，都可能出现CEA升高。在临床上，当CEA大于60μg/L时，可见于结肠癌、直肠癌、胃癌和肺癌。CEA值升高，表明有病变残存或进展。如肺癌、乳腺癌、膀胱癌和卵巢癌患者血清CEA量会明显升高，大多显示为肿瘤浸润，其中约70％为转移性癌。一般来说，手术切除后6周，CEA水平恢复正常，否则提示可能有残存肿瘤，若CEA浓度持续不断升高，或其数值超过正常5-6倍者，均提示预后不良。连续随访定量检测血清CEA含量，对肿瘤病情判断更具有意义。 但是，吸烟、妊娠期和一些其他疾病患者中，大约15％～53％的病人血清CEA也会升高，包含以下情况：1.CEA 浓度随着年龄的升高有缓慢增高的趋势，70 岁以上人群CEA水平可能会有所增高；2.吸烟人群、妊娠等也可能会有 CEA 水平的升高；3.肝病尤其是胆汁淤积性肝病会导致 CEA 清除速度减缓，从而造成血清 CEA 浓度升高，通常不超过20ng/ml；4.肝硬化及慢性肝病中也可见CEA 升高；5.心脑血管疾病、糖尿病等疾病以及细胞毒性药物如 5-氟尿嘧啶使用时也常可能导致 CEA 的升高。 6.一些良性疾病也会导致CEA升高，比如胰腺炎、卵巢或阑尾的黏液囊腺瘤、直肠息肉、溃疡性结肠炎、胃炎、消化性溃疡病、憩室炎、肝病、肺部感染、糖尿病等各种急慢性炎症状态。不过，这些良性疾病，CEA一般只是轻到中度升高，一般都小于20μ血清 CEA 水平轻度升高（5-7.5ng/ml）时一般不用过于担心，而异常升高或呈进行性升高常提示恶性肿瘤的可能。CEA一般在良性疾病中阳性的百分率较低，升高幅度也不是很大。而对于血清CEA异常升高患者进行肿瘤筛查十分必要。当然，如果CEA轻度升高时伴有相关的不适症状也建议进行筛查。由于CEA的升高并不明确一定是哪个器官出现了问题，所以CEA进行肿瘤筛查时很多时候要进行多种检查，比如胸部CT，腹部增强CT，甲状腺、乳腺、子宫附件的B超，胃肠镜等。如果觉得分项检查太过繁琐，则可以考虑PET-CT和胃肠镜的检查。当然，如果上述检查都没有查出肿瘤所在，那也无需过于担忧，可以对CEA进行动态观察、复查及随访。至于复查的时间，刚开始发现CEA升高时建议每2-3月检查一次，如果连续几次检查都没有特别变化，则可以考虑延长复查时间。2022年08月31日596
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 日前，在南医大二附院胰腺中心钱祝银主任的线上诊室，有患者发表感谢信：“今年4月因为肠梗阻住院，发现腹部ct胰腺上有问题，5月份确诊胰腺癌，当时整个人很懵不知道该怎么办了。确诊了之后在当地都已经不能够进行手术切除治疗了，但是我没有放弃，在好大夫上找到了钱主任的冷热消融治疗。我立刻就在线问诊取得了联系，没有犹豫从哈尔滨立刻来到南京了。目前术后大部分恢复，腹背部也没有疼痛感了，现在胃动力也在恢复，感谢钱主任。现在回想一下，在之前吃油荤的东西会吐，还是有征兆的。因此，提醒大家，如果出现胃部不适，应该尽早排查，避免延误病情。”线上感谢信截图胰腺癌虽然起病比较隐匿，但也不是没有蛛丝马迹可循，常见症状如下：腹痛、腹胀、消化异常，不一定都是胃病胰腺位于上腹部深处，器官虽小，用处却很大，是人体最重要的分泌腺之一，兼有内外分泌的双重功能。胰液含大量的消化酶和碱性液体，可对食物进行分解，当胰腺出现病变时，最常见的症状是胃部不适，或伴有轻微腹胀腹痛，跟普通胃炎很像。临床上，大约有60%的患者被误诊为胃病、慢性胆囊炎等，贻误最佳治疗时机。消化不良也可能是胰腺癌的早期表现，如果出现不能解释的消化不良症状，经胃镜检查又没发现异常，则要警惕胰腺癌。胰腺癌需要配合什么检查？1、超声检查：可很好地显示胰腺内部结构，看胆道内是否梗塞。但由于视野比较小，容易受胃部、肠道内的气体以及体型的影响，所以需结合腹部CT做进一步诊断。2、腹部CT、增强CT检查：是目前针对胰腺病变比较常用的检测方式，经薄层CT扫描可发现细小的病灶，增强ct可进一步观察病灶血供情况，判断肿瘤的良恶性。3、血液检查，肿瘤标志物检查。一般通过上述检查即可初步诊断是否患有胰腺癌，一经确诊，一定要积极配合医生治疗，争取最佳治疗时机。2022年08月31日54
