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刘辰主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰腺癌作为“癌中之王”,有很多原因。一方面因为它起病隐匿,疾病确诊时近80%的患者失去了手术机会,而手术是目前可能治愈胰腺癌的唯一手段。另一方面原因是即便行根治性手术,也有许多患者会发生复发转移。因此,根治性手术后的辅助治疗及定期检查是必不可少的。辅助治疗能帮助降低复发转移的机率。定期检查能提前发现肿瘤复发的苗头,及时积极的进行干预。胰腺癌术后常规的复查项目主要有两种:胸腹部增强CT和胰腺癌相关肿瘤指标。CT能帮助判断肿瘤是否有局部复发,是否有肝脏、肺部或腹腔内转移,是否有淋巴结转移等。这些是胰腺癌最常发生复发转移的地方。肿瘤指标则有助于提示患者全身肿瘤负荷情况,主要包含CA199、CA125、CEA、AFP、CA50和CA242等。术后复查的CT和肿瘤指标结果常表现出一致性,即:肿瘤指标都正常时CT结果都是好的(未见明确复发转移征象);肿瘤指标升高时,CT也提示肿瘤复发转移。医生通常根据这两项检查的结果决定患者后续的诊疗方案。若是第一种情况,表明辅助化疗有效,继续原方案治疗;若是第二种情况,则需要考虑更换治疗方案了。然而临床上常有CT和肿瘤指标结果不一致的情况,需要引起大家的注意:1. CT未见明显复发转移征象,但有多项肿瘤指标升高,需引起警惕。CT虽然能帮助我们直观的看到复发转移的病灶,但它不能检测出直径较小的病灶(<5mm)。肿瘤指标虽然不能让我们看到病灶,但它敏感性较高,在肿瘤复发转移的早期阶段便会升高,能起到较好的提示作用。若肿瘤指标升高明显,往往提示转移可能大,需及时干预;若肿瘤指标仅是轻度升高,定期检查也比较稳定的,可以考虑定期密切观察,或是行PET/CT检查。2. 所有肿瘤指标均正常,CT提示可能转移。这种情况,肿瘤复发转移的可能性较大,需要进一步的检查明确。临床上存在着部分病人,即便肿瘤体积很大,或是发生了远处转移,肿瘤指标依旧是正常的。这部分患者,如果你去查看他术前的肿瘤指标(肿瘤未切除的情况下),很有可能也都是的正常的。这种正常是“假正常”,肿瘤指标此时丧失了对肿瘤复发转移的提示作用,需要依靠影像学或是患者的症状来观察随访。3. 术后一个月复查,CT未见明显复发转移征象,其他肿瘤指标都正常,唯独CA125明显升高。我们知道,CA125和胰腺癌转移密切相关,如果一个患者同时伴有多项肿瘤指标升高,且CA125也明显高于正常上限值时,肿瘤转移的可能性较大。但CA125也容易受许多其他因素的影响,如盆腹腔积液、感染,妇科的许多良恶性肿瘤如卵巢巧克力囊肿、子宫内膜异位症、卵巢癌等。因此,术后1个月仅有CA125升高,很可能与术区积液相关,结合CT可进一步明确。医学是一门复杂的科学,以上仅列举的仅是部分胰腺癌术后的复查结果,具体到每位患者,还是要具体问题具体分析。作为“癌中之王”,胰腺癌的治疗是一个长期的过程,手术是根本,术后的辅助治疗和定期复查也是必不可少的。望各位病友均能坚持下来。共勉。我们团队长期从事胰腺良恶性肿瘤的外科治疗及综合治疗,拥有丰富的胰腺肿瘤临床诊疗经验。团队已开展了大量、多类型的胰腺肿瘤手术方式,从最初创伤较大的开放、规则性肿瘤切除,到现在更加精准、个体化的微创、保留胰腺功能的手术。目前我们团队每年完成胰腺肝胆手术超过400台,其中微创手术比例达95%以上。通过我们的努力,希望能帮助患者得到最合适、规范的治疗,延长患者生存期,提高患者生活质量。2023年11月12日 863 0 3
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2023年11月09日 55 0 1
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2023年10月20日 43 0 0
