胰腺癌

就诊科室：肝胆外科普外科

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高大夫带你正确抗癌路5 --- 都是胰腺癌为什么用的治疗方案不一样?
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高鹤丽副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科同样得了胰腺癌，为什么大家用的治疗方案不一样。这就是胰腺癌的个体化治疗。得病后病人和家属会很焦虑，四处“取经”问问别人用了什么药，效果好不好。这种急切的心情可以理解，因为“癌中之王”胰腺癌的预后差，治疗方案有限，大家想寻找更多的治疗途径或“特效药”，这是人之常情。但是有的胰腺癌病人看到新闻报导的新药就想在自己身上试试，这个风险就太大了。姑且不论所谓的新药是真是假，即使是真药，对一个人有效，给另外一个人用就同样有效吗？这就像把肉喂给老虎会吃，给兔子就不吃。每个病人的年龄、身体状况、肿瘤分期、转移的部位和肿瘤负荷不同，基因突变类型不同，治疗的方式和效果也会不同。在高大夫的老病人中，同样是胰腺癌，但用的药却不一样。高大夫一直强调因人而异，不同特点的胰腺癌治疗效果是不一样的。另外胰腺癌是一个系统性疾病，除了可见的病灶，还会存在肉眼看不见的微小转移病灶，这就是为什么有的胰腺癌病人术后短短几个月就出现全身转移。胰腺癌不是单靠手术或单一药物就能解决所有治疗问题，在整个病程中需要制定个体化综合治疗方案。综合治疗一方面指胰腺癌需要不同抗肿瘤手段相结合，包括手术、化疗、介入、靶向、腹腔灌注等；另一方面胰腺癌有早中晚分期，在肿瘤的不同阶段其最优治疗组合也不一样。最终目的就是在副作用最小的前提下、最大程度的控制肿瘤，让病人提高生活质量、延长生存时间。不到20%的胰腺癌在确诊时可以手术切除。但同样都是能手术的病人，有的病人高大夫会建议直接手术切除，而有的病人会建议先做化疗然后再手术。通过术前化疗将肿瘤缩小，增加根治性切除机会，减少手术对周围正常器官的损伤，另外也可以杀灭微小转移灶，降低术后短期复发的风险。约80%的胰腺癌病人是不能首选手术的，这包括远处转移的胰腺癌，以及侵犯血管的局部进展期胰腺癌。对于这部分病人建议首选全身化疗为主的系统治疗，因为无法彻底切除肿瘤，也就是说会有肿瘤残存切不干净。在系统治疗的基础上，可配合不同部位的转移灶和原发灶的针对性治疗。比如针对肝脏寡转移可以行肝转移灶介入或射频治疗，针对腹腔转移可以联合腹腔化疗，针对胰腺原发灶可联合放疗或粒子植入等局部治疗。有特定基因改变的可以联合靶向治疗或免疫治疗。部分病人在高大夫制定的综合治疗后从不可切除转变为可切除。胰腺癌治疗的另一个武器是基因检测。基因检测对匹配靶向药物非常重要，但目前只有不到10%的胰腺癌病人能够匹配到有效的靶向药物/免疫治疗。高大夫常说，胰腺癌做基因检测就像买彩票一样，中奖概率是很低的，但仍建议有条件的病人完善基因检测，因为胰腺癌的治疗手段有限，能够匹配到合适的靶点会有更多的治疗选择和更好的治疗效果。另外有胚系突变的病人后代需要进行肿瘤筛查和遗传咨询。对于那些“中彩票”的胰腺癌病人可以联合靶向药物或维持治疗。比如有BRCA1/2突变的可以考虑PARP抑制剂，对于MSI-H可以评估免疫治疗。因此，很多刚刚确诊胰腺癌的病人要求只用靶向或免疫治疗，这是非常错误的。因为这不一定是你的最佳治疗方法。而且靶向和免疫同样有致命的副作用，不是绝对安全的。

2022年03月26日 1873 9 12
20种肿瘤标志物及其临床意义，全帮你总结好了
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李浩军主治医师

北京市朝阳区三环肿瘤医院肿瘤内科
肿瘤标志物（tumormarker，TM）很多，但每个指标什么意义，适用于什么肿瘤？笔者对其进行了总结，希望对大家有所帮助。一些常见、通用的肿瘤血清TM1、癌胚抗原（CEA）CEA升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、泌尿系肿瘤等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、肠道憩室炎、直肠息肉、结肠炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、肺部疾病等，15%～53%的患者血清CEA也会升高，所以CEA不是恶性肿瘤的特异性标志，在诊断上只有辅助价值。大量临床实践证实，术前或治疗前CEA浓度能明确预示肿瘤的状态、存活期及有无手术指征等。术前CEA浓度越低，说明病期越早，肿瘤转移、复发的可能越小，其生存时间越长；反之，术前CEA浓度越高说明病期较晚，难于切除，预后差。CEA检测还可对经手术或其他方法治疗使CEA恢复正常的病人，进行长期随访，监测其复发和转移。通常采用以下方案：术后第六周一次；术后三年内，每月一次；3～5年每三月一次；5～7年每半年一次；7年后一年一次。若发现升高，两周后再测一次，两次都升高则提示复发和转移。正常参考值≤5ng/mL2、癌抗原125（CA125）CA125最常见于上皮性卵巢肿瘤（浆液性肿瘤）患者的血清中，其诊断的敏感性较高，但特异性较差。黏液性卵巢肿瘤中不存在。80%的卵巢上皮性肿瘤患者血清CA125升高，但近半数的早期病例并不升高，故不单独用于卵巢上皮性癌的早期诊断。90%患者血清CA125与病程进展有关，故多用于病情检测和疗效评估。95%的健康成年妇女CA125的水平≤40U/ml，若升高至正常值的2倍以上应引起重视。各种恶性肿瘤引起的腹水中也可见CA125升高。CA125升高也可见于多种妇科良性疾病，如卵巢囊肿、子宫内膜病、宫颈炎及子宫肌瘤、胃肠道癌、肝硬化、肝炎等。正常参考值＜35u/mL。3、癌抗原15-3（CA15-3）癌抗原15-3是乳腺癌的辅助诊断指标，但在乳腺癌早期敏感性不高。早期阳性率为60%，转移性乳腺癌阳性率为80%。癌抗原15-3也是术后随访，监测肿瘤复发、转移的指标。增高：见于乳腺癌、肺癌、结肠癌、宫颈癌等。乳腺、卵巢等非恶性肿瘤阳性率一般低于10%。正常参考值：≤25U/ml4、癌抗原19-9（CA19-9）血清癌抗原19-9可作为胰腺癌。胆囊癌等恶性肿瘤的辅助诊断指标。