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刘亮主任医师 上海中山医院 普外科 接受根治性手术的胰腺癌病人最为关心的问题的是：术后肿瘤会不会“死灰复燃”，出现复发转移？或者什么时候出现转移复发？能不能第一时间发现异常？目前公认的意见，就是规律复查，不适随诊。按照老百姓的语言，就是尽可能用规律、频繁地复查，尽可能早的发现胰腺癌复发的证据，以便及时干预治疗。而复查的手段主要包括两大类：（1）“影像学资料”（如B超、CT、MRI或PET-CT/MRI等）联合（2）包括“肿瘤标记物”（包括CA19-9、AFP、CEA、CA125等）在内的血清学评估。复查结果则是已经长起来的可观测的临床病灶。事实上，手术以后无论医护或是病人，我们唯一能做的，等复发而已。这东西跟击鼓传花一样，因为谁也不知道命运之鼓停在谁身上，在什么时候停下来，那只能玩命一样密切复查，希望以这种地毯式复查的方法及早地发现复发病灶。因此，这是一种“被动防守”的行为。那么，有没有一种方法，让我们在复发病灶处于襁褓状态就发现它们，这样可以更好地介入干预，从而提高治疗效果？简单说，能不能建立针对肿瘤复发的“主动预警系统”？随着“液体活检”的兴起，循环血游离癌细胞（CTC）、血浆游离DNA（cfDNA）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、外泌体（exosome）等包含大量肿瘤生物学信息的特异性靶标被证实能预测肿瘤复发转移。特别是新近基于“ctDNA测序识别分子残留病灶（Molecularresidualdisease，MRD）的动态检测”，成为最有希望取代或超越传统的肿瘤标志物及影像学检测，第一时间甄别癌症病人体内微小残留病灶并预测患者复发风险的有效手段。当然，这也是目前最有可能临床推广的“癌症预警系统”。一、什么是ctDNA-MRD？这其中存在两个概念：1，ctDNA：早在上世纪九十年代，科学家就已经在肿瘤患者血液中发现一种特定的DNA碎片，即循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）。这部分ctDNA，来源于肿瘤细胞坏死、凋亡和分泌的小片段DNA，其携带全面的肿瘤基因信息。而且，随着研究的深入，科学家发现，肿瘤在任何阶段都会向血液中释放ctDNA，并且随着肿瘤越长越大，分泌的量会越来越多。毫无疑问，ctDNA是“完美的肿瘤示踪剂”。但是，ctDNA的检出和鉴别并不像想象中那么水到渠成。因为肿瘤患者血液中有一大堆的循环游离DNA（Cell-freeDNA,cfDNA），其中绝大部分来自正常细胞，而只有极少数来自肿瘤细胞；并且肿瘤越早期，这部分ctDNA所占比例越低。因此，我们需要一个成熟的技术，以精准的手段将这些低频的ctDNA信号捕获并有效鉴别出来。2，MRD：是molecularresidualdisease的简称，代表分子水平的肿瘤残余状态。这里可以看到ctDNA检测和传统影像学检查的不同之处。传统检查，是发现临床可检测的病灶，就是说必须等病灶长肉眼可见程度才能发现。ctDNA检查则完全越过视觉限制，单纯通过对肿瘤释放的DNA碎片的识别来有效评估肿瘤的控制状态，完全是提升了一个维度。打个比方，如果传统检查是发现手上有没有泥，那么ctDNA检查针对的就是手上有没有细菌。所以，ctDNA-MRD技术可以克服很多因为客观病灶不可视，而导致的病情评估困难。比如，针对手术切除的胰腺癌患者，因为原发肿瘤已经切除，传统影像学检查无从评估，而如果此时以ctDNA-MRD技术进行检测，就可以很好地反应血液中的肿瘤残余现象，从而预测其复发状态。