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余敏副主任医师 广东省人民医院 胰腺中心 胰腺实性假乳头状肿瘤(SPN)是一种罕见的胰腺肿瘤,约占所有胰腺外分泌性肿瘤的1%–2%。大多数SPN患者是年龄在20至40岁之间的年轻女性。然而,在小儿胰腺肿瘤中,SPN的比例升高,约为8%–12.5%。SPN于1959年首次被Frantz描述,此后它被称为乳头状囊性肿瘤/肿瘤/癌症、实性乳头状上皮肿瘤、乳头状和实性肿瘤、乳头状和囊性肿瘤,直到1996年被世界卫生组织(WHO)分类为低度恶性外分泌胰腺肿瘤。到了2010年,WHO重新分类为低度恶性肿瘤。SPN通常预后良好,接受器官保留手术切除后,患者通常有出色的无复发生存率。然而,一些SPN表现出更具侵袭性的特点,包括向胰腺外部扩展、侵犯相邻器官、包绕血管、淋巴结转移、远程转移、疾病复发和/或疾病特异性死亡。这些病例被称为“恶性”SPN。发病特点SPN主要发生在20至30岁之间的年轻女性,女性SPN的高峰年龄为28岁。在男性中,SPN非常罕见,男女发病比例约为1:9。由于雌激素受体主要存在于年轻女性中,早期的研究曾试图揭示雌激素受体在肿瘤发病机制中的作用,但是,目前没有证据支持这个理论。SPN的确切起源仍然不清楚。临床表现SPN通常没有特异的临床表现,最常见的症状是腹痛。在某些情况下,患者可能会出现由于对胰腺的压迫引起的腹部逐渐增大或全腹疼痛,但大约有15%的患者是无症状的。一些患者可能伴有胰腺外伤史或被诊断出CA19-9水平升高。与大多数胰腺肿瘤一样,早期的SPN通常是偶然发现的。大部分情况下,肿瘤标志物在正常范围内。SPN大部分位于胰腺的尾部(35.9%)和头部(34%)。鉴别SPN和其他胰腺肿瘤非常重要,因为在大多数情况下,该肿瘤的完全切除是一种治愈性治疗,预后良好。诊断在诊断方面,增强CT是最有帮助的检查,它可以显示一个被包膜包围的混合固体和囊性成分的异质性肿块。MRI在T1加权图像上显示出低到异质信号强度,在T2加权图像上呈现出异质到高信号强度,并且在增强动态扫描中呈现早期异质性和缓慢进展的强化。一些关于SPN的FDG-PET/CT的研究报告指出,FDG的摄取强度从零到高强度不等。SPN的影像学发现有助于诊断和区分其他胰腺肿瘤。如果经过CT或MRI诊断后仍然无法明确诊断,那么需要进行活检和细胞学检查以进行准确的术前诊断。在这方面,EUS引导下的细针穿刺(FNA)是一种有价值的方法。在免疫组织化学方面,SPN通常对Vimentin、神经元特异性烯醇酸酯酶、α-1-抗胰蛋白、CD10、CD56、孕激素受体和β-连环蛋白呈阳性,对嗜铬颗粒、上皮膜抗原和细胞角蛋白呈阴性。在分子研究方面,SPN通常与导管腺癌不同,因为它缺乏KRAS、TP53和SMAD4基因的突变。此外,在SPN中,CTNNB1基因突变几乎总是发生的。 恶性定义尽管SPN通常表现出慢性增长和良性行为,但它也可能发生恶性变异。在成年患者中,约18.3%的SPN会发生恶性变异。一些研究试图使用影像学发现、细胞学和免疫化学特征来确定与不典型发展相关的预测因素。这些研究结果表明,肿瘤的大小、血管或周围神经侵犯、Ki-67阳性、明显的细胞异形性、核异型、异常的有丝分裂活性和异常的β-连环蛋白与快速进展和恶性潜能相关。然而,尚未确立判断SPN恶性的标准,不同的研究使用了不同的标准。例如,WHO将恶性行为定义为周围神经侵犯、血管侵入和深入周围组织。而有些学者将恶性标准定义为无法手术切除的肿瘤、侵犯门脉/肠系膜血管、转移性疾病或手术切除后复发,或者将恶性SPN的标准仅包括细胞异形性。鉴于这些因素,目前建议在无辅助治疗或手术切除的情况下进行终身随访监测。如何治疗手术是SPN的最佳治疗方法。适当的手术切除后,SPN的5年生存率约为95%。由于SPN通常缓慢进展并且手术治疗效果良好,即使在晚期或有转移的情况下,它的预后也是良好的。一些案例报告显示,辅助治疗,包括放射治疗和化学治疗,可能对一些患者有益。然而,在SPN的术后切缘为阳性或残留病灶的情况下,对于是否需要辅助治疗,目前还没有明确的建议。实际上,有些研究显示,在术后切缘为阳性或残留病灶的患者中,肿瘤的恶性程度较低,患者可能在长时间内保持无病生存。由于SPN的高切除率降低了对辅助治疗的需求,辅助或新辅助化疗和放疗的作用尚不清楚。目前没有证据支持特定方案或辅助化疗的系统应用。大多数患者不接受辅助化疗。在一些案例报告中,采用了5-氟尿嘧啶基化疗,单独或与顺铂联用。这种化疗方案是胃肠道肿瘤学中使用最广泛的化疗之一,其毒性效应可接受。然而,辅助治疗在患者生存预后中的确切作用尚未确定,因此需要进一步研究。SPN是低度恶性肿瘤,患者需要长期术后随访。即使伴有局部复发和转移,也能通过积极的手术方法治疗。即使有残余转移,手术切除仍然可以被认为是SPN的最佳的治疗选择。手术方式近十年来,临床上陆续开展以腹腔镜或机器人辅助为主的各类胰腺微创手术,技术趋于成熟,手术安全性明显提高。