胚胎期胎儿的胰腺、胆囊、肝、肠等组织存在这种抗原，正常人体组织中含量很低；在消化道恶性肿瘤，尤其是胰腺癌、胆囊癌病人血清中，癌抗原19-9含量明显增高，但早期诊断价值不大，主要作为病情监测和预示复发的指标。此外，对消化道疾病鉴别诊断（如胰腺癌与胰腺炎。胃癌与胃溃疡）亦有一定价值。增高：见于胰腺癌、胆囊癌、胃癌、结肠癌、肝癌等;急性胰腺炎、胆囊炎、肝炎等也有不同程度的升高。正常参考值：≤27U/ml5、癌抗原50（CA50）癌抗原50是一种非特异性的广谱肿瘤标志物，与癌抗原19-9有一定的交叉抗原性，主要用于胰腺癌、结肠/直肠癌、胃癌的辅助诊断，其中胰腺癌病人增高最明显。增高：见于胰腺癌(阳性率可达87%)、结肠/直肠癌、胃癌、肺癌。肝癌。卵巢癌、乳腺癌等恶性肿瘤；溃疡性结肠炎、肝硬化、黑色素瘤、淋巴瘤、自身免疫性疾病等也增高。另有报导萎缩性胃炎患者胃液CA50的浓度与正常人比较有显著改变。通常认为萎缩性胃炎是癌前高危期，因此CA50可作为癌前诊断指标之一。在胰腺炎、结肠炎和肺炎发病时，CA50也会升高，但随炎症消除而下降。正常参考值：0～20U/ml6、癌抗原242（CA242）CA242是一种新的肿瘤相关抗原，当消化道发生肿瘤时，其含量升高。对胰腺癌、结直肠癌有较高的敏感性与特异性，分别有86％和62％的阳性检出率，对肺癌、乳腺癌也有一定的阳性检出率。用于胰腺癌和良性肝胆疾病的鉴别诊断及预后，也用于结直肠癌病人术前预后及复发鉴别。CEA与CA242联合检测可提高敏感性，与单独采用CEA检测相比，对结肠癌可提高40～70%，对直肠癌提高达到47～62%。CEA与CA242无相关性，具有独立的诊断价值，且二者之间具有互补性。正常参考值：0～20U/ml7、小细胞肺癌相关抗原（神经元特异性烯醇化酶，NSE）NSE被认为是监测小细胞肺癌的首选标志物，60～80%的小细胞肺癌患者NSE升高。在缓解期，80～96%的患者NSE含量正常，如NSE升高，提示复发。小细胞肺癌患者首轮化疗后24～72小时内，由于肿瘤细胞的分解，NSE呈一过性升高。因此，NSE是监测小细胞肺癌疗效与病程的有效标志物，并能提供有价值的预后信息。NSE也可作为神经母细胞瘤的标志物，对该病的早期诊断具有较高的临床应用价值。神经母细胞瘤患者的尿中NSE水平也有一定升高，治疗后血清NSE水平降至正常。血清NSE水平的测定对于神经母细胞瘤的监测疗效和预报复发均具有重要参考价值，比测定尿液中儿茶酚胺的代谢物更有意义。另外对胺前体摄取脱羧细胞瘤、精原细胞瘤及其它脑肿瘤的诊断也有重要意义。正常参考值：0～16.3ng/ml8、鳞状细胞癌抗原（SCC）鳞状细胞癌抗原(SCC)是一种特异性很好而且是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物。SCC在正常的鳞状上皮细胞中抑制细胞凋亡和参与鳞状上皮层的分化，在肿瘤细胞中参与肿瘤的生长，它有助于所有鳞状上皮细胞起源癌的诊断和监测，例如：子宫颈癌、肺癌（非小细胞肺癌）、头颈部癌、食管癌、鼻咽癌以及外阴部鳞状细胞癌等。这些肿瘤患者血清中SCC升高，其浓度随病期的加重而增加。临床上用于监测这些肿瘤的疗效、复发、和转移以及评价预后。对子宫颈癌有较高的诊断价值：对原发性宫颈鳞癌敏感性为44%～69%；复发癌敏感性为67%～100%，特异性90%～96%；其血清学水平与肿瘤发展、侵犯程度及有否转移相关。在宫颈癌根治术后SCC浓度显著下降；可及早提示复发，50%患者的SCC浓度升高先于临床诊断复发2～5个月，它可以作为独立风险因子加以应用。辅助诊断肺鳞癌：肺鳞癌阳性率为46.5%，其水平与肿瘤的进展程度相关，它配合CA125、CYFRA21-1和CEA联合检测可提高肺癌患者诊断的灵敏性。食管鳞癌、鼻咽癌的预测：阳性率随病情发展而上升，对于晚期患者,其灵敏性可达73%，联合检测CYFRA21-1和SCC可以提高检测的灵敏性。III期头颈部癌阳性率为40%，IV期时阳性率增至60%。其它鳞癌的诊断和监测：头颈癌、外阴癌、膀胱癌、肛管癌、皮肤癌等。正常参考值：<1.5μg/L肺癌血清TM9、非小细胞肺癌相关抗原（CYFRA21-1）CYFRA21-1是非小细胞肺癌最有价值的血清肿瘤标志物，尤其对鳞状细胞癌患者的早期诊断、疗效观察、预后监测有重要意义。CYFRA21-1也可用于监测横纹肌浸润性膀胱癌的病程，特别是对预计膀胱癌的复发具有较大价值。如果肿瘤治疗效果好，CYFRA21-1的水平会很快下降或恢复到正常水平，在疾病的发展过程中，CYFRA21-1值的变化常常早于临床症状和影像检查。CYFRA21-1与良性肺部疾病（肺炎、结核、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿）的鉴别特异性比较好。正常参考值：0～3.3ng/ml10、胃泌素释放肽前体（ProGRP）胃泌素前体释放肽是一种新的小细胞肺癌标志物。PROGRP是脑肠激素的一种，是小细胞肺癌增殖因子胃泌素释放肽的前体。PROGRP作为小细胞肺癌标志物有以下特点：针对小细胞肺癌的特异性非常高；较早期的病例有较高的阳性率；健康者与患者血中浓度差异很大，因而检测的可靠性很高。具体应用：肺腺癌：CEA（87%）、CA153肺鳞癌：SCC、CYFRA21-1小细胞肺癌：pro-GRP、NSE非小细胞肺癌三联：CYFRA21-1+CEA+p53肺转移：CA199、CA153复发：CEA胃癌血清TM11、癌抗原72-4（CA72-4）CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，其敏感性可达28-80%，若与CA19-9及CEA联合检测可以监测70％以上的胃癌。CA72-4水平与胃癌的分期有明显的相关性，一般在胃癌的Ⅲ-Ⅳ期增高，对伴有转移的胃癌病人，CA72-4的阳性率更远远高于非转移者。CA72-4水平在术后可迅速下降至正常。在70%的复发病例中，CA72-4浓度首先升高。与其它标志物相比，CA72-4最主要的优势是其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性，在众多的良性胃病患者中，其检出率仅0.7％。CA72-4对其他胃肠道癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌也有不同程度的检出率。