二、术后ctDNA-MRD动态监测的优势：1，准确性的优势：由于ctDNA是来源于肿瘤细胞本身的生物学信息，因此能够有效避免其中很多混杂因素如炎症等，特异性更强。更能提示肿瘤转移复发的准确信息。2，时间优势：术后动态监测ctDNAMRD变化，比临床影像学+肿瘤标记物等检测更早发现肿瘤复发转移证据。多项回顾性研究表明，从检测ctDNA到临床或影像学报告复发的超前预判时间：鼻咽癌为6个月；乳腺癌中位时间为7.9-11个月；胰腺癌中位时间为6.5个月；肺癌中位时间为70天-5.2个月；结直肠癌中位时间为167天-10个月。三、术后ctDNA-MRD动态监测的实际应用场景：1，提示预后，病人危险度分层：术后MRD-阳性病人预后比MRD-阴性病人差。在不同瘤种中的研究发现，在治疗后通过ctDNA检测为MRD-阳性的患者，肿瘤的复发率远高于MRD-阴性患者。这些研究提示MRD-阳性患者提示复发风险高，需进行密切随访管理，建议每3~6个月进行一次MRD监测。2，动态ctDNA-MRD的监测会呈现如下变化：（1）持续的ctDNA下降，MRD水平下降，提示治疗有效；（2）持续的ctDNA清零，MRD水平清零，提示病灶彻底清除；（3）持续的ctDNA上升，MRD水平上升，提示肿瘤负荷增多，复发风险增高。四、目前包括胰腺癌在内实体瘤ctDNA-MRD检测的技术流派主要有两大类：1，Tumor-informedassays（肿瘤知情分析）：即对手术切除获得的原发肿瘤组织进行测序，以鉴定患者的特异基因组变异图谱，然后据此设计引物定制“个性化基因panel”开展后续ctDNA-MRD检测分析。这一技术相对而言更全面反映患者肿瘤特征，也更具针对性。缺点是价格略高。2，Tumor-uninformedassays（肿瘤不知情分析）：即无需原发肿瘤组织，仅依赖于一组预先选定引物/探针设计的与癌症类型相关的固定基因panel进行ctDNA检测分析。特别适用于肿瘤组织样本不足或监测位点不足或TAT过长等现实情况。缺点是固定测序容易遗漏某些少见或罕见基因变化。事实上，与检测固定数量或种类靶向基因的Tumor-uninformedassays不同，Tumor-informedassays的技术策略更符合大众的认知，在保证高特异性的前提下，可通过监测多位点的sample-level（样本水平）进一步提高其灵敏度。在目前的循证医学体系中，基于Tumor-informedassays技术的ctDNA-MRD检测已经在早期、中期和晚期肿瘤研究中都取得了阳性结果，即都能在这些人群中预测未来的复发风险。从这个角度来说，只要在理论上还存在复发风险的胰腺癌患者，不论其接受何种治疗手段，都适合接受ctDNA-MRD检测。我们中心即将开展基于Tumor-informedassays技术ctDNA-MRD检测项目，初步拟定先从手术人群开始尝试，以保证更多样本的获得以及更高的成功率；后续随着穿刺取样技术的提高，也将普及至“不可切除人群”的系统治疗评价，特别是停药与否的判断或维持治疗期间的监测。2022年08月28日845
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王宇副主任医师 南方医科大学南方医院 肝胆外科 我们知道，胰腺癌是癌中之王。如果得了胰腺癌，只有10%的患者能撑过5年的时间。主要原因便是早期诊断十分困难，一经发现多为晚期。有研究表明从胰腺发生病变开始到发展为具有转移性的晚期胰腺癌需要近21年的时间，所以胰腺癌其实有充足的时间窗进行早期筛查。然而，由于胰腺癌高危人群的早期筛查普及不充分，我国胰腺癌的早期诊断率和国际先进水平仍有一定差距。下面我们就来探讨一下胰腺癌高危人群的早期筛查。一胰腺癌早期筛查的目的是什么？胰腺癌早期筛查的目的是发现I期胰腺癌和高级别胰腺上皮内瘤变。所谓I期胰腺癌，是指局限于胰腺原位，肿瘤最大径≤4cm，没有淋巴结或远处转移，属于可切除性的胰腺癌。行根治性切除术结合辅助性化疗可以显著延长患者的生存期。