腹腔镜或机器人辅助手术能开展的胰腺手术类型与开放手术已几乎无差异,特别是机器人辅助手术在保留功能的胰腺手术方面甚至更胜于开放手术。因此针对绝大部分SPN患者,推荐在大型医疗或者具有成熟胰腺中心的医疗机构行微创手术。相较于腹腔镜设备,机器人手术虽有手术视野固定与设备昂贵的缺点,但其最大优势在于机械手腕可以540°自由旋转,使得一些复杂的切除或重建步骤变得更为简便,对于严重粘连严重,与胰管、胆管关系紧密,位置深在的SPN首选机器人辅助下肿瘤切除。(本文会持续更新,主要聚焦于目前国内外最新的研究成果,以及大家关心的热点要点。) 本文是余敏医生版权所有,未经授权请勿转载。本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,疾病诊治请找正规医院专业医师咨询,请谨慎参阅2023年10月10日 69 0 2
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2023年10月08日 190 0 1
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余敏副主任医师 广东省人民医院 胰腺中心 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMNs)约占所有胰腺肿瘤的1%和囊性肿瘤的25%。胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMNs)是最常见的胰腺囊性肿瘤,是已知的胰腺腺癌的前身。重要的是,它们是唯一的放射学上可识别的胰腺癌前体之一,因此为早期癌症发现和手术切除提供了机会。目前胰腺IPMN的治疗策略主要包括手术或随访监测,主要取决于肿瘤大小、囊肿生长速率、固体成分、主要导管扩张、细胞学高级别发育不良、症状(黄疸、新发糖尿病、胰腺炎)和CA19.9血清水平。同时,我们还应考虑到患者的年龄和共病情况。目前,关于IPMN的诊治有多项国内外指南,包括胰腺仙台国际胰腺学协会指南(2006年)、美国胃肠病学协会指南、修订的国际共识福冈指南(2012年)、修订的国际共识福冈指南(2017年),以及基于欧洲胰腺囊性肿瘤研究小组(2018年)的欧洲循证指南。2020年维罗纳循证会议的专家们根据循证医学证据确定了关于IPMN管理指南。一、IPMN命名与分型IPMN是一种胰腺外分泌肿瘤,由生长在主胰管或分支胰管内的上皮细胞组成,并产生过量粘蛋白。1982年,日本Ohhashi等首次报道了4例产生粘蛋白的胰腺癌。“导管内乳头状肿瘤”一词是由在1989年的日本昭和大学一篇关于6例病例的报告中提出的。在建立当前的命名法之前,IPMN使用了许多不同的描述术语。早期使用的名称如下:粘液性导管扩张、导管内粘液性囊腺瘤和囊腺癌、导管内粘蛋白高分泌肿瘤、导管内乳头状腺癌、导管内粘液产生肿瘤和粘蛋白产生肿瘤。根据修订后的国际共识福冈指南(2017),IPMNs可分为以下三种类型:在放射学/组织学检查中诊断的主胰管型IPMN(MD-IPMN)、分支胰管型IPMN(BD-IPMN)和混合型IPMN(MT-IPMN)。在MT-IPMN中,MD-IPMN和BD-IPMN的特征都存在。根据细胞异型性和上皮异常聚集程度,区分低级别、中、高级别不典型增生IPMNs[10]。有四种组织病理学IPMN类型,如胃型(49%-63%)、肠型(18%-36%)、胰胆型(7%-18%)和嗜酸细胞型(1%-8%)。胃型是最常见的,它通常是低级别的,很少会导致癌症。由这种IPMN型发展而来的胰腺癌通常为管状型,与普通的胰腺导管腺癌相似。在许多MD-IPMNs中均有肠道类型的报道。胰胆管型的特征并不明确,而且并不常见。一些作者认为,胰胆管型是IPMN胃型的一种高级别发育不良变异,导管癌和侵袭性浸润性癌通常与这种IPMN类型有关。嗜酸细胞型是一种较不太常见的变异,由嗜酸细胞组成。二、IPMN检查方法目前临床常用的诊断手段主要包括血液检查、彩超、CT、MR、PET/CT、ERCP以及细针穿刺活检、细胞学检查等等。血液检查:目前血液检测在IPMN诊断中的作用非常有限。目前根据最新的欧洲胰腺囊性肿瘤指南(PCNs)(2018),只有血清癌抗原CA19.9可用于疑似恶性转化患者的IPMN,而对于IPMN诊断以及分型均无明显参考价值。