CA72-4与CA125联合检测，作为诊断原发性及复发性卵巢肿瘤的标志，特异性可达100%。正常参考值：≤6.9U/ml没有一种能满足早期诊断的敏感度和特异性，通常联合诊断。癌前病变和初期：CA199、CA242、CA724、CEA升高。肝癌血清TM12、甲胎蛋白（AFP）AFP（甲胎蛋白）正常≤20ng/mL，无肝病活动、排除妊娠和生殖腺胚胎癌，≥400ng/mL持续1月或≥200ng/mL持续2月者，结合影像检查可诊断肝癌。肝硬化、肝炎患者中 AFP 也会升高，但一般不超过300ng/ml。甲胎蛋白主要由胎儿肝细胞及卵黄囊合成。甲胎蛋白在胎儿血液循环中具有较高的浓度，出生后则下降，至生后2～3月甲胎蛋白基本被白蛋白替代，血液中较难检出，故在成人血清中含量极低。甲胎蛋白具有很多重要的生理功能，包括运输功能、作为生长调节因子的双向调节功能、免疫抑制、T淋巴细胞诱导凋亡等。甲胎蛋白与肝癌及多种肿瘤的发生发展密切相关，在多种肿瘤中均可表现出较高浓度，可作为多种肿瘤的阳性检测指标。目前临床上主要作为原发性肝癌的血清标志物，用于原发性肝癌的诊断及疗效监测。在转移性肝癌中，AFP值一般低于350～400ng/ml。13、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）AFU是是对原发性肝细胞性肝癌检测的又一敏感、特异的新标志物。原发性肝癌患者血清AFU活力显著高于其它各类疾患（包括良、恶性肿瘤）。血清AFU活性动态曲线对判断肝癌治疗效果、估计预后和预报复发有着极其重要的意义，甚至优于AFP。但是，值得提出的是，血清AFU活力测定在某些转移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宫癌之间有一些重叠，甚至在某些非肿瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有轻度升高，在使用AFU时应与AFP同时测定，可提高原发性肝癌的诊断率，有较好的互补作用。正常参考值：0～40IU/L前列腺癌血清TM14、总前列腺特异性抗原（TPSA）PSA是前列腺癌的特异性标志物，也是目前公认的唯一具有器官特异性肿瘤标志物。血清TPSA升高一般提示前列腺存在病变（前列腺炎、良性增生或癌症）。血清PSA是检测和早期发现前列腺癌最重要的指标之一，血清TPSA定量的阳性临界值为大于10μg/L，前列腺癌的诊断特异性达90％～97％。TPSA也可用于高危人群前列腺癌的筛选与早期诊断，是第一个由美国癌症协会推荐用于筛查50岁以上男性前列腺癌的肿瘤标志物。TPSA测定还可用于监测前列腺癌患者或接受激素治疗患者的病情及疗效，90%前列腺癌术后患者的血清TPSA值可降至不能检出的痕量水平，若术后血清TPSA值升高，提示有残存肿瘤。放疗后疗效显著者，50％以上患者在2个月内血清TPSA降至正常。正常参考值：≤4.400ng/ml15、游离前列腺特异性抗原（FPSA）单项的血清总PSA（TPSA）测定不能明确鉴别前列腺癌和良性的前列腺增生，主要是因为在浓度2～20ng/ml范围内，二组病人有交叉。而FPSA/TPSA不受此因素及年龄的影响，通过FPSA/TPSA比值达到鉴别前列腺癌或良性的前列腺增生的目的。前列腺癌患者的FPSA/TPSA比值明显偏低，良性的前列腺增生患者的FPSA/TPSA比值显著增高。FPSA/TPSA界限指定为0.15，低于该值高度怀疑前列腺癌，其诊断敏感性为90.9%，特异性为87.5%，准确性为88.6%，明显优于TPSA单独测定。FPSA检测主要适用于未经治疗、TPSA值为2～20ng/ml病人，当TPSA值低于2ng/ml或高于20ng/ml时，FPSA/TPSA比值并不能用于鉴别前列腺癌和良性的前列腺增生。正常参考值：≤1.000ng/mlFPSA/TPSA：>0.15其他TM16、EB病毒抗体（EBV-VCA）EB病毒阳性、鼻咽癌家族史、鼻咽癌的高发区、身体免疫力低下，都可能是患鼻咽癌的高危因素。从理论上讲，如EB病毒检查阳性者，仅是代表患者以前曾经受过EB病毒感染，但它是否是鼻咽癌发病的直接原因，目前尚无定论。但临床实践，科学研究表明，阳性者患鼻咽癌的机会比阴性者大得多。EBV-VCA抗体临床意义：VCA-IgA≥1:10为阳性，说明感染过EB病毒（多在半年前或很久很久前），临床上与鼻咽癌、胸腺淋巴上皮癌、胃癌、直肠癌、类风湿性关节炎、非甲非乙型肝炎、红斑痕疮、干燥综合症、Burkitt氏淋巴瘤、免疫缺陷宿主的淋巴瘤等疾病有关。；VCA－IgM≥1:5为阳性，说明有近期感染，（感染后多在2～3周该抗体升高，在体持续时间不等）临床上与不明原因的发焼、乏力、传染性单核细胞增多症、紫癜、抽风、川畸病、口腔脱皮等自身免疫病有关；VCA－IgG≥1：80以上者，说明EBV被激活或激活了其它病毒基因及某些细胞基因，可作为EBV或其它病毒感染的参考招标。正常参考值：EBV-VCA抗体阴性17、肿瘤相关物质（TSGF）TSGF肿瘤相关物质联合检测（原名恶性肿瘤特异性生长因子）是一种可以简便快速地用于恶性肿瘤早期辅助诊断的新型的肿瘤标志物，对疗效观察、人群查体亦有很高的应用价值。由糖类物质构成的糖脂、糖蛋白、寡聚糖等广泛分布于细胞内外和各种体液中，在细胞发生癌变时其代谢紊乱可引起体液中的含量升高，是国际公认的肿瘤标志物；氨基酸及其代谢产物也由于其瘤种特异性小而适用于普查筛选。几种小分子的肿瘤标志物组合在一起合称为TSGF，由于TSGF含量在肿瘤早期血清中即会明显升高，这一特性使其成为广谱恶性肿瘤早期辅助诊断的理想指标。TSGF也是癌症病人治疗效果及动态随访指标，临床应用资料表明癌症病人治疗前TSGF检测值显著升高，经有效治疗后，患者血清中TSGF值明显下降，甚至降至正常水平；治疗无效或病情恶化、复发或转移的患者，TSGF值反而上升。因此TSGF在疗效观察方面有重要价值，治疗过程中可根据TSGF的检测结果及时调整治疗方案，以期达到最佳治疗效果。部分急性炎症（肝炎、肺炎等）、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿等病症可产生交叉反应，引起假阳性。晚期癌症患者TSGF含量可能低于临界值。