而胰腺上皮内瘤变是指胰腺癌的癌前病变，分为低级别和高级别，前者发展为胰腺癌的概率很低，而后者是不可逆的癌前病变，通常发现时已经发展成了胰腺癌，因此高级别胰腺上皮内瘤变也是胰腺癌早期筛查的目的之一。二胰腺癌早期筛查的高危人群有哪些？推荐进行胰腺癌早期筛查的高危人群包括遗传性胰腺癌高危个体、新发糖尿病患者、慢性胰腺炎患者、胰腺囊性肿瘤患者这4类人群。遗传性胰腺癌高危个体包括具有胰腺癌家族史（1个家庭中至少有2个互为一级亲属的成员被诊断为胰腺癌）的个体、Peutz-Jeghers综合征（家族性黏膜皮肤色素沉着胃肠道息肉病）患者、以及一些胰腺癌易感基因的携带者。新发糖尿病患者主要指50岁以上且体重指数低、不明原因体重减轻和短期内血糖波动较大的新发糖尿病患者，以及无论年龄的大小、遗传性胰腺癌高危个体中的新发糖尿病患者。慢性胰腺炎患者均应进行胰腺癌的早期筛查。并且研究表明阳离子胰蛋白酶原基因1（PRSS1）突变的慢性胰腺炎患者的癌变风险较其他慢性胰腺炎患者明显升高，所以推荐对病因不明的慢性胰腺炎患者进行基因突变检测，尤其是PRSS1突变的检测。胰腺囊性肿瘤的患者均应进行胰腺癌的早期筛查，尤其是具有较高癌变风险的黏液性囊性肿瘤、实性假乳头状肿瘤、囊性神经内分泌肿瘤、胰腺导管内乳头状黏液瘤（主胰管型和混合型），建议行多学科讨论和手术切除治疗。三应该怎么进行胰腺癌的早期筛查？1筛查年龄：Peutz-Jeghers综合征和慢性胰腺炎患者推荐从40岁开始，遗传性胰腺癌高危个体中的新发糖尿病患者和胰腺囊性肿瘤患者一经诊断即推荐进行筛查，其余高危人群推荐从50岁，或比最年轻的受累血亲年轻10岁开始进行筛查。2筛查的间隔时间：第一次筛查的时候，医生一般会告知下一次复查的时间，这时候需要牢记，宜早不宜迟。对于手术切除后的患者，如果切缘无残余病变，推荐术后每年复查CA19-9及MＲI、EUS或CT检查；对于切缘为低级别上皮内瘤变的患者，推荐每年至少进行2次CA19-9检测及MＲI、EUS或CT检查。3需要做什么筛查：进行空腹血糖、糖化血红蛋白+血清CA19-9联合MＲI、EUS或CT筛查；在筛查中若发现胰腺实性病变或有报警征象的胰腺囊性肿瘤，建议采用内镜超声引导下细针穿刺抽吸术明确肿物性质；穿刺病理结果为恶性或可疑恶性，推荐行多学科讨论后择期手术切除。四高危人群在日常生活中应该注意什么？戒烟戒酒，均衡健康饮食，并适度进行体育锻炼，避免肥胖。研究发现吸烟会使患胰腺癌的风险增加2-6倍，避免吸烟和饮酒可能有助于减缓慢性胰腺炎进展，可能直接和间接降低患胰腺癌的风险。肥胖与胰腺癌的发生有显著的相关性，而适当进食水果蔬菜是减少胰腺癌发生的保护因素。2022年08月01日339
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 这个是年龄77岁，C199450加强C增强CT未发现乙性异物啊，异常胃肠息肉也是良性的，该怎么办这个。 CA9的身高四百5，听起来是很可怕的，但是你现在通过胰腺CT增强CT也没有发现问题，可以采取几个方法啊，一个不要慌张啊，不要慌张，第二可以复查一下子这个CA199这个指标。 另外如果这个C19的指标还是高。 你在做一个胰腺磁共振的。 平扫价增强，胰腺磁共振的平扫价增强，再加MMRCP，最好就是胰胆管的成像，胰单位成像，好吧，不要慌张啊，我不知道这个是不是始终持续是升高的，这是一个第二个动态观察一下子，还有要不要排除其他的问题，有没有胆到。 问题啊，胆道的问题，比如说有黄疸的病人，他的胆红这个C就升高，也是很高的啊，也是很高的啊，因此要排除其他的问题，几个事情啊，一个排除其他的病变，有没有胆道的问题，二可以动态的再再复查一下子，这个CA199，第三如果这个C研九还高，那你可以做一个磁共振的。 平测加增强，胰腺的啊，磁功振平测加增强，好的，我就回答到此结束。2022年07月27日170
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