CT:根据欧洲胰腺囊性肿瘤指南(PCNs)(2018),腹部CT识别特异性胰腺囊性肿瘤类型的准确性为40%-81%。IPMN诊断的多层螺旋计算机断层摄影术(MDCT,目前三家医院主要采用用的CT技术)大部分精确度在1mm,因此对微小的病变诊断价值颇高。与病理诊断比较显示,腹部CT评估IPMN的敏感性、特异性和准确性分别为100%、87.5%和95%。更多的研究表明,腹部CT可以观察到胆管梗阻、实体肿瘤成分、囊肿壁增强、胰腺周围淋巴结和主胰管直径的改变,这些对于判断IPMN是否需要手术以及是否有癌变风险。因此,多个指南提出腹部CT可用于IPMN以及恶变的判断以及患者的随访。除了上述众多的好处外,CT也有一个缺点:全球医学影像领域的顶级期刊Radiology刊文指出CT后反复暴露于电离辐射会增加癌症风险。因此患者的随访与管理更加需要精细化、全程化、科学化。MR:根据欧洲胰腺囊性肿瘤指南(PCNs)(2018),MRI/磁共振胰胆管造影(MRCP)识别特殊PCN类型的准确性为40%-95%。因此,欧洲研究小组、国际胰腺组织以及美国胃肠病学会制定的专家共识或者指南均推荐MRI作为胰腺囊性肿瘤患者的首选方法(可以理解为大部分病例最好的检测方法)。与CT相比,MRI/MRCP在检测胰腺囊性肿瘤和胰管之间的关系以及存在壁结节或肿瘤内部间隔方面具有更高的敏感性。IPMN患者经常需要长期对照检查,MRI的安全性高于CT。根据这些指南,MDCT有助于钙化的诊断、肿瘤分期的评估,或术后复发性疾病的诊断。彩超:根据以上指南,彩超被推荐作为其他放射学调查的补充。有助于IPMN的诊断。与MRI和CT相比,彩超对于IPMN临床或放射学特征的诊断并不完美或者并不确切,可以作为随访的检查方式之一。ERCP:根据以上指南,ERCP在IPMN诊断作用是有限的。ERCP可帮助某些患者评估主胰管型IPMN的位置和范围,并有助于鉴别主胰管型IPMN和慢性胰腺炎。ERCP在主胰管型-IPMN的诊断准确率(88%)高于分支胰管型-IPMN(67%)。导管内活检冷冻切片的主胰管型-IPMN胰腺镜可用于评估IPMN程度和MPD受累程度,这对于外科医生决定手术切除的范围很重要。三、IPMN是否会遗传?要回答这个问题,先了解遗传性胰腺癌。遗传性可大致分为遗传性胰腺癌综合征和家族性胰腺癌。在遗传易感性患者(遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征、Lynch综合征、PeutzJeghers综合征)中引起的胰腺癌被定义为遗传性胰腺癌综合征。遗传性胰腺癌综合征的潜在突变主要以常染色体显性遗传模式遗传,并以50%的概率影响下一代。因此,这些患者患有胰腺癌的风险较高,需要进行胰腺癌筛查。在家族性胰腺癌中,胰腺癌发生在有高度胰腺癌家族史的患者(至少有两个一级亲属患胰腺癌),并且没有任何已知的遗传易感综合征。家族性胰腺癌患者患胰腺癌的风险随着受影响的血亲数量的增加而增加(1个、2个和3个以上受影响的血亲的胰腺癌风险分别增加4.6倍、6.4倍和32倍)。IPMNs是胰腺癌癌前病变,在有遗传性遗传易感综合征病史的患者和家族性胰腺癌个体中更为普遍。虽然“家族性”IPMNs以前没有被描述过,但遗传性IPMNs(受影响的母亲和儿子)的病例已被报道。虽然这些数据可能不能提供足够的证据,但这些发现表明,遗传遗传易感综合征可能与IPMNs有关,而不是胰腺癌。反过来,ipmn的累积基因改变可能会增加这些高危患者发生胰腺癌的风险。主胰管IPMNs和分支胰管IPMNs发生PDAC的风险分别为36-100%和6-50%。IPMNs发展成胰腺癌的途径有三种:(i)序贯途径-IPMNs序贯获得肿瘤驱动基因和抑制基因突变导致胰腺癌;(ii)分支通路-在获得关键的早期基因改变后,胰腺癌获得IPMNs中不存在的新突变;(iii)从头途径-比较独特的胰腺癌,与伴随的IPMNs相比具有独特的突变。序贯和分支途径的证据来自于IPMNs和胰腺癌中存在类似的基因突变。据报道,高达80%的IPMN中存在致癌基因KRAS和GNAS的各种体细胞突变。其他突变基因如下:CDKN2A/p16、TP53、SMAD4,以及较少见的STK11、BRAF、PIK3CA、PTEN。已经注意到,失活的CDKN2A/p16、SMAD4缺失和TP53突变与IPMN向癌的进展相关。而值得注意的是部分基因突变是可以遗传的。比如KRAS突变,Kras基因突变通常分为获得性Kras基因突变和遗传性Kras基因突变。