正常参考值：＜64U/ml为阴性18、铁蛋白（SF）铁蛋白升高可见于下列肿瘤：急性白血病、何杰金氏病、肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌。检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值，76%的肝转移病人铁蛋白含量高于400μg/L，当肝癌时，AFP测定值较低的情况下，可用铁蛋白测定值补充，以提高诊断率。在色素沉着、炎症、肝炎时铁蛋白也会升高。升高的原因可能是由于细胞坏死，红细胞生成被阻断或肿瘤组织中合成增多。正常参考值：男性：22～322μg/L女性：13～150μg/L19、β2-微球蛋（β2-MG）β2-MG是恶性肿瘤的辅助标志物，也是一些肿瘤细胞上的肿瘤相关抗原。在恶性血液病或其它实质性癌瘤中，突变细胞合成和分泌β2-MG，可使病人血清中浓度显著上升，在淋巴系统肿瘤如慢性淋巴细胞白血病、淋巴细胞肉瘤、多发性骨髓瘤等中尤为明显，在肺癌、乳腺癌、胃肠道癌及子宫颈癌等中也可见增高。由于在肿瘤早期，血清β2-MG可明显高于正常值，故有助于鉴别良、恶性肿瘤。有报道发现恶性疾病时β2-MG在腹水中与血清中的比例明显相关，若两者比值大于1.3时，即考虑为癌肿的表现。血清β2-MG不但可以在肾功能衰竭、多种血液系统疾病及炎症时升高，而且在多种疾病中均可增高，故应排除由于某些炎症性疾病或肾小球滤过功能减低所致的血清β2-MG增高。脑脊液中β2-MG的检测对脑膜白血病的诊断有特别的意义。正常参考值：1.58～3.55μg/ml20、胰胚胎抗原（POA）胰胚胎抗原是胰腺癌的又一新型、敏感、特异的新标志物，胰腺癌的POA的阳性率为95%，其血清含量大于20U/ml，当肝癌、大肠癌、胃癌等恶性肿瘤时也会使POA升高，但阳性率较低。

2022年03月05日 1406 0 1
胃肠病腰背痛不要忽略，应该考虑胰腺癌筛查
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崔文瑶主任医师 辽宁省肿瘤医院疼痛舒缓科不要因为中上腹饱胀不适，光想到自己是胃肠病；不要因为中年以后的突然血糖增高，光想到自己是糖尿病；不要因为腰酸背痛，光想到自己是腰肌劳损骨科的病；不要因为眼睛发黄就只想到肝炎，请想一想这可能都是胰腺癌，特别是胰头癌的早期症状，去做一个上腹部增强薄层螺旋CT，让肿瘤专科医生帮你排除一下。

2022年02月25日 268 0 0
胰腺癌难发现、易转移、难治疗怎么办？
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钱祝银主任医师 六合区人民医院普外科随着人们生活方式，工作压力越来越大以后，胰腺癌的发病率越来越高。胰腺癌来势汹汹，恶性程度高；不容易早期发现，且病情进展很快，所以病人的愈后很差，五年生存率很低，被誉为“癌中之王”，它凶险，致死率高。手术往往是患者生命延续的唯一希望。但是，手术难度大，风险高。胰腺癌的症状非常难捕捉，如何能够在早期就作出判断？首先第一点，民众要提高对胰腺的认识，因为这个器官比较神秘而且陌生，大家不一定知道，不像肝、胃，大家都知道。同时，不要因为中上腹的饱胀不适，就光想到是胃肠病；不要因为腰酸背痛，马上就是腰肌劳损、骨科的问题；也不要因为眼睛黄了，就是肝炎，或者莫名其妙血糖增高，就想到糖尿病，有这些症状的时候，都不要忘记去排除一下胰腺癌。一个增强的上腹部，针对胰腺的CT就能做出来。目前胰腺癌的诊断包括身体检查、血液检查、影像学检查和活组织检查。胰腺癌的恶性程度很高，它具有难发现、易转移、难治疗三大特点。胰腺癌早期难发现胰腺癌早期很难发现，一开始哪怕出现了腹部不适、食欲减退、乏力等症状，也很难让人联想到胰腺癌，甚至还可能以为只是简单的消化不良。此外，由于胰腺极其隐蔽，在腹腔的深部，胃的后方，体积小且被胃肠道和肾脏所包围，在一般的常规检查中，是无法看到和感觉肿瘤的。在癌症变得非常大或已经扩散到其他器官之前，很多时候往往也是没有什么症状的。并且胰腺的诊断并不是常规检查，一般人不会特地去做，再加上胰腺的检查价格也比较昂贵，患者的接受程度就更低了。因此胰腺癌通常会比较晚发现，大多时候已经是晚期了。胰腺癌易转移胰腺癌由于生长较快，肿瘤细胞与细胞外基质的相互作用是发生侵袭转移的主要原因。胰腺癌细胞对肿瘤内部和周围的成纤维细胞起到影响，使成纤维细胞重塑基质，并与其他侵袭性较小的癌细胞相互作用，从而增强肿瘤组织的侵袭能力。加之胰腺血管、淋巴管丰富，而胰腺本身包膜又不完整，通常在早期便会发生转移，侵犯周围组织器官。胰腺癌难治疗控制肿瘤的发展、减轻患者的症状、提高胰腺癌患者的生存质量是治疗胰腺癌的重要目标。由于胰腺癌发现较晚且扩散迅速，因此很难治疗。大部分患者出现腹部不适会考虑先到消化科就诊，此外如果出现无痛性黄疸、血栓性静脉炎，应高度重视胰腺问题，关于胰腺癌诊疗，很多医院可能在普外、肿瘤科设有门诊，由于胰腺癌诊断难、手术复杂，需要不同在不同时期保障患者能够得到最佳的治疗方案，这就需要有专门一个这样的专家团队可以将消化科、肿瘤科、影像科、介入科等多学科医疗资源整合，能够及时的解决患者难题，因此我们成立了胰腺中心，为每位患者提供个体化专业诊疗指导。胰腺癌治疗以手术治疗为主，辅以化疗、靶向治疗等综合治疗方法，但是世界卫生组织的统计数据显示，仅有20%的胰腺癌患者能够施行根治性手术。早期患者，可以进行根治手术治疗，但是做胰腺肿瘤切除手术时，需要切除部分或者全部胰腺，以及十二指肠、胆管、胃、脾脏等等，切除范围大，需要重新完成胃肠吻合，胆肠吻合，胰肠吻合，稍有不慎就会出现胆汁、胰液漏出，而胰液就像硫酸，漏到腹腔里就会腐蚀周围器官，出现大出血，因此胰腺癌根治手术，是普外科里面最难，耗时最长的手术之一。因此，病友在选择手术医院及专家团队的时候，一定要选择临床经验丰富的专病医疗组，在错失手术治疗的80%胰腺癌患者中，有40%在确诊时已经发生远处转移。还有40%的患者确诊时，肿瘤虽然没有发生转移，但是已经侵犯了临近的重要血管而导致无法手术切除，而对于这部分患者，目前医学专家称其所患的为“局部晚期胰腺癌”，这部分患者可以进行冷热复合消融术治疗，可以最大限度灭活肿瘤，控制肿瘤生长，有效缓解疼痛，达到延长患者生存时间、改善生活质量的目的。

2022年01月17日 581 0 2