获得性Kras基因突变很少出现在生殖细胞内,因此一般不会遗传给下一代。遗传性Kras基因突变,来源于父母的基因,通常以孟德尔遗传方式传递。在这种情况下,孩子可能从患病的父母那里遗传到突变基因。然而,即使孩子继承了突变基因,他们也不一定会发展出与之相关的肿瘤,因为环境因素和其他基因的作用也会影响其发病风险。四、哪种IPMN需要手术切除?主胰管型IPMN(MD-IPMN):国际胰腺组织(IAP)相关指南的建议对所有主胰管直径大于10mm、黄疸或壁结节的患者进行手术切除;然而,欧洲指南建议所有MD-IPMN患者如果适合手术,都应进行切除。在这两份指南中,如果在初始切缘发现浸润性癌或高级别异常增生,则需要额外切除以获得阴性切缘,而如果在边缘发现低级别非典型增生,则不需要进一步切除。从美国胃肠病学会相关指南来看,无症状胰腺囊肿的一般手术指征包括固体成分和胰管扩张,以及/或内镜超声和细针穿刺的相关特征。EUS/FNA的相关特征包括实性成分、导管扩张或细胞学阳性。由于这些相关特征的存在增加了恶性肿瘤的风险,建议对这些患者进行手术。此外,AGA指南建议将手术候选患者介绍到胰腺手术方面具有专业知识的中心,以降低术后围手术期死亡率和提高长期生存率。因此,在本胰腺中心及国内其他大型的胰腺中心,对于主胰管型的IPMN,一般建议患者手术处理,主要考虑IPMN恶变后的预后极差(癌变后五年生存几率不超过10%),并且目前IPMN手术的安全性已有显著提高。分支胰管型IPMN(BD-IPMN):国际胰腺组织(IAP)相关指南指出分支胰管型IPMN手术切除的绝对适应症(也就是如果有下列情况,强烈建议手术),包括黄疸(肿块导致的梗阻),壁结节>5mm,主胰管>10mm。而对于患者具有以下特征则需要谨慎考虑手术,包括胰腺炎,囊肿>3cm,附壁结节>5mm,囊肿壁增厚/增强,主胰管大小5-9.9mm,胰管增粗伴胰腺远端萎缩,淋巴结病变,血清CA19-9水平升高,囊肿生长速率>5mm/2年。如果没有恶性肿瘤临床或影像学征象,这部分患者可以采取随访,定期复查的策略。然而,考虑到65岁以上的患者高度不典型增生和浸润性癌的终身累积风险,>2cm的囊肿被认为是切除的候选者。欧洲指南提出分支胰管型IPMN手术切除的绝对适应症:细胞学检查伴有高级别不典型增生或浸润性癌,主胰管扩张>10mm,壁面结节>5mm,实性肿块,黄疸(肿块导致的梗阻)。而对于具有以下相对适应症的患者需要谨慎考虑手术:囊肿生长速率>5mm/年,CA19-9>37U/mL,主胰管扩张5-9.9mm,囊肿直径>4cm,新发糖尿病和急性胰腺炎,壁面结节<5mm。总之,根据目前的所有指南,所有累及主胰管的IPMN都建议进行手术治疗,而对于分支胰管型的IPMN仍存在异议。IPMN的手术策略制订需要综合考虑肿瘤性质、恶变风险、手术水平与围手术期管理水平,并平衡手术风险和病人获益。混合型IPMN(BD-IPMN):处理方式同主胰管型IPMN。五、IPMN需要进行哪种手术切除?根据仙台指南,当怀疑IPMN有癌变时,需要进行胰腺切除术和淋巴结切除术,处理方式同胰腺癌。手术的类型和范围取决于IPMN的位置和范围:胰头是最常见的IPMN部位。因此,在位于胰头、钩突和颈部的IPMNs中,推荐采用胰十二指肠切除术(PD)。远端胰腺切除术(DP)适用于位于胰腺体和尾部的IPMNs。全胰腺切除术是指IPMN弥漫性累及整个胰腺或近端IPMN累及远端胰腺的特殊情况。全胰腺切除术会导致患者外分泌和内分泌胰腺功能不全,需要长期补充胰腺酶,并使用胰岛素治疗糖尿病。在每次胰腺切除术中,需要冰冻切片评估切缘以确定R0切缘阴性,手术切缘阳性的病例应扩大切除。BD-IPMN可进行局灶性非解剖切除切除、去核等。根据2019年达芬奇机器人胰腺手术指南,表浅,距离主胰腺>2mm,小于2cm的胰腺肿瘤可以通过机器人辅助局部切除。需要强调的是,局部切除术只能在恶性概率非常低的病变中进行—例如,在没有危险因素的患者中。由于恶性肿瘤的高风险,肿瘤切除术包括标准的淋巴结切除术是推荐的,具有绝对切除指征的IPMN。在多灶性BD-IPMN中,每个肿瘤都应单独评估是否存在与恶性肿瘤相关的特征。六、IPMN如何随访监测监测方面,主要是分支胰管型IPMN(BD-IPMN):与福冈指南(2012年)和仙台指南(2006年)相比,修订后的指南更加严格,建议以更短的间隔进行初步监测(囊肿<20mm,6个月复查;2-3cm在3-6个月内复查)。如无明显恶性肿瘤证据与高危因素,囊肿<10mm的病例建议每2年进行放射学监测。囊肿10-20毫米的病例也建议每2年进行放射学监测;10-20毫米的病例也建议每2年进行放射学监测;20-30毫米的病例建议每年应进行一次MR或者超声的检查。美国胃肠病学会相关指南建议对无高危因素的BD-IPMNs<为30mm的病例,MRI应在最初诊断后的第1、2和5年进行检查。如果没有发生重大变化,应考虑停止监测。欧洲指南建议在第一年对患有不符合手术适应症的疑似IPMN的患者进行6个月的随访(使用MR和/或超声和血清CA19.9),然后每年进行随访。只要患者保持手术健康仍继续观察。最近,对于低危IPMN进行观察随访的观点受到挑战。最近一项回顾性研究表明,小于3cm的IPMN中,有34%存在PDAC;在2到3cm亚组中,这一比例高达48%。因此该研究建议应放开切除指证。不过,由于该研究未讨论患者是否有症状,且仅纳入了手术患者,故存在一定偏倚。德国海德堡大学胰腺中心对仙台标准的应用经验表明,对于无症状(可观察随访)的BD-IPMN,恶变率为24.6%。相似情况的病变,不同病人处理可能截然不同。因此,需要在正规医院专业人士指导下制定治疗策略。(本文会持续更新,主要聚焦于目前国内外最新的研究成果,以及大家关心的热点要点。)本文是余敏医生版权所有,未经授权请勿转载。本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,疾病诊治请找正规医院专业医师咨询,请谨慎参阅2023年10月02日 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刘亮主任医师 上海中山医院 普外科 胰腺是位于人体腹部内仅次于肝的大腺体,具有内分泌和外分泌两种功能。问题来了,人没有胰腺能活吗?答案是可以。但仅在出现以下情况下,才会建议切除胰腺1.胰腺恶性肿瘤2.炎症胰腺炎-遗传性、慢性或反复发作3.全胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤4.严重胰腺损伤5.胰腺β细胞不受调节的胰岛素分泌导致血糖过低胰腺的作用胰腺在消化过程中发挥重要作用,分泌的胰液里含有丰富的酶,能分解脂肪、糖及蛋白质,参与食物的消化。同时胰腺还能分泌多种激素进入血液循环,不仅能调节消化系统的功能,还能调节血糖水平。大家最熟知的调节血糖的激素——胰岛素,就是有胰腺分泌的。胰腺手术的风险尽管手术是目前唯一可能能够治愈早期胰腺癌的方式,但胰腺手术是一项十分复杂的手术,操作十分困难,可能会导致并发症。小部分的病人会出现胆漏和吻合口瘘导致腹腔感染。10%的患者手术后出现胃排空延迟,这意味胃需要比正常情况下更长的时间来排空内容物,但通常会在术后会10天内缓解。即使外科医生能够切除看得见的肿瘤,在某些情况下,肿瘤细胞可能已经扩散到身体的各个部位,在某些时候长成新的肿瘤。胰腺全部切除术后会发生什么全胰腺切除术需要切除胃的一部分,胆管末端和小肠的一部分,还可能需要切除脾和胆囊,这种手术范围很大,将意味着出现许多生活方式上的改变。手术后暂时不能吃任何东西,因为需要时间来愈合肠道。因此术后通过鼻子插上管子经过手术部位,通过管子进行营养补充。等到能正常进食,因为身体不再产生足够的胰岛素来控制血液,意味着术后会患上脆性糖尿病,即病情极不稳定、血糖波动范围大且难以控制的糖尿病,必须定期注射胰岛素,控制饮食,并监测血糖,还需在内分泌科及胰腺外科密切随访。同时因为没有胰腺产生消化食物所需的酶,很有可能会出现食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消化不良的表现,不能进食油腻的食物,每次饭前需要服用酶补充剂。必须要有胰腺才能活吗?答案是否定的。然而,极其需要有一个有经验的胰腺专家高质量安全地完成胰腺切除手术的同时,提供后续的康复指导。2023年09月06日 98 0 1