胰腺癌的疼痛特点及筛查策略
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钱祝银主任医师 六合区人民医院普外科胰腺是人体内一个非常重要而又神奇的器官，具有外分泌和内分泌两大功能。一旦胰腺功能受损，尤其是内分泌功能受损所导致的糖尿病，不仅影响患者的生活质量，严重甚至能危及病人的生命。绝大部分胰腺癌患者在诊断时已处于中晚期，丧失了手术根治的机会，无法得到有效的治疗。同时，患者会出现剧烈疼痛、黄疸、进食困难等一系列严重症状，生活质量严重受到影响，这些症状对患者及家属无疑是最痛苦的折磨！疼痛是胰腺癌的主要症状，腹痛可呈多样表现，钝痛、剧痛或放射痛。疼痛大多预示着终于处于进展期或晚期。疼痛的病因及机制不一，可因肿瘤使胰腺增大，压迫胰管，使胰管梗阻、扩张、扭曲及压力增高，引起上腹部胀痛。胰头癌可引起右上腹痛，胰体尾部癌则偏左，有时亦可涉及全腹。进展期病变腰背痛更加剧烈，或限于双季肋部束带状，提示癌肿沿神经鞘向腹膜后神经丛转移所致。典型胰腺癌的腹痛常在仰卧时加重，特别是夜间尤为明显，迫使患者坐起或向前弯腰、屈膝以求减轻疼痛，有时常使患者夜间辗转不眠，可能是由于癌变浸润压迫腹腔神经丛所致。胰腺癌的筛查策略？对胰腺癌高危人群宜查血CA19-9等肿瘤标志物并结合上腹部增强CT或MRI进行筛查；尤其有胰腺癌家族史者和已有胰腺病变者必须每年一次上腹增强CT或MR检查。

2022年12月30日 563 0 2
警惕胰腺癌的十大线索及时做好筛查
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钱祝银主任医师 六合区人民医院普外科胰腺癌病程短、进展快，却又难发现、难治疗，因此死亡率很高。胰腺癌之所以发现比较晚，就是因为胰腺癌的症状极不典型，容易与其它疾病混淆，因此对一些可疑线索必须保持警惕！对40岁以上，出现下列特征的慢性腹痛患者，应警惕慢性胰腺疾病，尤其胰腺癌，必须及时进行相关检查。 1）反复中上腹不适、饱胀、疼痛，对症治疗无好转； 2）持续食欲不振、乏力； 3）无诱因的腰背部酸痛； 4）晚间上腹痛或背痛，坐立或俯卧后好转； 5）无法解释的短时间内消瘦； 6）荤食或油腻食物后上腹不适加重、腹泻、厌油； 7）无痛性眼白发黄、小便深黄； 8）新发不明原因难治性或严重腹泻，对症治疗后无好转； 9）体型不胖者突然血糖升高、糖尿病； 10）无明显诱因的原因不明的急性胰腺炎；要注意：慢性胰腺疾病最容易与慢性胃病、功能性消化不良紊乱，特别是当按胃病治疗症状好转不明显时更要注意胰腺疾病。胰腺癌的筛查策略？对胰腺癌高危人群宜查血CA19-9等肿瘤标志物并结合上腹部增强CT或MRI进行筛查；尤其有胰腺癌家族史者和已有胰腺病变者必须每年一次上腹增强CT或MR检查。

2021年12月21日 478 0 0
六大消化道肿瘤的早期筛查及预防建议
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丁罡主任医师 医生集团-上海线上诊疗科目前癌症已经成为中国乃至全球主要威胁人类健康的疾病，是中国人口死亡的主要原因之一。根据最新数据统计，我国每天超过一万人罹患癌症，中国人一生患癌的风险高达25%。癌症的发生绝不是几天、几个月就发生，而是需要一个漫长的过程。从正常细胞演变为癌细胞，再到具有侵袭性，这个过程通常需要10-20年，甚至更长。但是，很多患者确诊时就已处于肿瘤晚期，主要原因之一是我们没有做到早期发现、早期诊断和早期治疗。世界卫生组织提出，接近一半的癌症可以预防，1/3的癌症可以通过筛查早期发现，从而获得治愈的机会。因此，开展癌症早期发现、早期诊断、早期治疗是控制癌症一个重要措施。重要事情说三遍，筛查、筛查、筛查！接下来介绍一下消化系统六大肿瘤如何筛查和预防。食管癌高危人群年龄＞40岁，并符合下列任一项危险因素者： 1、食管癌高发地区（我国食管癌发病最密集的区域位于河北、河南、山西三省交界的太行山南侧，有以磁县为著，在秦岭、大别山、川北、闽粤、苏北、新疆等地也有相对集中的高发区）； 2、有上消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、反酸、进食不适等症状； 3、有食管癌家族史； 4、患有食管癌前疾病或癌前病变； 5、具有食管瘤高危因素如吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等； 6、患有胃食管反流病； 7、有人乳头瘤病毒（HPV）感染。筛查建议高危人群 1、普通内镜检查，每2年一次： 2、内镜检查病理提示轻度异型增生，每年1次内镜检查； 3、内镜检查病理提示中度异型增生，每半年1次内镜检查。预防建议 1、不吸烟或戒烟： 2、少量饮酒或不饮酒； 3、合理饮食，多食用新鲜水果蔬菜； 4、增强运动，保持健康体重； 5、不食用烫食，不饮用烫水。胃癌高危人群凡有下述情况之一者，均系高危人群： 1、60岁以上人群； 2、中重度萎缩性胃炎； 3、慢性胃溃疡； 4、胃息肉； 5、胃黏膜巨大皱褶征； 6、良性疾病术后残胃（术后10年） 7、胃癌术后残胃（术后6~12月）； 8、幽门螺杆菌感染者； 9、明确胃癌或食管癌家族史； 10、恶性贫血者； 11、肠化生； 12、有家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性结肠癌家族史。筛查建议年龄＞40岁有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状，并有慢性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、胃息肉、残胃、胃巨大皱褶征、慢性胃溃疡和胃上皮异型增生等病变以及有肿瘤家族史的对象，应根据医师建议定期进行胃镜检查。预防建议 1、健康的饮食习惯和饮食结构，不暴饮暴食； 2、根除幽门螺旋杆菌感染； 3、减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物； 4、戒烟； 5、少喝或不喝烈性酒； 6、放松心情，合理减压。