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魏妙艳医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 CLDN18.2CAR-T许多新媒体流传的“120万元打一针,就能让癌细胞消失”?这个被“刷屏”的抗癌药到底是什么?真的能“一针即可实现治愈癌症”?答案是:这款被称之为“神药”的产品是CAR-T细胞疗法药物,目前并不适用于所有肿瘤,仅仅针对的靶点是CD19,而CD19主要是表达在B淋巴细胞表面的分子,所以目前适应证主要是淋巴瘤。那么胰腺癌患者,可以尝试吗?什么是CAR-T?CAR-T,ChimericAntigenReceptorT-CellTherapy(嵌合抗原受体T细胞疗法)的简称,是一种通过基因修饰获得携带识别肿瘤抗原特异性受体T细胞的个性化治疗方法。简单来说,这项技术把患者自身免疫系统的T细胞提取出来,经过体外培养和改造,给这些T细胞装上特殊分子,使它们能识别并攻击特定的肿瘤细胞,再把改造后的T细胞回输,由这些T细胞来发挥消灭肿瘤细胞的作用。引用一个很生动的说法,CAR-T疗法就是对患者的T细胞进行基因改造,使它可以重新从原本对肿瘤默不作声,或者说冷漠的旁观者,变成可以杀伤肿瘤的“特种兵”。在经过充分评估,明确患者可以尝试CAR-T疗法后,CAR-T制备还需要经过四大流程,首先,在医院进行白细胞单采血,血样经过冷链运输后,在规定时限内送到合格的生产基地;其次,在生产基地通过分离外周血单个核细胞,特异性激活T细胞后,由病毒载体导入CAR基因,扩增到一定数量的CAR阳性T细胞后,由原液配制成制剂,超低温冷冻待放行;再者,经过质检合格,批准放行后,采用超低温运输模式送达至医疗中心;最后,医院端回输治疗,密切监控。目前,CAR-T疗法在B细胞非霍奇金淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤以及急性B淋巴细胞白血病中大获成功,改变了血液恶性肿瘤的治疗图景,成为近年来最具潜力的肿瘤免疫疗法之一。现已正式进军实体瘤的临床研究,根据当前初步的研究结果,未来有望得以更广泛的应用,成为胰腺癌治疗的利器。什么是CLDN18.2?紧密连接蛋白(Claudins)是一种小分子跨膜蛋白,经过剪切修饰后产生2种亚型CLDN18.1和CLDN18.2。CLDN18.2是一种高选择性标记蛋白,正常细胞中仅表达于胃粘膜上皮细胞,但在胃癌、胰腺癌等癌种中频繁异位激活和过表达。CLDN18.2表达分布的高度选择性及其在胰腺癌的高阳性率,使其成为潜在的抗肿瘤药物靶点。目前,CLDN18.2已成为国内外药企竞相布局的肿瘤药热门靶点,且研发出多款在研新药,在研CLDN18.2靶向药药物类型多样,涉及单抗、双抗、抗体偶联药物(ADC)、嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)疗法等。CT041介绍/靶点介绍系首个实体瘤CAR-T疗法:2021年11月获EMA授予优先药物(PRIME)资格,于2022年1月获FDA授予再生医学先进疗法资格(RMAT),此外,CT041还获FDA和EMA授予孤儿药资格。目前CT041正在中国进行II期确证性临床研究,在美国进行Ib期临床试验,显示出亮眼的效果。2022年5月9日,科济药业CAR-T细胞产品CT041治疗消化系统肿瘤(胃癌、胰腺癌)的研究结果发表在国际顶级期刊《NatureMedicine》杂志上,其初步疗效:37例患者中,36例患者具有可测量的靶病灶;其中,30例(83.3%)患者出现肿瘤消退。所有患者的客观缓解率(ORR)为48.6%,疾病控制率(DCR)为73.0%,中位无进展生存期(PFS)为3.7个月,6个月时的总生存(OS)率为80.1%。CAR-T招募目前患者有机会使用一种基因工程表达的人源化抗Claudin18.2(CLDN18.2)嵌合抗原受体的自体T细胞的创新药物——CT041自体CAR-T细胞注射液(简称CT041)。本试验已经获得国家药品监督管理局(NMPA)批准(批件号:2023LP00720)和复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会的批准。试验计划在国内计划招募20位CLDN18.2靶点表达阳性的已经接受了3个月辅助治疗(可选择的辅助化疗方案为吉西他滨+卡培他滨、吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇或mFOLFIRINOX)后CA19-9异常的胰腺癌受试者。入组条件如果您符合以下主要条件,将有可能入选该试验1.年龄18~79周岁,性别不限;2.组织学证实的胰腺导管腺癌;3.能够提供石蜡包埋的肿瘤组织或可提供不少于12张的白片,经中心实验室检测确定Claudin18.2表达;4.相关实验室检查符合入选要求。入组方式如您有意向参加该项试验,请与以下研究医生联系,他(她)将更为详细地为您介绍本试验,告知参加本试验可能的风险和获益,同时对您是否适合参加本试验做出医学判断,并安排您进行相应的检查。试验中心:复旦大学附属肿瘤医院主要研究者:虞先濬教授所属科室:复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科/胰腺肿瘤综合治疗部&I期临床研究病房联系地址:上海市浦东新区康新公路4333号(浦东院区)联系医生:魏妙艳医师2023年08月29日 336 0 2
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熊光苏主任医师 上海市同济医院 消化内科 胰腺癌在病程中往往出现黄疸,也就是皮肤、巩膜、黏膜等组织黄染,血清总胆红素升高伴转氨酶等肝脏酶学指标升高。原因可以是梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸或者溶血性黄疸,其中主要是因为肿瘤或转移的淋巴结压迫堵塞了胆管,导致胆红素无法正常排泄而在皮肤和眼白部位产生黄色色素沉积。胰腺癌伴有⻩疸,常常面临的考虑是否要先减⻩后再⼿术。⽬前术前进⾏减⻩的必要性存在争议,还没有明确的术前减⻩指标,以下2种情况,则推荐⾸先进⾏减⻩治疗再⾏⼿术:1.梗阻性⻩疸时间较⻓或合并肝功能明显异常。2.术前拟⾏新辅助治疗。另外一种情况是:临床大多数胰腺癌发现的时候已经失去了手术机会,减黄治疗往往是必须的。胆总管的引流手术常见于两种,一种手术方式为介入下胆管的穿刺引流,也就是PTCD,需要经皮穿刺到扩张的胆管,将胆汁引流到体外,优点是简单、直接、费用相对低,但是患者需要外带引流管,患者身体内胆汁减少,可能会影响食物的消化吸收,也存在着引流管脱落、感染以及出血的风险,患者肚皮上引流袋的使用让患者甚感痛苦;另一种是在内镜下进行胰胆管造影及内支架植入术,也就是ERCP,通过在胆总管内置入金属支架,把狭窄的胆总管撑开,从而保持胆汁的正常流动,缓解黄疸的症状,符合正常的生理状态,不影响患者正常的生活,也不会影响食物的消化吸收。缺点是技术要求高,患者需要经历一个内镜下治疗的过程,有一定的并发症风险,需要手术团队有丰富的经验。我们中心ERCP治疗的成功率在95%以上。(视频介绍:胰腺癌梗阻性黄疸金属支架置入术,金属支架释放时大量墨绿色胆汁涌出)不同病情、不同治疗⼿段也对应不同的减⻩⽅式,主要可以分为以下3类:1.拟⾏开腹⼿术的患者推荐ERCP下置⼊⿐胆管或塑料⽀架,或PTCD,拟⾏腔镜⼿术患者,推荐PTCD减⻩。2.对于局部进展期不可切除胰腺癌或者合并远处转移者,推荐ERCP下置⼊⾦属⽀架减⻩。3.合并上消化道狭窄、梗阻等不能开展ERCP⽀架置⼊的患者,或者ERCP下⽀架减⻩失败、反复胆道感染患者,推荐PTCD减⻩或⾏胆道旁路⼿术。2023年08月20日 170 0 2
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徐晓武主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 千万不要认为手术切除胰腺癌就万事大吉了。胰腺癌根治性切除术后1年的复发转移率高达80~90%,术后不做辅助化疗的胰腺癌病人的中位复发时间为6个月。因此胰腺癌手术切除不是一劳永逸,这只是治疗长征的其中一步。手术切除病灶后还需要配合全身化疗,进一步消灭体内残存的肿瘤细胞,这种在根治性手术后进行的化疗叫做术后辅助化疗。辅助化疗的目的是杀灭肉眼看不见的微转移或残留病灶,减少复发或转移,提高治愈率,延长生存期。自2001年以来,全球范围内多个胰腺癌辅助化疗临床试验结果均显示胰腺癌术后不做辅助化疗的复发时间明显更短,辅助化疗可以显著降低复发率、延长胰腺癌病人的无复发生存时间及总生存时间。因此,胰腺癌术后均推荐做至少6个月的辅助化疗,然后才进入到定期复查阶段。治疗前每个病人的具体化疗方案需要考虑多方面因素,比如肿瘤的分期、分化程度、复发高危因素、药物毒性和副作用、病人的身体状况和耐受程度等,因此应由经验丰富且博采新知的临床医生根据实际情况制定出最适合患者的个体化综合治疗方案。PS:更多胰腺肿瘤相关问题,可在好大夫网上诊室与我沟通!2023年07月26日 1678 1 7
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