肝癌高危人群男性35岁以上、女性45岁以上的以下人群： 1、慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染或慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者； 2、有肝癌家族史者； 3、血吸虫、酒精性、原发性胆汁性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者； 4、药物性肝损患者； 5、遗传性代谢病患者，包括：血色病、α-1抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积病、迟发性皮肤卟啉症、酪氨酸血症等； 6、自身免疫性肝炎患者； 7、非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者。筛查建议 1、男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群应进行筛查； 2、联合应用血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏B超检查，每6个月筛查1次。预防建议 1.接种乙肝疫苗； 2.慢性肝炎患者尽早接受抗病毒治疗以控制肝炎病毒的复制； 3.戒酒或减少饮酒； 4.清淡饮食，减少油腻食物摄入； 5.避免发霉食物的摄入。大肠癌高危对象 1、45岁以上无症状人群； 2、40岁以上有两周肛肠症状(指有以下任意症状持续两周以上：大便习惯改变(便秘、腹泻等)；大便形状改变(大便变细)；大便性质改变(便血、黏液便等)；腹部固定部位疼痛)的人群； 3、长期患有溃疡性结肠炎的患者； 4、大肠癌手术后的人群； 5、大肠腺瘤治疗后的人群； 6、有大肠癌家族史的直系亲属； 7、诊断为遗传性大肠癌(指家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC))患者的直系亲属，年龄超过20岁。筛查建议 1、符合1~5的“一般人群”筛查： (1) 大肠癌筛查从45岁开始，无论男女，每年1次大便隐血(FOBT)检测，每10年1次肠镜检查，直到75岁； (2) 76~85岁，体健者、预期寿命在10年以上者，可继续维持筛查； (3) 85岁以上，不推荐继续筛查。 2、符合“有大肠癌家族史”直系亲属筛查： (1)有 1位一级亲属患有明确高级别腺瘤或癌(发病年龄小于60岁)、2位及以上一级亲属患有明确高级别腺瘤或癌(任意发病年龄)，40 岁开始(或比家族最小发病者发病年龄小10岁开始)筛查，每年1次FOBT检查，每5年1次肠镜检查； (2) 有一级亲属家族史的高危对象(仅1位，且发病年龄高于60 岁)：40岁开始筛查，每年1次FOBT检测，每十年一次肠镜检查。 3、符合7的“遗传性大肠癌”家族成员筛查：（1）遗传咨询；（2）风险评估与基因检测；（3）从20岁（或比直系亲属中最年轻的患者小10岁时）开始筛查，每1~2年进行1次肠镜检查； 4、关于筛查方法推荐： (1)粪便隐血检测+问卷调查是筛查主要手段，证据充分； (2) 血液的多靶点基因检测可能有助于提高筛查准确度，价格较为昂贵； (3)有条件者，可联合粪便和血液方法进行筛查。预防建议 1、运动可有效减少肿瘤发生，坚持体育锻炼，避免肥胖； 2、健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂高蛋白饮食； 3、非甾体类抗炎镇痛药可能对预防肠癌有效，老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，具体使用须咨询医生； 4、戒烟，避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。胆囊癌高危人群 1、慢性结石性胆囊炎患者（结石越大风险越高）； 2、长有胆囊息肉（直径超过1厘米，特别是单发、宽蒂息肉）者； 3、瓷化胆囊或胆囊萎缩者； 4、胆胰管汇合异常或先天性胆管囊肿患者； 5、胆囊腺肌症患者； 6、慢性伤赛感染人群； 7、原发性硬化性胆管炎人群； 8、炎症性肠病人群； 9、合并糖尿病人群。筛查建议 1、高危人群；建议每6个月行血清CEA、CA199和肝胆B超检查； 2、一般人群：建议每年行血清CEA、CA199和肝胆B超检查，尤其是女性。预防建议 1、超过1厘米的胆囊息肉、超过1厘米的胆囊腺肌病患者，建议限期行胆囊切除术；有症状的慢性结石性胆囊炎.胆囊萎缩、瓷化胆囊以及小于1厘米的胆囊腺肌症病患者，建议尽早行胆囊切除术。 2、按照筛查建议进行定期体检。胰腺癌高危人群 40岁以上，伴有下述任意1项者（第6项因素会增加胰腺癌风险，但一般不做筛查）： 1.有胰腺癌家族史.糖尿病史； 2.有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史； 3、无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛，出现食欲不振、乏力，腹泻消瘦或腰背部酸痛等症状； 4、慢性胰腺炎反复发作者，尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳头状瘤、粘液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤患者，有血清CA19-9升高者； 5.无家族遗传史的新近突发糖尿病患者； 6.有幽门螺杆菌（HP）阳性、口腔牙周炎史者。筛查建议 1、上述对象以CA19-9等肿瘤标志物的血检结果结合腹部CT、MRI进行筛查，B超也能提供相应的帮助； 2、上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者每年一次CT或MR检查。预防建议 1、戒烟、控酒； 2、提倡清淡.易消化、低脂肪饮食； 3、多食禽类.鱼虾类食物，提倡食用“十“字花科蔬菜，如青菜、白菜萝卜。西兰花等； 4、提倡户外有氧活动； 5、为防止良性病变恶化。有胰管结石、导管内粘液乳头状瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病变患者应及时就医。以上为常见的六大消化道肿瘤的早期筛查及预防建议，如果能够了解一些肿瘤防治的科普知识，可以降低患癌风险。“早发现、早诊断、早治疗”，相信随着早癌筛查知识的普及，未来肿瘤的诊断及治疗将提前到更早的阶段，患者也将有更长的生存期及更高的生活质量。参考文献： 1. 《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐（2021版）》丁罡肿瘤医生团队华红伟主治医师

2021年12月17日 557 0 0
做完手术后，胰腺肿瘤患者应坚持定期复查随访
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韩序主治医师 上海中山医院胰腺外科胰腺恶性肿瘤术后坚持定期复查随访，及早发现肿瘤转移复发胰腺癌恶性度极高。目前，胰腺癌手术治疗联合术后辅助化疗患者的5年生存率多在30%左右，根治性手术后的患者中位生存时间仅为15-19个月，且术后复发率很高。因此在手术后一定要坚持复查随访，坚持随访能够更早发现胰腺癌的转移复发或第二原发癌，接受医疗干预，以提高生存期，改善生活质量。我们首先建议患者术后1个月左右去门诊接受一次全面复查，项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸腹盆部增强CT/MRI扫描。检查是否有残留病灶，也为了化疗等术后辅助治疗前评估机体状态。根据《胰腺癌诊疗规范（2018版）》推荐：术后胰腺癌患者的随访至少5年。术后第1年，建议每3个月随访1次；第2-3年，每3-6个月随访1次；之后每6个月随访1次，持续终生。项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸腹盆部增强CT/MRI扫描等。对怀疑肝转移或骨转移的患者，加行肝脏MRI和骨扫描, 必要时复查PET-CT。晚期或合并远处转移的胰腺癌患者，应至少每2-3个月随访1次。项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸腹盆部增强CT/MRI扫描、必要时复查PET-CT等。晚期或合并远处转移的胰腺癌患者，随访复查目的是综合评估患者的营养状态和肿瘤进展情况等，及时调整综合治疗方案。胰腺良性-潜在恶性肿瘤术后根据具体情况复查随访，不要放松警惕对于胰腺良性-潜在恶性肿瘤，虽然生物学行为是惰性的，术后仍不要放松警惕，根据具体情况复查随访，及时发现复发转移或第二原发肿瘤。我们首先建议患者术后1个月左右去门诊接受一次全面复查，项目包括血常规、血生化、肿瘤相关激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。之后的随访复查方案要医师根据患者具体情况来判定。对于胰腺神经内分泌肿瘤NET，根据《2021CSCO神经内分泌肿瘤诊疗指南》推荐：对于G1/G2分级(Ki-67＜5%)的患者，可每6个月随访复查1次，共5年，5年后每年复查1次，持续终生。对于G2分级(Ki-67≥5%)的患者，可每3个月随访复查1次，共5年；5年后每年复查1次，持续终生。项目包括血常规、血生化、肿瘤相关激素、CgA、NSE、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描、必要时复查68Ga SSA-PET-CT/MRI等。对于胰腺实性假乳头状肿瘤SPT，非浸润性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤IPMN，非侵袭性胰腺黏液性囊腺瘤MCN，胰腺浆液性囊腺瘤SCN，术后随访复查方案要医师根据患者具体情况来判定。根据《胰腺囊性疾病诊治指南2015版》推荐： 1.对于胰腺浆液性囊腺瘤SCN，术后无需长期随访。 2.对于非侵袭性胰腺黏液性囊腺瘤MCN，术后可不必长期随访。 3.对于非浸润性胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤IPMN，建议术后每6个月随访复查1次，持续终生。项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。如出现症状、体征、影像学或细胞学阳性结果，则缩短随访时间。 4.对于胰腺实性假乳头状肿瘤SPT，患者若完全切除（R0）后５年生存率＞95%，一般无需长期随访。术后复发的高危因素有：非根治性切除；肿瘤直径较大；年轻男性患者；术中发生肿瘤破裂；周围神经或血管浸润、周围胰腺实质浸润。对于此类患者，建议术后每6个月随访复查1次，持续终生。项目包括血常规、血生化、CA19-9、CA125、CEA等血清肿瘤标志物，腹部超声、胸片/胸部薄层CT平扫、腹盆部增强CT/MRI扫描。

2021年12月13日 1198 1 18
胰腺癌综合治疗系列——为什么每一位病人都要推荐做“基因检测”？
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王文权副主任医师 上海中山医院普外科上海中山胰腺刘亮教授团队出品 2020-2021年胰腺癌诊治领域最新进展也是最重磅的事件之一，就是： ① 在国内外最新指南或专家共识中，无一例外地将“基因检测”推广至临床一线，推荐所有确诊胰腺癌的患者都应接受至少与胚系相关的基因检测。 ② 在“美国国立综合癌症网络（NCCN）遗传性/家族性高风险评估指南”中，首次将胰腺癌纳入筛查范围，与卵巢癌和乳腺癌并列为三大遗传性筛查肿瘤。这是因为：① 胰腺癌“有药了”：近年来，以奥拉帕利等PARP抑制剂（针对BRCA1/2或PALB2基因突变），厄洛替尼（针对KRAS基因野生型尤其合并EGFR扩增），拉罗替尼或恩曲替尼（针对NTRK融合基因），Sotorasib（AMG510）或Adagrasib（MRTX849）（针对KRASG12C突变），PD-1单克隆抗体pembrolizumab（针对MSI-H或dMMR）等靶向或免疫药物取得突破，在胰腺癌综合诊治中疗效显著。 ② 药物疗效显著：最具实用价值的真实世界研究（Know Your Tumor Registry Trial）提示，约30%的胰腺癌患者可以通过基因检测结果匹配“个性化”药物，既延长生命周期又减少毒副作用。的确，胰腺癌的发生发展是一个复杂的基因突变驱动过程。在临床诊疗中，我们经常会碰到胰腺癌患者提出以下几个问题： 1. 我有亲属得了胰腺癌，我需不需要做基因检测筛查？ 2. 胰腺癌病人要做哪些基因检测？ 3. 胰腺癌病人做基因检测有什么作用？本文将依据国内外最新指南，对以上几个与基因检测相关的问题进行简单阐述。一、遗传筛查图1为《指南》列举的常见的胰腺癌遗传易感基因，携带这些基因的人群患胰腺癌的概率将大大增加。胰腺癌患者有5-10%的概率携带有以上遗传易感基因，因此，《指南》推荐： 1. 所有确诊的胰腺癌患者进行易感基因检测； 2. 携带易感基因患者的直系亲属（即祖父母、父母、子女）进行基因筛查，因为以上遗传基因是胚系突变，也就是说可能会遗传下去。二、用药指导在化疗、靶向治疗和免疫治疗上，《指南》建议，对所有局部进展期或转移性胰腺癌患者，即肿瘤局部侵犯胰腺周围主要血管无法手术，或者有远处转移，如肝转移等，进行胰腺癌相关的基因检测，项目包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，且均应进行MSI、MMR、TMB检测，其目的是： 1. 指导选择最佳药物治疗方案 2. 筛选适合参与临床研究的患者依据基因检测结果选择药物治疗方案的情况如下（目前）： 1. 对于存在NTRK融合基因的胰腺癌患者，首选拉罗替尼或恩曲替尼进行治疗； 2. 合并有BRCA1/2或者PALB2基因突变的患者，一线化疗首选含铂方案；若铂类药物治疗后无进展≥16周，建议以奥拉帕利维持治疗。对于体系BRCA1/2基因突变或其他同源重组修复通路异常的患者，可参考胚系突变同等处理； 3. KRAS基因野生型，尤其合并EGFR扩增的局部进展期或转移性胰腺癌患者，可选用尼妥珠单抗联合吉西他滨； 4. 厄洛替尼联合吉西他滨可应用于EGFR基因突变的患者； 5. 对合并KRASG12C突变的晚期胰腺癌，可以考虑使用Sotorasib（AMG510）或Adagrasib（MRTX849）。 6. 免疫检查点抑制剂如PD?1单克隆抗体可用于治疗具有高度微卫星不稳定性（MSI?H）或错配修复缺陷（dMMR）分子特征的转移性胰腺癌患者。随着科学技术的不断进步，胰腺癌的诊疗将进入“精准化”及“个体化”的时代。依据每位患者的个体情况（包括基因突变情况）制订最合适的治疗方案，提供最优质的医疗服务，是我们临床医生的职责。而这一目标的实现，离不开基因检测等创新技术的开展。

2021年11月25日 1294 3 8
胰腺癌综合治疗系列——为什么每一位胰腺癌病人都要推荐做“基因检测”？
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刘亮主任医师 上海中山医院普外科 2020-2021年胰腺癌诊治领域最新进展也是最重磅的事件之一，就是： ① 在国内外最新指南或专家共识中，无一例外地将“基因检测”推广至临床一线，推荐所有确诊胰腺癌的患者都应接受至少与胚系相关的基因检测。 ② 在“美国国立综合癌症网络（NCCN）遗传性/家族性高风险评估指南”中，首次将胰腺癌纳入筛查范围，与卵巢癌和乳腺癌并列为三大遗传性筛查肿瘤。这是因为：① 胰腺癌“有药了”：近年来，以奥拉帕利等PARP抑制剂（针对BRCA1/2或PALB2基因突变），厄洛替尼（针对KRAS基因野生型尤其合并EGFR扩增），拉罗替尼或恩曲替尼（针对NTRK融合基因），Sotorasib（AMG510）或Adagrasib（MRTX849）（针对KRASG12C突变），PD-1单克隆抗体pembrolizumab（针对MSI-H或dMMR）等靶向或免疫药物取得突破，在胰腺癌综合诊治中疗效显著。 ② 药物疗效显著：最具实用价值的真实世界研究（Know Your Tumor Registry Trial）提示，约30%的胰腺癌患者可以通过基因检测结果匹配“个性化”药物，既延长生命周期又减少毒副作用。的确，胰腺癌的发生发展是一个复杂的基因突变驱动过程。在临床诊疗中，我们经常会碰到胰腺癌患者提出以下几个问题： 1. 我有亲属得了胰腺癌，我需不需要做基因检测筛查？ 2. 胰腺癌病人要做哪些基因检测？ 3. 胰腺癌病人做基因检测有什么作用？本文将依据国内外最新指南，对以上几个与基因检测相关的问题进行简单阐述。一、遗传筛查图1为《指南》列举的常见的胰腺癌遗传易感基因，携带这些基因的人群患胰腺癌的概率将大大增加。胰腺癌患者有5-10%的概率携带有以上遗传易感基因，因此，《指南》推荐： 1. 所有确诊的胰腺癌患者进行易感基因检测； 2. 携带易感基因患者的直系亲属（即祖父母、父母、子女）进行基因筛查，因为以上遗传基因是胚系突变，也就是说可能会遗传下去。二、用药指导在化疗、靶向治疗和免疫治疗上，《指南》建议，对所有局部进展期或转移性胰腺癌患者，即肿瘤局部侵犯胰腺周围主要血管无法手术，或者有远处转移，如肝转移等，进行胰腺癌相关的基因检测，项目包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，且均应进行MSI、MMR、TMB检测，其目的是： 1. 指导选择最佳药物治疗方案 2. 筛选适合参与临床研究的患者依据基因检测结果选择药物治疗方案的情况如下（目前）： 1. 对于存在NTRK融合基因的胰腺癌患者，首选拉罗替尼或恩曲替尼进行治疗； 2. 合并有BRCA1/2或者PALB2基因突变的患者，一线化疗首选含铂方案；若铂类药物治疗后无进展≥16周，建议以奥拉帕利维持治疗。对于体系BRCA1/2基因突变或其他同源重组修复通路异常的患者，可参考胚系突变同等处理； 3. KRAS基因野生型，尤其合并EGFR扩增的局部进展期或转移性胰腺癌患者，可选用尼妥珠单抗联合吉西他滨； 4. 厄洛替尼联合吉西他滨可应用于EGFR基因突变的患者； 5. 对合并KRASG12C突变的晚期胰腺癌，可以考虑使用Sotorasib（AMG510）或Adagrasib（MRTX849）。 6. 免疫检查点抑制剂如PD?1单克隆抗体可用于治疗具有高度微卫星不稳定性（MSI?H）或错配修复缺陷（dMMR）分子特征的转移性胰腺癌患者。随着科学技术的不断进步，胰腺癌的诊疗将进入“精准化”及“个体化”的时代。依据每位患者的个体情况（包括基因突变情况）制订最合适的治疗方案，提供最优质的医疗服务，是我们临床医生的职责。而这一目标的实现，离不开基因检测等创新技术的开展。

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